ZADANIA PSYCHOLOGA W KLINICE OGNISKOWYCH USZKODZEŃ MÓZGU
DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA
l. Specyfika diagnozy neuropsychologicznej
Istnieje dość powszechne przekonanie, że główną dziedziną współpracy psychologów z lekarzami jest psychiatria, że w gruncie rzeczy tzw. psychologia kliniczna to psychologia zajmująca się różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, towarzyszącymi chorobom psychicznym. Przekonanie to znajduje swoje odbicie zarówno w próbach definiowania przedmiotu psychologii klinicznej, w treści i układzie różnych opracowań z tego zakresu, jak w szeregu poczynań organizacyjnych, zmierzających do lokalizowania zespołów psychologów klinicznych w, pionie lecznictwa psychiatrycznego. Wynika to niewątpliwie z faktu, iż rzeczywiście psychiatria była pierwszą dziedziną medycyny, w której dostrzeżono potrzebę współdziałania z psychologami i v/ której psychologowie pracują już od dawna. Dlatego też zagadnienia tego działu psychologii klinicznej mają najbogatsze tradycje, najdokładniej są opracowane i dominująca część psychologów klinicznych pracuje w tym właśnie zakresie. Niemniej jednak niewątpliwym błędem jest sprowadzanie psychologii klinicznej, jej zakresu działania do spraw związanych wyłącznie z chorobami psychicznymi. Zwłaszcza w ostatnim okresie bardzo intensywnie rozwijają się inne działy psychologii klinicznej, psychologowie włączani są do pracy w innych-dotychczas nie objętych ich działalnością-zakresach medycyny, spełniając tam ważne funkcje zarówno naukowe, jak i usługowe. Psycholog współpracuje już dzisiaj nie tylko z psychiatrami, lecz również z neurologami, neurochirurgami, internistami, pediatrami, chirurgami, laryngologami itd. Przykładem takiej bardzo szybko rozwijającej się nowej dziedziny jest tzw. neuropsychologia kliniczna, dział psychologii klinicznej zajmujący się zaburzeniami czynności wyższych, spowodowanymi ogniskowymi uszkodzeniami mózgu. Zadania psychologa pracującego w tej dziedzinie – a tym samym współpracującego z neurologiem i neurochirurgiem – różnią się dość zasadniczo od tych, które ma do spełnienia psycholog zatrudniony w klinice psychiatrycznej. Ta część pracy ma na celu przedstawienie głównych zadań psychologa w tej specyficznej dziedzinie psychologii klinicznej i omówienie pewnych podstawowych założeń metodycznych, określających sposoby realizacji tych zadań.
Zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniami mózgu już od dawna budzą zainteresowanie psychologów klinicznych. Ponieważ jednak psychologia kliniczna tradycyjnie związana była z terenem działania psychiatrii, większość opracowań dotyczących tych zaburzeń sprowadza się do zagadnienia diagnozy tzw. organiki. Wynika to ze specyficznego zapotrzebowania lekarza-psychiatry, który od psychologa oczekuje pomocy w rozstrzygnięciu bardzo ważnego z klinicznego punktu widzenia problemu odróżnienia zaburzeń o podłożu organicznym od zaburzeń, które najogólniej można określić mianem funkcjonalnych. Chodzi tu bowiem o problem nader praktyczny z punktu widzenia psychiatry – czy chory wykazujący dane zaburzenia wymaga leczenia psychiatrycznego, czy też – ze względu na to, iż zaburzenia te spowodowane są uszkodzeniem mózgu – powinien być skierowany do leczenia przez neurologa bądź neurochirurga. Dlatego też psychologowie kliniczni w odpowiedzi na tak stawiane pytanie rozwinęli szereg technik pozwalających odróżniać zaburzenia organiczne od zaburzeń nie uwarunkowanych uszkodzeniem mózgu. Do najbardziej znanych należą tu takie techniki, jak np. Bender Visual Motor Gestalt Test, test Graham-Kendall, wskaźnik deterioracji w teście Wechsiera-Bellevue itp.
Sytuacja ulega jednak radykalnej zmianie wtedy, gdy psycholog współdziała z neurologiem bądź neurochirurgiem. Wprawdzie również i tu powstaje niekiedy pytanie, czy zaburzenia obserwowane u chorego wynikają z uszkodzenia mózgu i wymagają leczenia neurologicznego, czy też nie mają podłoża organicznego i powinny być leczone przez psychiatrę. Problem ten dotyczy jednak tylko zdecydowanej mniejszości pacjentów skierowanych do klinik neurologicznych i neurochirurgicznych. Znaczna większość przypadków leczonych w tych klinikach nie budzi natomiast pod tym względem wątpliwości, zwłaszcza że neurolog dysponuje dość bogatym zestawem metod pomocniczych, pozwalających wykryć uszkodzenie mózgu z dużym stopniem pewności (można tu wymienić takie me-^°^y> Jak EEG, badania rentgenologiczne itp.). Główne pytanie, jakie stawia sobie neurolog i neurochirurg w dalszym postępowaniu diagnostycznym, dotyczy zatem nie tego, czy jest uszkodzenie mózgu, lecz ustalenia, gdzie ono się znajduje, jaki jest jego charakter (np. ogniskowy czy rozsiany)? Od odpowiedzi bowiem na to pytanie zależy decyzja o zastosowaniu takiego lub innego postępowania terapeutycznego. Szczególnie jaskrawym przykładem ważności tego pytania może być sytuacja neurochirurga, który po stwierdzeniu, iż w mózgu chorego rośnie nowotwór, ma podjąć decyzję, czy guz ten ze względu na swoją lokalizację może być usunięty operacyjnie, a jeżeli tak, to jak należy otworzyć czaszkę, aby mieć do mego jak najwygodniejszy dostęp i móc uniknąć zbędnego uszkodzenia mózgu chorego. Oczywiście, pytanie, jakie w tej sytuacji może być postawione psychologowi, brzmieć będzie zupełnie inaczej niż w przypadku diagnozy organicznego podłoża zaburzeń. Będzie to pytanie dotyczące lokalizacji uszkodzenia i jeżeli psycholog chce być użyteczny z punktu widzenia neurologa czy neurochirurga, musi dysponować zestawem metod, które na to właśnie pytanie pozwolą mu dać przynajmniej przybliżoną odpowiedź. Tymczasem standardowe techniki służące do wykrywania tzw. organiki nie są przystosowane do uzyskiwania wyników przydatnych do tego celu. Wyłania się więc potrzeba użycia innych metod badania psychologicznego i skoncentrowania się nie na ustaleniu, czy u danego chorego w ogóle nastąpiło uszkodzenie mózgu, lecz na stwierdzeniu, gdzie się ono znajduje.
Specyfika pracy psychologa w omawianej dziedzinie pogłębia się dodatkowo, jeżeli uwzględnimy, że powinien on odegrać istotną rolę w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Również i tu psycholog musi przeprowadzić badania diagnostyczne pozwalające opisać zaburzenia czynności wyższych, spowodowane uszkodzeniem mózgu i wskazać na ich przypuszczalne mechanizmy. Jednak charakter tych zaburzeń-jak to wykażemy w dalszych rozważaniach – różni się dość zasadniczo od tych zaburzeń, które daje się stwierdzić u chorych psychiatrycznych. Wymagają one też innego postępowania rehabilitacyjnego, w którym psycholog również powinien uczestniczyć. Tak więc i z tego punktu widzenia metody pracy psychologa muszą ulec istotnym zmianom w stosunku do metod wypracowanych przez psychologów klinicznych współdziałających z psychiatrą, zwłaszcza że badanie standaryzowanymi technikami nie może dać wystarczającej podstawy do opracowania metod postępowania rehabilitacyjnego.
W dalszych rozważaniach tej części pracy zajmiemy się więc omówieniem owych specyficznych metod postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w zakresie neuropsychologii klinicznej. Aby jednak ich specyfika stała się w pełni zrozumiała, konieczne jest omówienie szeregu danych dotyczących charakteru ogniskowego uszkodzenia mózgu i powodowanych przez nie objawów1.
August 19, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
Wskazania dla terapii behawioralnej (behavior therapy) są następujące:
1. Jeżeli liczba reakcji warunkowych niedostosowanych jest za duża, eliminować je lub ograniczać ich występowanie. August 18, 2010 · Zaburzenia w przystosowaniu u dzieci, jak wykazano w poprzednich rozdziałach, przybierają różne formy, manifestują się w różnoraki sposób, dają różne rodzaje objawów i mają rozmaitą etiologię. Przebieg zaburzeń, prognoza, a także formy terapii zależą od stopnia nieprzystosowania, wieku dziecka l jego sytuacji życiowej. Trudno jest mówić o terapii w sposób ogólny, ponieważ w każdym przypadku, zależnie od diagnozy psychologicznej i warunków, w jakich dziecko żyje, inny będzie proces psychoterapii i inne oddziaływanie wychowawcze czy korekcyjne. 2. Nie należy poddawać krytyce postaw nieprawidłowych (o postawach w ogóle nie należy wspominać). Z wyjątkiem bardzo drastycznych przypadków, wymagających interwencji wprost, nie akcentować nieprawidłowego zachowania się rodziców. August 18, 2010 · Do ważniejszych schorzeń wieku dziecięcego, które ze względu na występujące w nich zmiany psychiczne interesują psychologów, należy padaczka. Najistotniejszym jej objawem są występujące co pewien czas napady o różnym charakterze i nasileniu. Choroba ta w 25% przypadków pojawia się w pierwszych dziesięciu latach życia. August 18, 2010 · , O częstości występowania poszczególnych rodzajów zaburzeń w zachowaniu i trudności przystosowawczych u dzieci i młodzieży można też zorientować się na podstawie zestawień dotyczących przyczyn skierowa- August 16, 2010 · Zachowanie się dzieci z zaburzeniami przystosowania różni się często jedynie stopniem nasilenia pewnych objawów od zachowania dzieci zdrowych i normalnych. U dziecka rozwijającego się zupełnie prawidłowo można obserwować od czasu do czasu wybuchy gniewu i złości, napastliwą . agresywność lub uczucie zazdrości. Niemal każde dziecko jest niekiedy uparte i nieposłuszne, czegoś się boi lub o byle co płacze. Niektórzy autorzy, np. Gesell (Gesell A., 1946) uważają nawet na podstawie badań podłużnych, że fluktuacja okresów równowagi psychicznej i trudności przystosowawczych jest swoistą cechą rozwoju, w której wyraża się jego określony rytm, uwarunkowany procesami neurobiologicznymi. August 16, 2010 · Podobne, a może nawet większe trudności niż sama terminologia nasuwa klasyfikacja zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży. Jak stwierdza Aokermann (Ackermann N. W., 1953), objawy zaburzeń u dzieci nie są tak stałe i konsekwentne jak u dorosłych. U dzieci manifestacje patologiczne ulegają zmianie wraz z wiekiem, są ponadto zależne od środowiska, w którym dziecko przebywa, i od całej jego sytuacji życiowej. Zespół objawów dominujący w obrazie klinicznym w danym okresie rozwojowym może być zastąpiony przez inny zespół w dalszym stadium rozwoju. Im młodsze jest dziecko, tym trudniej rozróżnić jego reakcje normalne na sytuacje stressowe od reakcji patologicznych. Tak więc stopień trafności diagnozy w psychiatrii dziecięcej jest z reguły niższy niż w psychiatrii u dorosłych. August 16, 2010 · l. Terminologia August 15, 2010 · UWAGI WSTĘPNE nego i przestępczości. Zwracamy przy tym szczególną uwagę na przyczyny tych zaburzeń tkwiące w środowisku dziecka. Z kolei omawiamy inny rodzaj trudności przystosowawczych, które, mają podłoże funkcjonalne, a więc nerwowość i nerwice dziecięce. Spośród zaburzeń mających podłoże organiczne przedstawiamy nieco szerzej oligofrenię, następnie zaś zagadnienia legastenii i epilepsji u dzieci ze względu na ich znaczenie w procesie nauczania. W końcu podajemy główne zasady psychoterapii i postępowania korekcyjnego z dziećmi i młodzieżą. August 15, 2010 · l. Psychoterapia w przypadkach niedorozwoju umysłowego August 15, 2010 ·
2. Jeżeli brak potrzebnych uwarunkowań, wytworzyć je. Użyteczne jest zestawienie zasad psychoterapii opartej na psychoanalizie z zasadami proponowanymi przez behavior therapy.
Psychoanaliza
Oparta na terapii niezbyt ścisłej, bez określonych postulatów
Brak podstaw eksperymentalnych
Określa objawy jako wynik działania czynników nieświadomych
Behavior therapy
Oparta na teorii dobrze zdefiniowanej, dedukcje mogą być sprawdzone eksperymentalnie
Wywodzi się z założeń eksperymentalnych
Określa objawy jako odruchy warunkowe
Psychoanaliza
Behavior therapy
Określa objawy jako wynik tłumienia
Symptomatologia jest określona przez mechanizmy obronne
Leczenie zaburzeń nerwicowych musi uwzględniać ich powstanie i rozwój chronologiczny
Leczenie opiera się na ujawnieniu nieświadomych mechanizmów
Leczenie symptomatyczne prowadzi do powstania innych, nowych objawów
Interpretacja marzeń sennych jest ważnym elementem terapii
Istotny w leczeniu jest proces przeniesienia
Określa objawy jako wyniki złego uczenia się
Symptomatologia zależy od różnic indywidualnych, od układu nerwowego i czynników środowiskowych
Leczenie skupia się na aktualnych nawykach. Ich rozwój chronologiczny nie ma znaczenia
Leczenie oparte jest na wygaszeniu nieprawidłowych odruchów albo wytworzeniu nowych
Leczenie symptomatyczne prowadzi do trwałego wyleczenia
Nie jest potrzebna
Stosunki interpersonalne mogą być potrzebne w niektórych przypadkach
W procesie terapii dzieci i ich reedukacji na pewno bardziej pomocne są założenia teorii uczenia się i dostosowane do nich techniki aniżeli założenia psychoanalizy, chociaż niektóre z nich niewątpliwie są użyteczne w interpretacji dynamiki zaburzeń psychicznych u dzieci. U dzieci starszych można w psychoterapii wykorzystać ich poziom umysłowy i odwoływać się do ich logicznego sposobu myślenia. G. E. Suchariewa (1958) proponuje psychoterapię opartą na perswazji i rozumowaniu, zalecając wciągnięcie dziecka do aktywnej współpracy i wyjaśnianie mu celów i sposobów zmiany zachowania w trakcie systematycznych rozmów. Dziecko, według niej, potrafi ocenić swoje niewłaściwe zachowanie i uświadomić sobie własną sytuację życiową. Zadaniem psychoterapii jest podniesienie jego zdolności do korygowania i regulowania swego postępowania.
G. Suchariewa wymienia dwa rodzaje oddziaływania terapeutycznego:
1. Psychoterapię aktywizującą.
2. Pedagogikę leczniczą.
Celem pierwszej jest pomóc dziecku przez włączanie go w interesującą możliwie twórczą, społecznie użyteczną działalność, zaszczepianie nowych, wartościowych społecznie nawyków, wprowadzanie dziecka do grupy rówieśników. Stworzenie nowych, emocjonalnie dobrych warunków pozwala dziecku przezwyciężyć sytuację konfliktową.
Celem pedagogiki jest korygowanie dysharmoinii w rozwijającej się osobowości dziecka. Praca wychowawcza polega na przekształcaniu wadliwych postaw i cech zachowania się, które ukształtowały się wskutek niekorzystnej sytuacji środowiskowej. Najczęściej korekty wymagają: nadpobudliwość nerwowa, egoizm i nieprzystosowanie społeczne, negatywny stosunek do wysiłku i niechęć do pracy umysłowej. Formą terapii pedagogicznej jest terapia zajęciowa, a pozytywne wyniki uzyskuje się poprzez:
a) aktywizację i usprawnianie czynności fizycznych i psychicznych, ich tempa i koordynacji;
b) pobudzenie i wzmacnianie pozytywnych dynamizmów rozwojowych;
c) rozwijanie właściwych zainteresowań i uzdolnień;
d) kompensację braków;
e) odreagowywanie konfliktów-;
f) korekcję niewłaściwych nawyków i stereotypów.
Aby osiągnąć wymienione cele stosuje się różne techniki, a więc zmniejszenie napięcia emocjonalnego uzyskuje się przez organizowanie wycieczek, wesołych zabaw. Odreagowywaniu konfliktów służy pisanie pamiętników, inscenizacje, taniec, zajęcia plastyczne, jak modelowanie, rysowanie, malowanie palcami. Czynności te mogą być organizowane w formie zajęć zespołowych lub indywidualnych.
Na podobnych zasadach opiera postępowanie psychoterapeutyczne Wanda Półtawska 16, przyjmując:
1) możliwość obiektywizacji przeżyć każdego zdrowego człowieka;
2) możliwość zmiany postawy wobec samego siebie i zjawisk życia właśnie wskutek spokojnego, obiektywnego spojrzenia z boku;
3) pod względem technicznym metoda nie odznacza się niczym specjalnym, jest łatwa i w praktyce odwołuje się po prostu do tego, co potocznie nazywa się “zdrowym rozsądkiem” człowieka;
4) psychoterapia wywodzi się z praktyki, a nie z teoretycznych założeń, okazała się potrzebna i możliwa, a zatem sprawdziła się w życiu.
Charakterystyczną cechą metody, którą proponuje Półtawska, jest nie-ograniczanie się do psychoterapii słownej, ale rozszerzanie jej na środowisko pacjenta.
Wpływ na środowisko wychowawcze dziecka może dotyczyć zmiany sytuacji dziecka na terenie rodziny, stosowanych przez rodziców metod wychowawczych, a także może obejmować kontakt z przedszkolem lub szkołą i dążenie do tego, żeby postępowanie wszystkich osób, które mają do czynienia z dzieckiem, było jednolite i zmierzało konsekwentnie w tym kierunku.
16 W. Półtawska Psychoterapia obiektywizująca jako metoda leczenia młodzieży społecznie niedostosowane] (Praca w rękopisie).
Terapia często wymaga zmiany środowiska szkolnego, a nawet domowego. O ile zmiana szkoły, gdy dziecko się w niej źle czuje i ma w związku z sytuacją szkolną traumaty żujące przeżycia, nie przedstawia szczególnych trudności, o tyle zmiana środowiska rodzinnego wymaga wnikliwej analizy całokształtu aktualnej sytuacji dziecka i wzięcia pod uwagę wszystkich czynników, które ją ukształtowały. Umieszczenie dziecka w zakładzie jest sprawą odpowiedzialną. Psycholog musi być bezwzględnie przekonany o szkodliwości środowiska domowego, o nieudanych próbach poprawienia tego środowiska, aby zalecić oddanie dziecka do zakładu. W pewnych jednak przypadkach, przy wszystkich naszych zastrzeżeniach dotyczących wychowania instytucjonalnego, jest to jedyne wyjście z sytuacji. Problem polega na stworzeniu takich zakładów wychowawczych, aby organizacja procesu wychowania, atmosfera zakładu, poziom i kwalifikacje personelu zapewniały jak najlepsze warunki rozwoju dziecka. W tej dziedzinie psychologowie mają jeszcze wiele do zdziałania, chociaż sytuacja w naszych domach wychowawczych pozostających zarówno pod opieką Ministerstwa Oświaty, jak i Ministerstwa Sprawiedliwości wyraźnie się poprawia.
Dzieci tzw. trudne, a więc wszystkie, które z różnych powodów sprawiają kłopoty rodzicom i wychowawcom, kierowane są do różnego rodzaju poradni, przypadki cięższe wymagające hospitalizacji-do oddziałów dziecięcych szpitali psychiatrycznych. Większość jednak dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu trafia do poradni i dlatego psychologowie pracujący w poradniach zdrowia psychicznego czy poradniach wychowawczych mają szczególnie trudne zadanie, gdyż do nich należy postawienie diagnozy psychologicznej, a także wskazanie kierunku psychoterapii lub postępowania korekcyjnego. Współpraca z psychiatrami w zakresie leczenia dzieci stawia przed psychologami jeszcze bardziej odpowiedzialne zadania niż współpraca w zakresie terapii osób dorosłych, gdyż wiedza psychologiczna pozwala odróżniać zaburzenia mieszczące się w granicach normalnego rozwoju dzieci od zaburzeń, które mają już cechy patologiczne. Toteż psycholog korzysta przy stawianiu diagnozy z różnych metod, którymi dysponuje współczesna psychologia. Należą do nich: wywiad z rodzicami, rozmowy z dzieckiem, obserwacja, eksperyment kliniczny, a także metody standaryzowane w postaci testów mierzących poziom intelektualny i cechy osobowości. Pełne badanie dziecka wymaga także danych o postępach w nauce i zachowaniu dziecka na terenie szkoły. Niestety, w chwili obecnej wiele naszych poradni nie dysponuje ani odpowiednio licznym personelem, ani warunkami lokalowymi, które pozwo-l^yby na pełne badanie, zawierające wszystkie potrzebne elementy diagnozy. Niewiele poradni posiada świetlice obserwacyjne, w których zatrudnieni psychologowie mogliby dostarczyć danych pochodzących z obserwacji dziecka w kontaktach z jego kolegami. Nie posiadamy też odpowiednich gabinetów dla psychoterapii zabawowej czy zajęciowej. Przy
rozbudowie placówek zajmujących się leczeniem zaburzeń psychicznych u dzieci należy uwzględnić problemy odpowiedniego wyposażenia .tych placówek w pomoce do badań oraz warunki pracy psychologów.
Na zakończenie warto poświęcić kilka uwag zagadnieniu tzw. peda-gogizacji rodziców, gdyż jest to problem, który wiąże się ściśle z terapią . dzieci. Rodzice popełniają wiele podstawowych błędów wychowawczych, z których zupełnie nie zdają sobie sprawy. Ponadto często stają wobec problemów, których nie potrafią rozwiązać, są bezradni wobec zachowania dziecka, którego nie akceptują, nie umiejąc go zmienić. Jak wynika z badań nad pedagogizacją rodziców (Susułowska M., 1962), wśród pytań stawianych przez rodziców znajdują się także następujące: “W jaki sposób podejść do dziecka, gdy jest zdenerwowane?”, “Jak dziecko nerwowe prowadzić i jak do niego podejść?”. W przypadku wykrycia kłamstwa proszą “o jakiś środek zaradczy i dobry, by to się więcej nie powtarzało, bez bicia i awantur w domu”. Wyniki badań nad recepcją odczytów pedagogicznych przez rodziców wskazują na następujące zjawiska:
1. Większość rodziców ma różne, nieraz dość poważne trudności w wychowaniu dzieci.
2. Rodzice zdają sobie przeważnie sprawę z własnej bezradności, a także z tego, że nie są dostatecznie dobrze przygotowani do pokierowania wychowaniem dzieci.
3. Rodzice chętnie szukają pomocy u specjalistów, szczególnie u psychologów i lekarzy.
4. Wyobrażają sobie tę pomoc jako poradę lub wskazówkę, jak mają postąpić, aby trudności znikły.
Zadaniem wykładów pedagogicznych dla rodziców byłoby uświadomienie im, że aktualne zachowanie dziecka jest wynikiem długiego procesu wychowania, który zaczął się zaraz po jego urodzeniu, wskazanie na podstawowe błędy wychowawcze, najczęściej przez nich popełniane, których konsekwencją są późniejsze trudności, a także uświadamianie im, że nie ma recepty lub porady, która potrafiłaby od razu trudności te usunąć. Wykłady i publikacje popularnonaukowe dla rodziców mogłyby stanowić działalność profilaktyczną, która stale i mądrze prowadzona, szczególnie za pomocą środków masowego przekazu, mogłaby zmniejszyć liczbę zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży, zwłaszcza tych zaburzeń, które są konsekwencją niewłaściwego oddziaływania środowiskowego. Ostatecznym celem wszelkich zabiegów terapeutycznych, korekcyjnych czy reedukacyjnych jest lepsze przystosowanie dziecka do życia, zmiana jego stosunku do siebie i do innych ludzi. Przy stosowaniu wszelkich zabiegów zmierzających do zrealizowania tego celu należy pamiętać o zasadzie, że dziecko, które sprawia innym trudności, samo również ma trudności. Uświadomienie sobie tego często pozwala psychologowi znaleźć właściwą drogę uwolnienia zarówno samego dziecka, jak i jego otoczenia od kłopotów związanych z niewłaściwym zachowaniem się dziecka.
Warto także pamiętać o tym, co podkreślał Stefan Szuman, stwierdzając: “Takie sposoby psychoterapeutyczne, jak perswazja, sugestia, hipnoza, psychoanaliza, uświadomienie co do przyczyny i źródła urazu czy konfliktu, związek pacjenta z osobą lekarza itp., są to wszystko tylko środki pomocnicze i środki wstępne w leczeniu. Jedyny sposób wrócenia zdrowia osobowości ludzkiej polega bowiem na przywróceniu tej osobowości mądrych i silnych rządów nad sobą, czyli na wykształceniu i urabianiu charakteru w tych osobowościach, w których on się nie wykształcił należycie lub utracił swoje siły w walce z życiem czy z sobą samym”
Opublikowano w: Psychologia kliniczna UWAGI NA TBMAT PSYCHOTERAPII I REEDUKACJI
Psychoterapię, a więc leczenie za pomocą metod psychologicznych, stosowaną wobec dzieci z zaburzeniami psychicznymi, jest bardzo trudno oddzielić od procesu wychowawczego lub reedukacyjnego. W przypadkach leczenia dzieci niełatwo jest ustalić, gdzie kończy się psychoterapia a zaczyna wychowanie, gdyż oba te procesy ściśle się ze sobą łączą, tak w zakresie oddziaływania na samo dziecko, jak i na jego otoczenie. Psychoterapia jest na pewno ważnym elementem leczenia dzieci z zaburzeniami psychicznymi, ale nie można jej stosować do wszystkich przypadków. Inne formy terapii też nie zawsze są równie skuteczne. Na pytanie, u jakich dzieci leczenie jest skuteczne, a u jakich nie daje efektów, Shaw (Shaw Ch. B., 1966, s. 317) odpowiada:
1. Dziecko mające dobry kontakt poddaje się lepiej terapii niż dziecko, które nie nawiązuje łatwo kontaktów z ludźmi. Leczenie dzieci psychopatycznych jest nieskuteczne.
2. Dziecko przejawiające zaburzenia lękowe jest bardziej podatne na leczenie niż dziecko, które subiektywnie nie ma złego samopoczucia.
3. Dzieci, u których stwierdzono zaburzenia osobowości, i dzieci schizofreniczne trudniej jest leczyć niż dzieci nerwicowe, gdyż zaburzenia osobowości u dzieci schizofrenicznych są zbyt głębokie, aby można im pomóc w warunkach otwartego lecznictwa.
4. Terapia jest skuteczniejsza, jeżeli rodzicom zależy na leczeniu
dziecka.
Wybór formy terapii i postępowania korekcyjnego zależy od diagnozy i wieku dziecka. Jako ogólną zasadę możemy przyjąć, że im dziecko jest młodsze, tym większy nacisk należy położyć na pracę z rodzicami; ze starszymi dziećmi i młodzieżą można współdziałać bezpośrednio, ograniczając kontakty z rodzicami. Małe dziecko jest zwykle bardzo silnie uczuciowo związane z matką i dlatego skuteczne oddziaływanie na jego zachowanie musi włączać w proces terapeutyczny matkę. Terapii rodziców nie można oddzielać od oddziaływania na dziecko, a często nawet po zbadaniu przypadku okazuje się, że to nie dziecko, ale rodzice wymagają leczenia.
Formy oddziaływania różnią się także w zależności od wieku dziecka i jego poziomu umysłowego. Naturalną formą ekspresji małego dziecka jest zabawa, dlatego w sytuacji zabawowej dziecko najłatwiej wyraża swoje konflikty i lęki. Ze starszymi dziećmi można już rozmawiać na temat ich kłopotów, bardziej celowe jest jednak połączenie rozmowy z obserwacją różnych form aktywności dziecka. Obserwacja dziecka w różnych sytuacjach może dopiero stanowić podstawę diagnozy psychologicznej oraz skutecznego oddziaływania terapeutycznego.
We wszystkich przypadkach terapii dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu ogromnie ważny jest dobry kontakt psychologa z rodzicami. Skuteczne oddziaływanie lecznicze i korekcyjne wymaga bowiem współpracy rodziców. Rodzice mają prawo wiedzieć, dlaczego ich dziecko nie zachowuje się tak jak inne dzieci, a także, co robić, aby tę sytuację poprawić. Ukrywanie przed nimi przez psychoterapeutę istoty zaburzenia lub schorzenia, stosowanie niedomówień i wybiegów jest niecelowe. Podłożem takiego sposobu postępowania jest często przekonanie psychologa lub lekarza, że zbyt szczegółowe informacje mogą być przez rodziców źle zrozumiane i wzmagać ich negatywne postawy wobec dziecka.
Wielkim błędem terapeutycznym jest kierowanie pod adresem rodzi-. ców zarzutów, że źle wychowują swoje dziecko. Jeżeli nawet wiemy, że przyczyną zaburzeń dziecka są błędy wychowawcze, to powinniśmy w tych przypadkach przedstawiać sytuację dziecka w rodzinie oraz konsekwencje stosowanych metod wychowawczych w taki sposób, aby rodzice sami mogli wyprowadzić odpowiednie wnioski. Co najwyżej możemy im w tym pomóc, wychodząc z założenia, że każdy ojciec i każda matka chcą jak najlepiej wychować swoje dziecko, lecz nie zawsze czynią to dobrze i skutecznie. Wywoływanie u rodziców poczucia winy nie tylko nie poprawia na ogół sytuacji dziecka, ale ją pogarsza, nie mówiąc o tym, że zraża ich to do psychologa, co utrudnia skuteczną terapię dziecka.
M. Ziemska (1966) określa pewne zasady i metody postępowania z rodzicami. Jej zdaniem należy więc:
l. Podkreślać wszystkie pozytywne metody postępowania w przeszłości i obecnie, wzmacniać je i podtrzymywać prawidłowe postawy rodzicielskie.
3. Należy omawiać z rodzicami potrzeby dziecka związane zarówno z aktualną fazą jego rozwoju, jak i powstałe wskutek niewłaściwych postaw rodzicielskich. Przy tym należy tak prowadzić rozmowę z rodzicami, aby ojciec czy matka sami uświadomili sobie to, czego dziecko od nich potrzebuje; staje się to wówczas ich trwałym osiągnięciem. Należy także dążyć do tego, aby rodzice nie tylko zrozumieli potrzeby dziecka, ale sami nauczyli się je odczytywać z jego zachowania się i wychodzili im naprzeciw.
4. Gdy rodzice w toku terapii dochodzą do wniosku, że źle postępowali wobec dziecka i popełniali błędy, nie należy ani podtrzymywać tego twierdzenia, ani go negować, lecz podkreślać pozytywne momenty zachowania rodzicielskiego w przeszłości i obecnie.
Psychoterapia ludzi dorosłych opiera się na rozmowach, w których terapeuta dowiaduje się o przeżyciach pacjenta, o jego wczesnym dzieciństwie i aktualnej sytuacji życiowej. Inaczej jest u dzieci. Żyją one w środowisku, które stało się powodem ich trudności i zaburzeń psychicznych. Trzeba więc zwrócić uwagę głównie na aktualną sytuację docierając, oczywiście w miarę możności, także do źródeł zaburzeń. Praca psychologa, który zajmuje się diagnozą i leczeniem dzieci, dotyczy w dużej mierze przekształcania środowiska, polega na sugerowaniu rodzicom pewnych zmian w postępowaniu z dzieckiem, na kontaktowaniu się ze szkołą. Psycholog nie tylko pomaga dziecku lepiej przystosować się do środowiska, ale także usiłuje kształtować środowisko- tak, aby jego oddziaływania wychowawcze stały się korzystne dla dziecka, a w każdym razie były mniej szkodliwe.
Istnieje w chwili obecnej wiele technik terapeutycznych, z których jedne bardziej nadają się dla dzieci młodszych, inne dla starszych. Stosowanie takich czy innych metod zależy od doświadczeń psychologa i jego poglądów na ich wartość terapeutyczną. Do najczęściej używanych należy terapia zabawowa i terapia polegająca na twórczej działalności dziecka. Test lalek, test świata, scenotest są to metody projekcyjne, w których dziecko, bawiąc się, ujawnia swoje konflikty, a równocześnie wyładowuje swoją agresję na ludziach lub przedmiotach. Despert (1945) podkreśla, że terapia zabawowa oparta na wspólnym przeżywaniu przyjemności, których dostarcza zabawa, pozwala na ukształtowanie się stosunku dziecka do terapeuty. Zabawa, w toku której dziecko posługuje się materiałem testowym, stanowi doskonałą okazję do uzyskania danych, ułatwiających diagnozę, ale jest równocześnie, szczególnie u małych dzieci, skuteczną formą terapii. Wielu psychiatrów i psychologów posługiwało się przy badaniu i leczeniu dzieci zabawkami, ale sam termin terapia zabawowa łączy się z pracami M. Klein i A. Freud, które tę formę stosowały pracując z dziećmi, ponieważ metoda ta zastępowała test wolnych skojarzeń i analizę snów u dorosłych. Możemy oczywiście odrzucić interpretacje psychoanalityczne, pozostanie nam jednak standaryzowana forma zabawy jako wartościowa metoda, która daje dobrą okazję do obserwacji zachowania dziecka.
Niektóre dzieci mają duże zdolności do wyrażania siebie za pomocą rysunku, malowania lub rzeźbienia w plastelinie. Według Shawa (1966), w leczeniu dzieci depresywnych i zahamowanych, szczególnie w fazie początkowej, bardzo pożyteczna jest terapia za pomocą rysunku i malowania. W miarę jak dziecko zmienia swoje zachowanie, bardzo wyraźnie przekształca się charakter rysunków. Pierwsze rysunki początkowo są zwykle stereotypowe i mało ekspresyjne, w dalszych uwidacznia się wyraźna zdolność do ekspresji i większa swoboda w wypowiadaniu się. Z kolei mały pacjent zaczyna interpretować swoje rysunki, a nawet opowiadać historyjki o postaciach przez siebie namalowanych. Uczenie rysunków i malowania w szkole jest bardzo formalne i podlega sztywnym regułom, malowanie dziecka w procesie terapii powinno być zupełnie swobodne, gdyż wtedy język obrazów zastępuje mowę, a ujawniając konflikty i postawy dziecka stanowi podstawę diagnostyki psychologicznej.
Podobnie jak u dorosłych, ocena wartości psychoterapii u dzieci jest bardzo trudna. Nie możną na pewno powiedzieć, czy poprawa w zachowaniu się dziecka nastąpiła pod wpływem psychoterapii, czy też działały także inne czynniki (u dzieci szczególnie czynnik rozwoju), które spowodowały zmianę w zachowaniu się dziecka. Nieliczne badania, w których wprowadzono także grupę kontrolną, wskazują na to, że jednak oddziaływanie terapeutyczne, tj. rozmowy z dzieckiem, z jego rodzicami oraz terapia zabawowa odgrywają rolę pozytywną w reedukacji dziecka z zaburzeniami w przystosowaniu. Heincke i Goldman (Shaw Ch. B., 1966, s. 340), oceniając skutki psychoterapii 4010 dzieci, podają następujące wyniki:
Dobrze przystosowane – 45’%
Poprawa częściowa – 34(r)/o
Brak poprawy – 21’%
Ci sami autorzy zbadali także skuteczność psychoterapii porównując grupę badaną z grupą kontrolną, obejmującą dzieci przejawiające zaburzenia psychiczne, które nie były leczone. Wyniki tych badań przedstawiają się następująco:
Leczone w % Nie leczone w %
Dzieci dobrze przystosowane 52 37
Częściowa poprawa 22 36
Brak poprawy 26 28
Liczba przypadków
393
160
Różnice między dziećmi, które poddano leczeniu psychoterapeutycznemu, a dziećmi nie leczonymi, są statystycznie istotne. Wyniki te jednak nie są takie, aby na ich podstawie można mówić o psychoterapii jako o szczególnie wartościowej metodzie oddziaływania. Dane wyżej przytoczone oznaczają tylko, że zachowanie około 15°/o dzieci nie leczonych mogło się poprawić, gdyby były one poddane psychoterapii, a ponadto dzieci, które nie poprawiły się, ponieważ ich nie leczono, byłyby się także nie poprawiły, gdyby je poddano psychoterapii. Wyniki badań nad skutecznością oddziaływania terapeutycznego na dzieci świadczą o tym, że należy dobierać bardzo wnikliwie przypadki, które mogą być poddane psychoterapii. Istotne, a nawet decydujące znaczenie, ma na ogół oddziaływanie na środowisko dziecka.
Teoretycznych podstaw psychoterapii, tak dorosłych, jak i dzieci, dostarczają teorie psychoanalityczne w ich różnych odmianach, połączenie niektórych założeń psychoanalizy z teorią uczenia się lub tylko założenia teorii uczenia się. Wśród zwolenników psychoanalitycznej psychoterapii w stosunku do dzieci można wymienić S. Issacks, do drugiej grupy, a więc do tych, którzy starają się połączyć teorie psychoanalityczne z teoriami uczenia się, należą J. Dollard i N. E. Miller (1967), a zwolennikiem oparcia psychoterapii wyłącznie na teoriach uczenia się jest H. J. Eysenck. Stwierdza on, że “jedyną, szeroko stosowaną metodą leczenia nerwic jest psychoanaliza, oparta na teorii Freuda, a zatem teorii, którą można traktować jak wiarę, a nie jak wiedzę – metoda ta jest mało uzasadniona, a sądząc na podstawie wyników – mało skuteczna” (Eysenck H. J., 1952). Reakcje nerwicowe są wyuczone w ciągu życia, ale są, w przeciwieństwie do reakcji prawidłowych, nieużyteczne.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna DZIECI EPILEPTYCZNE
Atak padaczkowy, jak to już określił J. Jackson (1931) jest nagłym i silnym wyładowaniem, którego źródłem jest określona okolica kory mózgowej. Cechy charakterystyczne dynamiki korowej w padaczce, to
jej duża siła, wybuchowość i okresowość.
Napady padaczkowe ze względu na ich przebieg i formę manifestowania się dzieli się zwykle na trzy rodzaje, z których jeden, dwa lub wszystkie mogą występować u tego samego pacjenta. Trzy rodzaje ataków padaczkowych to: atak duży (grand mai), atak mały (petit mai) oraz tak zwane ekwiwalenty padaczkowe, które mogą przybierać postać fug
epileptycznych i stanów pomrocznych.
Atak duży (grand mai) cechuje natychmiastowa utrata przytomności oraz wystąpienie silnych drgawek, obejmujących mięśnie całego ciała. Atak taki często poprzedza tzw. aura, która polega na odbieraniu różnych, specyficznych wrażeń, na zaburzeniach procesów wegetatywnych lub wykonywaniu określonych ruchów; może ona także przejawiać się w formie różnych stanów emocjonalnych. Chory przed atakiem odczuwa zapachy, ból, widzi kolory, kręci się w kółko, atak mogą wreszcie poprzedzać takie stany psychiczne, jak wybuchy złości, lęk lub poczucie zagrożenia. Czas trwania aury waha się od kilku sekund do kilku godzin, a nawet dni. Dziecko niekiedy ma czas na to, aby zawiadomić otoczenie o nadchodzącym ataku lub szukać schronienia i opieki u matki, w niektórych przypadkach atak nadchodzi jednak nagle i dziecko natychmiast
traci przytomność.
Rodzice często na podstawie zachowania dziecka poznają, że atak się zbliża i potrafią nawet określić, jakie są objawy poprzedzające wystąpienie ataku. Przytoczymy kilka wypowiedzi rodziców, charakteryzujących zachowanie dziecka przed atakiem:
“Widzi przed oczami kolory czerwony, niebieski i biały około 10 minut przed atakiem”.
“Mówi, że widzi różne rzeczy na ścianie i suficie”. “Czuje przed atakiem, jakby oczy wychodziły jej z głowy”. “Przed atakiem zawsze skarży się na bóle brzucha”. Ataki mogą występować o każdej porze dnia tak w stanie czuwania, jak i podczas snu. Podczas snu mogą być niezauważone, a tylko stwierdza się je nazajutrz na podstawie przygryzionego języka, bólów głowy lub zmęczenia. Istnieje absolutna amnezja przebytego ataku, dzieci jednak często dokładnie pamiętają wszystko, co działo się bezpośrednio przed – atakiem, a także na podstawie zachowania się rodziców domyślają się, że przebyły atak.
Atak mały (petit mai} polega na krótkiej, trwającej kilka sekund, utracie przytomności. Przebiega on na ogół bez aury, pacjent przerywa czynność, którą właśnie wykonywał, a po przerwie natychmiast do niej wraca.
Typowe wypowiedzi rodziców na temat małych ataków brzmią: “Siedzi z nieobecnym wzrokiem i nie zwraca na nic uwagi”. “Przerwie w połowie zdania, a potem dalej mówi, jak gdyby nigdy nic”. “Traci świadomość na okres około dwóch sekund, upada, gdziekolwiek jest, a potem podnosi się, wykonuje przerwaną czynności, jak gdyby nigdy nic”.
Podobnie jak w atakach dużych występuje w petit mai kompletna amnezja, a przebieg ich często przypomina ataki duże. Według L. Kan-nera, rację mają ci badacze, którzy uważają, że różnice między atakami dużymi i małymi są natury ilościowej a nie jakościowej.
Ekwiwalenty psychiczne padaczki to takie stany, w których występują zaburzenia świadomości, ale nie dochodzi do wystąpienia ataków ani dużych, ani małych. Dziecko, u którego padaczka przejawia się w postaci ekwiwalentów padaczkowych, może zachowywać się w sposób bardzo dziwny, często dla otoczenia zupełnie niezrozumiały. Na przykład, nagle zrywa się i szybko biega dookoła stołu. Kanner opisuje dziewczynkę z ekwiwalentami padaczkowymi, która od czasu do czasu wpadała do sklepu i zaczynała rozbijać znajdujące się tam jajka. Ekwiwalenty padaczkowe mogą przejawiać się jako tendencje niszczycielskie, agresywne, zboczenia seksualne lub ucieczki z domu połączone z włóczęgą. Przybierają one niekiedy postać stanów pomrocznych, w których występują zamącenia świadomości bardzo szczególne. Chory w czasie ich trwania może wykonywać codzienne czynności, ale nie zdając sobie z tego sprawy może też wyjść z domu, kupić bilet autobusowy lub kolejowy, udać się do odległej miejscowości i dopiero po odzyskaniu przytomności stwierdzić, że znajduje się daleko od domu. W stanach zamroczenia dziecko, które nigdy nie ruszyłoby cudzej własności, potrafi ukraść żywność lub inne przed-
mioty. Stany takie, zwane fugami, mają charakter czynności automatycznych, które przebiegają bez udziału świadomości.
Do ekwiwalentów padaczkowych należy także zaliczyć krótko- i długotrwałe nastroje epileptyczne z objawami podniecenia, złego humoru lub skłonności do stanów przygnębienia.
Podstawą klasyfikacji padaczki jest rodzaj ataków lub etiologia. Ze względu na przyczynę ataków dzieli się zwykle padaczki na samoistne i objawowe.
O padaczce samoistnej (epilepsja genuina) mówimy wówczas, gdy za pomocą metod badawczych, jakie współcześnie są do naszej dyspozycji, nie potrafimy wykryć przyczyny powodującej występowanie napadów. Przyjmujemy, że przyczyną tej postaci padaczki są prawdopodobnie bliżej nieokreślone dyspozycje dziedziczne i rodzinne. O padaczce objawowej mówi się wówczas, gdy na podstawie zapisu EEG stwierdza się ognisko patologiczne uważane za źródło ataków. Granica między padaczką samoistna a padaczką objawową będzie się, zdaniem Bilikiewicza, coraz bardziej zacierała i “być może, wszystkie przypadki padaczki będzie można uznać za objawowe” (Bilikiewicz T., 1960, s. 419).
Zdaniem T. Michalskiego (1959, s. 19), możliwość ścisłego rozgraniczenia padaczki objawowej od samoistnej nie wyczerpuje zagadnienia. Obrazy i przebieg ataków nawet w obrębie padaczki objawowej są tak różne, że podział na padaczkę samoistną i objawową już obecnie nie wystarcza jako zbyt ogólny. Toteż w obecnym stanie wiedzy na temat padaczek przyjmuje się podział Penfielda, oparty na ocenie zapisów elek-troencefalograficznych. Autor wyróżnia:
1. Padaczkę ogniskową.
2. Padaczkę wskutek rozsianych zmian w mózgu.
3. Napady ośrodkowo-mózgowe (centreencephalitic epilepsy). Penfieid i Jasper określają swój podział jako klasyfikację anatomiczno-kliniczną. Opiera się ona na lokalizacji i wielkości ognisk, które są źródłem wyładowań o charakterze padaczkowym. Padaczka, której przyczyną są patologiczne ogniska w korze mózgowej i padaczka spowodowana rozsianymi zmianami w mózgu, są zawsze postaciami objawowymi. Napady ośrodkowo-mózgowe mogą być spowodowane padaczką samoistną, ale mogą tu wchodzić w grę także przypadki ze zmianami organicznymi w śródmózgowiu i międzymózgowiu.
Liczbę przypadków z ogniskami korowymi ocenia się na około 50°/o. Statystyka Penfielda i Jaspera (1954) obejmuje około 1500 przypadków:
Padaczka ogniskowa 52tl/o Padaczka wskutek zmian rozlanych 25 – 30’% Padaczka ośrodkowo-mózgowa 20 – 25%. Wystąpienie choroby u dzieci badał w sposób systematyczny Bird (1957) i wyróżnił trzy formy jej rozwoju:
1. Atak pojawia się w okresie niemowlęctwa, a potem następuje długa przerwa, w której w ogóle ataki się nie pojawiają. Wystąpienie następnego ataku może wiązać się z silnym przeżyciem emocjonalnym, często z rozpoczęciem nauki szkolnej. W okresie między pierwszym a następnym atakiem występują często trudności w postaci niepokoju, nerwowości, lęków nocnych. Wielu badaczy jest zdania, że pierwszy atak drgawek w niemowlęctwie powinien uczulić na możliwość wystąpienia padaczki w późniejszych latach.
2. Ataki zaczynają się w niemowlęctwie i trwają przez cały okres dzieciństwa. Ich forma i siła może być różna. Grand mai może zmienić się w małe ataki, mogą wystąpić ekwiwalenty padaczkowe, ale padaczka ciągle istnieje.
3. Ataki zaczynają się w późnym wieku dziecięcym lub w wieku po-kwitania, a dziecko do tego czasu było zupełnie zdrowe. Prawie w połowie przypadków padaczka zaczyna się w wieku dziecięcym. Pierwsze ataki pojawiają się najczęściej w pierwszych dwóch latach życia, w 7 roku i w wieku pokwitania.
Wszystkie rozważania dotychczasowe, dotyczące klasyfikacji i etiologii padaczki są ważne ze względu na rozumienie istoty tego schorzenia. Psychologa jednakże interesują głównie zmiany, ewentualnie zaburzenia, które może ta choroba wywołać, jak również środki terapeutyczne i działania korekcyjne, jakie należy zastosować, aby zmniejszyć skutki choroby.
W związku z analizą zaburzeń psychicznych w padaczce podkreśla się przede wszystkim obniżenie sprawności intelektualnej, chociaż obecne prognozy z tego punktu widzenia są bardziej optymistyczne niż to było dawniej. Kanner wyróżnia trzy formy upośledzenia umysłowego, które wiążą się z epilepsją. Są to:
1. Ataki padaczkowe u osobnika niedorozwiniętego umysłowo.
2. Ataki padaczkowe pojawiające się w okresie pokwitania u dziecka wykazującego niższy poziom intelektualny.
3. Upośledzenie umysłowe powstające u dziecka zdolnego pod wpływem częstych ataków epileptycznych. W tym przypadku wielu autorów mówi raczej o demencji epileptyczne j, która się pogłębia, jeżeli pod wpływem leczenia liczba ataków nie zmniejszy się.
W przypadkach nasilania się defektu intelektualnego obserwuje się-u dzieci spowolnienie czynności umysłowych, bardzo widoczne przy wykonywaniu testów, których wynik zależy od czasu wykonania; wydłuża się czas reakcji, myślenie dziecka staje się coraz bardziej konkretne a zainteresowania ulegają zawężeniu. Stwierdza się więc u tych dzieci cechy charakterystyczne dla wielu pacjentów z organicznymi uszkodzeniami mózgu.
W badaniach nad myśleniem dzieci epileptycznych Azbukina (1962)-wykazała, że najbardziej typową cechą ich umysłu jest inercja. Na dalszym miejscu występuje obniżenie pamięci oraz trudność w koncentracji uwagi. Inne cechy myślenia to: echolalie, perseweracje, reakcje
opóźnione.
Lubart (1962), opisując procesy intelektualne dzieci epileptycznych, stwierdza, że niechętnie włączają się one do pracy, łatwo się męczą, pamięć – głównie mechaniczną – mają słabą, brak im wytrwałości, a uwaga ich jest chwiejna. Oprócz wymienionych cech, Suchariewa podaje jeszcze pedantyczną dokładność, skłonność do powtarzań i niezdolność do krótkich
sformułowań.
Należy równocześnie podkreślić, że u wielu dzieci cierpiących na padaczkę nie obserwuje się w ogóle obniżenia sprawności intelektualnej. Inteligencja ich nie tylko pozostaje w normie, ale często jej iloraz jest powyżej normy.
Oprócz zaburzeń funkcji poznawczych obserwuje się u dzieci epileptycznych charakterystyczne cechy osobowości. Cechy te uważa się za specyficzne dla padaczki i mówi się nawet o osobowości epileptycznej lub epileptoidalnej.
Dzieci cierpiące na padaczkę są ogromnie uparte. Upór ten nie tyle ujawnia się w chęci posiadania czegoś czy zrobienia czegoś, ile w lepkości myślenia, usilnym trzymaniu się swego toku myślenia. W badaniach metodą Rorschacha stwierdzono u tych dzieci często występujące perseweracje, które także wiążą się z lepkością ich myślenia. Dzieci epilep-tyczne potrafią być niezmordowane, gdy idzie o przeszkadzanie innym dzieciom w ich zajęciach. Błędem byłoby traktować takie zachowanie wyłącznie jako niegrzeczne i złośliwe, jest to raczej głównie zachowanie się popędowe, którego dziecko nie potrafi opanować. Dzieci te często kłamią, a także kradną różne przedmioty, należące do kolegów lub osób, które się nimi opiekują.
Kreindler stwierdza, że dziecko epileptyczme staje się z czasem coraz bardziej niespokojne, egoistyczne, traci zainteresowania, robi się nieposłuszne i niezdyscyplinowane, kłóci się z kolegami. Juriewa określa dzieci chore na padaczkę jako podejrzliwe i skryte, lepkie, uczuciowo oziębłe. U dzieci tych autorka obserwowała także łatwą zmianę nastrojów i dużą drażliwość. Uspinskaja uważa, że u wszystkich dzieci z padaczką pojawiają się zmiany osobowości, różny jest tylko stopień ich nasilenia. Najczęściej występuje drażliwość i nadruchliwość. Niepokój ruchowy może być tak znaczny, że uniemożliwia dziecku przebywanie w zespole. Podobne poglądy wypowiada Suchariewa, dodając, że u dzieci epileptycznych obserwuje się często takie cechy, jak przejście od ordynarności do uprzejmości i lizusostwa. Oprócz powolności cechuje je gwałtowność i impul-sywność, często pedantyczna dokładność.
Stosunkowo często u dzieci epileptycznych pojawia się jąkanie. Nie wiadomo, czy występuje ono wskutek zaburzeń motorycznych, czy też w takiej formie przejawia się u nich tendencja do perseweracji. Jest rzeczą interesującą, że jąkanie się występuje często w rodzinach epileptycznych także u tych osobników, którzy sami nigdy nie mieli ataków. U epileptyków, podobnie jak u ludzi jąkających się, spotyka się częściej niż w ogólnej populacji leworęczność.
Gdy mowa jest o zaburzeniach osobowości, należy pamiętać o tym, że choroba wpływa nie tylko na zachowanie samego dziecka, ale także rodziny, powodując na zasadzie sprzężenia zwrotnego ukształtowanie się specyficznych stosunków między chorym dzieckiem a innymi członkami rodziny.
Jeżeli dziecko jest umysłowo niedorozwinięte, uważa swoje ataki za zjawisko naturalne, przyjmuje je w sposób bierny i nie martwi się z ich powodu. Jeżeli jednak ataki padaczkowe ma dziecko inteligentne, sytuacja jest wówczas zupełnie inna. Pojawianie się ataków w najbardziej nieo– czekiwanych sytuacjach bywa dla dziecka tak przykre (zwykle dowiaduje się o nich później), że może kształtować jego postawy wobec otoczenia. U dziecka mogą pojawiać się lęki przed wystąpieniem ataku w miejscu publicznym lub w obecności kolegów. Zaczyna ono myśleć wówczas o sobie jako o kimś, kto różni się od swoich rówieśników i takie stwierdzenie może stać się przyczyną unikania kontaktu z grupą. Epilepsja może również być podstawą do uzyskania uprzywilejowanej pozycji na terenie domu lub klasy szkolnej. Choroba wreszcie może stać się przyczyną nadmiernego rozpieszczania dziecka. Wobec dość rozpowszechnionego poglądu, że epilepsja jest chorobą dziedziczną, rodzice mając poczucie winy za chorobę dziecka, rozpieszczają je, co z kolei wywołuje agresję rodzeństwa. Trudno zatem ustalić, czy takie cechy osobowości dziecka epileptycznego, jak agresywność, złośliwość, częste konflikty z rodzeństwem i rówieśnikami należy odnieść do zaburzeń wywołanych samą chorobą czy wiązać je z zażywanymi przez okres wielu lat lekami prze-ciwpadaczkowymi, czy wreszcie traktować je jako wynik specyficznej sytuacji dziecka epileptycznego w środowisku rodzinnym i szkolnym.
Prawdopodobnie wszystkie wymienione czynniki odgrywają rolę w kształtowaniu się osobowości dziecka cierpiącego na padaczkę. Obraz kliniczny i zachowanie się dziecka w zależności od przebiegu choroby, wieku zachorowania, warunków, w jakich dziecko żyje, mogą być tak różne. że trudno jest z punktu widzenia psychologicznego mówić o padaczce w sposób jednoznaczny. Każdy z przypadków jest inny i stwarza inne problemy psychologiczne, powinien więc być traktowany indywidualnie.
Dla zilustrowania różnego przebiegu padaczki u dzieci podajemy dwa przypadki, leczone w Klinice Psychiatrycznej A.M. w Krakowie:
T. S. lat 12. Rozwijał się prawidłowo, uczył się średnio. Na żadne poważne choroby nie cierpiał. Pierwszy atak utraty przytomności wystąpił w wieku lat 11. Od tego czasu ataki były bardzo częste, występowały kilka razy w miesiącu, a bywały okresy, że nawet kilka razy dziennie. Atak był zwykle poprzedzony aurą, tj. słod-kawo-kwaśnym smakiem w ustach. Podczas ataku padał nieprzytomny na ziemię, wysuwał język, ale nie miał drgawek. Po ataku przez okres około godziny był w stanie przymroczonym. Na podstawie badania neurologicznego i zapisu EEG rozpoznano u niego padaczkę skroniową z objawami napadowymi, zwłaszcza w odprowadzeniach skroniowych. Po leczeniu ataki ustąpiły, ale chłopiec zaczął uciekać z domu i dokonywać kradzieży. Kradł głównie motorowery i wyjeżdżał na nich za miasto. Czasem przez kilka dni nie było go w domu. Nie potrafił podać motywacji swego postępowania, twierdził, że odczuwa przymus udania się przed siebie i że nie umie tego opanować. W klinice początkowo grzeczny, potem stał się agresywny. Badanie poziomu intelektualnego wykazało iloraz inteligencji w granicach normy.
W przypadku.tym zachowanie chłopca cechujące się agresją, ucieczkami z domu i kradzieżami należy niewątpliwie wyjaśnić atakami padaczki skroniowej, która zaczęła się w okresie tuż przed pokwitaniem. Leczenie wprawdzie zlikwidowało ataki, jednakże nie mogło zmienić cech osobowości związanych z chorobą.
M. S. lat 16. Do VII klasy rozwijał się prawidłowo, nie sprawiał kłopotów wychowawczych, uczył się dobrze. W klasie IX pogorszył się gwałtownie w nauce, za-, czął kraść większe sumy pieniędzy w domu, a także u sąsiadów. Pieniądze wydawał w całości na jazdy taksówkami. Za jeden kurs (na drugi koniec Polski) zapłacił 4500 zł, za inny 2500 zł. Spośród taksówek wybierał wyłącznie okazałe wozy, najchętniej mercedesy i wołgi. Ze względu na to, że żadne zabiegi wychowarwcze nie odnosiły skutku, został skierowany do Kliniki Psychiatrycznej. Tutaj zachowywał się niegrzecznie i opryskliwie w stosunku do lekarzy i innych pacjentów. Badanie EEG wykazało u niego zapis o wyraźnych cechach patologicznych w odprowadzeniach skroniowo-potylicznych i pozytywnych cechach napadowych, występujących po aktywacji. Po leczeniu środkami przeciwpadaczkowymi chłopiec stał się spokojny, grzeczny, zaczął się znowu uczyć. Wobec wyraźnej poprawy w zachowaniu chłopca, rodzina odstawiła leki, po czym zaraz chłopiec dokonał w krótkich odstępach czasu nowych kradzieży, a zapis EEG po przerwaniu podawania leków znowu się pogorszył.
W tym przypadku padaczka objawiała się nie w formie ataków, lecz ekwiwalentów padaczkowych w postaci fug. Fugi te miały szczególny charakter, chłopiec posługiwał się w nich autem. Chłopięce zafascynowanie ładnymi samochodami ujawniło się tutaj w sposobie ucieczek, które miały niewątpliwie charakter ekwiwalentów padaczkowych, o czym świadczył patologiczny zapis EEG i poprawa zachowania się chłopca po podaniu leków przeciwpadaczkowych.
U 15-letniej dziewczynki ataki zaczęły się w ten sposób, że podczas lekcji dość głośno nuciła piosenki. Upominana przez nauczycielkę twierdziła, że ona przecież wcale nie śpiewa. Następne ataki występowały w formie kręcenia się w kółko, a potem wystąpiły pełne ataki padaczkowe (grand mai}, które mimo leczenia utrzymują się do tej pory.
We wszystkich cytowanych przypadkach padaczka rozpoczęła się w wieku dojrzewania, u żadnego z przedstawionych pacjentów nie stwierdzono obniżenia sprawności intelektualnej, natomiast u wszystkich wystąpił rodzaj zachowania, którego nie obserwowano przed chorobą.
W literaturze często rozpatruje się związek między głębokością zmian psychicznych w przebiegu padaczki a liczbą ataków oraz związek między
zaburzeniami psychicznymi a wiekiem, w którym zaczęła się choroba. Kreindler, na podstawie własnych badań, dochodzi do wniosku, że nie ma związku między częstością ataków a głębokością zaburzeń psychicznych. Podobnie twierdzą T. Bilikiewicz i A. Gromska (1964), iż kształtowanie się cech charakteropatycznych nie zależy od częstości ataków, czasem mała ich liczba wywołuje głęboką charakteropatię.
Wielu autorów sądzi, że proces degradacji intelektualnej jest często postępujący, chociaż pod wpływem leczenia wydatnie zmniejsza się liczba ataków, natomiast prawie wszyscy autorzy zgodnie przyjmują, że istnieje zależność między czasem trwania choroby a nasileniem zmian psychicznych. Im wcześniej zaczęły się ataki, tym głębsze są zaburzenia psychiczne.
Zadania psychologa w stosunku do dzieci epileptycznych są różne, zależnie od tego, czy diagnoza jest już postawiona i leczenie w toku, a także zależnie od tego, w jakim stanie fizycznym i psychicznym jest dziecko i w jakich żyje ono warunkach.
Niekiedy dziecko zgłoszone z powodu trudności wychowawczych i ucieczek z domu wymaga badania elektroencefalograficznego w celu wykluczenia padaczki. Często jednak zdarza się, że w takich przypadkach padaczka zostaje rozpoznana i specyficzne leczenie zmniejsza, a nawet likwiduje trudności. Do zadań psychologa należy stwierdzenie poziomu intelektualnego dziecka i w związku z tym decyzja, czy dziecko może uczęszczać do szkoły, czy może pozostać w szkole normalnej; czy też wymaga szkoły specjalnej. Praca terapeutyczna z dzieckiem epileptycznym nie jest łatwa, zwłaszcza że musi ona obejmować rodziców i nauczycieli. Niekiedy bardziej niż samo dziecko wymagają psychoterapii rodzice, załamani jego chorobą, nauczycielom zaś należy dać wskazówki, jak mają się zachowywać wobec trudnych do tolerowania wybryków dziecka, a także jak reagować na ataki, które mogą zdarzyć się w szkole. Jeżeli nauczy- . ciele współczują dzieciom, które mają wyraźne ataki padaczkowe i rozumieją je, to znacznie trudniej im wyjaśnić, że ekwiwalenty padaczkowe także są chorobą, a nie świadomie kierowanym zachowaniem dziecka.
Trudną sprawą, z którą często zwracają się rodzice do psychologów, jest wybór szkoły i zawodu dla dzieci epileptycznych. Szczególnie w małych miastach, w których liczba szkół jest ograniczona, wybranie takiej szkoły zawodowej, aby przygotowała do zawodu, który może być wykonywany pomimo choroby, często nie jest sprawą łatwą. Jak w innych przypadkach zaburzeń psychicznych, psycholog musi bardzo dokładnie zbadać przypadek, zdobyć dobrą orientację w stanie zdrowia dziecka, jego możliwościach intelektualnych, zainteresowaniach i warunkach życiowych, aby odpowiedzieć na pytania dotyczące wychowania i przyszłych losów dzieci cierpiących na padaczkę. Nie można tu stawiać sztywnych reguł, gdyż zmiany osobowości w związku z chorobą mogą być bardzo nieznaczne albo też mogą być tak poważne, że wymagają stałej hospitalizacji.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 4. Przyczyny skierowania dzieci do poradni psychologicznych
2 Sygnalizujemy tylko te zagadnienia, gdyż są one omawiane obszernie w podręcznikach psychologii rozwojowej i wychowawczej.
nią dziecka do poradni. Oczywiście, istnieją różne poradnie o odmiennym zakresie działania, a ich nazwy oraz instytucje, którym podlegają, sugerują pewien określony sposób opieki nad skierowanymi do nich dziećmi. Organizacja opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży nie jest jednolita na całym świecie i trudno porównywać formy poradnictwa w krajach różniących się pod względem kulturowym, politycznym i go-spodarczym. Zakres działania poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży jest też zależny od tego, czy dana placówka spełnia wyłącznie zadania usługowe, czy też nastawiona jest na szkolenie przyszłych pracowników w tej dziedzinie, a więc na realizację celów dydaktycznych, czy wreszcie stawia sobie określone zamierzenia naukowo-badawcze.
Dzieci są kierowane do poradni psychologicznych przez nauczycieli. i wychowawców lub też przyprowadzają je tam z własnej inicjatywy rodzice zaniepokojeni ich zachowaniem się. Sytuacja przedstawia się tu zupełnie inaczej niż u dorosłych, którzy szukają porady lekarza, gdy czują się źle. Dziecko bardzo rzadko skarży się na złe samopoczucie i nie odczuwa na ogół swych objawów jako odbiegających od normy sposobów zachowania.
Jakie są przyczyny skierowania dzieci do poradni? Ukażemy je na podstawie materiałów pochodzących z Poradni Wychowawczo-Leczniczej
Tabela 3.
Przyczyny skierowania dzieci do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ w Krakowie, za okres .1964-1967
Dzieci w wieku przedszkolnym są przeważnie przyprowadzane do Poradni przez rodziców, z ich inicjatywy, w sporadycznych przypadkach kieruje je przedszkole. Znacznie wyższa jest liczba zgłoszeń w wieku szkolnym i to już począwszy od klasy II, gdy pojawiają się trudności w nauce i w przystosowaniu do wymagań nauczycieli. Przyczyną dużej liczby zgłoszeń są również zaburzenia emocjonalne w okresie dorastania. W porównaniu z poprzednimi latami zmieniła się proporcja chłopców i dziewcząt: w 1957 r. na 100 pacjentów przypadło 72 chłopców i 28 dziewcząt (Susułowska M., 1957).
Na ogół powodem zgłoszenia dziecka do poradni nie są lżejsze konflikty i trudności wychowawcze: upór, nieposłuszeństwo lub drobne kłamstwa, lecz naprawdę alarmowa sytuacja: zamach samobójczy, nagłe obniżenie postępów w nauce, konflikt z prawem. Oczywiście, trudności trwają zazwyczaj od dłuższego czasu, rodzice szukają jednak pomocy w ich przezwyciężeniu dopiero wówczas, gdy zaburzenia w zachowaniu się dziecka ujawniają się z całą siłą i gwałtownością. Wśród przyczyn skierowania dziecka do poradni liczne są przypadki niepowodzeń szkolnych. Rodzicom zależy bardzo na tym, aby dzieci uczyły się dobrze, uważają bowiem, iż nauka stanowi przygotowanie do życia, otwiera możliwości zawodowe i tym samym zapewnia powodzenie w życiu. Jeśli nawet podają oni jako
przyczynę zasięgnięcia porady nerwowość dziecka, wiążą jej przejawy z niemożnością uczenia się, która prowadzi do słabych postępów w nauce.
Przyczyny zgłoszenia dziecka do Poradni nie zawsze pokrywają się z diagnozą psychologiczną i psychiatryczną, chociaż zachodzi tu w sumie dodatnia korelacja. Powody podawane przez rodziców są tylko punktem wyjścia dla ustalenia rozpoznania.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 3. Zaburzenia w zachowaniu się dzieci normalnych
Spośród badań empirycznych dotyczących zaburzeń w zachowaniu u dzieci normalnych przytoczymy dane J. D. Cummings, A. Longa i J. W. Macfarlane.
J. D. Cummings (1944, 1946) obserwowała 239 dzieci w wieku od 2 do 7 lat, uczęszczających do przedszkoli w Leicester, zwracając szczególną uwagę na zakłócenia ich równowagi emocjonalnej.
Tabela l ukazuje procent dzieci, u których występowały rozmaite sposoby zachowania uważane za symptomy zaburzeń. Ułożone są one według częstości występowania.
Przeciętnie u każdego dziecka wykryto 2-3 symptomów zaburzeń emocjonalnych, przy czym u chłopców stwierdzono ich więcej niż u dziewczynek. Chłopcy przejawiali częściej skłonności do agresji, okrucieństwa i uporu oraz nadmiernego rozpraszania uwagi, dziewczynki były bardziej lękliwe, szczególnie bały się zwierząt.
Cummings śledziła dalszy rozwój 145 dzieci po upływie 6 i 18 miesięcy. Zachowanie większości z nich uległo poprawie, u około 25°/o dzieci nie zauważono zmian, u trojga wystąpiło pogorszenie lub dodatkowe objawy nerwicowe. Najszybciej osiągały równowagę młodsze dzieci, powyżej 5 lat poprawa w zachowaniu następowała po upływie dłuższego czasu (u 18% po 6 miesiącach, u 53°/o po 18 miesiącach). Bardzo wolno ustępowały trudności w mówieniu i rozproszenie uwagi, nieco szybciej postępowanie aspołeczne; przejściowe okazały się lęki specyficzne. Poważnie nieprzystosowanych było w badanej populacji 4-5 dzieci.
Ponadto rodzice uskarżali się na to, że dzieci nie chcą kłaść się wieczorem spać (43,6% w wieku 11 -14), są płaczliwe i marudzą (30% w wieku 5-7 lat oraz 24% w wieku 3-5 lat i 7-10 lat); najwięcej przejawów nerwowości występowało według ich relacji u dzieci w wieku 11-14 lat.
Oczywiście, relacje rodziców mogą nas tylko wstępnie zorientować w trudnościach przystosowawczych u dzieci w różnym wieku. Zależnie od wzorów kulturowych i systemu wychowania, jaki oceniają najwyżej i starają się realizować, mogą oni rozmaicie oceniać zachowanie się swoich dzieci. Dlatego bardziej obiektywne są wyniki badań J. Macfarlane (Mac-farlane J., Allen L., Honzik P., 1962), oparte nie tylko na relacjach rodziców, lecz również na kontakcie psychologa z dzieckiem i jego środowiskiem. Badania te prowadzone przez okres 14 lat obejmowały grupę 126 dzieci i miały na celu ustalenie fluktuacji różnego rodzaju trudności w zachowaniu się. Wyodrębniono 34 sposoby zachowania się, które w zależności od ich nasilenia zaliczano do grupy zachowań normalnych albo do grupy trudności w zachowaniu. W celu ułatwienia klasyfikacji dla każdego ze sposobów zachowania się skonstruowano 5-stopniową skalę ocen. Stwierdzono istnienie zależności między wiekiem dzieci a częstością i rodzajem trudności w zachowaniu. Okazało się, że wraz z wiekiem maleje częstość takich zachowań, jak niszczycielstwo (związeczę-
sto z nadruchliwością), ssanie palca, moczenie się dzienne i nocne. Inne trudności w zachowaniu się występują szczególnie jaskrawo w wieku przedszkolnym i w okresie dorastania. Są to np. dręczące sny, niespokojny sen, wybuchowość, kłamliwość, nieśmiałość. Jedynym przejawem nasilającym się wraz z wiekiem i osiągającym swój szczyt w okresie dorastania jest ogryzanie paznokci.
Stwierdzono ponadto różnice w częstości występowania niektórych trudności w zachowaniu u dziewcząt i u chłopców. U chłopców występuje częściej nadruchliwość, wybuchy gniewu, kradzieże, zazdrość, kłamstwa, u dziewcząt – ssanie palca, nadwrażliwość, labilność nastroju, nadmierna wstydliwość.
Podane powyżej przykłady ilustrują, jak często u dzieci zupełnie zdrowych i normalnych występują rozmaite sposoby zachowania, uważane przez psychiatrię za objawy patologiczne. Jak widzimy, objawy te mają charakter dynamiczny, ulegają wraz z wiekiem dziecka zmianom ilościowym i jakościowym.
Wprawdzie współczesna psychologia rozwojowa podważa koncepcję kryzysów pojawiających się jakoby w sposób nieunikniony przy przejściu od jednego do drugiego stadium rozwoju, należy jednak zwrócić uwagę na to, że niektóre okresy rozwojowe łączą się z przejściowymi zaburzeniami w przystosowaniu mającymi podłoże endogenne lub egzogenne. Takim typowym “wiekiem trudnym” jest okres dorastania. Dojrzewanie fizjologiczne oraz skomplikowany proces wrastania w życie społeczne dorosłych nasuwający konieczność uniezależniania się pod względem ekonomicznym i emocjonalnym od rodziny i podjęcia nowych zadań i ról społecznych powodują często zakłócenie równowagi psychicznej, które może utrwalić się przy niewłaściwym sposobie postępowania z młodzieżą;
Mniej lub bardziej przejściowe trudności przystosowawcze przejawiają też młodsze dzieci, zwłaszcza przy zmianie środowiska (np. przy przejściu do przedszkola lub szkoły), które narzuca im nowe wymagania. Od postaw i umiejętności pedagogicznych rodziców i wychowawców dziecka zależy, czy trudności te zostaną szybko zlikwidowane, czy też utrwalą się w postaci niepożądanych form zachowania 2.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 2. Klasyfikacja
Literatura z zakresu psychiatrii dziecięcej i psychologii klinicznej dziecka jest obszerna, lecz mało usystematyzowana. Niemal każdy autor stosuje odrębny system pojęć i proponuje własny podział zaburzeń wieku dziecięcego.
Niektóre z bardziej znanych klasyfikacji przedstawia H. Spłonek (1965). Proponuje ona też własny podział będący modyfikacją propozycji neuropsychiatrów francuskich. Podstawą tej klasyfikacji jest wyodrębnienie trzech sfer zaburzeń: motoryezinej, umysłowej i emocjonalno-uczucio-wej. Oddzielnie rozpatruje autorka zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, które sprowadza do zaburzeń napędu psychoruchowego dziecka oraz zaburzeń jego rytmu i tempa rozwojowego.
Jako kryterium podziału zaburzeń psychomotorycznych dziecka przyjmuje się również zależność między objawami patologicznymi. Wyróżnić można wówczas trzy grupy zaburzeń, w których przebiegu występuje:
a) paralelizm symptomów psychicznych i motorycznych (niedorozwój psychoruchowy, niestałość psychoruchowa);
b) dominacja patologicznych symptomów motorycznych nad psychicznymi (epilepsja z atakami drgawkowymi, pląsawica);
c) dominacja symptomów psychicznych nad motorycznymi (schizofrenia dziecięca, częściowo stany po zapaleniu mózgu).
Powyższy podział nawiązuje poniekąd do klasyfikacji M. Tramera, (1949, s. 340 i nast), który uwzględnia wzajemne zależności somatopsy-chiczne, wyróżniając cztery grupy zaburzeń wieku dziecięcego: zaburzenia oraz schorzenia somatyczne, somatopsychiczne, psychosomatyczne i czysto psychiczne. Pierwsze z nich interesują wyłącznie pediatrię, a objawy psychiczne są w nich całkowicie peryferyczne. Przyczyny schorzeń drugiego rodzaju są somatyczne, lecz choroba wywiera poważny wpływ na stan psychiczny dziecka. Tak bywa przy niektórych chorobach zakaźnych, np. tyfusie brzusznym, zapaleniu mózgu i opon mózgowych, zaburzeniach hormonalnych itp. W schorzeniach psychosomatycznych czynniki psychiczne: wewnętrzne napięcia i konflikty są pierwotne, dołączają się do nich objawy somatyczne, jak np. przy histerii. W zaburzeniach i schorzeniach ostatniej grupy zarówno przyczyny, jak i objawy mają charakter psychiczny, a symptomy somatyczne są drugorzędne. Zdaniem Tramera, granica między schorzeniami psychicznymi i psychosomatycznymi nie zawsze jest ostra i zwłaszcza u dzieci trudno jest w wielu przypadkach odróżnić psychonerwice od nerwic wegetatywnych. Schizofrenia dziecięca natomiast oraz psychoza depresywna występująca
u dziewcząt w okresie dojrzewania są schorzeniami czysto psychofunkcjo-nanymi.
Bardziej systematyczny jest podział H. Aspergera, przedstawiciela wiedeńskiej pedagogiki leczniczej (Asperger H., 1961). Wyróżnia on u dzieci zaburzenia organiczne (niedorozwojowe, encefalopatie, epilepsję), funkcjonalne (neuropatie, psychopatie: autystyczną .histeryczną i obsesyjną). Oddzielnie omawia zaburzenia jednoobjawowe (zaburzenia mowy, kłamstwa, kradzieże i inne czyny przestępcze nieletnich, zaburzenia seksualne, lęki dziecięce). Zdaniem H. Spłonek, “klasyfikacja Aspergera ujawnia wszystkie ujemne strony rozdzielania zaburzeń organicznych od czynnościowych” (Spłonek H., 1965, s. 84); autorka nie widzi podstaw anatomopatologicznych i symptomatologicznych do przeprowadzenia takiego podziału.
Inny przedstawiciel pedagogiki leczniczej, psychiatra szwajcarski
H. Hanselmann (1958) zajmuje się w swym podręczniku przede wszystkim dziećmi sprawiającymi trudności wychowawcze (Schwereziehbare) dzieląc je na trzy grupy: dzieci z konstytucją neuropatyczną, psychopatyczną oraz dzieci, u których podstawową przyczyną trudności wychowawczych jest wypaczone środowisko. Ponadto przedmiotem jego rozważań są dzieci niedorozwinięte umysłowo, dzieci z zaburzeniami mowy i dzieci, u których stwierdzono defekty narządów zmysłowych.
Autorzy amerykańscy kierują się w swych podziałach zaburzeń wieku dziecięcego nieco innymi zasadami. Tak więc Shaw (Shaw Ch. B., 1966) uważa, iż większość dzieci odchylonych od normy psychicznej mieści się w jednej z następujących kategorii: schizofrenia dziecięca, psychonerwice, uszkodzenia mózgu, zaburzenia osobowości, specyficzne trudności uczenia się, psychopatie, niedorozwoje, zaburzenia psychosomatyczne. U niektórych dzieci można znaleźć kombinację dwóch lub więcej kategorii zaburzeń.
L. P. Thorpe (1955) uważa, że dziecko może okazać się nietypowe {exeptional) i odbiegać od swych rówieśników w jednej z czterech dziedzin, a mianowicie pod względem fizycznym, umysłowym, uczuciowym lub społecznym. W obrębie każdej z tych dziedzin można wyróżnić jeszcze podgrupy, które nie muszą się jednak wzajemnie wyłączać, lecz czasami na siebie zachodzą. Tak więc do anomalii fizycznych zalicza on defekty rozmaitych zmysłów, porażenie wczesnodziecięce, zaburzenia mowy, zaburzenia psychosomatyczne i hormonalne, epilepsję oraz różne chroniczne schorzenia somatyczne, jak reumatyzm dziecięcy, hemofilię, cukrzycę itp. Dziecko jest odchylone od normy intelektualnej zarówno wtedy, gdy jest niedorozwinięte lub ociężałe umysłowo albo gdy przyczyną obniżonych możliwości umysłowych jest uszkodzenie mózgu wskutek urazów, przebytych infekcji itp. – jak i wówczas, gdy posiada nadmiernie wysoką inteligencję. Do sfery zakłóceń emocjonalnych zalicza Thorpe nerwice i psychozy funkcjonalne, zaburzenia seksualne, zaburzenia osobowości i defekty charakteru, infantylizm uczuciowy i regresję. W sferze społecznej wyróżnia trudności w przystosowaniu do środowiska, zaburzenia w kontaktach społecznych na tle dojrzewania seksualnego, zachowanie przestępcze oraz izolację społeczną.
Ppdane tu przykładowo próby klasyfikacji zaburzeń wieku dziecięcego są typowe dla autorów amerykańskich, którzy kierują się w zasadzie założeniami behawioryzmu, ulegając jednak również wpływom teorii psychoanalitycznych. Oczywiście, te zależności ujawniają się jeszcze silniej przy analizie poszczególnych grup zaburzeń i przy interpretacji przypadków.
Nie będziemy mnożyć przykładów klasyfikacji. Niewątpliwie-inne są podstawy podziałów w psychiatrii dziecięcej, inne zaś w psychologii klinicznej dziecka i pedagogice leczniczej. Te ostatnie dziedziny opierają się na dorobku psychopatologii i neuropsychiatrłi, uwzględniają jednak szerzej zagadnienia psychoterapeutyczne i wychowawcze na tle potrzeb różnych instytucji i poradni, których zadaniem jest niesienie pomocy dzieciom przejawiającym trudności w przystosowaniu się do środowiska oraz zapobieganie powstawaniu i. pogłębianiu się takich trudności.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna ZAGADNIENIA OGÓLNE
Dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu są określane w literaturze psychologicznej najrozmaitszymi terminami. W literaturze anglosaskiej na przykład znajdujemy takie określenia, jiak abnormal child, exeptio-nal child, problem child, special groups of chiidren; ponadto stosuje się takie terminy jak hehamoral disorders, beha.vioral disturbances oraz wiele innych o zakresie znaczeniowym nieco węższym jak mcdadjusted child, handicapped child itp.
Najbardziej ogólne z tych terminów trudno byłoby zastosować w psychologii polskiej zarówno ze względów logicznych i językowych, jak i merytorycznych. Jaką bowiem treść zawiera określenie “dziecko wyjątkowe” lub “specjalne grupy dzieci”?. Co należy rozumieć przez dziecko “anormalne” lub “odchylone od normy”?.
Ten ostatni termin jest szczególnie wieloznaczny. O normie możemy mówić w sensie statystycznym i wartościującym. Z punktu widzenia sta-\j tystycznego norma to wartość przeciętna, zespół cech charakteryzujących większość jednostek danej populacji lub – innymi słowy – zachowanie się i poziom rozwoju właściwe dla większości dzieci w danym wieku i środowisku. W znaczeniu wartościującym, zespół właściwości psychicznych i zachowań odbiegających od normy to zarazem zjawiska niepożądane, niezdrowe, nieprawidłowe ze względu na pewne ogólnie uznane normy społeczne, moralne itp. W konsekwencji tych dwóch wariantów semantycznych słowa “norma”, określenia “anormalny” lub “odchylony od na-my” używa się niekiedy w znaczeniu wartościującym wówczas, gdy chodzi o charakterystykę dzieci trudnych, niedostosowanych społecznie oraz młodzieży przestępczej. W znaczeniu statystycznym natomiast stosuje się ten teranin przy określaniu poziomu umysłowego dziecka. Dzieci z inteligencją tak poniżej, jak i powyżej przeciętnej, odbiegają od normy intelektualnej, nikt ich jednak nie nazwie anormalnymi w sensie Wartościującym.
W psychologu unika się w zasadzie określeń wartościujących i to
z wielu powodów. Po pierwsze, jeśli nawet przyjęlibyśmy, że zaburzenie w przystosowaniu jest swoistym “złem” – owo “zło” nie powstaje często z winy jednostki (zwłaszcza dziecka), lecz obciąża jego środowisko. Po drugie, wartościowanie i ocena zjawisk odbiegających od nor’-ny są bardzo względne. Nie ulega więc wątpliwości, że grupa jednostek przestępczych jest szkodliwa społecznie, ale nie można już twierdzić tego samego o osobnikach nerwicowych, jak również o dzieciach, które przejawiają trudności w przystosowaniu, manifestując je np. negatywizmem, uporem lub nieposłuszeństwem. Trudności takie mogą być reakcją na “niezdrowe” otoczenie, a w efekcie przeciwstawiania się swemu środowisku dziecko może wytworzyć sobie i zaakceptować pozytywny system wartości i pojęć, co będzie korzystne dla społeczeństwa.
Wiadomo też, jak płynne są granice między tzw. “normą psychiczną”, czyli zdrową psychicznie osobowością, a zaburzeniami i odchyleniami od tej normy. Faktem znanym z potocznych obserwacji są rozmaite dziwactwa i anomalie w zachowaniu się u ludzi uważanych za zupełnie normalnych. Psychologia rozwojowa wskazuje na wiele przejawów zachowania się dzieci, charakterystycznych dla określonych stadiów rozwoju, które niepokoją rodziców i uważane są przez nich za symptomy zaburzeń. Zanim dziecko osiągnie dojrzałość psychiczną w dziedzinie umysłowej, emocjonalnej i społecznej, przeżywa wiele okresów zachwiania równowagi uczuciowej, wątpliwości i lęków oraz przejściowych trudności przystosowawczych.
Istnieją jednak dzieci, u których z różnych przyczyn trudności w przystosowaniu są bardziej trwałe i głębokie niż u większości ich rówieśników. Stopień nasilenia tych trudności, częstość ich występowania, jak również czasami uporczywe utrzymywanie się objawów zaburzenia mimo podjęcia przez samo dziecko lub jego otoczenie wysiłków w celu ich przezwyciężenia – wszystko to świadczy, że mechanizmy samoregulujące zachowania nie działają u tych dzieci w sposób prawidłowy. Dzieciom tym’ psychologia kliniczna musi poświęcić specjalnie dużo uwagi, a często niezbędna jest w tych przypadkach pomoc psychiatry.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGU KLINICZNO-WYCHOWAWCZEJ DZIECI I MŁODZIEŻY
Celem tego opracowania jest ukazanie niektórych form nieprzystosowania, typowych dla wieku dziecięcego, w świetle teorii i praktyki psychologicznej. Wyczerpujący, systematyczny i szczegółowy przegląd wszystkich zaburzeń psychicznych w wieku dziecięcym wymagałby osobnego opracowania podręcznikowego. Nie negując potrzeby takiego podręcznika, którego brak w polskiej literaturze psychologicznej odczuwają niewątpliwie zarówno psychologowie pracujący w poradniach i psychiatrycznym lecznictwie dziecięcym, jak i studenci psychologii, ograniczamy się do przedstawienia w tej książce wybranych zagadnień z dziedziny psychologii klinicznej i wychowawczej dzieci i młodzieży.
Na wstępie nasuwa się pytanie, dlaczego łączymy w tytule pracy dwa działy psychologii reprezentowane przez dwie odrębne specjalizacje. Otóż. ^\ uzasadnieniem takiego stanowiska jest potrzeba ujmowania w praktyce
psychologicznej diagnozy i leczenia dzieci przejawiających rozmaite ro-\ dzaje zaburzeń – w ścisłym związku z procesem ich wychowania i nau-\^Ezania. Wprawdzie od strony teoretycznej psychologia kliniczna i psychologia wychowawcza mają swe odrębne ł specyficzne cele, zadania i metody, jednakże przy postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w praktyce psychologicznej należy ujmować obie te dziedziny łącznie, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży, czyli w odniesieniu do tych okresów rozwojowych, w których istota ludzka podlega w silnym stopniu oddziaływaniom środowiska wychowawczego. Drugim argumentem przemawiającym za tym, żeby potraktować we wzajemnym powiązaniu problemy kliniczne i wychowawcze dotyczące dzieci i młodzieży, jest to, że określony system wychowawczy (a niekiedy brak takiego systemu czy też, mówiąc najogólniej, brak właściwej opieki wychowawczej nad dzieckiem) stanowi w wielu przypadkach, jeśli nie bezpośrednią lub nawet wyłączną przyczynę zaburzeń psychicznych, to w każdym razie poważny. czynnik w etiologii tych zaburzeń, przyczyniający się do zaostrzenia lub utrwalenia ich przejawów.
Powyższy punkt widzenia nie jest nowy. Spotykamy go u przedstawicieli tzw. pedagogiki leczniczej (Heilpddagogik); ich intencją jest właśnie nie tylko analiza i klasyfikacja przypadków dzieci, których zachowanie i formy przystosowania do środowiska odbiegają od normy, lecz także ukazanie możliwości i sposobów ich reedukacji oraz resocjalizacji, opartej na poradnictwie psychopedagogicznym i instytucji specjalnie do tego powołanych.
Na związek między psychologią kliniczną a wychowawczą wskazuje A. Lewicki. W myśl jego koncepcji, psychologia kliniczna jest nauką o zaburzeniach w przystosowaniu, jej przedmiot jest zatem szerszy niż przedmiot psychopatologii. W pewnych dziedzinach pogranicznych psychologia kliniczna styka się z innymi działami psychologii stosowanej. Tak więc ^.trudności wychowawcze i trudności w nauce są zaburzeniami w przystosowaniu do otoczenia i tu psycholog kliniczny wchodzi w teren psychologii wychowawczej” (Lewicki A., 1963, s. 70). Jest to jeszcze jeden aspekt związku tych nauk.
Przy doborze problematyki kierowano się następującymi zasadami:
Przede wszystkim chodziło o uwzględnienie problemów, które psycholog napotyka bardzo często w praktyce mając trudności w ich rozwiązywaniu, tj. w diagnozie i postępowaniu korekcyjnym. Innym kryterium wyboru problematyki są potrzeby dydaktyczne studentów psychologii, którym należy ukazać istotne i reprezentatywne zagadnienia z dziedziny psychologii klinicznej dziecka.
Powyższe zasady zadecydowały także o sposobie opracowania. Właśnie z uwagi na funkcje dydaktyczne, jakie ma ono spełnić, staramy się ujmować poszczególne zagadnienia przystępnie, nie przeciążając ich balastem zbędnej erudycji. W miarę możności konkretyzujemy też rozważania ogólne na przykładach, sięgając zarówno do kazuistyki, jak i do wyników badań empirycznych przekrojowych i podłużnych. Podejmujemy próby uporządkowania pewnych terminów i pojęć, natomiast unikamy obszerniejszych rozważań teoretycznych i szczegółowego omawiania poglądów różnych szkół i kierunków psychologii na dany temat, zgodnie z postulatem uwydatnienia obecnego stanu wiedzy, a nie historii zagadnienia. Ze względu na ograniczoną objętość tej części pracy pominięto również przegląd metod diagnostycznych i badawczych, stosowanych w psychologii klinicznej dziecka.
Układ pracy jest następujący: Po krótkim przedstawieniu terminologii i klasyfikacji zaburzeń psychicznych wieku dziecięcego omawiamy zaburzenia w zachowaniu występujące u dzieci normalnych oraz przy-t^yny skierowania dzieci do poradni psychologicznych. Następnie podajemy charakterystykę tych rodzajów nieprzystosowania, które najczęściej skłaniają rodziców lub opiekunów dziecka do zasięgnięcia porady psychologa – a więc trudności wychowawczych różnego stopnia, od przejściowych i odwracalnych, aż do poważnego nieprzystosowania społecz-
Opublikowano w: Psychologia kliniczna PSYCHOKOKEKTURA ZABURZEŃ REAKTYWNYCH NA PODŁOŻU NIEDOROZWOJU UMYSŁOWEGO I ZMIAN ORGANICZNYCH
Psycholog kliniki psychiatrycznej spotyka się także z różnymi formami zaburzeń nerwicowych u osób niedorozwiniętych umysłowo-najczęściej debilnych. Są to pacjenci, którzy nie umiejąc regulować swojego zachowania się w sytuacjach trudnych i rozwiązywać konfliktów życiowych reagują najróżnorodniejszymi rodzajami obrony, takimi jak: agresja, regresja, samouszkadzanie, ucieczka w chorobę itp. Zaburzenia te występują oczywiście najczęściej u osób, które w odpowiednim czasie nie zostały poddane terapii wychowawczo-rehabilitacyjnej i tym samym nie są przygotowane do sprostania licznym wymaganiom społecznym (zawodowym, rodzinnym itp.). Jednakże i ci pacjenci, którzy dzięki odpowiedniej opiece nauczyli się rozwiązywać problemy życia codziennego – tzn. wykonują odpowiednie czynności zawodowe, umieją się przystosowywać do zwykłych warunków społecznych-często reagują w sytuacjach trudnych dezorganizacją zachowania.
W przypadkach tych przed rozpoczęciem psychoterapii trzeba zdać sobie jasno sprawę z tego, jak bardzo poziom sprawności tych pacjentów jest obniżony w stosunku do takiego, jakiego wymaga pełna i efektywna psychoterapia, której podstawą są między innymi: logiczne uczenie się, dobra samoorientacja, samokontrola, zdolność przewidywania i programowania odpowiednich działań. W przypadkach niedorozwoju umysłowego ograniczona jest więc możliwość zastosowania szeregu metod psychoterapeutycznych. Terapeuta jest ograniczony do stosowania w tych przypadkach metod prostszych i bardziej kierowanych (dyrektywnych). Pacjentom wykazującym wysoki poziom sprawności myślenia, dużą wprawę w analizowaniu, ocenie swoich działań i przeżyć, psychoterapeuta pomaga jedynie zrozumieć trudności, uniemożliwiające prawidłową orientację i regulację zachowania, a więc odgrywa rolę bardziej bierną. Gdy natomiast terapeuta wie, że pacjent nie posiada zdolności dokonywania analizy, że ma trudności w zrozumieniu złożonych problemów, powinien szerzej posługiwać się metodami sugestywnymi, udzielać prostych i jasnych wskazówek oraa’48ontrolować ich przestrzeganie.
Wydaje się, że właśnie w odniesieniu do tych chorych bardzo przydatne mogą się okazać wszelkie proste formy uczenia się, jakie obejmuje terapia zaburzeń zachowania.
W przypadkach tych istotne znaczenie ma także psychoterapia pośrednia, gdyż często zaburzenia wiążą się tu z nadmiernymi wymaganiami ze strony otoczenia. W przypadku pacjenta W. T. (patrz, s. 192- 194), u którego agresja była niewątpliwie częściowo związana ze zbyt wysokimi wymaganiami otoczenia, rozmowy terapeutyczne z żoną miały ‘na celu wyjaśnienie, jakie trudności pacjent napotyka w rozwiązywaniu szeregu zadań; ustalono więc zakres i stopień trudności wymagań, jakie należy mu stawiać. Zwrócono ponadto uwagę, jakie niekorzystne bodźce należałoby wyeliminować, aby nie prowokować stanów podniecenia.
W przypadku pacjentki, u której objawy nerwicowe, takie jak: uczucie osłabienia, liczne drżenia kończyn, ucisk w gardle i lęk przed wychodzeniem z domu oraz próby samoagresji, związane były z trudnościami w zakładzie pracy, a których przyczyną był jej niski poziom sprawności i zaniedbywanie się w pracy, podjęto także-niezależnie od rozmów terapeutycznych z chorą i systematycznych ćwiczeń w przebywaniu poza zamkniętym pomieszczeniem w celu odwarunkowania lęku w tych sytuacjach-odpowiednie kroki zmierzające do zmiany pracy na prostszą na terenie tego samego zakładu.
Trzeba tu jednak podkreślić, że efekty terapeutyczne są w tych przypadkach szczególnie nikłe, gdy psychoterapię stosuje się do osób zaniedbanych wychowawczo, nieprzygotowanych do podjęcia pracy, a także wówczas, gdy zaburzenia się utrwaliły.
2. Psychoterapia w przypadkach zaburzeń organicznych
U chorych z uszkodzeniem OUN często mogą wystąpić nawarstwienia psychogenne czy to w postaci zaburzeń nerwicowych, czy też bardziej ostrych i krótkotrwałych stanów reaktywnych. Charakter tych zaburzeń może być bardzo różnorodny. W tych przypadkach trzeba przede wszystkim pamiętać stale o tym, jaką rolę w tych zaburzeniach odgrywają dysfunkcje W zakresie zarówno procesów emocjonalno-motywacyjnych, jak i poznawczych, będące bezpośrednim skutkiem uszkodzenia mózgu. Jak wykazano (Huber, Nowicka, 1967), pacjenci tacy i pod tym względem są znacznie zróżnicowani. Dlatego też praca psychoterapeutyczna jest w tych Przypadkach niezmiernie skomplikowana.
Przed wybraniem odpowiednich metod i taktyk psychoterapeutycznych trzeba przede wszystkim dokładnie ustalić związany z uszkodzeniem OUN charakter i stopień zaburzeń orientacyjno-wykonawczych, gdyż
w przypadkach znacznego stopnia deficytu umysłowego oddziaływanie psychokorekcyjne może być ograniczone. Dokładna jakościowa ocena sprawności poznawczych pozwala nam jednocześnie opierać się w terapii na tych czynnościach, które uległy najmniejszemu zakłóceniu lub zostały w całości zachowane.
Istotnym momentem jest także określenie tych zaburzeń emocjonalnych, które wynikają bezpośrednio z uszkodzenia pewnych struktur mózgowych, jak np. zaburzenie siły, modulacji i czasu trwania reakcji emocjonalnych, nie dających się skorygować metodami psychologicznymi.
Ważnym elementem wstępnej orientacji jest także określenie możliwości samooceny pacjenta. Znacznie obniżony krytycyzm niekiedy wręcz uniemożliwia psychokorekcyjne oddziaływanie, szczególnie w fazie readaptacji.
Ponadto, bardziej aniżeli w innych przypadkach, trzeba tu zwrócić uwagę na postawy pacjentów wobec podstawowego zaburzenia jak: padaczka, skutki przebytych urazów lub chorób OUN. Postawy te będą niewątpliwie bardzo zróżnicowane. Jedni będą lekceważyli chorobę i przeceniali w związku z tym swoje możliwości, inni będą wykorzystywali chorobę jako element obrony (nastawienie hipochondryczne), a jeszcze inni będą przejawiali głębokie poczucie niewydolności i bezużyteczności. Wspólną cechą tych chorych, szczególnie w przypadku wystąpienia zaburzeń psychogennych, jest jedynie brak adekwatnej oceny i postawy wobec zaburzeń organicznych.
Dalszym ważnym elementem w przygotowaniu programu psychoterapeutycznego jest, oczywiście, ocena wszystkich zaburzeń osobowości, które mają charakter wtórny i są przede wszystkim uwarunkowane czynnikami psychologicznymi, takimi jak: wadliwe doświadczenie, konflikty, sytuacje stressowe, niekorzystne warunki środowiskowe itp.
Zebranie tych wszystkich danych umożliwi dopiero ustalenie odpowiedniego programu psychokorektywnego, w którym różny udział będą miały: terapia podtrzymująca, wyjaśniająca, objawowa, reedukacyjna czy wreszcie pośrednia-mająca na celu stworzenie warunków, które nie powodowałyby powstania mechanizmów obronnych, a ułatwiałyby pacjentom mimo ich niepełnowartościowości, przystosowanie się do otoczenia.
Na zakończenie trzeba jeszcze wspomnieć o psychoterapii w przewlekłym alkoholizmie. Psychoterapia dotyczy tu y/prawdzie również osób, u których w wyniku długotrwałego zatrucia OUN dochodzi do pewnych trwałych defektów, jednakże oddziaływanie psychokorekcyjne w stosunku do tych chorych ma bardzo swoisty charakter.
Znaczną trudność stanowi tu fakt, że chorzy ci przeważnie niechętnie poddają się terapii. Trzeba więc na wstępie położyć nacisk przede wszystkim ‘na zmianę stosunku pacjenta do nałogu, gdyż to dopiero zapewnia możliwość nawiązania odpowiedniego kontaktu terapeutycznego.
Dalsze oddziaływania ukierunkowane są z jednej strony na odzwyczajenie od nadużywania alkoholu (tzw. leczenie odwykowe), a z drugiej na wyeliminowanie lub przekształcenie wszystkich tych czynników sytuacyjnych i osobowościowych, które odegrały podstawową rolę w genezie alkoholizmu i warunkują przebieg itej choroby.
W odniesieniu do tych chorych stosuje się oczywiście również różnorodne techniki psychokorekcyjne tak indywidualne, jak i grupowe. Dokładne omówienie specyfiki psychoterapii u alkoholików przekraczałoby jednak zakres naszych rozważań. Problemy te były wielokrotnie podejmowane przez specjalistów i zostały wnikliwie opracowane, dlatego też zainteresowanych czytelników odsyłamy do literatury tego zagadnienia (Zieniewicz, Libich, 1965; Rachowski, Jabłońska, 1966).
Opublikowano w: Psychologia kliniczna