Powtarzanie pojedynczych sylab, słów i zdań oraz ich serii.
Nazywanie przedmiotów.
Rozumienie mowy
Afazją ruchowa
Mowa bardzo spowolniała, tendencja do używania głównie rzeczowników, częste zniekształcenia wypowiadanych słów o charakterze parafazji (wymian) głoskowych, opuszczeń i obrastania, niekiedy persewera-cje.
Chory bardzo znacznie zniekształca powtarzany materiał; zniekształcenia mają charakter parafazji głoskowych, opuszczania głosek bądź całych sylab, dodawania głosek nie występujących w danym słowie.
Chory podaje najczęściej nazwę prawidłową, jest ona jednak bardzo zniekształcona (parafazje głoskowe, opuszczenia, obrastania), niekiedy nie może podać nazwy.
Chory prawidłowo wykonuje proste polecenia, może pokazać jeden, dwa, trzy na-Afazja sensoryczną
Mowa raczej szybka, tendencja do omijania rzeczowników i używania tzw. pustych zwrotów; zniekształcenia słów o charakterze żargonu (neologizmy), częste “ześlizgiwanie” się na słowa o brzmieniu podobnym do brzmienia tych, które należało wypowiedzieć w danym kontekście.
Chory bardzo znacznie zniekształca podawany materiał, występują często zbitki słów (kontaminacje), perse-weracje elementów, utrata różnic w brzmieniu wyrazów podobnych akustycznie.
Chory bardzo często nie podaje żadnej nazwy, używa natomiast licznych omówień, występują często parafazje (wymiany) słowne – chory zamiast nazwy właściwej podaje nazwę inną zbliżoną ze względu na wzorzec aku-styczno-ruchowy, występują również neologizmy.
Chory prawidłowo wykonuje proste polecenie, może pokazać jeden, lub dwa na-
Rodzaj czynności
Afazją ruchowa
Afazia sensoryczną
zwane przedmioty. Ma trudności w wykonaniu poleceń bardziej złożonych – dłuższych bądź o bardziej złożonej budowie gramatycznej.
zwane przedmioty, pokazanie trzech przedmiotów sprawia trudności. Poleceń złożonych nie wykonuje. Szczególnie duże trudności występują wówczas, gdy dla zrozumienia konieczne jest odróżnienie podobnie brzmiących wyrazów.
Porównanie objawów stwierdzanych u obu chorych pozwala nam wyciągnąć pewne wnioski ogólniejsze. Przede wszystkim łatwo zauważyć, że *- przy przejściu na poziom opisu bardziej szczegółowego, opisu rodzajów występujących zaburzeń, bardzo wyraźnie zostają uwypuklone różnice pomiędzy tymi chorymi. A przecież opis nie ma jeszcze stopnia szczegółowości, który przedstawiliśmy na przykładzie sposobów wykonywania jednego zadania przez wielu różnych chorych. Tak więc opis jakościowy pozwala nam dostrzec różnice, których nie mogliśmy zauważyć przy prostym stwierdzaniu, jakie czynności są u tych chorych zaburzone. Po drugie-i to jest jeden z najważniejszych wniosków-zestawiając oba przypadki możemy zauważyć, iż wśród stwierdzanych zaburzeń występują pewne, jakby powtarzające się w różnych sytuacjach i czynnościach zjawiska. U pierwszego z naszych chorych takim stale powtarzającym się zjawiskiem jest występowanie w jego produkcji słownej zaburzeń o charakterze parafazji głoskowych, opuszczeń i obrastania. U drugiego chorego natomiast tego typu zaburzenia nie występowały12, zamiast nich stwierdzaliśmy częste zniekształcenia o charakterze neologizmów, mylenie słów o podobnym brzmieniu, kontaminacje itp. Stwierdzenia te pozwalają nam wysunąć hipotezy co do mechanizmów będącym podłożem tych dwóch zespołów objawów. W pierwszym przypadku nasuwa się przypuszczenie, iż mechanizm ten związany jest z zaburzeniami w sferze ruchowej chorego, z utratą nawyków artykulacyjnych, zdolności odróżniania zbliżonych ułożeń narządów artykulacyjnych itp., co prowadzi do głębokich zaburzeń mowy. W drugim przypadku mechanizm zaburzeń związany jest przypuszczalnie z zaburzeniami w sferze słuchowej, z trudnościami w rozróżnianiu dźwięków mowy, z nietrwałością słuchowych
12 W powyższym stwierdzeniu zawarte jest pewne uproszczenie-również i w mowie afatyka sensorycznego występują niekiedy parafazje głoskowe. Różnią się one jednak od zmian w mowie afatyka ruchowego tym, że dotyczą przede wszystkim głosek zbliżonych akustycznie (np. dźwięcznych i bezdźwięcznych). Natomiast w mowie afatyka ruchowego zmiany obejmują przede wszystkim głoski zbliżone arty-kulacyjnie.
wzorców słów, słabością i inercyjnością słuchowych śladów pamięciowych itp. Z tego punktu widzenia poszczególne objawy zaczynają mieć dla nas różne znaczenie. Jedne z nich są bardziej zbliżone do bezpośredniej przyczyny zaburzeń, wynikają z niej jakby bezpośrednio, inne zaś nie są z nią powiązane bezpośrednio i przypuszczalnie mają charakter wtórny. Tak jest np. z zaburzeniami rozumienia. U chorego z afazją sensoryczną są one wynikiem bezpośrednim tych zaburzeń, które związane są z uszkodzeniem okolicy skroniowej;
u chorego z afazją ruchową mają charakter wtórny i wynikają z tego, że opisane zaburzenia ruchowe mowy upośledzają także w jakimś stopniu mowę wewnętrzną. Kiedy więc podaje się choremu z afazją ruchową polecenie dłuższe lub bardziej złożone, aby je zrozumieć powinien je powtórzyć w mowie wewnętrznej, a to sprawia mu trudność i tym samym ^ zaburza rozumienie. Odwrotnie sprawa ma się z zaburzeniami w wypowiadaniu słów u obu chorych. U chorego z afazją ruchową jest to bezpo- ^ średni wynik uszkodzenia odpowiedniej okolicy korowej. U chorego zaś z afazją sensoryczną zaburzenia w wypowiadaniu słów powstają – mimo zachowywanej okolicy ruchowej – przypuszczalnie na tej podstawie, że dla prawidłowego wypowiedzenia słowa nie wystarcza tylko sprawna regulacja ruchów artykulacyjnych przez ruchową okolicę kory, lecz konieczna jest również kontrola słuchowa tego, co się mówi. Dlatego zaburzenia w sferze słuchowej wtórnie przejawiają się w tym, co chory wypowiada.
A więc w naszej analizie dokonaliśmy następnego ważnego kroku – po opisaniu zaburzeń stwierdzanych w wykonywaniu poszczególnych zadań, spróbowaliśmy zestawić je, połączyć w pewien zespół objawów. Pozwoliło nam to nie tylko wykryć istniejące różnice pomiędzy chorymi, lecz również sformułować hipotezy dotyczące mechanizmów zaburzeń oraz wyprowadzić na tej podstawie wniosek, iż zespół objawów występujących u danego chorego nie jest jednorodny, że składa się z objawów o różnym znaczeniu, pozostających w różnym stosunku do przypuszczalnego mechanizmu zaburzenia.
c. Weryfikacja hipotez. Eksperyment kliniczny
Wszystkie nasze wnioski formułowaliśmy jednak dotychczas w postaci hipotez, przypuszczeń. Wynika to z dwóch okoliczności. Przede wszystkim opieraliśmy się na twierdzeniach, które w aktualnym stanie wiedzy w zakresie danej problematyki mają jedynie charakter mniej lub bardziej prawdopodobnych hipotez. Innymi słowy, obecnie zbyt mało jeszcze wiemy – z naukowego punktu widzenia – o mechanizmach różnych postaci zaburzeń, aby móc być całkowicie pewnym, że takie właśnie mechanizmy stanowią podłoże afazji ruchowej, afazji sensorycznej itp.
Oczywiście, weryfikacja tych hipotez może nastąpić w wyniku dalszych badań naukowych. Jednakże, gdybyśmy nawet założyli, że hipotezy powyższe są słuszne z ogólnego punktu widzenia, to w danym momencie diagnostycznego badania konkretnego chorego pozostają one jeszcze hipotezami, jeżeli chodzi o interpretację jego zaburzeń. Wymagają one weryfikacji w dalszej części badania. Ta weryfikacja ma charakter eksperymentu klinicznego. Dysponując wynikami ogólnego przeglądowego badania wszystkich czynności wyższych u danego chorego i formułując hipotezy dotyczące mechanizmów będących podłożem różnych zaburzeń, powinniśmy posłużyć się metodą eksperymentalną, tj. dobrać takie próby i takie warunki ich wykonania, jakie pozwolą nam odrzucić inne hipotezy i zgromadzić fakty bezpośrednio świadczące o słuszności tylko jednej interpretacji.
Posłużmy się ponownie przykładem. Oto na podstawie jakościowej analizy różnych objawów stwierdzanych u chorego dochodzimy do wniosku, iż przyczyną wszystkich tych zaburzeń są zaburzenia w sferze percepcji słuchowej, zaburzenia zdolności do prawidłowego percypowania dźwięków mowy. To powoduje – jak sądzimy – zaburzenia rozumienia, zaburzenia powtarzania, nazywania, mówienia itp. Aby sprawdzić tę hipotezę, musimy posłużyć się próbami, które w sposób możliwie jednoznaczny wykażą jej słuszność. Próby takie określa się niekiedy mianem prób sensybilizowanych, tzn. szczególnie czułych na zaburzenia określonego rodzaju. W omawianym przypadku tego typu próba może np. polegać na rozłożeniu przed chorym serii par obrazków, których nazwy różnią się między sobą tylko jedną cechą akustyczną jednej głoski (np. bułka i półka, pasek i piasek). Następnie wymieniamy kolejno nazwy poszczególnych obrazków prosząc chorego, aby wskazał odpowiedni obrazek. Jeżeli okaże się, że chory, który potrafi pokazywać obrazki wtedy, gdy nazwy narysowanych na nich przedmiotów różnią się znacznie, ma trudności w wykonaniu tej próby sensybilizowanej, przy czym z reguły myli obrazki z przedmiotami o podobnych nazwach (np. zamiast półki pokazuje bułkę), nasza hipoteza o zaburzeniach w rozróżnianiu dźwięków mowy zostaje potwierdzona. Oczywiście, dobór takich prób sensybilizowanych nie jest sprawą bynajmniej łatwą. Często trzeba liczyć się z koniecznością zastosowania szeregu różnych prób, które uzupełniając się nawzajem pozwalają osiągnąć pełną weryfikację hipotezy o mechanizmie zaburzenia.
Odpowiedź na pytanie o mechanizm zaburzenia nie jest jeszcze równoznaczna z odpowiedzią na pytanie o lokalizację uszkodzenia. Wprawdzie całokształt wiedzy anatomicznej i fizjologicznej o strukturach mózgu i ich znaczeniu funkcjonalnym pozwala nam już dzisiaj wiązać określone mechanizmy prawidłowego przebiegu różnych czynności wyższych i ich zaburzeń z określonymi strukturami, jednak wiele zagadnień pozostaje nadal jeszcze nie wyjaśnionych i to-wespół z już uprzednio wymienio-
nymi czynnikami-również ogranicza stopień pewności wniosków dotyczących lokalizacji13.
W postępowaniu diagnostycznym opisanym powyżej powinien znaleźć się jeszcze jeden bardzo ważny element, który dotychczas pomijaliśmy, albowiem nie odgrywa on zasadniczej roli w diagnozie lokalizacyjnej, natomiast jego znaczenie jest bardzo duże dla diagnozy funkcjonalnej do celów terapii. Chodzi mianowicie o ustalenie, jakie czynności pozostały u chorego niezaburzone oraz w jaki sposób te niezaburzone czynności mogą zostać wykorzystane w postępowaniu terapeutycznym. Zagadnienie to zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym terapii.
Reasumując powyższe rozważania możemy następująco scharakteryzować istotę diagnostycznego badania psychologicznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Zadaniem badającego jest przede wszystkim ustalenie, co u danego chorego zostało zaburzone, a co zostało zachowane. Ta część badania ma znaczenie jedynie orientacyjne. Następnie, na podstawie jakościowej analizy objawów stwierdzonych w zakresie różnych czynności i ich odniesienia do siebie należy sformułować przypuszczenia co do mechanizmów warunkujących wystąpienie tych objawów, oraz co do tego, jakie to wspólne ogniwo układów funkcjonalnych dla poszczególnych czynności zostało uszkodzone. Weryfikacja tych hipotez powinna być dokonana przy zastosowaniu metody eksperymentalnej, polegającej na doborze prób eliminujących inne wchodzące w grę hipotezy. Tego typu postępowanie diagnostyczne – określane mianem metody eks-perymentalno-klinicznej – w interesującym nas zakresie najdokładniej opracowane zostało w pracach A. Łurii.
Oczywiście, przebieg tak rozumianego badania diagnostycznego musi być bardzo elastyczny, osoba badająca powinna wykorzystywać zróżnicowany zestaw prób pozwalający rozszerzać zakres badania w kierunkach, których znaczenie dla diagnozy zostanie wykryte we wstępnym badaniu orientacyjnym14. Omówimy teraz ramowy plan badania neuropsycholo-głcznego, ilustrując go przykładami prób.
13 Warto tu zaznaczyć, że ze względów praktycznych zagadnienie to ma mniejsze znaczenie, niżby się mogło wydawać. Z praktycznego punktu widzenia nie ma bowiem potrzeby podawania diagnozy lokalizacyjnej w terminach pól korowych czy nawet poszczególnych zwojów. Praktycznie ważne jest ustalenie lokalizacji w obrębie znacznie większych struktur, jak np. poszczególne płaty. Przy takim stopniu ogólności diagnoza lokalizacyjna oparta na badaniach psychologicznych może być już w dość dużym stopniu prawomocna.
14 Potrzeba elastyczności uwarunkowana jest dodatkowo tym, że chorzy z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu to osoby, których stan często uniemożliwia przeprowadzenie dłuższego badania, które łatwo się męczą czy też bardzo emocjonalnie reagują na swoje niepowodzenia i trudności w trakcie wykonywania prób (często przed badaniem nie zdawali sobie z nich sprawy), które w czasie badania wykazują znaczną zmienność objawów itp. Wszystkie te okoliczności niekiedy praktycznie wykluczają możliwość posłużenia się próbami stanowiącymi poważniejsze obciążenie dla chorego, trwającymi długo, wymagającymi dużego skoncentrowania uwagi i wysiłku.
5. Ramowy plan badania neuropsychologicznego
W poprzednim podrozdziale przedstawione zostały te podstawowe założenia teoretyczne i metodologiczne, które – jak się wydaje _ należy uwzględnić przy prowadzeniu diagnostycznego badania psychologicznego chorego z ogniskowym uszkodzeniem mózgu. Nakreślając plan takiego badania traktujemy go jedynie jako założenia ramowe, które powinny być stosowane w sposób nader elastyczny i dostosowany do indywidualnego charakteru badanego przypadku.
Najogólniej biorąc, diagnostyczne badanie neuropsychologiczne obejmuje następujące duże działy: badanie czynności gnostycznych badanie czynności ruchowych, badanie czynności mowy, badanie procesów pamięciowych i myślowych oraz ocenę zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń świadomości i zmian osobowości. Nie wszystkie jednak z wymienionych działów są w jednakowo dokładnym stopniu opracowane metodycznie i dlatego dobór prób do niektórych z nich napotyka poważne trudności. Za przykłady mogą tu posłużyć nader często spotykane w ogniskowych uszkodzeniach mózgu (zwłaszcza przy niektórych lokalizacjach uszkodzeń) zaburzenia emocjonalne i zaburzenia osobowości. Pomijając problemy istniejące w ogóle w zakresie badań psychologicznych nad osobowością osób zdrowych, w przypadkach badań osób z uszkodzeniami mózgu występuje szereg dodatkowych ważnych trudności w dokonaniu diagnozy psychologicznej la. Dlatego też przedstawiając ramowy plan badania neuropsychologicznego omówimy dokładniej te jego działy, które opracowane są najlepiej, a zaznaczymy jedynie punkty wymagające dalszego opracowania.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- próby sensybilizowane
- tematy emocjonalne ważne dla chorego w afazji