DZIECI UPOŚLEDZONE UMYSŁOWO
Oligofrenia jest to zahamowanie lub upośledzenie rozwoju psychicznego, wrodzone albo bardzo wcześnie nabyte, prowadzące często do zaburzeń w przystosowaniu społecznym. Dominującym objawem oligofrenii jest znaczne obniżenie sprawności i wydolności intelektualnej dziecka, tym większe, im głębszy jest jej stopień. Z niedorozwojem inteligencji łączą się jednak i inne cechy, przede wszystkim słabsza zdolność przystosowania społecznego, zaburzenia emocjonalne i charakterologiczne, czasami anomalie w budowie ciała i w rozwoju fizycznym.
Dzieci oligofreniczne należy odróżniać od dzieci opóźnionych umysłowo, u których obniżona jest – mniej lub bardziej trwale – zdolność uczenia się, a to wskutek niekorzystnych warunków środowiskowych i wychowawczych, w jakich żyją. Nie osiągają one postępów w nauce i nie korzystają w pełni ze zdobyczy kultury, chociaż ich inteligencja jest normalna. Jeśli jednak zastosuje się odpowiednie środki pedagogiczne i lecznicze, można w dużym stopniu wyrównać opóźnienie umysłowe, gdy tymczasem wyuczalność dzieci i młodzieży niedorozwiniętej ma określone granice.
Istotnie różnicujący jest tu więc czynnik etiologiczny: dzieci oligofreniczne to dzieci “z defektem umysłowym”, tzn. z wrodzonymi lub wcześnie nabytymi wadami organicznymi (Mudson, Sarason i Gladwin, 1958), natomiast u dzieci opóźnionych umysłowo “deficyt intelektualny” jest spowodowany czynnikami środowiskowymi.
Z tego też względu sam pomiar inteligencji jako wskaźnik upośledzenia umysłowego jest niewystarczający. Wiadomo, że na rezultat, jaki dziecko osiąga w testach inteligencji, wpływają także wiadomości i doświadczenie: intelektualne i- społeczne. Niskie ilorazy inteligencji mogą zatem uzyskać zarówno dzieci oligofreniczne, jak i dzieci opóźnione umysłowo, a również dzieci upośledzone sektorowe, np. dzieci z zaburzeniami mowy, słuchu i czyinności motorycznych. Te i tym podobne zaburzenia mogą niekiedy, lecz nie muszą, towarzyszyć ogólnemu zahamowaniu rozwoju umysłowego, który jest charakterystyczny dla oligofrenii.
Nie znaczy to, że należy rezygnować ze stosowania metod testowych. Skale inteligencji są przydatne do oceny stopnia upośledzenia i opóźnienia umysłowego, pod warunkiem że interpretuje się uzyskany wynik z należytą ostrożnością, nie poprzestając na jego analizie ilościowej. Zazwyczaj stosuje się baterię metod eksperymentalnych (w tym również testy percepcyjne i motoryczne), która w powiązaniu z danymi z anamnezy oraz wynikami badań lekarskich pozwala dopiero na postawienie właściwej diagnozy.
Istnieją różne stopnie upośledzenia umysłowego. Podajemy je w tabeli 6 łącznie z odpowiadającymi im ilorazami inteligencji, które wskazują na wielkość odchylenia od normy rozwoju umysłowego.
Tabela 6
Stopnie upośledzenia umysłowego
Stopień upośledzenia
Ciężki (głęboki) Średni
Lekki
Pogranicze normy i upośledzenia
Terminologia używana obecnie.
Idiota Idiot (ang. franc. amer. niem.)
Imbecyl, głuptak
Imbecile profond, leger (franc.)
Imbezill (niem.)
Imbecii (ang. amer.)
Debil, ograniczony umysłowo Debile (franc.) Debil (niem.) Feebleminded (ang.) Morów (amer.)
Ociężały umysłowo Peu doue, debile leger (franc.) Duli and backward (ang.) Unterbegabt (niem.)
Iloraz inteligencji
0-19 20 – 49
50-69
70 – 85/90
W tabeli umieszczono również przypadki z pogranicza, aby uwydatnić brak ostrej granicy między normą a upośledzeniem umysłowym. W zasadzie bowiem dzieci ociężałych umysłowo nie zaliczamy do oligofreników.
Klasyfikacja według ilorazów inteligencji jest z pewnością jednostronna i niewystarczająca. Daje ona tylko przybliżoną orientację w możliwościach intelektualnych dziecka, a tym bardziej w jego zdolnościach przystosowawczych. Z bardziej praktycznego, a zarazem społecznego punktu widzenia można podzielić dzieci upośledzone umysłowo .biorąc pod
13 Terminologia przyjęta przez Komitet Ekpertów do Spraw Dzieci Upośledzonych Umysłowo (UNESCO). Tabelę wzorowano na zestawieniu zamieszczonym w książce A. D. Walia Wychowanie i zdrowie psychiczne (1960, s. 244).
uwagę stopień ich zaradności i samodzielności życiowej. Innymi słowy, chodzi o to, jakie istnieją szansę, aby upośledzony umysłowo mógł sam jako człowiek dorosły decydować o sobie i utrzymać się samodzielnie przy życiu. Jest to także zagadnienie prawne, zagadnienie odpowiedzialności za własne czyny.
Pierwsza ustawa o upośledzonych umysłowo została ogłoszona w Wielkiej Brytanii w roku 1912 i zmodyfikowana w 1927 r. W myśl tej ustawy uważa się za:
– idiotów – jednostki tak głęboko upośledzone od urodzenia lub okresu wczesnego dzieciństwa, że nie potrafią one ustrzec się same przed fizycznym niebezpieczeństwem i wymagają stałej opieki innych ludzi lub instytucji;
– imbecyli – jednostki zdolne do troski o własne bezpieczeństwo, lecz niezdolne do samodzielnego utrzymywania się przy życiu (zarabiania na własne utrzymanie);
– debili – jednostki, które przy stworzeniu im pomyślnych warunków potrafią zarabiać na własne utrzymanie, lecz nie są zdolne pokierować swoim życiem i sprawami z pełnym rozeznaniem i nie mogą współzawodniczyć z innymi ludźmi na równych warunkach.
Powyższa klasyfikacja ma ważne konsekwencje prawne. W razie konfliktu z prawem w iprzyipadku idiotyzmu i imbecylizmu orzeka się z reguły niepoczytalność, w przypadku debilizmu decyzja waha się w granicach pełnej odpowiedzialności lub znacznego jej ograniczenia w myśl artykułu 18 k. k. zależnie od zdolności rozumienia popełnionego czynu i jego konsekwencji. W przypadkach pogranicznych między głuptactwem a ograniczeniem umysłowym decyzja waha się między orzekaniem niepoczytalności lub zmniejszonej odpowiedzialności za czyn (Dreszer, 1964).
Jeszcze inna, a niemniej ważna jest klasyfikacja dzieci upośledzonych umysłowo z pedagogicznego punktu widzenia. Bierze się tu pod. uwagę możliwości ich kształcenia i wychowywania wyróżniając:
– dzieci zupełnie niewychowalne (głębszy idiotyzm)
– dzieci prawie niewychowalne (głęboki imbecylizm i lżejszy idiotyzm)
– dzieci wychowalne, lecz nie szkolne (pogranicze debilizmu i imbecylizmu oraz lżejszy imbecylizm)
– dzieci szkolne (debilizm).
Typy szkolne są to dzieci debilne, które kwalifikują się do szkoły specjalnej, mogą więc ukończyć szkołę podstawową o skróconym programie i specjalnych metodach nauczania dostosowanych do ich ograniczonych możliwości intelektualnych. Niektóre dzieci debilne i imbecyle lżejszego stopnia nie mogą przyswoić sobie wiadomości i umiejętności z zakresu szkoły specjalnej, lecz potrafią wyuczyć się prostych prac fizycznych l opanować elementarne sprawności mogące im zapewnić źródła utrzymania (Różycka, 1959).
Istnieje jeszcze klasyfikacja psychiatryczna. Tak więc wyodrębnia się niektóre szczegółowe postacie upośledzenia umysłowego, takie jak mało-głowie, wodogłowie, mongoloidie, matołectwo, niedorozwój fenylo-piro-gronowy i inne-na podstawie swoistych syndromów dotyczących zarówno cech psychicznych, jak i fizycznych, oraz na podstawie specyficznej etiologii, nie zawsze zresztą jasnej.
Dane dotyczące częstości występowania upośledzenia umysłowego u dzieci są różne. L. E. Penrose (1954) przyjmuje, że w badanej przez niego populacji dzieci w wieku od lat 4 do 14 znajduje się 2,26% debilów, 0,24% imbecylów i O.OG^/o idiotów. Dane na temat oligofrenii pochodzące z innych źródeł wahają się w granicach od 0,8 do 5% w populacji dzieci w wieku szkolnym. Różnice w tych obliczeniach spowodowane są tym, że ocenia się upośledzenie według różnych kryteriów i stosuje się rozmaite metody jego wykrywania. Liczba dzieci ociężałych umysłowo jest o wiele większa. C. Burt (1946), na podstawie badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii w okresie międzywojennym, stwierdził, że do tej kategorii należy zaklasyfikować 10°/o uczniów szkół miejskich i 20’% dzieci z okręgów wiejskich. A. D. Wali (1960) sądzi, że takich dzieci jest 12 – 15°/« w wieku szkolnym. Wydaje się jednak, że właśnie w obrębie tej kategorii są to nie tylko przypadki oligofrenii lżejszego stopnia, ale także, a może przede wszystkim, dzieci opóźnione umysłowo. Dlatego te ostatnie dane liczbowe nie są miarodajne dla statystyki upośledzenia umysłowego.
Etiologia upośledzenia umysłowego jest często złożona. Oligofrenia nie jest jednostką chorobową, lecz stanem zejściowym różnych procesów chorobowych, o rozmaitej etiologii i patogenezie. W zasadzie dla oligofrenii charakterystyczny jest przebieg niepostępujący w odróżnieniu od de-mencji (otępienia), które jest w zasadzie postępującym upośledzeniem umysłowym, pojawiającym się raczej w późniejszych okresach życia, chociaż w pewnych warunkach ulega ono kompensacji. W praktyce spotyka się jednak i u małych dzieci postępujące formy niedorozwoju (np. przy stwardnieniu guzowatym lub w niektórych przypadkach padaczki).
Upośledzenie umysłowe dzielimy na pierwotne, uwarunkowane czyn-nikam^^netyeznyTm7Tub-wtÓKlae^które z kolei jest wrodzone (czynniki ~uszEaożaJąće~ działają na zarodek w okresie” płodowym lub podczas porodu) albo nabyte w dzieciństwie (Kóhler Cl., 1954).
W celu bliższego określenia wymienionych powyżej czynników przytoczymy opracowane przez I. Walda i D. Stomimę (1963) zestawienie procesów prowadzących do upośledzenia umysłowego.
September 8, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
c. Korygowanie wykroczeń przeciw regulaminowi
Więźniowie w czasie odbywania kary popełniają różnego rodzaju wykroczenia przeciw regulaminowi. Przykładowo można by tu wymienić:
nielegalne kontaktowanie się ze współwięźniami niewstawanie z łóżka o określonej godzinie, leżenie na łóżku w czasie niedozwolonym, krzyki, . awantury, bójki, niszczenie sprzętu itp.
Zachowując się w sposób nieakceptowany, więźniowie wchodzą w konflikt z obowiązującymi rygorami i narażają się na różnego rodzaju represje i kary. Zadanie psychologa w przypadku naruszenia przepisów regulaminu przez więźnia polega na przekonaniu go o bezsensowności takiego postępowania, a także na takim skorygowaniu jego zachowania, aby wykroczenia nie powtarzały się i nie doprowadzały do coraz nowych kar, co grozi zerwaniem kontaktu z więźniem, w dalszej perspektywie zaś – jego identyfikowaniem się z elementem przestępczym. Sposoby traktowania tego rodzaju przypadków mogą zilustrować dwa następujące przykłady.
Przykład I. Więzień J. W. łamał przepisy regulaminu leżąc na łóżku w czasie, kiedy to było zabronione. Otrzymał już kilkakrotnie raporty karne za tego rodzaju zachowanie. W omawianym przypadku jednakże wiadomo było, że, represje wywołują u niego opór i reakcje negatywne. Psycholog więc, zamiast rozpoczynać rozmowę od stereotypowego stwierdzenia: “Znowu wpłynął na was raport i co macie na swoje usprawiedliwienie?” zapytał więźnia o jego samopoczucie. Więzień, początkowo zaskoczony – spodziewał się bowiem reprymendy, a nie troski o swoje zdrowie – odpowiadał opornie, wkrótce jednak odprężył się i zaczął opowiadać o swoich kłopotach i dolegliwościach. Skarżył się mianowicie na złe samopoczucie, ustawiczną senność i bóle głowy. Narzekał, że lekarz nie chce mu zapisać środków przeciwbólowych i uspokajających. Twierdził, że na skutek tego rodzaju doznań łatwo daje się wytrącić z równowagi i kłóci się ze współwięźniami oraz z personelem. W trakcie dalszej rozmowy, psycholog w przystępny sposób starał się wyjaśnić mu przyczyny powstawania jego dolegliwości, a jednocześnie wskazał na psychiczną szkodliwość pokładania się na łóżku w różnych porach dnia oraz na słuszność zarządzeń przewidujących kary za tego rodzaju zachowanie. Powiedział mu tak;
466
“Wasze dolegliwości wynikają z tego, że jesteście zamknięci i izolowani od otoczenia. Wasz mózg był przyzwyczajony do systematycznej pracy. Widzieliście na ulicy wielobarwny tłum, mężczyzn, dzieci, kobiety. Słyszeliście, oglądaliście ruch uliczny. Planowaliście, co zrobicie na dzień następny. Inaczej mówiąc, wasz układ nerwowy jak pracujący silnik – ustawicznie był na obrotach. Wykonywał ciągle jakąś pracę. Nawet przechodząc na drugą stronę ulicy rozwiązywaliście skomplikowane problemy myślowe, np. przejść szybko przed nadjeżdżającym samochodem, czy zatrzymać się? Zdążę czy nie zdążę? Jednym słowem, w każdej chwili prawie wasz mózg pracował intensywnie. A teraz co? Nic się prawie nie dzieje. Słuchacie odgłosów z korytarza, niezbyt dużo czytacie, żyjecie z dnia na dzień. Wasz układ nerwowy natomiast ciągle jest na wysokich obrotach, tylko że nie ma co przetwarzać. Młyn, gdy jest pełny, kręci się wolno, w miarę jak pustoszeje, kręci się coraz szybciej. Podobnie dzieje się u was. Wasz młyn nerwowy miele na pustych żarnach, a na dużych obrotach. Dlatego często jesteście nerwowy i napięty. Cierpicie na bezsenność itp. Zęby temu zapobiec organizuje się zajęcia świetlicowe i przedstawienia telewizyjne. Zmusza się was także do aktywności własnej. Nawet siedząc w celi trzeba się czymś zająć, mieć jakiś plan działania. Trzeba bowiem dać swojemu mózgowi jakąś pracę. A wy co robicie? Zamiast się czymś zająć, ustalić sobie jakiś plan na przyszłość, pokładacie się na łóżku. Kiedy leżycie ogarnia was senność. Serce wasze bije wolniej, niczego wam się nie chce. Kiedy wstajecie, macie zawroty głowy, bo serce odzwyczaiło się bić szybciej. Jesteście niedotlenieni i dlatego między innymi boli was głowa. Władze więzienne nie pozwalają leżeć na łóżkach w ciągu dnia nie dlatego, żeby was dręczyć, ale chcą nie dopuścić do tego, żeby wszyscy więźniowie stali się senni i apatyczni. Po odbyciu kary bowiem macie wrócić do społeczeństwa jako zdrowy i pełnowartościowy obywatel. Zgadzacie się też chyba ze mną, że za takie szkodliwe zachowanie, które mogłoby być złym przykładem dla innych więźniów, trzeba ponieść karę. Nie wolno nam bowiem dopuścić do tego, aby inni więźniowie was naśladowali”.
Kilkakrotne rozmowy z więźniem przeprowadzone mniej więcej w podany wyżej sposób spowodowały, że przestał on naruszać przepisy regulaminu, a przestrzeganie podstawowych zasad higieny doprowadziło do uspokojenia. Pozwoliło to na dalsze pokierowanie jego losem.
Przykład II. Zgłoszony do psychologa więzień S. B. (karany za podrabianie książeczek PKO) bezustannie łamał przepisy regulaminu więziennego. Kontaktował się dla błahych powodów z sąsiednimi celami, obrażał funkcjonariuszy, był oporny ł agresywny. Po wnikliwym przeanalizowaniu sprawy okazało się, że większość zatargów więzień miał z jednym tylko funkcjonariuszem. Zarówno więzień, jak i ów pracownik demonstrowali wobec siebie wybitnie negatywną postawę. W omawianym przypadku postanowiono zastosować metodę, którą roboczo nazwano “odwołaniem się do rozumu”. Gdy mamy do czynienia z rozemocjowanym więźniem, zamierzenia reedukacyjne powinny iść przede wszystkim w kierunku uspokojenia go i doprowadzenia do racjonalnego rozpatrzenia sytuacji.
W omawianym przypadku kilkutygodniowe perswazje i rozmowy nie odnosiły skutku. Więzień nie chciał zrozumieć, że sam jest przyczyną swoich niepowodzeń. Dopiero zastosowanie pewnego psychologicznego “chwytu” pozwoliło wyjść z tego impasu. Otóż psycholog prowadzący reedukację zaproponował więźniowi udział w pewnym eksperymencie. Sformułowano go mniej więcej tak:
“Zdaje pan sobie sprawę, że był pan dla funkcjonariusza źródłem przykrości powiedzmy około 70 razy, tak? (więzień potakuje). Jak pan myśli, ile razy musi pan być układny i miły wobec funkcjonariusza, żeby zauważył on zmianę w pańskim zachowaniu?”
Odpowiedź więźnia: “Też 70 lub więcej”. Po dłuższej rozmowie “ugodzono się”, że dobrych zachowań musi być 80. Wię-
30*
467
zień miał teraz liczyć, ile razy musi zachować się poprawnie, zanim funkcjonariusz zauważy zmianę. Zabawa w eksperymentatora bardzo mu się spodobała i zobowiązał się do dyskrecji wobec innych więźniów w celi. Początkowo więzień przychodził zdenerwowany i zniechęcony, że się stara, ale nic mu z tego nie wychodzi. Psycholog chcąc przyspieszyć proces – stwierdził w rozmowie z wymienionym funkcjonariuszem, iż wydaje mu się, że S. B. jakby trochę się uspokoił. “Proszę go poobserwować i po jakimś czasie dać mi znać”.
Po tygodniu oddziałowy z tajoną satysfakcją stwierdził, że rzeczywiście S. B. zmienił się nie do poznania. Polecono mu, aby przy okazji życzliwie i spokojnie porozmawiał sobie z S. B. Po dwóch tygodniach postawy więźnia i funkcjonariusza względem siebie były poprawne, a nawet przyjazne. Cała metoda postępowania zmierzała do tego, żeby w jakiś sposób spowodować racjonalne myślenie u więźnia, dlatego nazwano ją “odwołaniem do rozumu”. Więzień świadomie nie chciał się zgodzić czy raczej nie umiał zaakceptować zmiany .postępowania wobec funkcjonariusza. Przeszkadzała w tym wroga postawa. “Chwyt” polegał więc na tym, że pozornie nie zmieniając swej postawy więzień razem z psychologiem przeprowadzał eksperyment – obserwację psychologiczną. Jego zmienione zachowanie dało dobre skutki w postaci pozytywnego zachowania się funkcjonariusza i wzmocniło się za pomocą mechanizmu dodatniego sprzężenia zwrotnego. Negatywna postawa więźnia została wygaszona, co również umożliwiło pokierowanie jego zachowaniem.
Przytoczone przykłady ilustrują pewne zasady oddziaływania na więźnia. Chodzi o to, żeby w modelowaniu czyjegoś zachowania nie kierować się sztywnymi zasadami, np. za każde wykroczenie karać, lecz wnikać w związki przyczynowe warunkujące określone zachowanie i na tej podstawie elastycznie dostosowywać oddziaływanie do okoliczności.
Ten jednak problem jest już przedmiotem rozważań następnego podrozdziału.
September 1, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
Interpretacja: Przyczyny zaburzeń w zachowaniu Marka są złożone.
U podstawy ich tkwi rozbicie rodziny oraz błędy wychowawcze popełniane przez rodziców i nauczycieli. Mimo rozwodu, nadal trwa walka między matką a ojcem o przeciągnięcie na swoją stronę syna, brak też właściwego systemu opieki i kontroli nad dzieckiem. Matka zareagowała na trudności najpierw nasileniem kar (łącznie z karami cielesnymi), co wzmogło agresywność chłopca, potem poczuła się bezsilna; przerzuca winę za sposób zachowania Marka na “złe wpływy” kolegów i ojca. Wychowawcy w szkole zastosowali wyłącznie sankcje negatywne, na które składają się liczne nagany, upomnienia, publiczne wytykanie błędów, grożenie przeniesieniem do innej szkoły lub zakładu wychowawczego (chłopiec został nawet posadzony tuż przy drzwiach, żeby pamiętał, iż może być w każdej chwili usunięty).
W omawianym przypadku proces narastania zaburzeń w zachowaniu był stopniowy. Konflikty między rodzicami trwały od dawna. Rozwód nastąpił w okresie, gdy Marek miał 5 lat, nie zdawał więc sobie sprawy z sytuacji, chociaż prawdopodobnie odczuwał napiętą atmosferę w domu. Przedszkole zapewniało mu opiekę do powrotu matki z pracy. Gdy zaczął uczęszczać do szkoły, poczuł się osamotniony, ponieważ w domu pozostawał bez opieki. Na tle poczucia niższości z powodu braku ojca (który wprawdzie mieszkał w tym samym domu, ale nie zajmował się synem) zrodziły się pretensje do matki i negatywizm w stosunku do niej, pogłębiany przez ojca. Zwalczanie zaburzeń niewłaściwymi metodami spowodowało nasilenie trudności: wrogość wobec domu rodzinnego, szukanie towarzystwa kolegów, których chciał zjednać podarunkami. Zaburzenia objęły stopniowo całą osobowość dziecka, ujawniły się w sferze intelektualnej obniżeniem postępów w nauce, pracą szkolną poniżej możliwości; w sferze emocjonalnej-wzmożoną pobudliwością, nerwowością (zaburzenia snu), ambiwalencją postaw uczuciowych w stosunku do rodziców (przywiązanie-obojętność-wrogość); w sferze społecznej – buntem przeciw autorytetom, negatywizmem, nieposłuszeństwem, aroganckim zachowaniem wobec dorosłych, wzmożonymi dążeniami do akceptacji przez kolegów.
Wydaje się, że zaburzenia nie są jeszcze tak zaawansowane, aby nie można było ich zlikwidować. Istnieje jednak groźba wykolejenia chłopca, jeśli jego sytuacja w domu i w szkole nie ulegnie zmianie. Dobra prognoza terapii grupowej, poprzez działanie społecznie ukierunkowane w organizacji młodzieżowej, samorządzie lub innych. Konieczna zmiana nastawienia i metod wychowawczych rodziców oraz nauczycieli.
8 Test Thomas w przeróbce Kuglera należy do projekcyjnych metod badania osobowości dzieci w wieku od 5 do 15 lat. W opowiadanie o chłopcu lub dziewczynce (zależnie od płci badanego dziecka) włączone są sytuacje z życia rodzinnego, szkolnego, koleżeńskiego Itp. Pytania eksperymentatora zmierzają ku temu, aby dziecko rozwinęło daną sytuację, tj. podało jej przebieg i zakończenie, ujawniając pośrednio
własne postawy i przeżycia.
Niebezpieczeństwo powstawania zaburzeń w’ zachowaniu jest największe u dzieci wychowywanych w rodzinach całkowicie skłóconych lub rozbitych. Istnieje jednak wiele rodzin, których członkowie żyją ze sobą na pozór w zgodzie, lecz ich spójnia nie opiera się na głębszych związkach uczuciowych, jest powierzchowna i deklaratywna. Pozytywną więź rodzinną cechuje, zdaniem N. Han-Ilgiewicz (Han-Ilgiewicz N., 1965), równowaga między procesami grawitacji i ekspansji, tj. zdolność do harmonijnego współżycia z innymi ludźmi spoza kręgu rodziny, przy równoczesnym wzajemnym przywiązaniu jej członków wyrażającym się m. in. w tendencji do utrzymywania kontaktów z rodziną przez dzieci nawet po ich usamodzielnieniu się. Zachwianie tej równowagi występuje zarówno wówczas, gdy wspólnota rodzinna oparta jest na systemie autokratycznym reprezentowanym głównie przez ojca, który wymaga posłuchu i podporządkowania się jego autorytatywnym decyzjom, jak i przy nadmiernym liberalizmie, powodującym często wysuwanie przez dzieci żądań niewspółmiernych do możliwości rodziców. I jedna, i druga sytuacja nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi osobowości dziecka, które pozbawione okazji do samodzielnego działania i nadmiernie skrępowane-lub też pozostawione samo sobie i ponad miarę swobodne – uczy się uciekać do obłudy i fałszu, brutalności i lizusostwa, staje się zbyt ekspansywne albo też zahamowane w swych dążeniach. Więź rodzinna jest w takich przypadkach słaba lub tylko deklaratywna i może się łatwo przerodzić w więź negatywną, patologiczną. Stosunki między członkami rodziny cechuje wówczas wzajemna niechęć i wrogość, tendencje zaś grawitacyjne przyjmują formę obsesyjnego tkwienia w ujemnych przeżyciach. D. H. Stott (1966) podkreśla, że uczucie wrogości jest przeciwieństwem uczucia miłości i powstaje w sytuacjach, gdy dziecko, szukając kontaktu uczuciowego z rodzicami, natrafia na ich obojętność i brak zainteresowania. Zdrową i zintegrowaną rodzinę cechuje spójnia, która przejawia się nie w braku konfliktów, lecz w dążeniu do ich usuwania i w sposobach, jakimi próbuje się je przezwyciężać.
O układzie stosunków między rodzicami a dziećmi decydują w dużej mierze postawy rodzicielskie. Opisuje się je w różnych wymiarach, konstruując rozmaite skale postaw, ich modele teoretyczne itp. Najważniejszy z punktu widzenia problemów trudności przystosowawczych zdaje się być wymiar: akceptacja-odrzucenie. A oto, jakie są wskaźniki tych dwóch biegunowych sposobów traktowania dziecka przez rodziców, według P. M. Symondsa (1949).
Wskaźniki akceptacji: Dziecko jest pożądane, darzy się je zaufaniem, ufa się mu. Rodzice akceptują je takim, jakim ono jest, nie wymagają od niego wdzięczności, nie oczekują od niego za wiele. Potrafią zrezygnować z własnej wygody i przyjemności na korzyść dziecka. Biorą udział w zajęciach dziecka, chodzą z nim na spacery i wycieczki, spędzają z nim wspólnie wakacje. Interesują się postępami szkolnymi dziecka, jego
planami i ambicjami; zwierzają mu się też z własnych zamierzeń i układają wspólnie z nim plany dotyczące całej rodziny. Nie izolują dziecka od rówieśników, zachęcają je, aby przyprowadzało do domu kolegów i przyjaciół. Troszczą się o zdrowie dziecka. Okazują mu swe uczucia.
Wskaźniki odrzucenia: Dziecko jest niepożądane. Rodzice nie znajdują dla inego czasu, nie interesują się jego sprawami, nie udzielają mu rady ani zachęty. Nie dbają o zdrowie, ubiór i naukę swego dziecka. Porównują je z rodzeństwem na jego niekorzyść, stawiają stale kogoś za przykład, zrzędzą, krytykują postępowanie dziecka, wyśmiewają je lub kpią z niego. Stosują system surowej kontroli. Grożą dziecku wyrzuceniem z domu i umieszczeniem w zakładzie. Zdarzają się kary cielesne. Dziecko jest ,,ciężarem” dla rodziców. Rodzice są wobec niego podejrzliwi, nie włączają go w sprawy rodzinne.
M. Ziemska (1966), na podstawie własnych badań grupy ponad 200 rodziców oraz na tle nowszej literatury anglosaskiej wyróżnia, oprócz powyżej omówionego, trzy następujące wymiary postaw rodzicielskich:
nadmierne ochranianie – rozumna swoboda, unikanie – współdziałanie, nadmierne wymagania-uznawanie równych praw.
Postawa nadmiernego ochraniania wyrażająca się m. in. w bezkrytycznym stosunku do dziecka, hamowaniu jego inicjatywy i samodzielności oraz w przesadnej trosce o jego zdrowie powoduje nadmierną zależność dziecka od matki, infantylizm i egocentryzm. Jest rzeczą jasną, że dziecko wychowywane przez rodziców, których cechuje taka postawa, ma trudności w przystosowaniu się do środowiska szkolnego, a nawet do
przedszkola.
August 28, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
7. Psychologiczna problematyka resocjalizacji
Resocjalizacja to proces uspołecznienia zachodzący u osobnika asocjalnego. Mózg ludzki nie tylko gromadzi i przechowuje doświadczenie, jest także zdolny do przeorganizowywania go, wprowadzenia doń odpowiednich poprawek, jeżeli człowiek znajdzie się w odpowiednim otoczeniu. Zjawiska społecznej readaptacji były jeszcze rzadziej badane w psychologii niż socjalizacja dziecka, można jednak przypuszczać, z dużym prawdopodobieństwem, że mechanizmy uczenia się czynne przy resocjalizacji są zasadniczo takie same jak przy socjalizacji, z tym tylko, że muszą one przezwyciężyć opór, jaki nowemu doświadczeniu stawia-na zasadzie “homeostazy psychicznej” (por. “Psychologia kliniczna w zarysie”, s. 35) – dawne, asocjalne doświadczenie.
Problematyka resocjalizacji wypływa z analizy stosunków panujących w przeciętnym tradycyjnym, represyjnym więzieniu karnym. Tym, co się tu rzuca w oczy, jest negatywna postawa więźniów wobec więzienia jako instytucji i wobec personelu więziennego, przejawiająca się w różnorodnych zachowaniach typu walki i obrony. Należą tu np. rozmaite formy samouszkodzeń. Badania nad motywacją automutylacyjnych zachowań w więzieniu wskazują, że są to akty skierowane przeciw więzieniu. Osobnik w ten sposób bądź to protestuje przeciw złemu traktowaniu, bądź też zwraca na siebie uwagę personelu i usiłuje wymóc na nim przez to zaspokojenie pewnych potrzeb, których inaczej nie może – czy nie spodziewa się zaspokoić, np. wydostanie się z celi, w której czuje się źle, skierowanie pod opiekę lekarza itd. Podobną motywację mają głodówki. Oprócz tego spotykamy w więzieniu akty otwartej, werbalnej i fizycznej agresji w stosunku do funkcjonariuszy, oszukiwanie ich, reakcje niesubordynacji i ne-gatywizm, a także wrogie izolowanie się, niezwracanie uwagi na funkcjonariuszy i ich polecenia (Paryzek L., 1965; Waligóra B., 1965; Superczyń-ska B., 1967; Różański K., 1967; Zurawski J., 1967).
r Zachowań takich nie można przypisywać-jak to się nieraz robi w praktyce-wyłącznie wypaczeniom osobowości więźniów; w znacznym /stopniu, a w niektórych przypadkach nawet wyłącznie, są one produktem [specyficznych więziennych warunkach życia. To, że więzień przychodząc do więzienia ma wobec niego postawę negatywną, jest najzupełniej zrozumiałe: Wykraczał on przecież nieraz świadomie i celowo przeciw obowiązującym w społeczeństwie zasadom współżycia i jest z góry nastawiony na to, że spotka się z represjami. Istotne jest ito, że te oczekiwania spełniają się. Życie w tradycyjnym więzieniu podporządkowane jest wymaganiom regulaminu, nastawionym głównie na zabezpieczenie skutecznej izolacji więźnia od świata zewnętrznego i wyegzekwowanie przestrzegania dyscypliny, a bardzo różniącym się od normalnego kodeksu uspołecznionego postępowania. Przepisy regulaminu są obwarowane karami dyscyplinarnymi, wymierzanymi formalistycznie, bez wnikania w motywy i uwarunkowanie wykroczeń. Stosunek władz więziennych do więźniów jest w najlepszym razie bezosobowy, surowy i bezwzględny, a na ogół funkcjonariusze traktują ich jako niebezpiecznych i szkodliwych wyrzutków społeczeństwa, itzn. odnoszą się do nich niechętnie. Wydaje się oczywiste, że takie postępowanie z więźniami, na tle ogólnie trudnych warunków życia w więzieniu (pozbawienie wolności i płynąca stąd deprywacja szeregu potrzeb), musi jeszcze nasilić u nich negatywną postawę wobec więzienia, często potęgując ją do prawdziwej, pełnej goryczy nienawiści. W rezultacie pobyt w więzieniu nie tylko nie oddziałuje resocjalizujące, ale nasila jeszcze aspołeczne postawy więźnia i przyczynia się do dalszego-wyobcowania go ze społeczeństwa ludzi wolnych.
Taki stan rzeczy sprzyja powstawaniu tego, co się powszechnie nazywa “drugim życiem” więźniów. Negatywna postawa wobec więzienia i funkcjonariuszy więziennych, wspólna dola, a także zbliżone doświadczenia przestępcze łączą więźniów w grupy, w których panują określone obyczaje, obowiązują normy i wzorce postępowania sprzeczne z normami akceptowanymi w społeczeństwie, więźniowie mają nawet swoisty żargon, którym posługują się we wzajemnych kontaktach. Ideałem naczelnym kultury tego światka jest odwaga, wytrzymałość na ból (stąd wysoko ceniony jest tu wzorzec samouszkadzania się), siła fizyczna i zaradność, a przy tym absolutna solidarność w konfliktach z funkcjonariuszami. W takich warunkach więzień umacnia się w aspołecznej postawie wobec świata ludzi wolnych, przechodzi przy tym swoistą szkołę dyscypliny, polegającej na podporządkowaniu się “atamanom” i uzupełnia swoje przestępcze wykształcenie. Równocześnie jednak pozbywa się osamotnienia i zyskuje poczucie przynależności i własnej wartości, nie mówiąc już o konkretnych korzyściach, jakie nieraz potrafi mu zapewnić zorganizowana grupa przestępcza.
Wydaje się rzeczą jasną, że takie wykonywanie kary pozbawienia wolności jest sprzeczne ze wszystkimi postulatami pedagogiki i nie może spełnić funkcji resocjalizacyjnej. I wymagania, jakie stawia się tu więźniowi, znacznie odbiegają od tych, które zakłada kodeks uspołecznionego postępowania, i sposób ich egzekwowania za pomocą kar dyscyplinarnych nie bierze pod uwagę praw, którymi obwarowana jest u człowieka efektywność karania, i cały sposób traktowania więźniów stanowi raczej model tego, jak nie należy się odnosić do innych ludzi, niż prawidłowy wzór uspołecznienia. “Wychowanie” w tradycyjnym więzieniu dałoby się raczej porównać z tresurą dzikich zwierząt, mającą na celu przystosowanie ich do warunków życia w izolacji, a nie ma nic wspólnego z przygotowaniem człowieka do życia na wolności. Efektem może być tu co najwyżej nabycie nowych technik umożliwiających skuteczne unikanie represji, ale nie uspołecznienie osobowości.
Jeśli więc traktuje się na serio postulat resocjalizacji, należy sposób wykonywania kary więzienia przeorganizować, tak aby i warunki życia w więzieniu i postawa, jaką zajmują wobec więźniów władze więzienne oraz cały personel zostały podporządkowane idei wychowawczej, opartej na wiedzy z zakresu psychologii i pedagogiki. Można by powiedzieć, że resocjalizacja wymaga konsekwentnej pedagogizacji sposobu, w jaki wykonuje się karę pozbawienia wolności.
8. Zasady resocjalizacji
Zasady organizacji więzienia jako instytucji resocjalizującej zostały w naszej literaturze omówione obszernie przez Świdów (1961, s. 44-68) Jako program eksperymentalnego zakładu w Szczypiomie. Szesnaście postulatów wysuniętych w ich książce zachowuje nadal swój walor, niezależnie od tego, że ich realizacja w okresie 9-letniej praktyki Szczypiorna wywołała pewne dyskusje i zastrzeżenia. Nie powtarzając wywodów Swi-dów, spróbuję podkreślić tylko kilka głównych aspektów pedagogizacji kary więzienia, a mianowicie a) ogólny charakter zakładu resocjalizacyjnego jako modelu środowiska społecznego, b) stosunek personelu do więźniów, c) organizację życia w zakładzie oraz d) materialne warunki więzienia jako czynnik resocjalizacji.
a. Więzienie jako środowisko społeczne
Jeśli pobyt w więzieniu nazywa się “karą”, nie jest to kara rozumiana jako jednorazowe, przykre dla karanego oddziaływanie ze strony otoczenia. Więzienie, w którym człowiek przebywa przez kilka, a nawet kilkanaście lat, stanowi raczej odrębne środowisko wymagające przystosowania, a to znaczy nabycia nowych motywów, umiejętności i sprawności. W więzieniu represyjnym niewątpliwie iteż zachodzi takie przystosowanie, jednakże z uwagi na swoiste warunki zewnętrzne prowadzi ono – jak była mowa-raczej do pogłębienia asocjalności niż do resocjalizacji, a umiejętności tu nabywane są bardzo różne od tych, które są potrzebne człowiekowi do życia na wolności. Jeśli więc pobyt w zakładzie ma człowieka uspołecznić, należy stworzyć takie warunki, aby przystosowanie do nich prowadziło do ukształtowania potrzeb i umiejętności istotnych dla normalnego życia społecznego. Innymi słowy, więzienie represyjne powinno ustąpić miejsca zakładowi zorganizowanemu jako model normalnego środowiska społecznego, w którym osobnik asocjalny miałby okazję do wtórnego społecznego treningu i nadrobienia zaległości w dotychczasowym swym rozwoju. Więzienie powinno więc dawać człowiekowi okazję do wszelkich form aktywności, istotnych dla normalnego życia, pracy zgodnej z uzdolnieniami i zainteresowaniami, nauki, wartościowych rozrywek kulturalnych i ćwiczeń fizycznych, a ponieważ wszędzie tu zachodzi konieczność stykania się z innymi i współdziałania z nimi – do właściwego kształtowania społecznych kontaktów z innymi ludźmi.
Nie możemy, oczywiście, zapomnieć o tym, że mamy do czynienia z ludźmi asocjalnymi, mającymi predyspozycje do zachowań aspołecznych. Dlatego w zakładzie resocjalizacyjnym konieczny jest również regulamin określający wymagania, jakie stawia się więźniom, i obwarowujący je określonymi karami. Jednakże regulamin dostosowany do celów resocjalizacji powinien kłaść nacisk przede wszystkim na właściwe, poprawne społecznie formy zachowania, a nie – jak w zakładzie represyjnym – na zapewnienie izolacji i dyscypliny. Zapewne – izolacja jest konieczna, więzienie ma przecież chronić społeczeństwo przed szkodami ze strony osobników asocjalnych, ale nie to jest istotą resocjalizacji. Zasadniczym jądrem regulaminu więziennego musi być ten sam kodeks moralny, który obowiązuje również na wolności.
Niewątpliwie – ani okazja do aktywności społecznej, ani wymagania najlepiej nawet pomyślanego regulaminu same przez się, automatycznie nie mogą wpłynąć resocjalizujące, skoro więzień nie zechce skorzystać z tych okazji i nie będzie podporządkowywał się regulaminowi. Idzie więc o to, aby pobudzić go do społecznie użytecznej działalności, bo dopiero ona może zmienić jego dotychczasowe wadliwe schematy zachowania. I w tym tkwi właściwe sedno resocjalizacji. Niektórzy penitencjarzyści szczerze, ale naiwnie, wyobrażają sobie, że problem aktywności więźnia można rozwiązać po prostu karząc go za niekorzystanie z okazji do działań użytecznych, za wykręcanie się od pracy, od nauki itp. Taka taktyka pobudzania aktywności jest jednak tylko przeniesieniem na resocjalizację zasad znanych z tradycyjnego więzienia represyjnego. Represjami można złamać człowieka i zmusić go do pewnych zachowań, których się od niego wymaga, ale będzie to tylko przystosowanie powierzchowne, kryjące nadal postawy aspołeczne, nie inaczej niż w więzieniu tradycyjnym. Uspołecznienia nie można uczyć tak jak szczury uczy się wykonywać działania zapobiegające uderzeniu prądem.
Droga do resocjalizacji prowadzi przez wzbudzanie pozytywnej motywacji do działalności społecznie użytecznej, zainteresowania dla ofiarowanych przez zakład okazji do pracy czy nauki, a przede wszystkim – przez zachęcanie do zmiany dotychczasowego, wadliwego modelu życia. Więzień musi zdawać sobie sprawę z tego, że jego izolacja nie jest aktem złośliwości, ale konieczną samoobroną społeczeństwa przed dalszymi szkodami z jego strony, a więzienie to nie miejsce kaźni, – ale przeciwnie -• środowisko stwarzające okazję do tego, aby nauczył się sensowniej niż dotychczas układać sobie życie. Od niego samego tylko zależy, czy i jak skorzysta z tej okazji; personel zakładu jest gotów udzielić mu w tym kierunku wszelkiej pomocy. Podkreśla to bardzo słusznie jako podstawową zasadę resocjalizacji K. G. Sturup, kierownik duńskiego zakładu dla recydywistów w Herstedvester (1961, s. 24 – 25). To samo twierdzą we wspomnianej pracy Świdowie (1961, s. 43), zaznaczając, że tylko w ten sposób można zapobiec u młodocianych wystąpieniu postawy typu: “co ja poradzę, że taki jestem, to wy macie mnie wychować”, która wręcz uniemożliwia resocjalizację, a może nawet sprzyjać pretensjom, bezczelności czy wręcz szantażowaniu personelu.
Wielu więźniów, szczególnie pierwszy raz karanych, spontanicznie wykazuje taką motywację, myśli o tym, jak urządzić sobie życie po wyjściu na wolność i układa plany na przyszłość. Zadaniem więzienia jest podtrzymać tę niesłychanie cenną aktywizację społeczną więźnia i pomóc mu w realizacji planów, kiedy indziej jednak musi się ją dopiero pobudzić. Zapewnienie sobie dobrej woli i współpracy więźnia jest w każdym razie podstawowym problemem reedukacji i jeśli się tego nie osiągnie, trudno myśleć o skutecznym oddziaływaniu na .niego.
August 21, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
Mówienie w sytuacji prostego dialogu na tematy dotyczące chorego.
Powtarzanie pojedynczych sylab, słów i zdań oraz ich serii.
Nazywanie przedmiotów.
Rozumienie mowy
Afazją ruchowa
Mowa bardzo spowolniała, tendencja do używania głównie rzeczowników, częste zniekształcenia wypowiadanych słów o charakterze parafazji (wymian) głoskowych, opuszczeń i obrastania, niekiedy persewera-cje.
Chory bardzo znacznie zniekształca powtarzany materiał; zniekształcenia mają charakter parafazji głoskowych, opuszczania głosek bądź całych sylab, dodawania głosek nie występujących w danym słowie.
Chory podaje najczęściej nazwę prawidłową, jest ona jednak bardzo zniekształcona (parafazje głoskowe, opuszczenia, obrastania), niekiedy nie może podać nazwy.
Chory prawidłowo wykonuje proste polecenia, może pokazać jeden, dwa, trzy na-Afazja sensoryczną
Mowa raczej szybka, tendencja do omijania rzeczowników i używania tzw. pustych zwrotów; zniekształcenia słów o charakterze żargonu (neologizmy), częste “ześlizgiwanie” się na słowa o brzmieniu podobnym do brzmienia tych, które należało wypowiedzieć w danym kontekście.
Chory bardzo znacznie zniekształca podawany materiał, występują często zbitki słów (kontaminacje), perse-weracje elementów, utrata różnic w brzmieniu wyrazów podobnych akustycznie.
Chory bardzo często nie podaje żadnej nazwy, używa natomiast licznych omówień, występują często parafazje (wymiany) słowne – chory zamiast nazwy właściwej podaje nazwę inną zbliżoną ze względu na wzorzec aku-styczno-ruchowy, występują również neologizmy.
Chory prawidłowo wykonuje proste polecenie, może pokazać jeden, lub dwa na-
Rodzaj czynności
Afazją ruchowa
Afazia sensoryczną
zwane przedmioty. Ma trudności w wykonaniu poleceń bardziej złożonych – dłuższych bądź o bardziej złożonej budowie gramatycznej.
zwane przedmioty, pokazanie trzech przedmiotów sprawia trudności. Poleceń złożonych nie wykonuje. Szczególnie duże trudności występują wówczas, gdy dla zrozumienia konieczne jest odróżnienie podobnie brzmiących wyrazów.
Porównanie objawów stwierdzanych u obu chorych pozwala nam wyciągnąć pewne wnioski ogólniejsze. Przede wszystkim łatwo zauważyć, że *- przy przejściu na poziom opisu bardziej szczegółowego, opisu rodzajów występujących zaburzeń, bardzo wyraźnie zostają uwypuklone różnice pomiędzy tymi chorymi. A przecież opis nie ma jeszcze stopnia szczegółowości, który przedstawiliśmy na przykładzie sposobów wykonywania jednego zadania przez wielu różnych chorych. Tak więc opis jakościowy pozwala nam dostrzec różnice, których nie mogliśmy zauważyć przy prostym stwierdzaniu, jakie czynności są u tych chorych zaburzone. Po drugie-i to jest jeden z najważniejszych wniosków-zestawiając oba przypadki możemy zauważyć, iż wśród stwierdzanych zaburzeń występują pewne, jakby powtarzające się w różnych sytuacjach i czynnościach zjawiska. U pierwszego z naszych chorych takim stale powtarzającym się zjawiskiem jest występowanie w jego produkcji słownej zaburzeń o charakterze parafazji głoskowych, opuszczeń i obrastania. U drugiego chorego natomiast tego typu zaburzenia nie występowały12, zamiast nich stwierdzaliśmy częste zniekształcenia o charakterze neologizmów, mylenie słów o podobnym brzmieniu, kontaminacje itp. Stwierdzenia te pozwalają nam wysunąć hipotezy co do mechanizmów będącym podłożem tych dwóch zespołów objawów. W pierwszym przypadku nasuwa się przypuszczenie, iż mechanizm ten związany jest z zaburzeniami w sferze ruchowej chorego, z utratą nawyków artykulacyjnych, zdolności odróżniania zbliżonych ułożeń narządów artykulacyjnych itp., co prowadzi do głębokich zaburzeń mowy. W drugim przypadku mechanizm zaburzeń związany jest przypuszczalnie z zaburzeniami w sferze słuchowej, z trudnościami w rozróżnianiu dźwięków mowy, z nietrwałością słuchowych
12 W powyższym stwierdzeniu zawarte jest pewne uproszczenie-również i w mowie afatyka sensorycznego występują niekiedy parafazje głoskowe. Różnią się one jednak od zmian w mowie afatyka ruchowego tym, że dotyczą przede wszystkim głosek zbliżonych akustycznie (np. dźwięcznych i bezdźwięcznych). Natomiast w mowie afatyka ruchowego zmiany obejmują przede wszystkim głoski zbliżone arty-kulacyjnie.
wzorców słów, słabością i inercyjnością słuchowych śladów pamięciowych itp. Z tego punktu widzenia poszczególne objawy zaczynają mieć dla nas różne znaczenie. Jedne z nich są bardziej zbliżone do bezpośredniej przyczyny zaburzeń, wynikają z niej jakby bezpośrednio, inne zaś nie są z nią powiązane bezpośrednio i przypuszczalnie mają charakter wtórny. Tak jest np. z zaburzeniami rozumienia. U chorego z afazją sensoryczną są one wynikiem bezpośrednim tych zaburzeń, które związane są z uszkodzeniem okolicy skroniowej;
u chorego z afazją ruchową mają charakter wtórny i wynikają z tego, że opisane zaburzenia ruchowe mowy upośledzają także w jakimś stopniu mowę wewnętrzną. Kiedy więc podaje się choremu z afazją ruchową polecenie dłuższe lub bardziej złożone, aby je zrozumieć powinien je powtórzyć w mowie wewnętrznej, a to sprawia mu trudność i tym samym ^ zaburza rozumienie. Odwrotnie sprawa ma się z zaburzeniami w wypowiadaniu słów u obu chorych. U chorego z afazją ruchową jest to bezpo- ^ średni wynik uszkodzenia odpowiedniej okolicy korowej. U chorego zaś z afazją sensoryczną zaburzenia w wypowiadaniu słów powstają – mimo zachowywanej okolicy ruchowej – przypuszczalnie na tej podstawie, że dla prawidłowego wypowiedzenia słowa nie wystarcza tylko sprawna regulacja ruchów artykulacyjnych przez ruchową okolicę kory, lecz konieczna jest również kontrola słuchowa tego, co się mówi. Dlatego zaburzenia w sferze słuchowej wtórnie przejawiają się w tym, co chory wypowiada.
A więc w naszej analizie dokonaliśmy następnego ważnego kroku – po opisaniu zaburzeń stwierdzanych w wykonywaniu poszczególnych zadań, spróbowaliśmy zestawić je, połączyć w pewien zespół objawów. Pozwoliło nam to nie tylko wykryć istniejące różnice pomiędzy chorymi, lecz również sformułować hipotezy dotyczące mechanizmów zaburzeń oraz wyprowadzić na tej podstawie wniosek, iż zespół objawów występujących u danego chorego nie jest jednorodny, że składa się z objawów o różnym znaczeniu, pozostających w różnym stosunku do przypuszczalnego mechanizmu zaburzenia.
c. Weryfikacja hipotez. Eksperyment kliniczny
Wszystkie nasze wnioski formułowaliśmy jednak dotychczas w postaci hipotez, przypuszczeń. Wynika to z dwóch okoliczności. Przede wszystkim opieraliśmy się na twierdzeniach, które w aktualnym stanie wiedzy w zakresie danej problematyki mają jedynie charakter mniej lub bardziej prawdopodobnych hipotez. Innymi słowy, obecnie zbyt mało jeszcze wiemy – z naukowego punktu widzenia – o mechanizmach różnych postaci zaburzeń, aby móc być całkowicie pewnym, że takie właśnie mechanizmy stanowią podłoże afazji ruchowej, afazji sensorycznej itp.
Oczywiście, weryfikacja tych hipotez może nastąpić w wyniku dalszych badań naukowych. Jednakże, gdybyśmy nawet założyli, że hipotezy powyższe są słuszne z ogólnego punktu widzenia, to w danym momencie diagnostycznego badania konkretnego chorego pozostają one jeszcze hipotezami, jeżeli chodzi o interpretację jego zaburzeń. Wymagają one weryfikacji w dalszej części badania. Ta weryfikacja ma charakter eksperymentu klinicznego. Dysponując wynikami ogólnego przeglądowego badania wszystkich czynności wyższych u danego chorego i formułując hipotezy dotyczące mechanizmów będących podłożem różnych zaburzeń, powinniśmy posłużyć się metodą eksperymentalną, tj. dobrać takie próby i takie warunki ich wykonania, jakie pozwolą nam odrzucić inne hipotezy i zgromadzić fakty bezpośrednio świadczące o słuszności tylko jednej interpretacji.
Posłużmy się ponownie przykładem. Oto na podstawie jakościowej analizy różnych objawów stwierdzanych u chorego dochodzimy do wniosku, iż przyczyną wszystkich tych zaburzeń są zaburzenia w sferze percepcji słuchowej, zaburzenia zdolności do prawidłowego percypowania dźwięków mowy. To powoduje – jak sądzimy – zaburzenia rozumienia, zaburzenia powtarzania, nazywania, mówienia itp. Aby sprawdzić tę hipotezę, musimy posłużyć się próbami, które w sposób możliwie jednoznaczny wykażą jej słuszność. Próby takie określa się niekiedy mianem prób sensybilizowanych, tzn. szczególnie czułych na zaburzenia określonego rodzaju. W omawianym przypadku tego typu próba może np. polegać na rozłożeniu przed chorym serii par obrazków, których nazwy różnią się między sobą tylko jedną cechą akustyczną jednej głoski (np. bułka i półka, pasek i piasek). Następnie wymieniamy kolejno nazwy poszczególnych obrazków prosząc chorego, aby wskazał odpowiedni obrazek. Jeżeli okaże się, że chory, który potrafi pokazywać obrazki wtedy, gdy nazwy narysowanych na nich przedmiotów różnią się znacznie, ma trudności w wykonaniu tej próby sensybilizowanej, przy czym z reguły myli obrazki z przedmiotami o podobnych nazwach (np. zamiast półki pokazuje bułkę), nasza hipoteza o zaburzeniach w rozróżnianiu dźwięków mowy zostaje potwierdzona. Oczywiście, dobór takich prób sensybilizowanych nie jest sprawą bynajmniej łatwą. Często trzeba liczyć się z koniecznością zastosowania szeregu różnych prób, które uzupełniając się nawzajem pozwalają osiągnąć pełną weryfikację hipotezy o mechanizmie zaburzenia.
Odpowiedź na pytanie o mechanizm zaburzenia nie jest jeszcze równoznaczna z odpowiedzią na pytanie o lokalizację uszkodzenia. Wprawdzie całokształt wiedzy anatomicznej i fizjologicznej o strukturach mózgu i ich znaczeniu funkcjonalnym pozwala nam już dzisiaj wiązać określone mechanizmy prawidłowego przebiegu różnych czynności wyższych i ich zaburzeń z określonymi strukturami, jednak wiele zagadnień pozostaje nadal jeszcze nie wyjaśnionych i to-wespół z już uprzednio wymienio-
nymi czynnikami-również ogranicza stopień pewności wniosków dotyczących lokalizacji13.
W postępowaniu diagnostycznym opisanym powyżej powinien znaleźć się jeszcze jeden bardzo ważny element, który dotychczas pomijaliśmy, albowiem nie odgrywa on zasadniczej roli w diagnozie lokalizacyjnej, natomiast jego znaczenie jest bardzo duże dla diagnozy funkcjonalnej do celów terapii. Chodzi mianowicie o ustalenie, jakie czynności pozostały u chorego niezaburzone oraz w jaki sposób te niezaburzone czynności mogą zostać wykorzystane w postępowaniu terapeutycznym. Zagadnienie to zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym terapii.
Reasumując powyższe rozważania możemy następująco scharakteryzować istotę diagnostycznego badania psychologicznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Zadaniem badającego jest przede wszystkim ustalenie, co u danego chorego zostało zaburzone, a co zostało zachowane. Ta część badania ma znaczenie jedynie orientacyjne. Następnie, na podstawie jakościowej analizy objawów stwierdzonych w zakresie różnych czynności i ich odniesienia do siebie należy sformułować przypuszczenia co do mechanizmów warunkujących wystąpienie tych objawów, oraz co do tego, jakie to wspólne ogniwo układów funkcjonalnych dla poszczególnych czynności zostało uszkodzone. Weryfikacja tych hipotez powinna być dokonana przy zastosowaniu metody eksperymentalnej, polegającej na doborze prób eliminujących inne wchodzące w grę hipotezy. Tego typu postępowanie diagnostyczne – określane mianem metody eks-perymentalno-klinicznej – w interesującym nas zakresie najdokładniej opracowane zostało w pracach A. Łurii.
Oczywiście, przebieg tak rozumianego badania diagnostycznego musi być bardzo elastyczny, osoba badająca powinna wykorzystywać zróżnicowany zestaw prób pozwalający rozszerzać zakres badania w kierunkach, których znaczenie dla diagnozy zostanie wykryte we wstępnym badaniu orientacyjnym14. Omówimy teraz ramowy plan badania neuropsycholo-głcznego, ilustrując go przykładami prób.
13 Warto tu zaznaczyć, że ze względów praktycznych zagadnienie to ma mniejsze znaczenie, niżby się mogło wydawać. Z praktycznego punktu widzenia nie ma bowiem potrzeby podawania diagnozy lokalizacyjnej w terminach pól korowych czy nawet poszczególnych zwojów. Praktycznie ważne jest ustalenie lokalizacji w obrębie znacznie większych struktur, jak np. poszczególne płaty. Przy takim stopniu ogólności diagnoza lokalizacyjna oparta na badaniach psychologicznych może być już w dość dużym stopniu prawomocna.
14 Potrzeba elastyczności uwarunkowana jest dodatkowo tym, że chorzy z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu to osoby, których stan często uniemożliwia przeprowadzenie dłuższego badania, które łatwo się męczą czy też bardzo emocjonalnie reagują na swoje niepowodzenia i trudności w trakcie wykonywania prób (często przed badaniem nie zdawali sobie z nich sprawy), które w czasie badania wykazują znaczną zmienność objawów itp. Wszystkie te okoliczności niekiedy praktycznie wykluczają możliwość posłużenia się próbami stanowiącymi poważniejsze obciążenie dla chorego, trwającymi długo, wymagającymi dużego skoncentrowania uwagi i wysiłku.
5. Ramowy plan badania neuropsychologicznego
W poprzednim podrozdziale przedstawione zostały te podstawowe założenia teoretyczne i metodologiczne, które – jak się wydaje _ należy uwzględnić przy prowadzeniu diagnostycznego badania psychologicznego chorego z ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Nakreślając plan takiego badania traktujemy go jedynie jako założenia ramowe, które powinny być stosowane w sposób nader elastyczny i dostosowany do indywidualnego charakteru badanego przypadku.
Najogólniej biorąc, diagnostyczne badanie neuropsychologiczne obejmuje następujące duże działy: badanie czynności gnostycznych badanie czynności ruchowych, badanie czynności mowy, badanie procesów pamięciowych i myślowych oraz ocenę zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń świadomości i zmian osobowości. Nie wszystkie jednak z wymienionych działów są w jednakowo dokładnym stopniu opracowane metodycznie i dlatego dobór prób do niektórych z nich napotyka poważne trudności. Za przykłady mogą tu posłużyć nader często spotykane w ogniskowych uszkodzeniach mózgu (zwłaszcza przy niektórych lokalizacjach uszkodzeń) zaburzenia emocjonalne i zaburzenia osobowości. Pomijając problemy istniejące w ogóle w zakresie badań psychologicznych nad osobowością osób zdrowych, w przypadkach badań osób z uszkodzeniami mózgu występuje szereg dodatkowych ważnych trudności w dokonaniu diagnozy psychologicznej la. Dlatego też przedstawiając ramowy plan badania neuropsychologicznego omówimy dokładniej te jego działy, które opracowane są najlepiej, a zaznaczymy jedynie punkty wymagające dalszego opracowania.
August 21, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna
Z tego punktu widzenia mózg nie jest zespołem odrębnych “ośrodków” bądź funkcjonalnie niezróżnicowaną masą tkanki nerwowej.
Jest to organizacja stale ze sobą współdziałających elementów, z których każdy jednak spełnia funkcje specyficzne, ma różne znaczenie czynnościowe. W powyższym należy upatrywać anatomiczno-fizjologiczne podłoże kształtowania się czynności wyższych organizmu. August 20, 2010 · Z przyjęcia bowiem koncepcji lokalizacyjnej wynika założenie, iż stwierdzane zaburzenia różnych czynności wyższych mają różne mechanizmy. W jednym przypadku jest to np. utrata słuchowych obrazów pamięciowych słów, powodująca afazję sensoryczną (chory słyszy słowa, ale ich nie rozumie, ponieważ nie ma odpowiednich śladów pamięciowych, które były przechowywane w zniszczonym “ośrodku”), w innym – utrata ruchowych August 20, 2010 · Podejmując zagadnienie, jakimi metodami powinien posługiwać się psycholog badający chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, musimy zdać sobie sprawę, że diagnostyczne badania psychologiczne spełniają tu funkcję dwojakiego rodzaju: August 20, 2010 · To usunięcie w zależności od rozmiarów nazywane jest topektomią (usunięcie pola) bądź lobektomią (usunięcie całego płata mózgowego). Niekiedy stosuje się również przecięcie spoidła wielkiego. Szczególnie dobrze znanym zabiegiem stosowanym w leczeniu schorzeń psychicznych jest lobotomia, zwana także leukotomią, polegająca na przecięciu włókien łączących płaty czołowe z pozostałymi częściami mózgu. August 19, 2010 · Podstawową cechą ogniskowego uszkodzenia mózgu-jak wynika już z samej istoty tego określenia-jest to, że uszkodzenie nie ma tu charakteru zmian rozsianych, obejmujących mniej lub bardziej równomier- August 19, 2010 ·
Tak więc układ funkcjonalny, dynamiczne połączenia różnie zlokalizowanych i spełniających różną rolę struktur mózgowych stanowi podłoże każdej czynności wyższej. Dlatego nie można wskazać jednego “ośrodka” dla danej czynności. W świetle powyższych stwierdzeń wydaje się możliwe znalezienie odpowiedzi na pytania, których nie zdołała rozstrzygnąć koncepcja wąskolokalizacyjna. To, że zaburzenie tej samej funkcji może się pojawić przy różnej lokalizacji uszkodzenia mózgu wynika z różnego zlokalizowania struktur niezbędnych dla jej prawidłowego przebiegu. Dokładniejsza analiza tych zaburzeń pozwala wyjaśnić jeszcze jedną ważną okoliczność. Przy różnie zlokalizowanych uszkodzeniach mogą wystąpić zaburzenia tej samej czynności, jednak będą one miały
8 Pawłów I. P., Dwadzieścia lat badań wyższej czynności nerwowej (zachowa-‘ nią się) zwierząt. Warszawa 1952, str. 274.
różny charakter, czynność zostanie zaburzana w różny sposób. Jest to rezultatem różnego znaczenia elementów składowych układu funkcjonalnego dla danej czynności, dzięki czemu zapewniają one jej prawidłowy przebieg jakby od różnych stron, pod różnymi względami. Kiedy zaś analizujemy zaburzenia wielu różnych czynności wyższych związane z uszkodzeniami określonej okolicy mózgu, możemy się przekonać, że charakter tych zaburzeń- mimo iż dotyczą one różnych czynności-jest w pewnym sensie taki sam. Wynika to z tego, że dana struktura mózgowa uczestniczyła w układach funkcjonalnych dla wielu różnych czynności, w każdym z nich spełniając swoją specyficzną rolę. Pojawia się również możliwość zrozumienia mechanizmu powrotu czynności po uszkodzeniu jednej ze struktur potrzebnych dla jej przebiegu. Możliwość ta istnieje dzięki dynamicznemu charakterowi układu funkcjonalnego, stwarzającemu warunki do jego przebudowy, do przejęcia funkcji ogniw uszkodzonych przez ogniwa nie uszkodzone. Tym samym takie rozumienie lokalizacji nie tylko stanowi podstawę optymistycznych przewidywań co do możliwości powrotu funkcji, lecz również ukierunkowuje-jak to wykażemy w następnym rozdziale-dobór metod terapii.
Może w tym miejscu nasunąć się pytanie, dlaczego tak wiele uwagi poświęcamy w rozdziale dotyczącym metod badania zagadnieniom nie mającym charakteru ściśle metodycznego lub metodologicznego. Najogólniej można by powiedzieć, że w celu dobrania odpowiednich metod badania należy, przynajmniej z grubsza, znać przedmiot badania i jego właściwości. Rozpatrywaliśmy powyżej konsekwencje metodyczne wynikające z przyjęcia koncepcji wąskolokalizacyjnej bądź antylokalizacyjnej. Pozostaje nam więc rozważenie konsekwencji wynikających z ostatnio przedstawionego ujęcia dla metod diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu.
4. Ogólne założenia postępowania diagnostycznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu
Dokonując analizy ogólnych założeń postępowania diagnostycznego w interesującym nas zakresie, musimy mieć na uwadze sformułowane uprzednio dwa główne cele takiej diagnozy: jej lokalizacyjny i funkcjonalny aspekt oraz przedstawioną koncepcję układu funkcjonalnego jako próbę rozstrzygnięcia zagadnienia lokalizacji.
Na jakie pytania pomocnicze powinno odpowiadać w tej sytuacji badanie psychologiczne, aby móc rozstrzygnąć, gdzie znajduje się uszkodzenie powodujące zaburzenie, oraz jakimi metodami należy się posłużyć, aby osiągnąć powrót funkcji zaburzonych? Wydaje się, że takim podstawowym pytaniem pomocniczym jest pytanie o mechanizm s t w i e r d z a n y c h z a b u r z e ń. ,.:••-. : .. ••
a. Jakościowa analiza objawów i hipotezy diagnostyczne
. Przyjrzyjmy się bardzo prostej sytuacji. Oto badamy chorego i prosimy, aby nazwał narysowany na obrazku przedmiot. Okazuje się, że chory nie potrafi wykonać zadania. Jaki wniosek możemy wyciągnąć z tego faktu? Czy u chorego mamy do czynienia z zaburzeniami spostrzegania, czy z zaburzeniami mowy (a jeśli z tymi ostatnimi, to jakiego rodzaju), czy wreszcie z niemożnością zrozumienia zadania? W zależności od tego, jak sformułujemy odpowiedź, w sposób zasadniczy różnić się będzie • nasza diagnoza lokalizacyjna i wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego. Oto kilka konkretnych przykładów zachowania się chorych w, sytuacji, kiedy pokazano im barwny rysunek przedstawiający koguta – i poproszono o odpowiedź na pytanie: “Co to jest? Chory I: “To jakiś ptak”; chory II: “To ognisko się pali”; chory III: “Gęś”; chory IV: “Kotylion”; chory V: “To ten, co pieje rano”; chory VI: “To jest koguszla”;
chory VII: “Skotgut”; chory VIII: kiwa głową bezradnie i pokazuje, że nie wie, o co chodzi.
Z czym się właściwie tutaj zetknęliśmy? Z podstawowym dla omawianej dziedziny ogromnym zróżnicowaniem sposobów błędnego wykonania zadania. Wszyscy ci chorzy zadania nie wykonali i gdybyśmy chcieli ustalić wynik tej próby w kategoriach “+” lub “-“, to otrzymaliby oni wynik minusowy. Ale przecież już pierwszy rzut oka na powyższe przykłady przekonuje nas, iż w każdym przypadku mamy do czynienia z czymś innym. Dwaj pierwsi chorzy mają prawdopodobnie zaburzone spostrzeganie, czyli występuje tu tzw. agnozja. Jeden z nich może tylko odnieść oglądany przedmiot do jakiejś ogólniejszej klasy i nie potrafi wyodrębnić w spostrzeganym obrazie cech, które pozwalają ustalić, o jakiego ptaka chodzi. Drugi natomiast w tym, co widzi, wychwytuje pewną silnie zaznaczoną cechę, jaką jest barwne upierzenie, i nie uwzględniając pozostałych szczegółów sądzi, że narysowano tu palące się ognisko. Chory III popełnia błąd jakiegoś innego rodzaju – używa mianowicie nazwy innego ptaka domowego, który jednak jest zupełnie do koguta niepodobny (tego typu odpowiedź określa się mianem semantycznej paraf azji werbalnej);
chory IV wypowiada słowo praktycznie nie pozostające w związku znaczeniowym z oglądanym obrazkiem, natomiast przypominające brzmieniem właściwą nazwę; chory V w ogóle nie podaje nazwy, natomiast wypowiada słowa świadczące, że prawidłowo rozpoznał rysunek (tzw. omówienie); chory VI wypowiada słowo nie występujące w słowniku języka polskiego, niemniej mające jednak postać rzeczownika (tzw. żargona-^zJa); chory VII wypowiada w zasadzie słowo właściwe, ale je bardzo znacznie zniekształca; chory VIII wreszcie nic nie mówi i zachowuje się łąk, jakby nie rozumiał, czego oczekuje od niego osoba badająca.
O czym świadczą te różnice? Przypuszczalnie o różnych mechanizmach zaburzenia, o odmiennej w każdym przypadku lokalizacji uszko-
dzenia 10. Innymi słowy, w każdym z tych przypadków zostało przypuszczalnie uszkodzone inne ogniwo układu funkcjonalnego zapewniającego prawidłowe wykonanie tego, zdawałoby się prostego, a jednak bardzo złożonego zadania. A więc nieuwzględnienie tych różnic oznaczałoby rezygnację zarówno z diagnozy lokalizacyjnej, jak i funkcjonalnej oraz nie stwarzałoby podstaw do terapii.
Ta okoliczność powoduje, że użycie standardowych technik psycho-metrycznych-przynajmniej w ich dotychczasowej postaci-wydaje się bardzo wielu badaczom pracującym w tej dziedzinie nieuzasadnione. Z punktu widzenia diagnozy lokalizacyjnej czy postępowania rehabilitacyjnego nie jest ważne, czy chory zadanie rozwiązał czy nie-ważne jest to, jak je rozwiązał lub na czym polegało nierozwiązanie. Dopiero jakościowa analiza zachowania się chorego w danej sytuacji pozwala wypowiadać hipotezy diagnostyczne n.
Powyższe rozważania utwierdzają nas w przekonaniu o bardzo dużym znaczeniu dla postępowania diagnostycznego jakościowej analizy zachowania się chorych w trakcie wykonywania prezentowanych im zadań. Na gruncie interesującej nas problematyki znaczenie analizy jakościowej wzrasta szczególnie ze względu na to, że chorzy z uszkodzeniami mózgu-co już podkreślaliśmy poprzednio-często stosują różne sposoby omijania zaburzeń spowodowanych przez uszkodzenia. W rezultacie rozwiązanie przez nich zadania może być mylnie interpretowane jako wynik świadczący o braku zaburzeń, podczas gdy naprawdę sposób rozwiązania odbiega zasadniczo od tego, jak dane zadanie rozwiązywane jest normalne. Tym samym tylko analiza jakościowa może pozwolić uniknąć błędu diagnostycznego.
Dla ilustracji posłużymy się dwoma bardzo prostymi przykładami. Oto chorego poproszono, aby dodał 3 do 4. Odpowiedź brzmiała: 7. A więc była
10 Należy od razu podkreślić, że na podstawie tej tylko jednej próby nie tylko nie można z pewnością wskazać miejsca uszkodzenia i przypuszczalnego mechanizmu, ale nawet nie można być całkowicie pewnym, czy rzeczywiście u każdego z tych chorych uszkodzenie było odmiennie zlokalizowane. Prawomocne jest tylko wysuwanie przypuszczeń tego rodzaju – ich weryfikacja może nastąpić dopiero po użyciu szeregu różnych i specjalnie dobranych prób. Reguły weryfikacji i doboru zostaną omówione w dalszych rozdziałach.
” Na marginesie tej sprawy warto zwrócić uwagę na pewną bardzo ważną okoliczność. Otóż przy doborze zadań do diagnostycznych badań psychologicznych istnieje powszechna nieomal tendencja doboru zadań diagnostycznych, tj. takich zadań, których rozwiązanie bądź nierozwiązanie koreluje w wysokim stopniu z czymś, co stanowić ma przedmiot diagnozy. Tymczasem nie tylko zadania mogą być diagnostyczne – mogą być diagnostyczne również sposoby ich wykonywania. Innymi słowy, informacje ważne z punktu widzenia diagnozy możemy otrzymać nie tylko na podstawie stwierdzenia, że chory pewne zadania rozwiązał, innych zaś nie rozwiązał, lecz również w wyniku analizowania w jaki sposób chory wykonał te zadania, które rozwiązał prawidłowo, oraz jak próbował rozwiązywać te zadania, których nie rozwiązał.
to odpowiedź prawidłowa. Natomiast obserwacja zachowania się chorego w trakcie wykonywania zadania wykazała, że do wyniku doszedł on za pomocą odliczania palców położonych na stole-najpierw trzech jednej ręki, potem czterech drugiej ręki, a następnie zliczenia wszystkich palców. Ponieważ był to człowiek z wyższym wykształceniem, tego typu zachowanie się świadczy niewątpliwie o patologii. U innej chorej stwierdzano możliwość zliczania leżących przed nią przedmiotów. Okazało się jednak, że czas wykonywania tego zadania był bardzo duży. Bliższa analiza wykazała, że chora nie potrafiła wypowiadać liczebników poza zautomatyzowanym ciągiem liczbowym. Dlatego, aby powiedzieć “trzy” liczyła sobie po cichu: “raz, dwa, trzy”, aby powiedzieć “siedem”, musiała policzyć do siedmiu itd. Również i taki sposób wykonywania zadania świadczył o patologii.
b. Weryfikacja hipotez. Korelacja objawów
Na tle dotychczasowych rozważań wyłaniają się dalsze bardzo ważne dla postępowania diagnostycznego postulaty metodologiczne. Stwierdziliśmy, że analiza jakościowa sposobów rozwiązywania różnego rodzaju zadań przez chorego upoważnia jedynie do stawiania hipotez dotyczących mechanizmu zaburzenia i lokalizacji uszkodzenia. Natomiast weryfikacja sformułowanych hipotez może być dokonana dopiero w toku dalszego badania diagnostycznego, przebiegającego w dwóch podstawowych i ściśle ze sobą powiązanych kierunkach, a mianowicie w kierunku korelacji objawów stwierdzanych w zakresie różnych czynności i przy wykonywaniu różnych prób, oraz w kierunku eksperymentalnego sprawdzania postawionych hipotez.
Jak już ustaliliśmy, takie lub inne rozwiązanie określonej próby jest wieloznaczne z diagnostycznego punktu widzenia. Jeżeli np. chory nie może prawidłowo powtórzyć pary sylab: “ba-pa”, to z tego nie wynika jeszcze, czy nie różnicuje on słuchowo tej pary, czy nie potrafi ruchowo zrealizować istniejącej tu różnicy, czy też występują u niego określone zaburzenia pamięci świeżej. Aby móc dokładniej interpretować ten objaw, trzeba go zestawić z zaburzeniami, które stwierdza się u tego samego chorego przy wykonywaniu innych prób. Posłużmy się ponownie prostym przykładem. Oto mamy chorego, u którego stwierdziliśmy zaburzenia w mówieniu, w powtarzaniu słów, w nazywaniu przedmiotów, w czytaniu, pisaniu oraz w niektórych innych czynnościach. Stosunkowo najmniej zaburzone jest rozumienie mowy, chociaż również i tutaj daje się wykryć określone trudności. Oczywiście, nasuwa się przypuszczenie, że mamy w tym przypadku do czynienia z tzw. afazją ruchową, wynikającą zwykle z uszkodzeń w obrębie lewego płata czołowego. Jeżeli jednak na tym samym poziomie ogólności opiszemy również i innego chorego, ‘to może okazać się, że chociaż uszkodzenie zokalizowane jest gdzie inziej
Opublikowano w: Psychologia kliniczna Podobnie ma się rzecz w przypadku diagnozy funkcjonalnej.
6 Na marginesie należy podkreślić, iż każda z tych koncepcji nawiązywała do innych kierunków w psychologii. Podczas gdy koncepcja wąskolokalizacyjna była wyraźnie powiązana z mechanistyczną psychologią asocjacyjną końca XIX wieku, koncepcja antylokalizacyjna nawiązywała wprost do kierunków dynamicznych w psychologii, takich np. jak psychologia postaci, psychologia topologiczna itp. i była przejawem ogólniejszego buntu przeciwko uproszczeniom psychologii asocjacyjnej.
obrazów pamięciowych słów powodująca afazję ruchową (chory rozumie słowa, które słyszy, ale nie może ich wypowiadać, ponieważ nie pamięta, jakie należy przy tym wykonać ruchy). Innymi słowy, koncepcja lokalizacyjna skłania do przyjęcia wieloczynnikowych teorii różnego rodzaju zaburzeń oraz do poszukiwania tych różnych czynników w badaniu diagnostycznym i uwzględniania ich w postępowaniu rehabilitacyjnym. Zupełnie inne konsekwencje metodologiczne powoduje przyjęcie koncepcji antylokalizacyjnej. Z koncepcji tej wynika bowiem założenie, że podłożem różnych zaburzeń jest w zasadzie ten sam mechanizm, ten sam czynnik ogólny – przez niektórych autorów upatrywany na przykład w utraceniu “postawy abstrakcyjnej”, “funkcji symbolicznej”, w “uszczupleniu intelektu”, w “ogólnym niedoborze” danej funkcji itp. Czynnik te» w normalnym przebiegu funkcji związany jest z mózgiem jako całością i zostaje utracony w różnym stopniu w zależności nie od miejsca uszkodzenia, lecz od rozmiaru uszkodzenia7. W tej sytuacji diagnoza funkcjonalna nie może mieć na celu wykrycia mechanizmów specyficznych dla danego zaburzenia – ponieważ z góry zakłada się ich brak – i powinna ograniczyć się jedynie do opisu stopnia utraty owego czynnika ogólnego. Tak więc koncepcja antylokalizacyjna skłania do przyjmowania jednoczynnikowych teorii różnych zaburzeń i do poszukiwania wspólnego czynnika stanowiącego podstawę różnych zaburzeń8. Oczywiście również postępowanie rehabilitacyjne oparte na tej koncepcji musi mieć zupełnie inny charakter i przebieg oraz powinno stawiać sobie inne zadania.
b. Koncepcja układu funkcjonalnego i lokalizacji dynamicznej
Wskazaliśmy, że przyjęcie takiej lub innej koncepcji w sprawie lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu ma zupełnie zasadnicze znaczenie dla sposobów rozwiązywania tych konkretnych zadań, które ma do spełnienia psycholog pracujący w dziedzinie neuropsychologii klinicznej. W związku z tym trzeba więc odpowiedzieć na pytanie, która z tych koncepcji powinna stanowić przesłankę teoretyczną badań diagnostycznych i prac rehabilitacyjnych, innymi słowy, którą z tych koncepcji należy uznać za sluszną.
7 Ze względu na charakter tego opracowania pomijamy tu szereg subtelnych różnic w poglądach różnych autorów w tej sprawie, chodzi bowiem przede wszystkim o sformułowanie w postaci najjaskrawszej konsekwencji metodologicznych wynikających z przyjęcia jednej z dwóch wskazanych koncepcji. U konkretnych natomiast autorów można znaleźć takie lub inne odstępstwa od powyższych reguł.
8 Jako przykład można tu wskazać jednoczynnikowe teorie afazji starające się wykazać, że u podłoża zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu leży zawsze utrata tego samego czynnika wspólnego, różne zaś postacie afazji wynikają jedynie z tego, iż czynnik ten został utracony w różnym stopniu.
Jak to często bywa w nauce, gdy toczy się spór pomiędzy reprezentantami stanowisk skrajnych, radykalnych, należy stwierdzić, iż każda z tych koncepcji była słuszna częściowo i żadna z nich nie była słuszna w całości. Nie ulega wątpliwości, że mimo wielu uproszczeń i naiwności zwolennicy koncepcji wąskolokalizacyjnej nagromadzili dostatecznie dużo danych, aby móc odrzucić pogląd o braku lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu, a przyjąć stwierdzenie, że mózg jest narządem zróżnicowanym nie tylko pod względem swej budowy, lecz również pod względem funkcjonalnego znaczenia poszczególnych jego struktur. Niewątpliwym natomiast błędem tej koncepcji było z jednej strony potraktowanie zarówno mózgu, jak i psychiki jako zbiorów nie powiązanych ze sobą, wyizolowanych z całości elementów, z drugiej zaś-przyjęcie założenia, iż pomiędzy najbardziej nawet złożonymi czynnościami psychicznymi a poszczególnymi strukturami mózgowymi istnieje ścisły i trwały związek, dokładna bezpośrednia odpowiedniość.
Zwolennicy koncepcji antylokalizacyjnej z kolei nagromadzili bardzo wiele obserwacji wykazujących, że takiego prostego związku nie ma, że próby znalezienia dokładnej odpowiedniości pomiędzy złożonymi czynnościami psychicznymi a strukturami mózgowymi skazane są na niepowodzenie ze względu na istniejącą tutaj ogromną plastyczność, zmienność. Ta ostra krytyka uproszczeń i schematyzmu koncepcji wąskolokalizacyjnej odegrała niewątpliwie bardzo pozytywną rolę w historii badań nad zagadnieniem lokalizacji. Jednakże wnioski formułowane przez zwolenników koncepcji antylokalizacyjnej były równie nieprawomocne. Ze stwierdzenia bowiem, iż nie ma ścisłej lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu nie wynika jeszcze, że taka lokalizacja nie istnieje w ogóle.
Należy podkreślić, że mimo wszelkie różnice dla zwolenników obu koncepcji wspólny był jeden podstawowy błąd w rozumowaniu. W obu tych koncepcjach bowiem starano się rozpatrywać związek pomiędzy czynnościami psychicznymi a mózgiem w zasadzie w ten sam sposób-tzn. bezpośrednio, bez dokonania uprzedniej analizy struktury samych czynności psychicznych. Innymi słowy, w całym tym sporze głównym pytaniem było: “gdzie lokalizować”, przy czym jedni powiadali “tu a tu”, a inni “nigdzie, tzn. w całym mózgu”. Nie pytano natomiast o to, co właściwie chce się lokalizować.
Całkowicie odmienne i oryginalne podejście do zagadnienia lokalizacji sformułowane zostało przez I. P. Pawiowa, a następnie rozwinięte w pracach szeregu innych autorów. Już w 1916 r. Pawłów zwrócił uwagę na to, że dla rozumienia mechanizmów złożonego zachowania się nie wystarczy wyjaśnienie dotyczące jedynie działalności poszczególnych ośrodków nerwowych, że trzeba przyjąć “możliwość tworzenia się ze strony różnych części ośrodkowego układu nerwowego połączeń funkcjonalnych przez specjalne udrożnienia umożliwiające dokonanie określonego aktu
odruchowego” 9. W ten sposób po raz pierwszy została sformułowana zasada dynamicznej lokalizacji funkcji w mózgu. Czynności organizmu, funkcje złożone nie są wynikiem działania wyodrębnionych, raz na zawsze ustalonych struktur mózgowych, “ośrodków”, lecz kształtują się na podstawie tworzących się w ciągu życia osobniczego dynamicznych, zmiennych układów wzajemnie powiązanych ze sobą struktur, znajdujących się w różnych częściach układu nerwowego.
Żadna czynność złożona organizmu nie może zostać przyporządkowana ściśle i raz na zawsze jakiemuś jednemu narządowi czy strukturze. Składa się ona zawsze z zespołu powiązanych ze sobą czynności bardziej prostych, których współdziałanie prowadzi do osiągnięcia ważnego dla osobnika wyniku, przebiega zaś ona na podłożu złożonej, dynamicznej, tzw. zmiennej -w zależności od warunków, konstelacji ogniw morfologicznych, umiejsco-wianych w różnych narządach organizmu, kierowanych przez struktury nerwowe znajdujące się w różnych częściach układu nerwowego. Ta konstelacja współdziałających różnych narządów i struktur organizmu tworzy swego rodzaju układ funkcjonalny, czynnościowy. Poszczególne ogniwa tego układu spełniają w nim określone, swoiste zadania, nie są jednak czymś niewymiennym. Kiedy bowiem jedno z tych ogniw zostanie uszkodzone, inne ogniwa mogą przejąć rolę ogniwa uszkodzonego i czynność nadal jest realizowana. Tym właśnie złożona czynność różni się od czynności prostej powiązanej bezpośrednio z określonym narządem lub tkanką.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 3. Teoretyczne przesłanki diagnozy neuropsychologicznej
1) stanowią one-jak już ustaliliśmy-element pomocniczy w diagnostycznym postępowaniu klinicznym mającym na celu określenie lokalizacji uszkodzenia mózgu;
2) stanowią one również bardzo ważną przesłankę postępowania rehabilitacyjnego. Opanowanie procesu chorobowego niszczącego tkankę mózgową nie oznacza bynajmniej zakończenia terapii, procesu leczenia chorego. Pełna terapia powinna obejmować również postępowanie rehabilitacyjne zmierzające do przywrócenia w stopniu możliwie jak największym utraconych w wyniku uszkodzenia czynności. A przecież bardzo często znaczna część zaburzeń spowodowanych uszkodzeniem mózgu dotyczy czynności wyższych człowieka. Postępowanie rehabilitacyjne w tym zakresie musi być oparte na wynikach dokładnych badań psychologicznych. Ten typ diagnozy można by określić mianem diagnozy funkcjonalnej.
Z tej dwojakiej roli diagnozy psychologicznej wynika konieczność stosowania metod, które pozwalają odpowiedzieć nie tylko na pytanie, gdzie znajduje się uszkodzenie mózgu, lecz również na pytanie, jakie mechanizmy patopsychologiczne i patofizjologiczne stanowią podłoże zaburzeń. Zagadnienie roli diagnozy psychologicznej w postępowaniu rehabilitacyjnym zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym udziałowi psychologa w rehabilitacji neurologicznej. W tym miejscu natomiast skupimy się na teoretycznych i metodologicznych przesłankach badania diagnostycznego, mającego na celu diagnozę lokalizacyjną. Niemniej jednak w naszych rozważaniach będziemy mieli na uwadze również i ten drugi, funkcjonalny aspekt diagnozy psychologicznej.
a. Spór o lokalizację. Koncepcja wąskolokalizacyjna i koncepcja antylokalizacyjna
Teoretyczną przesłankę wszelkiego wnioskowania lokalizacyjnego na podstawie stwierdzanych zaburzeń czynności wyższych stanowi zawsze takie lub inne rozstrzygnięcie problemu, w jaki sposób mózg reguluje
przebieg czynności wyższych, jak są rozmieszczone w mózgu struktury ważne dla ich prawidłowego wykonania. Badania nad zagadnieniem lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu mają swoją długą i nader skomplikowaną historię, w toku której ukształtowały się dwie nawzajem zwalczające się koncepcje: koncepcja wąskolokalizacyjna, zwana także niekiedy psychomorfologiczną oraz koncepcja antylokalizacyjna.
Koncepcja wąskolokalizacyjna sformułowana została po raz pierwszy na podstawie całkowicie fantastycznych przesłanek w pracach Galia, twórcy tzw. frenologii, a następnie pod koniec XIX i na początku XX wieku wydawało się, iż uzyskuje ona potwierdzenie w szeregu obserwacji klinicznych, w wynikach badań eksperymentalnych nad zwierzętami oraz wynikach badań anatomicznych nad strukturą mózgu. Koncepcja ta zakłada, że każda nawet najbardziej złożona funkcja psychiczna ma w mózgu odpowiadający jej ściśle, anatomicznie wyodrębniony narząd w postaci specjalnego nerwowego “ośrodka” tej funkcji. Z tego punktu widzenia mózg jest agregatem, zbiorem składającym się z wielu anatomicznie odrębnych narządów poszczególnych funkcji. Wszystkie funkcje psychiczne są ściśle powiązane z dającymi się dokładnie wskazać częściami mózgu. Dlatego też uszkodzenie jakiejś okolicy, “ośrodka” określonej funkcji prowadzi do zaburzenia bądź całkowitego zaniku tej ostatniej. Wykorzystując bogaty materiał empiryczny opisano wiele “ośrodków” rzekomo będących narządami nie tylko takich czynności, jak mowa, czytanie, pisanie, lecz również złożonych procesów i cech psychicznych, jak np. “skuteczność myśli”, “pamięć miejsca”, “myślenie abstrakcyjne” itp. Jednakże koncepcję wąskolokalizacyjna – która była w pewnym okresie koncepcją dominującą – podważały liczne stwierdzane fakty, pozostające w jaskrawej sprzeczności z podstawowymi jej założeniami. Tak np. stwierdzano w sposób niewątpliwy, że zdarza się, iż jedna i ta sama funkcja zostaje zaburzona przy zupełnie różnie zlokalizowanym uszkodzeniu mózgu. Powstawało więc pytanie, gdzie naprawdę znajduje się “ośrodek” tej funkcji. Z drugiej strony zaobserwowano, że często niewielkie pod względem rozmiarów uszkodzenie mózgu powoduje zaburzenia bardzo wielu różnych funkcji. Czyż znaczy to, że w danym niewielkim obszarze mózgu mieściły się “ośrodki” wszystkich tych funkcji? Wreszcie zaczęły się mnożyć obserwacje świadczące o tym, iż nie zawsze zniszczenie domniemanego “ośrodka” danej funkcji oznacza bezpowrotną jej utratę i funkcja ta może zostać przywrócona, mimo że jej ośrodek został zniszczony. Powstało więc pytanie, czy rzeczywiście tam znajdował się jej narząd.
Te wszystkie obserwacje bardzo znacznie wzmocniły drugą z wymienionych koncepcji, a więc koncepcję antylokalizacyjna. Została ona wprawdzie sformułowana po raz pierwszy prawie w tym samym czasie co koncepcja wąskolokalizacyjna, jednakże przez długi okres poglądy antylokalizacyjne głoszone przez poszczególnych autorów pozostawały
niezauważane. Dopiero nagromadzenie wspomnianych powyżej obserwacji oraz pojawienie się w ówczesnej nauce w ogóle tendencji całościowych spowodowało, że koncepcja antylokalizacyjna zaczęła dominować na początku XX wieku. Istotą tej koncepcji jest stwierdzenie, iż mózg będąc anatomicznym narządem psychiki funkcjonuje jako całość, poszczególne zaś jego części są “ekwipotencjalne”, równoważne z punktu widzenia prawidłowego przebiegu czynności psychicznych. Wyższe funkcje psychiczne nie posiadają więc swoich “ośrodków” w mózgu, nie są powiązane z żadnymi wyodrębnionymi strukturami, są bowiem wynikiem czynności mózgu jako całości. Zasada lokalizacji może jedynie dotyczyć funkcji niższych, takich jak np. funkcje ruchowe bądź czuciowe, natomiast zawodzi w odniesieniu do wyższych funkcji psychicznych. Nie ma tu żadnej dającej się przestrzennie rozmieścić zależności, mózg stanowi w gruncie rzeczy czynnościowo niezróżnicowany narząd.
Tak więc przedstawione itu w dużym skrócie koncepcje w sposób zasadniczo różny ujmowały zagadnienie związku pomiędzy psychiką a mózgiem6. Nietrudno zauważyć, iż przyjęcie jednej z nich ma podstawowe znaczenie dla interesującego nas zagadnienia celu i wartości diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Dotyczy to w równym stopniu tak diagnozy lokalizacyjnej, jak i diagnozy funkcjonalnej, zmierzającej do wyjaśnienia mechanizmów opisywanych zaburzeń.
Jeżeli bowiem przyjmiemy koncepcję lokalizacyjną, to wystąpienie zaburzenia określonej czynności wyższej skłania nas do odszukania na schemacie mózgu “ośrodka” tej czynności, a kiedy go znajdziemy, do wypowiedzenia twierdzenia, iż ta właśnie okolica jest zniszczona. Jeżeli zaś przyjmujemy koncepcję antylokalizacyjna, to z faktu zaburzenia danej czynności nic nie wynika dla zagadnienia diagnozy lokalizacyjnej, zakładamy bowiem z góry, że dana czynność jest wynikiem działania mózgu jako całości i uszkodzenie dowolnie zlokalizowane może spowodować jej zaburzenie.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 4 Jednym z częstych zabiegów neurochirurgicznych stosowanych w leczeniu padaczki jest usunięcie ogniska padaczkorodnego z kory mózgowej.
gów chorych, np. po udarach mózgowych, wykazuje bardzo wyraźnie, że uszkodzenia mózgu mają w tych przypadkach charakter uszkodzeń w i e-loogniskowych, tworząc za każdym razem indywidualną konfigurację struktur zniszczonych i zachowanych 5. Wreszcie – co również od-orywa bardzo istotną rolę – w szeregu badań wykazano, że przy ogniskowych uszkodzeniach mogą zachodzić w strukturach nieuszkodzonych, a jedynie sąsiadujących z ogniskiem uszkodzenia, neurodynamiczne zmiany o charakterze nietrwałym, które dodatkowo komplikują obraz zaburzeń wyznaczonych przez ognisko.
Wszystko to sprawia, że już z samego charakteru uszkodzeń występujących w omawianych sytuacjach wynikać może znaczne zróżnicowanie objawów przy bardzo podobnej lokalizacji uszkodzenia. Na tym _ jednak nie kończą się ograniczenia, które należy uwzględniać przy formułowaniu wniosków lokalizacyjnych na podstawie wyników badań psychologicznych. Uszkodzenie mózgu powoduje szereg zasadniczo różnych pod względem swego mechanizmu zaburzeń w przebiegu czynności wyższych. Przede wszystkim są to zaburzenia trwałe wynikające z faktu, że określona ilość tkanki nerwowej uległa nieodwracalnemu zniszczeniu. Oprócz jednak tych skutków mogą występować różnego rodzaju zaburzenia o charakterze dynamicznym. Niektóre z nich wynikają ze wspomnianych już zmian neurodynamicznych w tkankach sąsiadujących. Inne powstają wskutek tego, że uszkodzona struktura stanowiła część składową jakiejś całości, układu funkcjonalnego. Dlatego też jej zniszczenie może prowadzić do zaburzenia normalnego funkcjonowania struktur anatomicznie nawet odległych, które jednak reagują zmianą swojego funkcjonowania na fakt pozbawienia ich “partnera”. Tego typu zaburzenia określane są mianem “wstrząsu układowego” (dżas-chisis) i oczywiście w sposób istotny wpływają na zespół objawów występujących po uszkodzeniu.
Następną grupę czynników wpływających na ostateczne ukształtowanie się obrazu zaburzeń towarzyszących uszkodzeniu mózgu stanowią okoliczności, w jakich znalazł się chory po uszkodzeniu. Fakt, iż często dany osobnik będący dotychczas w pełni zdrowia przekształcił się w sposób nagły w człowieka głęboko kalekiego, nie może pozostać bez wpływu na jego zachowanie się. Systematyczne stwierdzanie niemożności wykonania czynności, które uprzednio wykonywane były bez najmniejszego wysiłku, powoduje występowanie szeregu zmian o charakterze psychogennym, narastanie wielu nowych objawów bądź nasilanie się tych, które w stanie wyjściowym mogły być tylko z lekka zaznaczone.
B Jest to powodem, iż wielu autorów skłania się do wniosku, że uszkodzeń powstałych w wyniku udarów mózgowych nie należy zaliczać do uszkodzeń ogniskowych. Łatwo jest jednak wykazać, iż podobne zastrzeżenia dotyczą wszelkich wybiórczych uszkodzeń mózgu, również i tych, które są powszechnie uznawane za ogniskowe (np. uszkodzenia powstałe w wyniku urazów głowy, procesów nowotworowych itp). Kierując się więc okolicznością, że udar mózgowy powoduje na ogół względnie wybiórcze uszkodzenie mózgu, traktujemy tu ten typ uszkodzeń jako uszkodzenia ogniskowe, podkreślając jednak równocześnie względny charakter owej wybiórczości.
Nieprzestrzeganie np. w badaniu odpowiedniej atmosfery psychoterapeutycznej, oszczędzającej chorego, może spowodować, że wystąpią zaburzenia znacznie głębsze niż te, które występują w warunkach stressowych. Z drugiej strony, chory dąży do maksymalnie możliwego skompensowania, wyrównania zaistniałych ubytków, a ponieważ zazwyczaj próby te są nie kierowane, dokonywane bez opieki wykwalifikowanego terapeuty, chory trafia często na sposoby zachowania się również odbiegające od prawidłowego przebiegu danej czynności. Powstają wówczas tzw. “f a ł-szywe kompensacje” dodatkowo maskujące zasadniczy zespół objawów.
Wreszcie na ukształtowanie się zespołu objawów po uszkodzeniu mózgu oddziałuje czynnik czasu i to w dwojaki sposób. Po pierwsze-nie jest bynajmniej rzeczą obojętną, czy uszkodzenie następuje w sposób nagły – jak na przykład przy urazach czaszki, czy też rozwija się stopniowo – w wyniku np. wolno rosnącego guza, który stopniowo uszkadza daną okolicę. W wielu przypadkach taki stopniowy proces narastania uszkodzenia stwarza dodatkowe możliwości kompensacji zaburzeń powodowanych przez uszkodzenie, w wyniku czego ostateczny obraz zaburzeń może różnić się dość znacznie od tego, który, powstanie przy raptownym zniszczeniu tej samej okolicy. Po drugie – bardzo istotne zmiany w obrazie zaburzeń zachodzą w okresie następującym po uszkodzeniu. Objawy występujące w pierwszym okresie po uszkodzeniu mają częstokroć zupełnie inny charakter niż te, które stwierdza się u tego samego chorego w okresie późniejszym-np. po kilku miesiącach czy latach. Z jednej strony-zanikają np. objawy ostrego podrażnienia sąsiadujących okolic, zmiany wynikłe z zaburzeń neurodynamicznych, z drugiej zaś – narastają zmiany związane z próbami wyrównania, zmiany o podłożu psychogennym itp. Innymi słowy, dla oceny zespołu stwierdzanych zaburzeń bardzo duże znaczenie ma ustalenie, w jakim momencie w stosunku do czasu zachorowania przeprowadzone zostało badanie psychologiczne.
Ponadto należy wspomnieć o jeszcze jednym czynniku ograniczającym stopień pewności diagnozy lokalizacyjnej, sformułowanej na podstawie zaburzeń czynności wyższych. Jest to mianowicie fakt dużej zmienności indywidualnej w zakresie funkcjonalnego znaczenia poszczególnych struktur mózgowych u człowieka. Przede wszystkim ukształtowanie się obrazu zaburzeń zależy w wysokim stopniu od wieku osoby ulegającej uszkodzeniu. Istnieje szereg danych świadczących o tym, że uszkodzenie tej samej okolicy w różnych okresach rozwojowych powoduje dość zasadniczo różne objawy. Z drugiej zaś strony – z szeregu badań wynika, że powiązanie mechanizmów regulujących prawidłowy przebieg czynności wyższych człowieka ze strukturami jego mózgu przynajmniej nie zawsze podlega zasadzie bezwyjątkowości, tzn., że ta sama czynność może przebiegać u różnych osób przy udziale różnych struktur mózgowych. Na podstawie tych badań należy przyjąć, iż te same zaburzenia u różnych chorych mogą być związane z uszkodzeniem różnie zlokalizowanym, uszkodzenie zaś tej samej okolicy może u różnych osób prowadzić do wystąpienia różnych objawów. Dobitną ilustracją istnienia tej możliwości jest powszechnie znany fakt, iż u niektórych osób uszkodzenie okolic mowy lewej półkuli nie powoduje zaburzeń mowy bądź uszkodzenie prawej-zaburzenia te powoduje, wbrew zbyt ‘pochopnie przyjętej regule, iż u wszystkich ludzi półkulą dominującą dla mowy jest półkula lewa.
Podsumowując dotychczasowe rozważania możemy stwierdzić, iż określony zespół zaburzeń czynności wyższych rozpoznany u konkretnego chorego praktycznie nigdy nie może być brany za podstawę do jednoznacznego wnioskowania o lokalizacji uszkodzenia mózgu, które spowodowało te zaburzenia. Zaburzenia występujące przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu mają zawsze charakter wieloczynnikowy, tzn. ich ostateczne ukształtowanie zależy od współdziałania bardzo wielu różnych czynników, z których niewątpliwie najważniejszym jest samo uszkodzenie mózgu i jego lokalizacja, ale nie jest to-jak zaznaczyliśmy – czynnik jedyny. Z powyższego stwierdzenia wynikają bardzo istotne konsekwencje co do sposobu, w jaki psycholog może formułować swoje wnioski dotyczące diagnozy lokalizacyjnej, a także co do wyboru metod postępowania rehabilitacyjnego. Zagadnienia te będą przedmiotem dalszych rozważań.
Powstaje jednak pytanie, czy tak znaczne ograniczenie stopnia pewności diagnoz opartych na wynikach badań psychologicznych praktycznie nie oznacza pełnej ich nieużyteczności. Przeciwko twierdzącej odpowiedzi na to pytanie przemawiają dwie okoliczności. Po pierwsze, również i inne metody diagnozy lokalizacyjnej stosowane w odniesieniu do chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu wykazują wysoki stopień błędu, a więc również są niepewne. Nawet tak obiektywne – zdawałoby s^ – badanie, jak badanie elektroencefalograficzne nie może służyć za jedyną i całkowicie pewną podstawę do ustalenia lokalizacji uszkodzenia. Dlatego też cechą charakterystyczną postępowania diagnostycznego jest tu dążność do wykorzystania wszelkich dostępnych metod pomocniczych i opieranie wniosków diagnostycznych na zespole danych osiągniętych różnymi metodami. Przy takim ustawieniu badań diagnostycznych badanie psychologiczne może odegrać bardzo ważną rolę. Po drugie, przeciwko takiej negatywnej ocenie użyteczności badań psychologicznych przemawia coraz intensywniejszy rozwój współpracy psychologów w tym zakresie z neurologami i neurochirurgami.
Na potrzebę i przydatność badań psychologicznych wskazuje zarówno ito, że psychologowie coraz częściej są zatrudniani w klinikach tego typu,
a w niektórych z nich diagnostyczne badania psychologiczne stanowią część rutynowego postępowania diagnostycznego kliniki, jak i to, że coraz częściej w opracowaniach podręcznikowych z zakresu neurologii znajdują się rozdziały poświęcone omówieniu metod diagnozy psychologicznej. Świadczy to niewątpliwie o tym, że mimo wszelkie trudności, badania psychologiczne chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu są uważane za użyteczne w praktyce klinicznej.
Opublikowano w: Psychologia kliniczna 2. Pojęcie ogniskowego uszkodzenia mózgu. Ogólna charakterystyka zaburzeń czynności wyższych przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu
l W opracowaniu niniejszym skoncentrujemy się na zagadnieniach związanych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, pomijając problematykę diagnozy i terapii uszkodzeń rozsianych. Problematyka ta ma również swoją wyraźną specyfikę i wymagałaby odrębnego omówienia.
nie wszystkie lub wiele różnych struktur mózgowych, lecz występuje tylko w pewnej części układu nerwowego, a pozostałe części funkcjonują stosunkowo prawidłowo. Ten względnie wybiórczy charakter uszkodzeń powoduje bardzo istotne konsekwencje, jeżeli chodzi o właściwości obserwowanych objawów. Podczas gdy przy wystąpieniu w układzie nerwowym zmian rozsianych obserwujemy szereg zaburzeń o charakterze uogólnionym, takich np. jak obniżenie sprawności intelektualnej różnego stopnia, zmiany osobowości i cech charakteru itp., to przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu spowodowane przez nie objawy zaburzeń psychicznych mają charakter mniej lub bardziej wybiórczy i zmieniają się w zależności od lokalizacji uszkodzenia 2. Zmiany te mogą być dwojakiego rodzaju – bądź dotyczą one tego, jaka funkcja ulega zaburzeniu, bądź sposobu, w jaki ta sama funkcja zostaje zaburzona. Tak np. uszkodzenie zlokalizowane w płatach potylicznych może spowodować różnego rodzaju zaburzenia percepcji wzrokowej (ag-nozje), natomiast uszkodzenie zlokalizowane w pewnych częściach lewego płata czołowego – zaburzenia mowy (afazje). Ponieważ od lokalizacji uszkodzenia zależy również to, w jaki sposób dana funkcja zostaje zaburzona, to zaburzenia mowy występujące także przy uszkodzeniu pewnych okolic lewego płata skroniowego, mają jednak inny charakter niż w przypadkach uszkodzeń w obrębie płata czołowego 3.
Poznanie tych zależności pomiędzy lokalizacją uszkodzenia mózgu a charakterem występujących objawów stanowi podstawę wnioskowania diagnostycznego, opartego na wynikach psychologicznych badań czynności wyższych. Jednakże, jak to wykażemy w dalszych rozważaniach, nawet wtedy, gdy zależności te zostały ustalone w sposób względnie ścisły, istnieje szereg czynników w sposób istotny ograniczających stopień pewności wniosków lokalizacyjnych. Nieuwzględnienie tych czynników mogłoby prowadzić do poważnych błędów. Dokładniejsze omówienie tego zagadnienia ułatwi nam zdanie sobie sprawy z głównych przyczyn powodujących ogniskowe uszkodzenie mózgu.
Można wymienić kilka podstawowych sytuacji, w których dochodzi do ogniskowego uszkodzenia mózgu. Przede wszystkim są to urazy czaszki zamknięte i otwarte, w wyniku których może nastąpić uszkodzenie mózgu zarówno ogólne, jak i ogniskowe. Za typowy przykład otwartego urazu czaszki z ogniskowym uszkodzeniem mózgu mogą posłużyć rany postrzałowe głowy.
2 Nie oznacza to oczywiście, że ogniskowe uszkodzenie nie powoduje określonych zmian “ogólnych” (np. obniżenie ogólnej sprawności umysłowej itp.). Nie dominują one jednak w obrazie objawów, stanowiąc jedynie swego rodzaju tło zmian znacznie bardziej wybiórczych.
3 Uszkodzenia płata skroniowego powodują zaburzenia mowy określane mianem afazji czuciowej bądź sensorycznej, polegające głównie na tym, że chory nie rozumie, co się do niego mówi, uszkodzenia zaś płata czołowego powodują tzw. afazje ruchową, t j. zaburzenia wypowiadania słów.
Bardzo często przyczyną ogniskowego uszkodzenia są również choroby naczyniowe mózgu, a wśród nich udary mózgowe powodujące nagłe przerwanie dopływu krwi tętniczej do mniejszego lub większego obszaru. Wreszcie bardzo częstą przyczyną ogniskowych uszkodzeń mózgu są również guzy śródczaszkowe powodujące mniejsze lub większe zniszczenie tkanki nerwowej w miejscu powstania guza. Spośród innych ważnych przyczyn powstawania ogniskowych uszkodzeń mózgu należy jeszcze wymienić niezamierzone uszkodzenia, powstałe w wyniku zabiegów operacyjnych na mózgu (np. w trakcie operacyjnego leczenia tętniaków) i zamierzone uszkodzenia mózgu dokonywane w trakcie neurochirurgicznego leczenia padaczki lub pewnych schorzeń psychicznych4. Ró’»vnież w niektórych innych sytuacjach może dojść do ogniskowego uszkodzenia mózgu.
Tak więc wspólną cechą wszystkich wymienionych sytuacji jest to, że całkowitemu lub częściowemu uszkodzeniu uległa tylko część mózgu, pozostałe zaś części w zasadzie nie zostały uszkodzone.
Jak już stwierdziliśmy, w zależności od tego, jakie struktury zostały uszkodzone, występują takie lub inne zaburzenia czynności wyższych. Tak więc mogłoby się wydawać, że skoro wiemy, uszkodzenia których struktur powodują poszczególne, stwierdzane po uszkodzeniu zaburzenia, łatwo będzie, na podstawie opisu tych zaburzeń, wnioskować o tym, które struktury zostały zniszczone. Niemniej jednak już dokładniejsza analiza charakteru tego typu uszkodzeń mózgu wskazuje, iż formułowanie wniosków lokalizacyjnych oparte na analizie występujących zaburzeń musi być dokonywane z dużą ostrożnością. Przede wszystkim ogniskowe uszkodzenia mózgu różnią się bardzo znacznie swoją wielkością i kształtem. Ta sama struktura może zostać uszkodzona tylko w nieznacznym stopniu bądź może całkowicie ulec zniszczeniu, co najprawdopodobniej ma nader istotne znaczenie dla rodzaju objawów występujących po uszkodzeniu. Z drugiej strony, uszkodzenie bardzo rzadko ogranicza się tylko do jednej, funkcjonalnie jednorodnej struktury mózgowej, zazwyczaj zaś obejmuje różne struktury sąsiadujące, mające często bardzo różne znaczenie funkcjonalne, co powoduje z kolei współwystępo-wanie wielu różnych objawów. Wreszcie samo pojęcie “ogniskowości” jest w wysokim stopniu względne. Często bowiem dochodzi nie do uszkodzenia tylko w jednym miejscu, lecz do kilku równoczesnych uszkodzeń różnie zlokalizowanych struktur mózgowych. Analiza materiału sekcji móz-
Opublikowano w: Psychologia kliniczna