Psychologia kliniczna

Weryfikacja hipotez dotyczących niedorozwoju staje przed psychologiem kliniki psychiatrycznej często, i wbrew panującym przekonaniom wcale nie należy do zadań łatwych. Wynika to między innymi z braku odpowiednich definicji niedorozwoju, kryteriów oceny i odpowiednich ujednoliconych metod badania. Nad problemami tymi ciągle toczą się jeszcze dyskusje (Obuchowski, 1965), nie mówiąc już nawet o problemach związanych z trudnością rozgraniczenia niedorozwoju od wczesnych zmian otępiennych. Ponadto z cechami oligofrenicznymi wiążą się w klinice liczne inne zaburzenia, które nierzadko są właściwym powodem hospitalizacji. Mogą to być różnego rodzaju stany reaktywne, zachowania agresywne, a w przypadkach sądowych – czyny przestępcze itp. Wydaje się jednak, że w każdym wypadku najodpowiedniej postępuje psycholog wówczas, gdy diagnozę oligofrenii oprze na kilku kryteriach, a mianowicie:” l) kryterium jakościowym – opartym na takich elememtach sprawności orientacyjno-wykonawczej, jak sprawność uczenia się, rozwiązywanie nowych problemów, tworzenie pojęć; 2) kryterium rozwojowym i społecznym, wynikającym z analizy rozwoju fizycznego i psychicznego oraz zachowania się w różnych sytuacjach społecznych, zestawiając te dane z warunkami wychowawczymi; 3) kryterium ilościowym – wynikającym z badań testowych.
Pierwsze t tych kryteriów należałoby uznać za najistotniejsze. Opierając się na powyższych założeniach, prześledzimy na przykładach przebieg i charakter czynności diagnostycznych przy rozpoznawaniu oligofrenii.
Mężczyzna W. T., lat 30, przebywał w klinice z powodu okresowego, agresywnego zachowaTlia się wobec żony i dzieci. Należało wyjaśnić, jakie są przyczyny takiego zachowania się. Po wstępnych badaniach postawiono hipotezę, że badany jest osobą niedorozwiniętą umysłowo. Oprócz badania psychiatrycznego i psychologicznego przeprowadzono badanie neurologiczne, endokrynologiczne, okulistyczne i sek-suologiczne oraz wykonano rentgen czaszki i EEG. Z danych klinicznych wynikało, że agresja pojawiała się najczęściej bez uchwytnych przyczyn; badany nagle zaczynał niszczyć dzieciom zabawki, krzyczał przy tym, usiłował bić żonę, obnażał ją. Bywało też, że badany najpierw jakby droczył się z dziećmi, ciągnął je za włosy, potem jednak zabawa ta przekształcała się w wyraźną agresję-krzyk, szarpanie,
192
bicie i kopanie, W czasie tych napadów badany zmieniał się na twarzy, drżał. Uspokajał się dopiero po dłuższym czasie pod wpływem łagodnej perswazji. Wiadomo o nim ponadto, że pochodził z wielodzietnej rodziny. Ojciec jego był alkoholikiem i zmarł, gdy badany miał trzy lata. Był dzieckiem z bardzo ciężkiego porodu i jako niemowlę ciężko chorował. Badany ani rodzina nie potrafili powiedzieć na co pacjent chorował. Podano jedynie, że był dzieckiem słabym i wątłym. Naukę rozpoczął w siódmym roku życia. Już od pierwszej klasy uczył się słabo; prawdopodobnie ukończył pięć klas. Obiektywnych danych o przebiegu nauki nie udało się uzyskać. W dwunastym roku życia uciekł z domu, mieszkał i pracował w gospodarstwach rolnych. Potem przeniósł się do miasta i pracował w fabrykach jako robotnik. Wykonywał proste prace fizyczne – był pomocnikiem palacza, magazyniera itp. Mając 28 lat ożenił się z panną-matką dwojga nie–ślubnych dzieci. Inicjatywę we wszystkich sprawach małżeńskich i rodzinnych miała żona. Badany sprawiał szczególne trudności w przestrzeganiu czystości i higieny. W sprawach pożycia seksualnego był niedoświadczony i sam nie dążył do zbliżeń. Niczym się nie interesował i nie chciał się dokształcać, mimo namowy i pomocy ze strony żony. Okresowo pił alkohol; upijał się już po bardzo małych ilościach. Stan nietrzeźwości wzmagał u niego agresywność. Za namową żony zgłosił się do Poradni Przeciwalkoholowej. W stosunku do pasierbów był zaczepny, przeszkadzał im w nauce. Wymawiał żonie, że zbyt dużo uwagi poświęca dzieciom-Przeważnie jednak w stosunku do żony był uległy, dobry i pomagał w prostych pracach domowych. Badany sam oceniał sytuację rodzinną jako dobrą i był wdzięczny żonie, że się nim zaopiekowała, ale, jego zdaniem, żona wymagała
Rys. 16. Psychogram testu Wechsiera (rozpoznanie psychologiczne: debilizm)
od niego zbyt dużo. Żądała, aby badany przestrzegał czystości, systematycznie pracował, dokształcał się, a zabraniała tego, co sprawiało mu przyjemność, tzn. popić sobie i nic nie robić. Zdarzało się też, że dzieci specjalnie go drażniły.
^ Badanie testem Wechsiera, oprócz ogólnie niskich wyników – iloraz inteligencji ~ 63 – wskazuje na istotne, jakościowe odchylenia w rozwiązywaniu zadań (rys. 16). Badany nie potrafił, mimo wyjaśnień, podać podobieństw, uparcie szukał rożnie. W podteście braków wymieniał elementy formalne – przerwy w konturach obrazków lub stereotypowo (przy obrazkach l, 3, 12 i 14) podawał, że brak rąk lub nóg. Porządkował historyjki obrazkowe tam, gdzie to było możliwe, według zbieżności linii, a więc nie logicznie, lecz mechanicznie. Układanki rozwiązywał bez planu-metodą prób i błędów. Tak więc nie tylko wynik ilościowy testu, ale i jakościowe cechy rozwiązywania zadań przemawiają za niedorozwojem sprawności
orientacyjno-wykonawczych. Stwierdzenie zaburzenia w spostrzeganiu i posługiwaniu się pojęciami ogólnymi wymagało dalszego sprawdzenia. W tym celu zastosowano eksperyment rozpoznawania obrazków. Spośród dwudziestu czarno-białych obrazków pojedynczych przedmiotów, znanych z życia codziennego, sześć badany nazwał błędnie. Według niego, pudełko zapałek to skrzynia, parasol – zakrzywiony kij, kieliszek to kubek, żarówka to lampa, patelnia-talerz, gęś to kaczka. Lampy stołowej i pulowera badany nie umiał nazwać. Badany nie rozwiązał też zadania wymagającego poklasyfikowania serii obrazków, co wskazuje na zaburzenia w posługiwaniu się pojęciami ogólnymi i miał także znaczne trudności w uczeniu się nowego pojęcia “klipiec” (Lewicki A., 1957, 1960; Lewicki A., Szutkowska U., 1963). Badanie testem Rorschacha potwierdziło niską sprawność intelektualną; przemawia za tym: mała liczba odpowiedzi (R = 20), przewaga determinant typu D (duży detal) oraz 4 odpowiedzi typu Do (detal oligofreniczny), jak również niewyraźna lokalizacja (“Chyba coś podobnego do zwierza, gdzieś tu…”) i stereotypowość-wysoki procent odpowiedzi o zwierzętach (A = 67*/o). Badanie dostarczyło również danych o emocjonalnych cechach jego osobowości-brak kontroli emocji, impulsywność (determinanty barwne typu C, w tym także nazywanie barw Cn).
Po uwzględnieniu wyników badania neurologicznego – bez odchyleń od stanu prawidłowego, badania EEG – zapis na pograniczu normy, rentgen czaszki – w normie, badania okulistycznego – pole widzenia i dno oczu w normie oraz endokrynologicznego, w którym wstępnie stwierdzono tylko niedobór wzrostu, ale zalecono dalsze badania, stwierdzono, że badany jest osobnikiem niedorozwiniętym umysłowo (debilizm). Zgodnie z przyjętymi powyżej trzema kryteriami przemawiały za tym: l)dys-funkcje myślenia pojęciowego, nieprawidłowości w spostrzeganiu, trudności koncentracji uwagi oraz znaczne braki w wiedzy szkolnej i ogólnej, jak również brak zainteresowań; 2) trudności w nauce-nieukończenie szkoły podstawowej, możliwość wykonywania jedynie prostych prac, brak odpowiednich nawyków, także społecznych, trudność radzenia sobie w złożonych sytuacjach społecznych, a także częste zmiany miejsc pracy spowodowane prawdopodobnie niską sprawnością ł zaniedbywaniem obowiązków; 3) niski ilościowy wynik w testowym badaniu inteligencji. Na powyższe odchylenia wpłynęły niewątpliwie także niekorzystne warunki -wychowawcze i nadużywanie alkoholu. Jak wynika z całokształtu zebranego materiału, stany podniecenia należy ocenić jako pobudzenia typu ere-itycznego, występujące przy pewnym typie oligofrenii. Stany agresji mogą być także prowokowanie przez alkohol lub przez bodźce sytuacyjne, pochodzące np. ze środowiska domowego, jak: nadmierne w porównaniu ze zdolnościami badanego wymagania żony, zachowanie się dzieci itp. Czynnikami psychologicznymi należałoby więc manipulować tak, aby możliwie uniknąć powstawania sytuacji konfliktowych i trudnych dla badanego.
Zdarza się jednak, że nie wszystkie rozpatrywane uprzednio kryteria występują łącznie, tak jak to miało miejsce w powyższym przypadku. Wówczas też ocena niedorozwoju jest znacznie trudniejsza.
W następnym przypadku psycholog stanął przed problemem diagnozy poziomu sprawności intelektualnej u młodej kobiety, o której na podsta-
194
wie wywiadu było wiadomo, że uczęszczała do szkoły specjalnej i że wychowywała się w bardzo niekorzystnych warunkach środowiskowych_ w rodzinie rozbitej, której członków cechowała aspołeczność (alkoholizm czyny przestępcze). Po wykonaniu badania testem Wechsiera stwierdzono wprawdzie, że kryterium ilościowe w postaci ilorazu inteligencji (I. I. = 72) mogłoby świadczyć o niedorozwoju nieznacznego stopnia, ale kształt psychogramu (rys. 17) i sposób rozwiązywania zadań wskazywał na pewne nietypowe dla oligofrenii zjawiska. Badana sprawnie i w sposób przemyślany rozwiązywała podtesty układanek i budowanie z klocków. Postanowiono więc sprawdzić, jak badana rozwiąże eksperymenty wymagające operacji logicznych i uczenia się nowych pojęć. Zastosowano w tym celu proste i złożone analogie, piktogram i uczenie się sztucznego pojęcia. Okazało się, że badana rozwiązywała te zadania dość sprawnie.
Dane eksperymentalne uzupełniono następnie jeszcze wnikliwą obserwacją zachowania się badanej w różnych sytuacjach klinicznych, z której wynikało, że radzi ona sobie dobrze w sytuacjach złożonych,
umie uchwycić istotne cechy zachowania się innych osób, udzielić pomocy itp. Zdecydowano się więc w tym przypadku, mimo istnienia przybliżonego kryterium testowego i społecznego (szkoła specjalna), nie rozpoznać oligofrenii, co oczywiście wymagało, i w każdym takim przypadku wymaga, odpowiedniego psychologicznego uzasadnienia.
Ponadto w tego rodzaju sytuacjach diagnostycznych trzeba być bardzo wyczulonym na przejawy zachowania się, mogące świadczyć o niekorzy-^nej, szczególnie dla badania testowego, motywacji, nieodpowiedniej i czasem tendencyjnej postawie badanych. Jest to tym bardziej ważne, że w klinice psychiatrycznej wiele problemów diagnostycznych z tego zakresu Wiąże się z koniecznością orzekania sądowego lub rentowego, jest więc czynnością bardzo odpowiedzialną i wymaga dużej skrupulatności i ostrożności.
Rys. 17. Psychogram testu Wechsiera – cechy aspołeczne osobowości, zaniedbania wychowawcze