Zaburzenia w przystosowaniu u dzieci, jak wykazano w poprzednich rozdziałach, przybierają różne formy, manifestują się w różnoraki sposób, dają różne rodzaje objawów i mają rozmaitą etiologię. Przebieg zaburzeń, prognoza, a także formy terapii zależą od stopnia nieprzystosowania, wieku dziecka l jego sytuacji życiowej. Trudno jest mówić o terapii w sposób ogólny, ponieważ w każdym przypadku, zależnie od diagnozy psychologicznej i warunków, w jakich dziecko żyje, inny będzie proces psychoterapii i inne oddziaływanie wychowawcze czy korekcyjne.
Psychoterapię, a więc leczenie za pomocą metod psychologicznych, stosowaną wobec dzieci z zaburzeniami psychicznymi, jest bardzo trudno oddzielić od procesu wychowawczego lub reedukacyjnego. W przypadkach leczenia dzieci niełatwo jest ustalić, gdzie kończy się psychoterapia a zaczyna wychowanie, gdyż oba te procesy ściśle się ze sobą łączą, tak w zakresie oddziaływania na samo dziecko, jak i na jego otoczenie. Psychoterapia jest na pewno ważnym elementem leczenia dzieci z zaburzeniami psychicznymi, ale nie można jej stosować do wszystkich przypadków. Inne formy terapii też nie zawsze są równie skuteczne. Na pytanie, u jakich dzieci leczenie jest skuteczne, a u jakich nie daje efektów, Shaw (Shaw Ch. B., 1966, s. 317) odpowiada:
1. Dziecko mające dobry kontakt poddaje się lepiej terapii niż dziecko, które nie nawiązuje łatwo kontaktów z ludźmi. Leczenie dzieci psychopatycznych jest nieskuteczne.
2. Dziecko przejawiające zaburzenia lękowe jest bardziej podatne na leczenie niż dziecko, które subiektywnie nie ma złego samopoczucia.
3. Dzieci, u których stwierdzono zaburzenia osobowości, i dzieci schizofreniczne trudniej jest leczyć niż dzieci nerwicowe, gdyż zaburzenia osobowości u dzieci schizofrenicznych są zbyt głębokie, aby można im pomóc w warunkach otwartego lecznictwa.
4. Terapia jest skuteczniejsza, jeżeli rodzicom zależy na leczeniu
dziecka.
Wybór formy terapii i postępowania korekcyjnego zależy od diagnozy i wieku dziecka. Jako ogólną zasadę możemy przyjąć, że im dziecko jest młodsze, tym większy nacisk należy położyć na pracę z rodzicami; ze starszymi dziećmi i młodzieżą można współdziałać bezpośrednio, ograniczając kontakty z rodzicami. Małe dziecko jest zwykle bardzo silnie uczuciowo związane z matką i dlatego skuteczne oddziaływanie na jego zachowanie musi włączać w proces terapeutyczny matkę. Terapii rodziców nie można oddzielać od oddziaływania na dziecko, a często nawet po zbadaniu przypadku okazuje się, że to nie dziecko, ale rodzice wymagają leczenia.
Formy oddziaływania różnią się także w zależności od wieku dziecka i jego poziomu umysłowego. Naturalną formą ekspresji małego dziecka jest zabawa, dlatego w sytuacji zabawowej dziecko najłatwiej wyraża swoje konflikty i lęki. Ze starszymi dziećmi można już rozmawiać na temat ich kłopotów, bardziej celowe jest jednak połączenie rozmowy z obserwacją różnych form aktywności dziecka. Obserwacja dziecka w różnych sytuacjach może dopiero stanowić podstawę diagnozy psychologicznej oraz skutecznego oddziaływania terapeutycznego.
We wszystkich przypadkach terapii dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu ogromnie ważny jest dobry kontakt psychologa z rodzicami. Skuteczne oddziaływanie lecznicze i korekcyjne wymaga bowiem współpracy rodziców. Rodzice mają prawo wiedzieć, dlaczego ich dziecko nie zachowuje się tak jak inne dzieci, a także, co robić, aby tę sytuację poprawić. Ukrywanie przed nimi przez psychoterapeutę istoty zaburzenia lub schorzenia, stosowanie niedomówień i wybiegów jest niecelowe. Podłożem takiego sposobu postępowania jest często przekonanie psychologa lub lekarza, że zbyt szczegółowe informacje mogą być przez rodziców źle zrozumiane i wzmagać ich negatywne postawy wobec dziecka.
Wielkim błędem terapeutycznym jest kierowanie pod adresem rodzi-. ców zarzutów, że źle wychowują swoje dziecko. Jeżeli nawet wiemy, że przyczyną zaburzeń dziecka są błędy wychowawcze, to powinniśmy w tych przypadkach przedstawiać sytuację dziecka w rodzinie oraz konsekwencje stosowanych metod wychowawczych w taki sposób, aby rodzice sami mogli wyprowadzić odpowiednie wnioski. Co najwyżej możemy im w tym pomóc, wychodząc z założenia, że każdy ojciec i każda matka chcą jak najlepiej wychować swoje dziecko, lecz nie zawsze czynią to dobrze i skutecznie. Wywoływanie u rodziców poczucia winy nie tylko nie poprawia na ogół sytuacji dziecka, ale ją pogarsza, nie mówiąc o tym, że zraża ich to do psychologa, co utrudnia skuteczną terapię dziecka.
M. Ziemska (1966) określa pewne zasady i metody postępowania z rodzicami. Jej zdaniem należy więc:
l. Podkreślać wszystkie pozytywne metody postępowania w przeszłości i obecnie, wzmacniać je i podtrzymywać prawidłowe postawy rodzicielskie.
2. Nie należy poddawać krytyce postaw nieprawidłowych (o postawach w ogóle nie należy wspominać). Z wyjątkiem bardzo drastycznych przypadków, wymagających interwencji wprost, nie akcentować nieprawidłowego zachowania się rodziców.
3. Należy omawiać z rodzicami potrzeby dziecka związane zarówno z aktualną fazą jego rozwoju, jak i powstałe wskutek niewłaściwych postaw rodzicielskich. Przy tym należy tak prowadzić rozmowę z rodzicami, aby ojciec czy matka sami uświadomili sobie to, czego dziecko od nich potrzebuje; staje się to wówczas ich trwałym osiągnięciem. Należy także dążyć do tego, aby rodzice nie tylko zrozumieli potrzeby dziecka, ale sami nauczyli się je odczytywać z jego zachowania się i wychodzili im naprzeciw.
4. Gdy rodzice w toku terapii dochodzą do wniosku, że źle postępowali wobec dziecka i popełniali błędy, nie należy ani podtrzymywać tego twierdzenia, ani go negować, lecz podkreślać pozytywne momenty zachowania rodzicielskiego w przeszłości i obecnie.
Psychoterapia ludzi dorosłych opiera się na rozmowach, w których terapeuta dowiaduje się o przeżyciach pacjenta, o jego wczesnym dzieciństwie i aktualnej sytuacji życiowej. Inaczej jest u dzieci. Żyją one w środowisku, które stało się powodem ich trudności i zaburzeń psychicznych. Trzeba więc zwrócić uwagę głównie na aktualną sytuację docierając, oczywiście w miarę możności, także do źródeł zaburzeń. Praca psychologa, który zajmuje się diagnozą i leczeniem dzieci, dotyczy w dużej mierze przekształcania środowiska, polega na sugerowaniu rodzicom pewnych zmian w postępowaniu z dzieckiem, na kontaktowaniu się ze szkołą. Psycholog nie tylko pomaga dziecku lepiej przystosować się do środowiska, ale także usiłuje kształtować środowisko- tak, aby jego oddziaływania wychowawcze stały się korzystne dla dziecka, a w każdym razie były mniej szkodliwe.
Istnieje w chwili obecnej wiele technik terapeutycznych, z których jedne bardziej nadają się dla dzieci młodszych, inne dla starszych. Stosowanie takich czy innych metod zależy od doświadczeń psychologa i jego poglądów na ich wartość terapeutyczną. Do najczęściej używanych należy terapia zabawowa i terapia polegająca na twórczej działalności dziecka. Test lalek, test świata, scenotest są to metody projekcyjne, w których dziecko, bawiąc się, ujawnia swoje konflikty, a równocześnie wyładowuje swoją agresję na ludziach lub przedmiotach. Despert (1945) podkreśla, że terapia zabawowa oparta na wspólnym przeżywaniu przyjemności, których dostarcza zabawa, pozwala na ukształtowanie się stosunku dziecka do terapeuty. Zabawa, w toku której dziecko posługuje się materiałem testowym, stanowi doskonałą okazję do uzyskania danych, ułatwiających diagnozę, ale jest równocześnie, szczególnie u małych dzieci, skuteczną formą terapii. Wielu psychiatrów i psychologów posługiwało się przy badaniu i leczeniu dzieci zabawkami, ale sam termin terapia zabawowa łączy się z pracami M. Klein i A. Freud, które tę formę stosowały pracując z dziećmi, ponieważ metoda ta zastępowała test wolnych skojarzeń i analizę snów u dorosłych. Możemy oczywiście odrzucić interpretacje psychoanalityczne, pozostanie nam jednak standaryzowana forma zabawy jako wartościowa metoda, która daje dobrą okazję do obserwacji zachowania dziecka.
Niektóre dzieci mają duże zdolności do wyrażania siebie za pomocą rysunku, malowania lub rzeźbienia w plastelinie. Według Shawa (1966), w leczeniu dzieci depresywnych i zahamowanych, szczególnie w fazie początkowej, bardzo pożyteczna jest terapia za pomocą rysunku i malowania. W miarę jak dziecko zmienia swoje zachowanie, bardzo wyraźnie przekształca się charakter rysunków. Pierwsze rysunki początkowo są zwykle stereotypowe i mało ekspresyjne, w dalszych uwidacznia się wyraźna zdolność do ekspresji i większa swoboda w wypowiadaniu się. Z kolei mały pacjent zaczyna interpretować swoje rysunki, a nawet opowiadać historyjki o postaciach przez siebie namalowanych. Uczenie rysunków i malowania w szkole jest bardzo formalne i podlega sztywnym regułom, malowanie dziecka w procesie terapii powinno być zupełnie swobodne, gdyż wtedy język obrazów zastępuje mowę, a ujawniając konflikty i postawy dziecka stanowi podstawę diagnostyki psychologicznej.
Podobnie jak u dorosłych, ocena wartości psychoterapii u dzieci jest bardzo trudna. Nie możną na pewno powiedzieć, czy poprawa w zachowaniu się dziecka nastąpiła pod wpływem psychoterapii, czy też działały także inne czynniki (u dzieci szczególnie czynnik rozwoju), które spowodowały zmianę w zachowaniu się dziecka. Nieliczne badania, w których wprowadzono także grupę kontrolną, wskazują na to, że jednak oddziaływanie terapeutyczne, tj. rozmowy z dzieckiem, z jego rodzicami oraz terapia zabawowa odgrywają rolę pozytywną w reedukacji dziecka z zaburzeniami w przystosowaniu. Heincke i Goldman (Shaw Ch. B., 1966, s. 340), oceniając skutki psychoterapii 4010 dzieci, podają następujące wyniki:
Dobrze przystosowane – 45’%
Poprawa częściowa – 34(r)/o
Brak poprawy – 21’%
Ci sami autorzy zbadali także skuteczność psychoterapii porównując grupę badaną z grupą kontrolną, obejmującą dzieci przejawiające zaburzenia psychiczne, które nie były leczone. Wyniki tych badań przedstawiają się następująco:
Leczone w % Nie leczone w %
Dzieci dobrze przystosowane 52 37
Częściowa poprawa 22 36
Brak poprawy 26 28
Liczba przypadków
393
160
Różnice między dziećmi, które poddano leczeniu psychoterapeutycznemu, a dziećmi nie leczonymi, są statystycznie istotne. Wyniki te jednak nie są takie, aby na ich podstawie można mówić o psychoterapii jako o szczególnie wartościowej metodzie oddziaływania. Dane wyżej przytoczone oznaczają tylko, że zachowanie około 15°/o dzieci nie leczonych mogło się poprawić, gdyby były one poddane psychoterapii, a ponadto dzieci, które nie poprawiły się, ponieważ ich nie leczono, byłyby się także nie poprawiły, gdyby je poddano psychoterapii. Wyniki badań nad skutecznością oddziaływania terapeutycznego na dzieci świadczą o tym, że należy dobierać bardzo wnikliwie przypadki, które mogą być poddane psychoterapii. Istotne, a nawet decydujące znaczenie, ma na ogół oddziaływanie na środowisko dziecka.
Teoretycznych podstaw psychoterapii, tak dorosłych, jak i dzieci, dostarczają teorie psychoanalityczne w ich różnych odmianach, połączenie niektórych założeń psychoanalizy z teorią uczenia się lub tylko założenia teorii uczenia się. Wśród zwolenników psychoanalitycznej psychoterapii w stosunku do dzieci można wymienić S. Issacks, do drugiej grupy, a więc do tych, którzy starają się połączyć teorie psychoanalityczne z teoriami uczenia się, należą J. Dollard i N. E. Miller (1967), a zwolennikiem oparcia psychoterapii wyłącznie na teoriach uczenia się jest H. J. Eysenck. Stwierdza on, że “jedyną, szeroko stosowaną metodą leczenia nerwic jest psychoanaliza, oparta na teorii Freuda, a zatem teorii, którą można traktować jak wiarę, a nie jak wiedzę – metoda ta jest mało uzasadniona, a sądząc na podstawie wyników – mało skuteczna” (Eysenck H. J., 1952). Reakcje nerwicowe są wyuczone w ciągu życia, ale są, w przeciwieństwie do reakcji prawidłowych, nieużyteczne.