Jest to organizacja stale ze sobą współdziałających elementów, z których każdy jednak spełnia funkcje specyficzne, ma różne znaczenie czynnościowe. W powyższym należy upatrywać anatomiczno-fizjologiczne podłoże kształtowania się czynności wyższych organizmu.
Tak więc układ funkcjonalny, dynamiczne połączenia różnie zlokalizowanych i spełniających różną rolę struktur mózgowych stanowi podłoże każdej czynności wyższej. Dlatego nie można wskazać jednego “ośrodka” dla danej czynności. W świetle powyższych stwierdzeń wydaje się możliwe znalezienie odpowiedzi na pytania, których nie zdołała rozstrzygnąć koncepcja wąskolokalizacyjna. To, że zaburzenie tej samej funkcji może się pojawić przy różnej lokalizacji uszkodzenia mózgu wynika z różnego zlokalizowania struktur niezbędnych dla jej prawidłowego przebiegu. Dokładniejsza analiza tych zaburzeń pozwala wyjaśnić jeszcze jedną ważną okoliczność. Przy różnie zlokalizowanych uszkodzeniach mogą wystąpić zaburzenia tej samej czynności, jednak będą one miały
8 Pawłów I. P., Dwadzieścia lat badań wyższej czynności nerwowej (zachowa-‘ nią się) zwierząt. Warszawa 1952, str. 274.
różny charakter, czynność zostanie zaburzana w różny sposób. Jest to rezultatem różnego znaczenia elementów składowych układu funkcjonalnego dla danej czynności, dzięki czemu zapewniają one jej prawidłowy przebieg jakby od różnych stron, pod różnymi względami. Kiedy zaś analizujemy zaburzenia wielu różnych czynności wyższych związane z uszkodzeniami określonej okolicy mózgu, możemy się przekonać, że charakter tych zaburzeń- mimo iż dotyczą one różnych czynności-jest w pewnym sensie taki sam. Wynika to z tego, że dana struktura mózgowa uczestniczyła w układach funkcjonalnych dla wielu różnych czynności, w każdym z nich spełniając swoją specyficzną rolę. Pojawia się również możliwość zrozumienia mechanizmu powrotu czynności po uszkodzeniu jednej ze struktur potrzebnych dla jej przebiegu. Możliwość ta istnieje dzięki dynamicznemu charakterowi układu funkcjonalnego, stwarzającemu warunki do jego przebudowy, do przejęcia funkcji ogniw uszkodzonych przez ogniwa nie uszkodzone. Tym samym takie rozumienie lokalizacji nie tylko stanowi podstawę optymistycznych przewidywań co do możliwości powrotu funkcji, lecz również ukierunkowuje-jak to wykażemy w następnym rozdziale-dobór metod terapii.
Może w tym miejscu nasunąć się pytanie, dlaczego tak wiele uwagi poświęcamy w rozdziale dotyczącym metod badania zagadnieniom nie mającym charakteru ściśle metodycznego lub metodologicznego. Najogólniej można by powiedzieć, że w celu dobrania odpowiednich metod badania należy, przynajmniej z grubsza, znać przedmiot badania i jego właściwości. Rozpatrywaliśmy powyżej konsekwencje metodyczne wynikające z przyjęcia koncepcji wąskolokalizacyjnej bądź antylokalizacyjnej. Pozostaje nam więc rozważenie konsekwencji wynikających z ostatnio przedstawionego ujęcia dla metod diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu.
4. Ogólne założenia postępowania diagnostycznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu
Dokonując analizy ogólnych założeń postępowania diagnostycznego w interesującym nas zakresie, musimy mieć na uwadze sformułowane uprzednio dwa główne cele takiej diagnozy: jej lokalizacyjny i funkcjonalny aspekt oraz przedstawioną koncepcję układu funkcjonalnego jako próbę rozstrzygnięcia zagadnienia lokalizacji.
Na jakie pytania pomocnicze powinno odpowiadać w tej sytuacji badanie psychologiczne, aby móc rozstrzygnąć, gdzie znajduje się uszkodzenie powodujące zaburzenie, oraz jakimi metodami należy się posłużyć, aby osiągnąć powrót funkcji zaburzonych? Wydaje się, że takim podstawowym pytaniem pomocniczym jest pytanie o mechanizm s t w i e r d z a n y c h z a b u r z e ń. ,.:••-. : .. ••
a. Jakościowa analiza objawów i hipotezy diagnostyczne
. Przyjrzyjmy się bardzo prostej sytuacji. Oto badamy chorego i prosimy, aby nazwał narysowany na obrazku przedmiot. Okazuje się, że chory nie potrafi wykonać zadania. Jaki wniosek możemy wyciągnąć z tego faktu? Czy u chorego mamy do czynienia z zaburzeniami spostrzegania, czy z zaburzeniami mowy (a jeśli z tymi ostatnimi, to jakiego rodzaju), czy wreszcie z niemożnością zrozumienia zadania? W zależności od tego, jak sformułujemy odpowiedź, w sposób zasadniczy różnić się będzie • nasza diagnoza lokalizacyjna i wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego. Oto kilka konkretnych przykładów zachowania się chorych w, sytuacji, kiedy pokazano im barwny rysunek przedstawiający koguta – i poproszono o odpowiedź na pytanie: “Co to jest? Chory I: “To jakiś ptak”; chory II: “To ognisko się pali”; chory III: “Gęś”; chory IV: “Kotylion”; chory V: “To ten, co pieje rano”; chory VI: “To jest koguszla”;
chory VII: “Skotgut”; chory VIII: kiwa głową bezradnie i pokazuje, że nie wie, o co chodzi.
Z czym się właściwie tutaj zetknęliśmy? Z podstawowym dla omawianej dziedziny ogromnym zróżnicowaniem sposobów błędnego wykonania zadania. Wszyscy ci chorzy zadania nie wykonali i gdybyśmy chcieli ustalić wynik tej próby w kategoriach “+” lub “-“, to otrzymaliby oni wynik minusowy. Ale przecież już pierwszy rzut oka na powyższe przykłady przekonuje nas, iż w każdym przypadku mamy do czynienia z czymś innym. Dwaj pierwsi chorzy mają prawdopodobnie zaburzone spostrzeganie, czyli występuje tu tzw. agnozja. Jeden z nich może tylko odnieść oglądany przedmiot do jakiejś ogólniejszej klasy i nie potrafi wyodrębnić w spostrzeganym obrazie cech, które pozwalają ustalić, o jakiego ptaka chodzi. Drugi natomiast w tym, co widzi, wychwytuje pewną silnie zaznaczoną cechę, jaką jest barwne upierzenie, i nie uwzględniając pozostałych szczegółów sądzi, że narysowano tu palące się ognisko. Chory III popełnia błąd jakiegoś innego rodzaju – używa mianowicie nazwy innego ptaka domowego, który jednak jest zupełnie do koguta niepodobny (tego typu odpowiedź określa się mianem semantycznej paraf azji werbalnej);
chory IV wypowiada słowo praktycznie nie pozostające w związku znaczeniowym z oglądanym obrazkiem, natomiast przypominające brzmieniem właściwą nazwę; chory V w ogóle nie podaje nazwy, natomiast wypowiada słowa świadczące, że prawidłowo rozpoznał rysunek (tzw. omówienie); chory VI wypowiada słowo nie występujące w słowniku języka polskiego, niemniej mające jednak postać rzeczownika (tzw. żargona-^zJa); chory VII wypowiada w zasadzie słowo właściwe, ale je bardzo znacznie zniekształca; chory VIII wreszcie nic nie mówi i zachowuje się łąk, jakby nie rozumiał, czego oczekuje od niego osoba badająca.
O czym świadczą te różnice? Przypuszczalnie o różnych mechanizmach zaburzenia, o odmiennej w każdym przypadku lokalizacji uszko-
dzenia 10. Innymi słowy, w każdym z tych przypadków zostało przypuszczalnie uszkodzone inne ogniwo układu funkcjonalnego zapewniającego prawidłowe wykonanie tego, zdawałoby się prostego, a jednak bardzo złożonego zadania. A więc nieuwzględnienie tych różnic oznaczałoby rezygnację zarówno z diagnozy lokalizacyjnej, jak i funkcjonalnej oraz nie stwarzałoby podstaw do terapii.
Ta okoliczność powoduje, że użycie standardowych technik psycho-metrycznych-przynajmniej w ich dotychczasowej postaci-wydaje się bardzo wielu badaczom pracującym w tej dziedzinie nieuzasadnione. Z punktu widzenia diagnozy lokalizacyjnej czy postępowania rehabilitacyjnego nie jest ważne, czy chory zadanie rozwiązał czy nie-ważne jest to, jak je rozwiązał lub na czym polegało nierozwiązanie. Dopiero jakościowa analiza zachowania się chorego w danej sytuacji pozwala wypowiadać hipotezy diagnostyczne n.
Powyższe rozważania utwierdzają nas w przekonaniu o bardzo dużym znaczeniu dla postępowania diagnostycznego jakościowej analizy zachowania się chorych w trakcie wykonywania prezentowanych im zadań. Na gruncie interesującej nas problematyki znaczenie analizy jakościowej wzrasta szczególnie ze względu na to, że chorzy z uszkodzeniami mózgu-co już podkreślaliśmy poprzednio-często stosują różne sposoby omijania zaburzeń spowodowanych przez uszkodzenia. W rezultacie rozwiązanie przez nich zadania może być mylnie interpretowane jako wynik świadczący o braku zaburzeń, podczas gdy naprawdę sposób rozwiązania odbiega zasadniczo od tego, jak dane zadanie rozwiązywane jest normalne. Tym samym tylko analiza jakościowa może pozwolić uniknąć błędu diagnostycznego.
Dla ilustracji posłużymy się dwoma bardzo prostymi przykładami. Oto chorego poproszono, aby dodał 3 do 4. Odpowiedź brzmiała: 7. A więc była
10 Należy od razu podkreślić, że na podstawie tej tylko jednej próby nie tylko nie można z pewnością wskazać miejsca uszkodzenia i przypuszczalnego mechanizmu, ale nawet nie można być całkowicie pewnym, czy rzeczywiście u każdego z tych chorych uszkodzenie było odmiennie zlokalizowane. Prawomocne jest tylko wysuwanie przypuszczeń tego rodzaju – ich weryfikacja może nastąpić dopiero po użyciu szeregu różnych i specjalnie dobranych prób. Reguły weryfikacji i doboru zostaną omówione w dalszych rozdziałach.
” Na marginesie tej sprawy warto zwrócić uwagę na pewną bardzo ważną okoliczność. Otóż przy doborze zadań do diagnostycznych badań psychologicznych istnieje powszechna nieomal tendencja doboru zadań diagnostycznych, tj. takich zadań, których rozwiązanie bądź nierozwiązanie koreluje w wysokim stopniu z czymś, co stanowić ma przedmiot diagnozy. Tymczasem nie tylko zadania mogą być diagnostyczne – mogą być diagnostyczne również sposoby ich wykonywania. Innymi słowy, informacje ważne z punktu widzenia diagnozy możemy otrzymać nie tylko na podstawie stwierdzenia, że chory pewne zadania rozwiązał, innych zaś nie rozwiązał, lecz również w wyniku analizowania w jaki sposób chory wykonał te zadania, które rozwiązał prawidłowo, oraz jak próbował rozwiązywać te zadania, których nie rozwiązał.
to odpowiedź prawidłowa. Natomiast obserwacja zachowania się chorego w trakcie wykonywania zadania wykazała, że do wyniku doszedł on za pomocą odliczania palców położonych na stole-najpierw trzech jednej ręki, potem czterech drugiej ręki, a następnie zliczenia wszystkich palców. Ponieważ był to człowiek z wyższym wykształceniem, tego typu zachowanie się świadczy niewątpliwie o patologii. U innej chorej stwierdzano możliwość zliczania leżących przed nią przedmiotów. Okazało się jednak, że czas wykonywania tego zadania był bardzo duży. Bliższa analiza wykazała, że chora nie potrafiła wypowiadać liczebników poza zautomatyzowanym ciągiem liczbowym. Dlatego, aby powiedzieć “trzy” liczyła sobie po cichu: “raz, dwa, trzy”, aby powiedzieć “siedem”, musiała policzyć do siedmiu itd. Również i taki sposób wykonywania zadania świadczył o patologii.
b. Weryfikacja hipotez. Korelacja objawów
Na tle dotychczasowych rozważań wyłaniają się dalsze bardzo ważne dla postępowania diagnostycznego postulaty metodologiczne. Stwierdziliśmy, że analiza jakościowa sposobów rozwiązywania różnego rodzaju zadań przez chorego upoważnia jedynie do stawiania hipotez dotyczących mechanizmu zaburzenia i lokalizacji uszkodzenia. Natomiast weryfikacja sformułowanych hipotez może być dokonana dopiero w toku dalszego badania diagnostycznego, przebiegającego w dwóch podstawowych i ściśle ze sobą powiązanych kierunkach, a mianowicie w kierunku korelacji objawów stwierdzanych w zakresie różnych czynności i przy wykonywaniu różnych prób, oraz w kierunku eksperymentalnego sprawdzania postawionych hipotez.
Jak już ustaliliśmy, takie lub inne rozwiązanie określonej próby jest wieloznaczne z diagnostycznego punktu widzenia. Jeżeli np. chory nie może prawidłowo powtórzyć pary sylab: “ba-pa”, to z tego nie wynika jeszcze, czy nie różnicuje on słuchowo tej pary, czy nie potrafi ruchowo zrealizować istniejącej tu różnicy, czy też występują u niego określone zaburzenia pamięci świeżej. Aby móc dokładniej interpretować ten objaw, trzeba go zestawić z zaburzeniami, które stwierdza się u tego samego chorego przy wykonywaniu innych prób. Posłużmy się ponownie prostym przykładem. Oto mamy chorego, u którego stwierdziliśmy zaburzenia w mówieniu, w powtarzaniu słów, w nazywaniu przedmiotów, w czytaniu, pisaniu oraz w niektórych innych czynnościach. Stosunkowo najmniej zaburzone jest rozumienie mowy, chociaż również i tutaj daje się wykryć określone trudności. Oczywiście, nasuwa się przypuszczenie, że mamy w tym przypadku do czynienia z tzw. afazją ruchową, wynikającą zwykle z uszkodzeń w obrębie lewego płata czołowego. Jeżeli jednak na tym samym poziomie ogólności opiszemy również i innego chorego, ‘to może okazać się, że chociaż uszkodzenie zokalizowane jest gdzie inziej