Pod koniec XVIII wieku F. Pinel we Francji i W. Tuke w Anglii przeciwstawili się traktowaniu obłąkanych jak dzikich bestii, które należało przykuwać łańcuchami do ściany i trzymać w lochach. Zapoczątkowali proces podejścia do obłąkanych, jak do dzieci, które należy wychowywać. Zaproponowaną przez nich terapię nazwano moralną (por. Warner, 1994). Dziewiętnastowieczne społeczności terapeutyczne, stosujące terapię moralną, istniały jednak przez krótki okres czasu. R. Warner uważa, że moralna terapia chorych na psychozę w Anglii miała miejsce tylko między 1850, a 1860 rokiem; w tym czasie nastąpiło w Anglii ożywienie gospodarcze i było duże zapotrzebowanie na pracowników, nawet prezentujących psychotyczne objawy. W pozostałych latach XIX wieku występowało w tym kraju duże bezrobocie i wobec tego “podleczeni” psychotycy nie mogli znaleźć pracy, co wpływało na nich demoralizująco. W USA natomiast terapia moralna była stosowana przez całą pierwszą połowę XIX wieku. Po rehabilitacji pacjenci bez trudu uzyskiwali pracę, ponieważ w tym okresie w USA utrzymywało się ożywienie gospodarcze i brakowało pracowników. Ekonomia polityczna wpływała więc na to, czy pacjenci psychiatryczni byli potrzebni, jako dodatkowa siła robocza (umożliwiano im wtedy pracę), czy też byli niepotrzebni (trzymano ich wtedy w szpitalach).
W tym miejscu jeszcze raz wrócimy do współczesnego problemu wieloczynnikowej etiologii schizofrenii. Prawdopodobnie istotną rolę
114
w powstaniu tej choroby odgrywają: biologiczne predyspozycje pacjenta, doznane urazy psychiczne i jego kryzys duchowy. Lekarze psychiatrzy są przygotowywani zawodowo do badania biologicznych przyczyn schizofrenii i do ograniczania lub eliminowania ich wpływu. Jest więc naturalne, że psychiatrzy koncentrują się na czynnikach biologicznych i dziedzicznych, jako podstawowych przyczynach schizofrenii. Lekarze psychiatrzy nie mają obowiązku zbyt szczegółowego analizowania historii urazów psychicznych, których doświadczył pacjent; nie muszą poświęcać na to zagadnienie kilku miesięcy czy nawet lat, jak robią to psychoanalitycy. Rodziny pacjentów nie mają prawnego obowiązku informowania lekarzy o swoich konfliktach, co często uniemożliwia psychiatrom dotarcie do ukrytych, stresogennych relacji, istniejących aktualnie w rodzinach pacjentów. Ukrywane konflikty rodzinne są jednak niekiedy tak stresujące, że “najsłabsze ogniwo rodziny” pacjent, trafia do szpitala psychiatrycznego z rozpoznaniem schizofrenii (por. np. Lilienfeld, 1995). W istotny sposób do powstania schizofrenii może także przyczynić się utrata osób bliskich lub pracy. Z drugiej strony to właśnie choroba psychiczna często prowadzi do izolowania się psychotyka od ludzi i do utraty umiejętności wykonywania pracy. Schizofrenia jest więc problemem społecznym (por. Falicki, 1985).
Katastrofy społeczne powodują ewidentne urazy psychiczne, których
wpływ na powstawanie psychoz schizofrenicznych należy uwzględnić; urazów takich dostarcza np. wojna. Doświadczenia II Wojny Światowej doprowadziły do ukształtowania się określonej grupy pacjentów psychiatrycznych, o których nie można było już powiedzieć, że etiologia ich objawów jest nieznana lub głównie biologiczna. Z byłymi żołnierzami w Szpitalu Northfield w Birmingham, z których wielu prezentowało objawy schizofrenii, pracował T. Main, a z pacjentami z zaburzeniami charakteru w Szpitalu Henderson w Londynie pracował M. JoneS (1968). Tworzyli oni tzw. “społeczności terapeutyczne”, w których psychiatrzy i pacjenci wspólnie organizowali środowisko szpitalne,
115
a otwarta i szczera komunikacja była nagradzana. Podstawowym celem takich
społeczności było nauczenie pacjentów samokontroli, adekwatnej samooceny i przewidywania konsekwencji własnych zachowań.
Początkowo tą formą oddziaływania nie byli objęci psychotycy.
Dopiero w latach sześćdziesiątych w Szpitalu Littlemore w Oxfordzie powstała społeczność terapeutyczna gdzie ok. 10 osób personelu i 60 chronicźnych pacjentów (lub znajdujących się w ostrej fazie psychozy) ustalało zasatdy funkcjonowania oddziału, oceniało zachowanie nowych pacjentów, prowadziło rozmowy z rodzinami pacjentów, wpływało na proces leczenia i decydowało
o wypisach. Tego typu zasady wzbudzały w pacjentach poczucie odpowiedzialności, ale niekiedy prowadziły także do organizacyjnego chaosu; wymagały więc od lekarzy psychiatrów elastyczności, tolerancji, niezwykłej
cierpliwości i wyrozumiałości.
Pewne elementy demokratyzacji zasad życia szpitalnego pojawiły się
w 1949 roku w Szpitalu Dingleton w Melrose, Szkocja. W 1953 roku swoje oddziały psychiatryczne otworzyły: Szpital Mapperley i Warlingham Park w Londynie. Wprowadzanie społeczności terapeutycznych w wielu szpitalach psychiatrycznych wyprzedziło więc wynalezienie i wprowadzenie neuroleptyków (druga połowa lat pięćdziesiątych). O. Odegard (1964) udowodnił po przeprowadzeniu badań w 17 szpitalach w Norwegii, że te szpitale, które
przed erą neuroleptyków wypisywały niewielu wyleczonych pacjentów, po wprowadzeniu neuroleptyków znacznie poprawiły swoje osiągnięcia terapeutyczne. Te szpitale natomiast, które kierowały się już zasadami społeczności terapeutycznych i wypisywały większą ilość wyleczonych pacjentów, nie zwiększyły ilości wypisów po wprowadzeniu leków antypsychotycznych (por. Tab. I). Odegard konkluduje, że w szpitalach, gdzie nie istniała terapia środowiskowa “leki były prawdziwym błogosławieństwem
(…), ale w bardziej uprzywilejowanych instytucjach leki oznaczały po prostu, że jedna forma terapii została zastąpiona inną, równie skuteczną” (tamże,
116
s. 776). Wyniki powyższych badań są jednoznaczne; wszędzie tam, gdzie szpitale są przepełnione i brakuje pieniędzy lub motywacji lekarzy do wprowadzania społeczności terapeutycznych, stosowanie leków jest bardzo użyteczne. W nie przepełnionych szpitalach natomiast, gdzie pacjenci mają do wykonania społecznie pożądane zadania i czują się częściowo odpowiedzialni za siebie lub za te zadania, stosowanie leków może być znacznie ograniczone. Zaskakujący jest jednak fakt, że ogólnie efekty terapeutyczne, uzyskiwane w Norwegii przed erą neuroleptyków (1949-53) są podobne do tych, jakie uzyskano po ich wprowadzeniu (1955-9). Do podobnych wniosków doszedł N. H. Rathod (1958) na podstawie danych Szpitala Cane Hill w Surrey, USA.
Tabela 1. Liczba wypisanych pacjentów i nie przyjętych ponownie na 100 przyjęć we wszystkich szpitalach psychiatrycznych w Norwegii (Odegard, 1964).
Szpital 1949-53 1955-9 % zmiany
1 75.5 71.6 – 5.4
2 67.1 65.5 – 2.4
3 66.5 62.3 – 6.3
4 60.2 57.6 – 4.3
S 58.4 44.9 – 23.1
6 57.0 49.8 – 12.6
7 56.6 59.6 + 5.3
8 54.4 49.0 – 9.9
9 .53.8 63.9 + 18.8
10 53.6 53.6 0
11 52.0 51.2 – 1.5
12 51.1 51.4 +0.6
13 49.1 65.4 + 33.2
14 48.7 50.4 + 3..5
15 46.7 46.5 – 0.4
16 44.4 51.4 + 15.8
17 34.2 41.4 +Z1.0
117
W 1963 roku liczba pacjentów w stanowych i okręgowych szpitalach
psychiatrycznych w USA wynosiła 504 604, natomiast w roku 1969 zmniejszyła się do 369 929. Na taki korzystny stan rzeczy miał niewątpliwie wpływ coraz szerszy zakres stosowania neuroleptyków i – w mniejszym stopniu – organizowanie nielicznych społeczności terapeutycznych. Jednak w tym samym czasie zwiększyła się gwałtownie liczba ludzi chorych psychicznie przebywających w domach opieki społecznej, do tego stopnia, że ogólna liezba rezydentów szpitali psychiatrycznych i domów opieki społecznej była w 1969 roku wyższa. W 1963 roku wynosiła ona 726 325, a w 1969 roku już 796 712 (Warner, 1994). W tym miejscu powstaje ciągle aktualne pytanie: Czy prowadzimy ludzi chorych psychicznie w kierunku zdrowia psychicznego i samodzielności, czy też raczej przygotowujemy ich do roli rezydentów domów opieki społecznej? W pierwszym przypadku konieczne wydaje się podawanie pacjentom leków i tworzenie społeczności terapeutycznych, w drugim przypadku wystarcza podawanie leków. W 1969 roku w stanowych i okręgowych domach opieki społecznej w USA obok starszych ludzi przebywało także wielu względnie młodych (poniżej 65 roku życia), leczonych uprzednio w szpitalach psychiatrycznych. Ich liczba wzrosła między 1963, a 1969 rokiem o ponad 25 000 osób (tamże, s. 89). Taki przeciętny, “podleczony” neuroleptykami pacjent szpitala psychiatrycznego, przeniesiony do domu opieki społecznej, “przebywał 8.46 godziny na dobę w łóżku, czas ograniczony głównie przez ciągłe usiłowanie sponsora utrzymania rezydenta poza sypialnią i 1.46 godziny na posiłkach. Resztę dnia spędzał on w całkowitej samotności, albo oglądając bezmyślnie telewizję (nieliczni rezydenci odpowiadali, że lubią oglądać telewizję; większość była zaskoczona pytaniem), albo wałęsając się bez celu w sąsiedztwie, czasami zatrzymując się na drzemkę na murku lub parkowej ławce” (Van Puttem Spar, 1979, 461-2).
Prawie każdego chorego na schizofrenię, znajdującego się w stanie ostrej psychozy, można lekami doprowadzić do poziomu takiego uspokojenia,
118
aby przyjął go dom opieki społecznej. Podawanie choremu wyłącznie leków nie jest jednak wszystkim, co jest możliwe, ani też nie jest terapeutycznym osiągnięciem zastąpienie jego przekonań (urojeń) poczuciem totalnej pustki. Znalezienie się chorego na schizofrenię w społeczności terapeutycznej daje mu szansę wypełnienia jego świadomości pozytywnymi treściami i nauczenia go konstruktywnych zachowań.
W przypadku konieczności leczenia schizofrenii istnieją także dodatkowe problemy. Otrzymanie miejsca w szpitalu, a następnie w domu opieki społecznej jest dla wielu chorych bardzo trudne. Np. w 1981 roku na przyjęcie do szpitala stanowego w Denver, Colorado, oczekiwało ponad 100 pacjentów chorych psychicznie. Szpital ten wypisywał jednego pacjenta w ciągu tygodnia lub dwóch, wobec tego oczekujący na końcu listy mogli otrzymać miejsce w szpitalu dopiero po dwóch lub czterech latach (Warner, 1994, s. 90). Nieuzasadnione okazały się więc obawy tych wszystkich humanistów, którzy protestowali w XX wieku przeciwko przetrzymywaniu pacjentów w szpitalach psychiatrycznych wbrew ich woli.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- terapia moralna
- społeczność terapeutyczna w psychiatrii
- 5 zasad spolecznosci terapeutycznej psychiatria
- społeczność terapeutyczna zasady