l. Psychoterapia w przypadkach niedorozwoju umysłowego
Psycholog kliniki psychiatrycznej spotyka się także z różnymi formami zaburzeń nerwicowych u osób niedorozwiniętych umysłowo-najczęściej debilnych. Są to pacjenci, którzy nie umiejąc regulować swojego zachowania się w sytuacjach trudnych i rozwiązywać konfliktów życiowych reagują najróżnorodniejszymi rodzajami obrony, takimi jak: agresja, regresja, samouszkadzanie, ucieczka w chorobę itp. Zaburzenia te występują oczywiście najczęściej u osób, które w odpowiednim czasie nie zostały poddane terapii wychowawczo-rehabilitacyjnej i tym samym nie są przygotowane do sprostania licznym wymaganiom społecznym (zawodowym, rodzinnym itp.). Jednakże i ci pacjenci, którzy dzięki odpowiedniej opiece nauczyli się rozwiązywać problemy życia codziennego – tzn. wykonują odpowiednie czynności zawodowe, umieją się przystosowywać do zwykłych warunków społecznych-często reagują w sytuacjach trudnych dezorganizacją zachowania.
W przypadkach tych przed rozpoczęciem psychoterapii trzeba zdać sobie jasno sprawę z tego, jak bardzo poziom sprawności tych pacjentów jest obniżony w stosunku do takiego, jakiego wymaga pełna i efektywna psychoterapia, której podstawą są między innymi: logiczne uczenie się, dobra samoorientacja, samokontrola, zdolność przewidywania i programowania odpowiednich działań. W przypadkach niedorozwoju umysłowego ograniczona jest więc możliwość zastosowania szeregu metod psychoterapeutycznych. Terapeuta jest ograniczony do stosowania w tych przypadkach metod prostszych i bardziej kierowanych (dyrektywnych). Pacjentom wykazującym wysoki poziom sprawności myślenia, dużą wprawę w analizowaniu, ocenie swoich działań i przeżyć, psychoterapeuta pomaga jedynie zrozumieć trudności, uniemożliwiające prawidłową orientację i regulację zachowania, a więc odgrywa rolę bardziej bierną. Gdy natomiast terapeuta wie, że pacjent nie posiada zdolności dokonywania analizy, że ma trudności w zrozumieniu złożonych problemów, powinien szerzej posługiwać się metodami sugestywnymi, udzielać prostych i jasnych wskazówek oraa’48ontrolować ich przestrzeganie.
Wydaje się, że właśnie w odniesieniu do tych chorych bardzo przydatne mogą się okazać wszelkie proste formy uczenia się, jakie obejmuje terapia zaburzeń zachowania.
W przypadkach tych istotne znaczenie ma także psychoterapia pośrednia, gdyż często zaburzenia wiążą się tu z nadmiernymi wymaganiami ze strony otoczenia. W przypadku pacjenta W. T. (patrz, s. 192- 194), u którego agresja była niewątpliwie częściowo związana ze zbyt wysokimi wymaganiami otoczenia, rozmowy terapeutyczne z żoną miały ‘na celu wyjaśnienie, jakie trudności pacjent napotyka w rozwiązywaniu szeregu zadań; ustalono więc zakres i stopień trudności wymagań, jakie należy mu stawiać. Zwrócono ponadto uwagę, jakie niekorzystne bodźce należałoby wyeliminować, aby nie prowokować stanów podniecenia.
W przypadku pacjentki, u której objawy nerwicowe, takie jak: uczucie osłabienia, liczne drżenia kończyn, ucisk w gardle i lęk przed wychodzeniem z domu oraz próby samoagresji, związane były z trudnościami w zakładzie pracy, a których przyczyną był jej niski poziom sprawności i zaniedbywanie się w pracy, podjęto także-niezależnie od rozmów terapeutycznych z chorą i systematycznych ćwiczeń w przebywaniu poza zamkniętym pomieszczeniem w celu odwarunkowania lęku w tych sytuacjach-odpowiednie kroki zmierzające do zmiany pracy na prostszą na terenie tego samego zakładu.
Trzeba tu jednak podkreślić, że efekty terapeutyczne są w tych przypadkach szczególnie nikłe, gdy psychoterapię stosuje się do osób zaniedbanych wychowawczo, nieprzygotowanych do podjęcia pracy, a także wówczas, gdy zaburzenia się utrwaliły.
2. Psychoterapia w przypadkach zaburzeń organicznych
U chorych z uszkodzeniem OUN często mogą wystąpić nawarstwienia psychogenne czy to w postaci zaburzeń nerwicowych, czy też bardziej ostrych i krótkotrwałych stanów reaktywnych. Charakter tych zaburzeń może być bardzo różnorodny. W tych przypadkach trzeba przede wszystkim pamiętać stale o tym, jaką rolę w tych zaburzeniach odgrywają dysfunkcje W zakresie zarówno procesów emocjonalno-motywacyjnych, jak i poznawczych, będące bezpośrednim skutkiem uszkodzenia mózgu. Jak wykazano (Huber, Nowicka, 1967), pacjenci tacy i pod tym względem są znacznie zróżnicowani. Dlatego też praca psychoterapeutyczna jest w tych Przypadkach niezmiernie skomplikowana.
Przed wybraniem odpowiednich metod i taktyk psychoterapeutycznych trzeba przede wszystkim dokładnie ustalić związany z uszkodzeniem OUN charakter i stopień zaburzeń orientacyjno-wykonawczych, gdyż
w przypadkach znacznego stopnia deficytu umysłowego oddziaływanie psychokorekcyjne może być ograniczone. Dokładna jakościowa ocena sprawności poznawczych pozwala nam jednocześnie opierać się w terapii na tych czynnościach, które uległy najmniejszemu zakłóceniu lub zostały w całości zachowane.
Istotnym momentem jest także określenie tych zaburzeń emocjonalnych, które wynikają bezpośrednio z uszkodzenia pewnych struktur mózgowych, jak np. zaburzenie siły, modulacji i czasu trwania reakcji emocjonalnych, nie dających się skorygować metodami psychologicznymi.
Ważnym elementem wstępnej orientacji jest także określenie możliwości samooceny pacjenta. Znacznie obniżony krytycyzm niekiedy wręcz uniemożliwia psychokorekcyjne oddziaływanie, szczególnie w fazie readaptacji.
Ponadto, bardziej aniżeli w innych przypadkach, trzeba tu zwrócić uwagę na postawy pacjentów wobec podstawowego zaburzenia jak: padaczka, skutki przebytych urazów lub chorób OUN. Postawy te będą niewątpliwie bardzo zróżnicowane. Jedni będą lekceważyli chorobę i przeceniali w związku z tym swoje możliwości, inni będą wykorzystywali chorobę jako element obrony (nastawienie hipochondryczne), a jeszcze inni będą przejawiali głębokie poczucie niewydolności i bezużyteczności. Wspólną cechą tych chorych, szczególnie w przypadku wystąpienia zaburzeń psychogennych, jest jedynie brak adekwatnej oceny i postawy wobec zaburzeń organicznych.
Dalszym ważnym elementem w przygotowaniu programu psychoterapeutycznego jest, oczywiście, ocena wszystkich zaburzeń osobowości, które mają charakter wtórny i są przede wszystkim uwarunkowane czynnikami psychologicznymi, takimi jak: wadliwe doświadczenie, konflikty, sytuacje stressowe, niekorzystne warunki środowiskowe itp.
Zebranie tych wszystkich danych umożliwi dopiero ustalenie odpowiedniego programu psychokorektywnego, w którym różny udział będą miały: terapia podtrzymująca, wyjaśniająca, objawowa, reedukacyjna czy wreszcie pośrednia-mająca na celu stworzenie warunków, które nie powodowałyby powstania mechanizmów obronnych, a ułatwiałyby pacjentom mimo ich niepełnowartościowości, przystosowanie się do otoczenia.
Na zakończenie trzeba jeszcze wspomnieć o psychoterapii w przewlekłym alkoholizmie. Psychoterapia dotyczy tu y/prawdzie również osób, u których w wyniku długotrwałego zatrucia OUN dochodzi do pewnych trwałych defektów, jednakże oddziaływanie psychokorekcyjne w stosunku do tych chorych ma bardzo swoisty charakter.
Znaczną trudność stanowi tu fakt, że chorzy ci przeważnie niechętnie poddają się terapii. Trzeba więc na wstępie położyć nacisk przede wszystkim ‘na zmianę stosunku pacjenta do nałogu, gdyż to dopiero zapewnia możliwość nawiązania odpowiedniego kontaktu terapeutycznego.
Dalsze oddziaływania ukierunkowane są z jednej strony na odzwyczajenie od nadużywania alkoholu (tzw. leczenie odwykowe), a z drugiej na wyeliminowanie lub przekształcenie wszystkich tych czynników sytuacyjnych i osobowościowych, które odegrały podstawową rolę w genezie alkoholizmu i warunkują przebieg itej choroby.
W odniesieniu do tych chorych stosuje się oczywiście również różnorodne techniki psychokorekcyjne tak indywidualne, jak i grupowe. Dokładne omówienie specyfiki psychoterapii u alkoholików przekraczałoby jednak zakres naszych rozważań. Problemy te były wielokrotnie podejmowane przez specjalistów i zostały wnikliwie opracowane, dlatego też zainteresowanych czytelników odsyłamy do literatury tego zagadnienia (Zieniewicz, Libich, 1965; Rachowski, Jabłońska, 1966).
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- nawarstwienie psychogenne