DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA
l. Specyfika diagnozy neuropsychologicznej
Istnieje dość powszechne przekonanie, że główną dziedziną współpracy psychologów z lekarzami jest psychiatria, że w gruncie rzeczy tzw. psychologia kliniczna to psychologia zajmująca się różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, towarzyszącymi chorobom psychicznym. Przekonanie to znajduje swoje odbicie zarówno w próbach definiowania przedmiotu psychologii klinicznej, w treści i układzie różnych opracowań z tego zakresu, jak w szeregu poczynań organizacyjnych, zmierzających do lokalizowania zespołów psychologów klinicznych w, pionie lecznictwa psychiatrycznego. Wynika to niewątpliwie z faktu, iż rzeczywiście psychiatria była pierwszą dziedziną medycyny, w której dostrzeżono potrzebę współdziałania z psychologami i v/ której psychologowie pracują już od dawna. Dlatego też zagadnienia tego działu psychologii klinicznej mają najbogatsze tradycje, najdokładniej są opracowane i dominująca część psychologów klinicznych pracuje w tym właśnie zakresie. Niemniej jednak niewątpliwym błędem jest sprowadzanie psychologii klinicznej, jej zakresu działania do spraw związanych wyłącznie z chorobami psychicznymi. Zwłaszcza w ostatnim okresie bardzo intensywnie rozwijają się inne działy psychologii klinicznej, psychologowie włączani są do pracy w innych-dotychczas nie objętych ich działalnością-zakresach medycyny, spełniając tam ważne funkcje zarówno naukowe, jak i usługowe. Psycholog współpracuje już dzisiaj nie tylko z psychiatrami, lecz również z neurologami, neurochirurgami, internistami, pediatrami, chirurgami, laryngologami itd. Przykładem takiej bardzo szybko rozwijającej się nowej dziedziny jest tzw. neuropsychologia kliniczna, dział psychologii klinicznej zajmujący się zaburzeniami czynności wyższych, spowodowanymi ogniskowymi uszkodzeniami mózgu. Zadania psychologa pracującego w tej dziedzinie – a tym samym współpracującego z neurologiem i neurochirurgiem – różnią się dość zasadniczo od tych, które ma do spełnienia psycholog zatrudniony w klinice psychiatrycznej. Ta część pracy ma na celu przedstawienie głównych zadań psychologa w tej specyficznej dziedzinie psychologii klinicznej i omówienie pewnych podstawowych założeń metodycznych, określających sposoby realizacji tych zadań.
Zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniami mózgu już od dawna budzą zainteresowanie psychologów klinicznych. Ponieważ jednak psychologia kliniczna tradycyjnie związana była z terenem działania psychiatrii, większość opracowań dotyczących tych zaburzeń sprowadza się do zagadnienia diagnozy tzw. organiki. Wynika to ze specyficznego zapotrzebowania lekarza-psychiatry, który od psychologa oczekuje pomocy w rozstrzygnięciu bardzo ważnego z klinicznego punktu widzenia problemu odróżnienia zaburzeń o podłożu organicznym od zaburzeń, które najogólniej można określić mianem funkcjonalnych. Chodzi tu bowiem o problem nader praktyczny z punktu widzenia psychiatry – czy chory wykazujący dane zaburzenia wymaga leczenia psychiatrycznego, czy też – ze względu na to, iż zaburzenia te spowodowane są uszkodzeniem mózgu – powinien być skierowany do leczenia przez neurologa bądź neurochirurga. Dlatego też psychologowie kliniczni w odpowiedzi na tak stawiane pytanie rozwinęli szereg technik pozwalających odróżniać zaburzenia organiczne od zaburzeń nie uwarunkowanych uszkodzeniem mózgu. Do najbardziej znanych należą tu takie techniki, jak np. Bender Visual Motor Gestalt Test, test Graham-Kendall, wskaźnik deterioracji w teście Wechsiera-Bellevue itp.
Sytuacja ulega jednak radykalnej zmianie wtedy, gdy psycholog współdziała z neurologiem bądź neurochirurgiem. Wprawdzie również i tu powstaje niekiedy pytanie, czy zaburzenia obserwowane u chorego wynikają z uszkodzenia mózgu i wymagają leczenia neurologicznego, czy też nie mają podłoża organicznego i powinny być leczone przez psychiatrę. Problem ten dotyczy jednak tylko zdecydowanej mniejszości pacjentów skierowanych do klinik neurologicznych i neurochirurgicznych. Znaczna większość przypadków leczonych w tych klinikach nie budzi natomiast pod tym względem wątpliwości, zwłaszcza że neurolog dysponuje dość bogatym zestawem metod pomocniczych, pozwalających wykryć uszkodzenie mózgu z dużym stopniem pewności (można tu wymienić takie me-^°^y> Jak EEG, badania rentgenologiczne itp.). Główne pytanie, jakie stawia sobie neurolog i neurochirurg w dalszym postępowaniu diagnostycznym, dotyczy zatem nie tego, czy jest uszkodzenie mózgu, lecz ustalenia, gdzie ono się znajduje, jaki jest jego charakter (np. ogniskowy czy rozsiany)? Od odpowiedzi bowiem na to pytanie zależy decyzja o zastosowaniu takiego lub innego postępowania terapeutycznego. Szczególnie jaskrawym przykładem ważności tego pytania może być sytuacja neurochirurga, który po stwierdzeniu, iż w mózgu chorego rośnie nowotwór, ma podjąć decyzję, czy guz ten ze względu na swoją lokalizację może być usunięty operacyjnie, a jeżeli tak, to jak należy otworzyć czaszkę, aby mieć do mego jak najwygodniejszy dostęp i móc uniknąć zbędnego uszkodzenia mózgu chorego. Oczywiście, pytanie, jakie w tej sytuacji może być postawione psychologowi, brzmieć będzie zupełnie inaczej niż w przypadku diagnozy organicznego podłoża zaburzeń. Będzie to pytanie dotyczące lokalizacji uszkodzenia i jeżeli psycholog chce być użyteczny z punktu widzenia neurologa czy neurochirurga, musi dysponować zestawem metod, które na to właśnie pytanie pozwolą mu dać przynajmniej przybliżoną odpowiedź. Tymczasem standardowe techniki służące do wykrywania tzw. organiki nie są przystosowane do uzyskiwania wyników przydatnych do tego celu. Wyłania się więc potrzeba użycia innych metod badania psychologicznego i skoncentrowania się nie na ustaleniu, czy u danego chorego w ogóle nastąpiło uszkodzenie mózgu, lecz na stwierdzeniu, gdzie się ono znajduje.
Specyfika pracy psychologa w omawianej dziedzinie pogłębia się dodatkowo, jeżeli uwzględnimy, że powinien on odegrać istotną rolę w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Również i tu psycholog musi przeprowadzić badania diagnostyczne pozwalające opisać zaburzenia czynności wyższych, spowodowane uszkodzeniem mózgu i wskazać na ich przypuszczalne mechanizmy. Jednak charakter tych zaburzeń-jak to wykażemy w dalszych rozważaniach – różni się dość zasadniczo od tych zaburzeń, które daje się stwierdzić u chorych psychiatrycznych. Wymagają one też innego postępowania rehabilitacyjnego, w którym psycholog również powinien uczestniczyć. Tak więc i z tego punktu widzenia metody pracy psychologa muszą ulec istotnym zmianom w stosunku do metod wypracowanych przez psychologów klinicznych współdziałających z psychiatrą, zwłaszcza że badanie standaryzowanymi technikami nie może dać wystarczającej podstawy do opracowania metod postępowania rehabilitacyjnego.
W dalszych rozważaniach tej części pracy zajmiemy się więc omówieniem owych specyficznych metod postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w zakresie neuropsychologii klinicznej. Aby jednak ich specyfika stała się w pełni zrozumiała, konieczne jest omówienie szeregu danych dotyczących charakteru ogniskowego uszkodzenia mózgu i powodowanych przez nie objawów1.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- organika w psychiatrii
- organiczne uszkodzenie mózgu
- organika mozgu
- test graham-kendall
- badanie organicznych uszkodzeń mózgu
- delikatność z punktu widzenia psychologa
- deterioracja organiczna
- objawy organiki
- organika psycholog