Omówienie praktycznych problemów psychokorekcyjnychł, jakie stają przed psychologiem w klinice psychiatrycznej, stwarza znacznie większe trudności niż przekazanie doświadczeń z zakresu diagnostyki psychologicznej. Wynika to częściowo z braku jednolitych podstaw teoretycznych, które wyjaśniałyby mechanizm psychoterapii, bardzo różnorodnych kierunków metodologicznych i pojawiania się coraz to nowych technik oddziaływania. Także ogromna złożoność i różnorodność praktycznych zagadnień psychokorekcyjnych wpływa na to, że trudno przekazać je w sposób pełny i usystematyzowany.
Celem poniższych rozważań jest więc przedstawienie jedynie kilku wybranych zagadnień z praktyki terapeutycznej. Starano się pokazać elementy taktyk oddziaływania psychokorekcyjnego w różnych formach zaburzeń, uwzględniając przy tym te problemy kliniczne, które są związane z działalnością diagnostyczną, w celu zorientowania Czytelnika w możliwościach, zakresie i formach psychoterapii.
l. Psychoterapia w zaburzeniach uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi
Zakres stosowania psychoterapii w tej grupie zaburzeń jest oczywiście największy. Przebieg i złożoność oddziaływań psychoterapeutycznych są uzależnione od charakteru i stopnia głębokości tych zaburzeń. Aby to zobrazować, wykorzystamy materiał diagnostyczny przedstawiony w rozdziale III i nawiążemy bezpośrednio do opracowanych tam wskazówek terapeutycznych.
‘ Teoretyczne informacje na temat podziału metod psychoterapeutycznych, różnych technik i mechanizmu psychoterapii znajdzie Czytelnik w pierwszej części tego tomu, zatytułowanej Psychologia kliniczna w zarysie, opracowanej przez A. Łowickiego.
203
W przypadku pacjentki A. Z. (patrz s. 171), u której zaburzenia nerwicowe były uwarunkowane zarówno czynnikami sytuacyjnymi, jak i osobowościowymi, wykorzystano możliwość pośredniego i bezpośredniego oddziaływania psychokorekcyjnego. Ponieważ stwierdzono, że w genezie zaburzeń istotną rolę odgrywała rodzina (teściowa, mąż), zdecydowano się, ze względu na bardzo pozytywną postawę męża, przeprowadzić z nim rozmowy o charakterze wyjaśniająco-terapeutycznym. W toku tych rozmów mąż pacjentki wykazał, że rozumie i właściwie ocenia sytuację domową, dostrzega konflikty, jakie zaistniały w rodzinie, oraz zdaje sobie sprawę z tego, jakie one mogą mieć znaczenie dla zdrowia żony. Przedyskutowano więc możliwości zmiany tej sytuacji. Ponieważ likwidacja bodźców najbardziej traumaty żujących – poprzez zmianę mieszkania – okazała się nierealna, przeanalizowano inne formy złagodzenia tych konfliktów. Wspólnie zdecydowano, że może to nastąpić dzięki większemu zainteresowaniu i zaangażowaniu się męża sprawami rodzinnymi, odpowiedniej jego postawie wobec potrzeb pacjentki i umiejętnej zmianie zasad współżycia wszystkich członków rodziny. Zwrócono przy itym uwagę, że nie należy zajmować zbyt stanowczej postawy wobec matki (osoby starszej), a zalecono jedynie stopniowe, umiejętne ograniczanie jej wpływów na dzieci i gospodarstwo badanej oraz ograniczenie ingerencji teściowej w sprawy osobiste pacjentki i jej współżycia z mężem. Przed zwolnieniem pacjentki z kliniki omówiono także z mężem sprawy związane ze stworzeniem takich warunków domowych, które ułatwiłyby jej w początkowym okresie stopniowe wdrażanie się do obowiązków rodzinnych.
Bezpośrednią psychoterapię pacjentki rozpoczęto nawiązaniem odpowiedniego stosunku terapeutycznego, zapewniającego zrozumienie, życzliwe zainteresowanie i poczucie bezpieczeństwa. Następnie zachęcano badaną do rozmów, które mogłyby spowodować odreagowanie napięć emocjonalnych. Badana po okresie oporu coraz chętniej i obszerniej mówiła na temat swoich trudności i dolegliwości. W pierwszych rozmowach, mających przede wszystkim na celu odreagowanie napięć i wyjawienie szeregu konfliktów, udało się także zebrać i przygotować materiał do dalszych oddziaływań terapeutycznych. Zebrano mianowicie i uszeregowano sytuacje powodujące lęk – w porządku hierarchicznym – od najsilniej działających do najsłabszych. Stwierdzono, że najżywszą reakcję typu lękowego, z silnym odczynem wegetatywnym, powodowała sytuacja, w której teściowa pojawiała się nagle w mieszkaniu badanej i czyniła krytyczne uwagi na temat wychowywania córki. Najsłabszym lękiem reagowała badana na uwagi teściowej dotyczące pielęgnacji swojego wyglądu.
Po kilku rozmowach terapeutycznych stwierdzono, że badana jest swobodniejsza i sprawia wrażenie wyraźnie odprężonej. Przebieg dalszych rozmów ustalano więc tak, aby w momentach najlepszego samopoczucia wywołać u badanej wyobrażenie jednej z sytuacji lękowych-rozpoczynając od bodźców werbalnych, które miały w sporządzonej liście sytuacji
traumatyzujących najsłabszy ładunek lęku. Gdy rozmowa i, wyobrażenia nie przerywały stanu odprężenia, przechodzono w następnych dniach stopniowo do omawiania sytuacji trudniejszych. Metoda ta, aczkolwiek nie stosowano w niej hipnozy ani specjalnych ćwiczeń relaksowych, była w zasadzie swojej zbliżona do metody systematycznej desensybilizacji Wolpego (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Kondaś, 1967).
W wyniku tego postępowania reakcje lękowe związane z wymienionymi sytuacjami znacznie się zmniejszyły; trudno jednak było obiektywnie stwierdzić, czy lęk zupełnie ustąpił. Uzyskane częściowe rezultaty umożliwiły jednak przejście do bardziej konstruktywnych form oddziaływania. Dalszy tok psychoterapii miał na celu: uporządkowanie potrzeb badanej, wyjaśnienie przyczyn wytworzenia się poczucia winy, poczucia bezużyteczności, oraz sformułowanie racjonalnych celów i sposobów ich realizacji. W toku dalszych rozmów wyjaśniono, że przyczyną samooskar-żeń i wypowiedzi o winie była niechęć do drugiego dziecka, które spowodowało pośrednio cierpienia fizyczne pacjentki. Urodzenie się tego dziecka uniemożliwiło także badanej podjęcie pracy zawodowej, która mogłaby częściowo osłabić wpływ sytuacji domowej – pełnej traumatyzujących bodźców. W tym okresie objawy typu depresyjnego ustąpiły, ale stwierdzono, że zaczął się kształtować nowy mechanizm obronny, który miał charakter ucieczki w chorobę. Pacjentka skarżyła się bowiem przede wszystkim na zmęczenie, zły sen i różne dolegliwości somatyczne. Istotną rolę w tym zachowaniu się, które zmierzało do przedłużenia pobytu w klinice, odgrywała obawa przed nadmiarem obowiązków i trudną sytuacją domową. Dyskutowano więc następnie nad tymi problemami. Stwierdzono, że badana ma trudności v/ wyborze między dwoma przeciwstawnymi tendencjami – między chęcią powrotu do dzieci, potrzebą opiekowania się nimi (szczególnie małym synem), a z drugiej strony chęcią uniknięcia kłopotów związanych z sytuacją domową. Aby pomóc jej w rozwiązaniu tego konfliktu wewnętrznego, programowano rozmowy terapeutyczne tak, aby pacjentka doszła do wniosku, że pobyt w domu przy przyjęciu odpowiedniej postawy dostarczy jej znacznie więcej bodźców dodatnich niż pobyt w klinice. W celu wzmocnienia oddziaływania werbalnego i ułatwienia pacjentce podjęcia decyzji, włączono do programu terapeutycznego drobne zajęcia związane z takimi pracami, jak naprawa i przygotowanie ubioru dla syna. Stwierdzono przy tym, że badana zaczęła stopniowo wykazywać coraz większe zainteresowanie tymi pracami i coraz chętniej je wykonywała. W tym czasie kontynuowano rozmowy mające na celu ustalenie najbliższych i dalszych planów życiowych oraz sposób ich realizacji. Badana sama doszła do wniosku, że nie musi całkowicie rezygnować z pracy zawodowej i że będzie mogła ją podjąć po kilku latach, gdy najmłodsze dziecko podrośnie. Zrozumiała, że może też pomagać mężowi w niektórych pracach związanych z jego zawodem i zyskać tym samym więcej sposobności do omawiania spraw rodzinnych. Posta-
nowiła, że w miarę możliwości nie będzie rezygnowała z zaspokajania swoich własnych potrzeb związanych np. z ubiorem. W stosunku do teściowej powinna przyjąć postawę bardziej wyrozumiałą, ale i mniej uległą, a w przypadku powtórzenia się przeżyć lękowych będzie mogła podejść do nich bardziej racjonalnie. Dyskutowano także nad programem zajęć po powrocie z kliniki. Zwrócono przy tym uwagę, aby pacjentka stawiała sobie wymagania zgodne z jej możliwościami (szczególnie fizycznymi), uwzględniono konieczność odpoczynku, przebywania z dziećmi poza domem i odpowiednią organizację zajęć w ciągu dnia.
Dzięki tym różnorodnym oddziaływaniom psychoterapeutycznym uzyskano z czasem, oprócz ustąpienia apatii, poczucia winy, samooskarżania, napięć oraz lęku, również to, że badana stała się mniej egocentryczna. Dyskusje przesunęły się na tematy organizacji pracy i życia rodzinnego oraz wychowywania dzieci, szczególnie starszej córki, która sprawiała trudności. Po podsumowaniu najważniejszych wyników przebiegu psychoterapii, uzgodnieniu z mężem taktyki postępowania i zorganizowania odpowiednich warunków, szczególnie w początkowych okresie – zwolniono pacjentkę do domu.
W przypadku pacjenta B. T. (s. 173-177) zastosowano odmienną taktykę psychoterapeutyczną. Wiedząc, że pacjent cierpi szczególnie z powodu stałej konieczności analizowania swojego zachowania w przeszłości i konieczności programowania do perfekcji przyszłych działań, uznano, że pierwszy etap terapii należy poświęcić ćwiczeniom, które umożliwią uzyskanie odprężenia psychicznego. Zastosowano więc na wstępie techniki relaksacyjne – pierwszy i drugi stopień autogennego treningu Schultza (“Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii”, 1964). W trakcie opanowywania przez badanego techniki odprężania omawiano najpierw sprawy jego zainteresowań i związanych z tym celów życiowych. Położono przy tym nacisk na realne możliwości pacjenta, takie jak: wykształ- . cenie, ewentualne dokształcanie się, zmianę miejsca pracy w zakresie tej samej specjalności, możliwość podjęcia na nowo zajęć w ognisku plastycznym i prac zapewniających jednocześnie pewną korzyść materialną i satysfakcję osobistą. Nakłaniano także badanego, aby podjął znowu, w celu wypełnienia czasu i zapobieżenia natrętnym myślom, samodzielne zajęcia plastyczne. Oparto się przede wszystkim na tej stronie jego działalności, gdyż stwierdzono, że żywe zainteresowania i sprawności w tej dziedzinie stanowią rezerwy, na których można oprzeć dalszy tok terapii. Czynnościom tym bowiem nie towarzyszył lęk ani obawa przed niepowodzeniem. Badany napotykał tu jedynie pewne przeszkody natury obiektywnej w ich realizowaniu lub stawiał sobie niekiedy zbyt wygórowane, nierealne cele.
Wynikiem pierwszych posiedzeń terapeutycznych było nawiązanie odpowiedniego kontaktu psychoterapeutycznego, częściowe obniżenie napięcia, poprawa samopoczucia, zmniejszenie apatii, zmęczenia i poczucia,
że jest obserwowany. W trakcie tych rozmów, kiedy pacjent pomagał sobie często rysunkami, ustąpił bez specjalnych ćwiczeń nawyk dotykania brody. Ustalono też wspólnie realny program związany z działalnością zawodową i jego zainteresowaniami plastycznymi. W tym okresie nie poruszano jeszcze problemów związanych z trudnościami w kontaktach towarzyskich i lękiem w sytuacjach społecznych. Problemy te stały się przedmiotem rozmów w drugiej fazie terapii. Z badań diagnostycznych wynikało, że zaburzenia te mają swoje źródło w przeżyciach wczesnego dzieciństwa, wiążą się z długoletnim doświadczeniem i są już trwałą cechą osobowości pacjenta. Przewidywano więc, że oddziaływanie terapeutyczne mające na celu zmianę tych cech będzie trudne i długotrwałe. Przyjęto przy tym zasadę, że każdą z rozmów terapeutycznych, w czasie których poruszano te sprawy, kończono ćwiczeniami relaksowymi, aby zapobiec wzmaganiu się natrętnych refleksji i analiz. Z rozmów tych wynikało, że pacjent czuje się najgorzej w otoczeniu kolegów, którzy są pewni siebie, agresywni, spontaniczni i lubiani przez koleżanki. Uważał on, że koledzy ci uzyskują powodzenie w grupie dzięki swoim walorom zewnętrznym, swobodzie w zachowaniu się i postawie bezproblemowości. Ludzie ci imponowali mu, mimo że oceniał ich krytycznie. W ostatnim czasie wysiłki jego zmierzały w kierunku dorównania kolegom, uzyskania ich akceptacji i przyjęcia do grona rówieśników. Trzeba tu zaznaczyć, że dyskusje z terapeutą dotyczące tych tematów były znacznie bardziej ożywione niż poprzednie; pacjent często słownie wyrażał agresję. Rozmowy te miały pomóc w rozumieniu istoty i źródeł trudności, jakie pacjent napotykał w kontaktach społecznych. Analizowano także te sytuacje, które nie były dla niego przykre i o których mówił z przyjemnością. Stwierdzono, że w niektórych okolicznościach jego trudności w kontaktach z grupą maleją lub ustępują zupełnie. Starano się przy tym wyjaśnić mu, że są to sytuacje, w których wykorzystuje on swoje zdolności i zalety, dzięki czemu osiąga powodzenie i znaczenie w grupie.
Dalszy tok oddziaływań psychokorekcyjnych szedł w takim kierunku, aby badany zrozumiał, że potrzebę kontaktu społecznego będzie mógł łatwiej zaspokoić w innym niż dotychczas środowisku rówieśników. Uwzględniono przede wszystkim grupę młodych ludzi skupiającą się w ognisku plastycznym. W grupie tej pacjent mógłby zaspokoić jednocześnie swoje zainteresowania, potrzebę kontaktu społecznego i potrzebę znaczenia. Przebywanie w tym środowisku mogłoby także w dalszej kolejności ułatwić nawiązanie kontaktów z płcią odmienną.
W przypadku tym bardzo wskazane było połączenie psychoterapii indywidualnej z psychoterapeutycznym oddziaływaniem grupowym, gdyż dopiero w tych warunkach pacjent mógłby wykorzystać swoje doświadczenia z rozmów psychoterapeutycznych; znalazłby okazję do odpowiedniego treningu społecznego i pozbycia się poczucia izolacji.
W tym przypadku oddziaływanie psychoterapeutyczne było długo-
trwałe i w dalszych etapach prowadzono je w warunkach ambulatoryjnych.
W pierwszym okresie terapii udało się usunąć ostry stan ksobnego nastawienia, wzmóc aktywność .pacjenta, uzyskać możliwość odprężenia się i usunąć, dzięki ćwiczeniom relaksowym, nadmierne napięcie oraz zmniejszyć natrętne analizowanie swojego postępowania. We wspólnych rozmowach ustalono także konkretny program realizowania dążeń zawodowych. Nie udało się jednak zmienić w sposób zasadniczy tych cech jego osobowości, które utrudniały mu przystosowanie się społeczne.
Na podstawie powyższych przykładów staraliśmy się pokazać, jak bardzo złożony jest przebieg oddziaływania psychoterapeutycznego w przypadkach zaburzeń nerwicowych. W podsumowaniu warto więc podkreślić te elementy, które odegrały zasadniczą rolę w procesie terapeutycznym.
Przede wszystkim istotne znaczenie dla całego przebiegu terapii ma nawiązanie odpowiedniego kontaktu z pacjentem i stworzenie atmosfery, wzbudzającej zaufanie, dającej poczucie bezpieczeństwa, zapewniającej zrozumienie, akceptację i życzliwość.
Następnym ważnym elementem w procesie psychoterapii jest stworzenie możliwości odreagowania napięć emocjonalnych. Pamiętać należy przy tym, że nie każdy pacjent równie łatwo chętnie i spontanicznie wypowiada się na tematy konfliktowe.
Zmniejszenie reakcji lęku uzyskuje się na ogół przez kojarzenie rozmów i wyobrażeń o sytuacjach lękowych z sytuacją przyjemną i relaksową, a więc pozytywną dla pacjenta-wykorzystując mechanizm określony jako “wzajemne hamowanie”.
Dalsze elementy terapii mają istotne znaczenie dla reedukacji pacjenta. Dlatego też metody oddziaływania mają na celu poprawę w samoorien-tacji – orientowanie się pacjenta we własnych potrzebach, dążeniach, trudnościach i przeżywanych konfliktach. Następne oddziaływania reedu-kacyjne zmierzają do przeformułowania celów, stawiania sobie nowych bardziej racjonalnych, uczenie się odpowiednich sposobów realizacji dążeń i kontroli zachowania. Etap reedukacyjny jest niewątpliwie najtrudniejszy w całokształcie psychoterapii.
Staraliśmy się też pokazać, jaką rolę w programie psychokorektury może odegrać oddziaływanie grupy terapeutycznej, biorąc także pod uwagę możliwość oddziaływania pośredniego w celu stworzenia choremu odpowiednich warunków do readaptacji.
Nie omówiliśmy tutaj, oczywiście, szeregu technik zaliczanych do “terapii zachowania się” lub technik opartych na teorii uczenia się, jak różne formy przewarunkowywania. Techniki te nie mieściły się w obrębie analizowanego materiału praktycznego. Są one opisane szczegółowo w szeregu pozycjach literatury (Eysenck H. J., 1960; Kondas O., 1964,
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- charakterystyka działań wybranych społeczności psychokorekcyjnych
- oddzialywania psychoterapeutyczne