Psychologia kliniczna

GODNOŚĆ CHOREGO W PRAKTYCE PSYCHIATRYCZNEJ
Godność to niewątpliwie określenie wieloznaczne. Dlatego na początku wypada zaznaczyć, że “godność” rozpatruję tu zgodnie z danymi słownikowymi, gdzie podaje się, że jest to poczucie-świadomość własnej wartości. Obserwując zaś ludzi – tak zdrowych jak i chorych – można chyba stwierdzić, że poczucie to jest zjawiskiem subiektywnym, czyli nie zawsze pokrywa się z oceną obiektywną. Są osoby, wartość których otoczenie ocenia bardzo wysoko, a one same mają przeciętne lub nawet niskie poczucie własnej wartości. Bywa też oczywiście i odwrotnie.
W praktyce lekarskiej to subiektywne poczucie chorego nie ma dla nas większego znaczenia. My widzimy w każdym człowieku niewymierną wartość jego życia i zdrowia. Postrzegamy więc godność chorego jako coś najwyższego i zarazem niewymiernego. Dlatego wszystkie nasze wysiłki są temu podporządkowane, by utrzymać życie i przywrócić zdrowie – tak fizyczne jak i psychiczne. I nie traktujemy tego przedmiotowo.
Subiektywna samoocena człowieka ma jednak swoje znaczenie. Samoocena ta może być bowiem nie tylko całościowa – globalna, ale i szczegółowa. I tu ocena subiektywna może być także różna od obiektywnej. Ktoś może wysoko oceniać swoją wartość jako intelektualisty, zaś swój wygląd czy stan fizyczny może oceniać bardzo nisko. I może to być zgodne z prawdą ale nie musi. Tego rodzaju subiektywizm może dotyczyć także oceny stanu zdrowia – tak fizycznego jak psychicznego. I to może mieć istotne znaczenie w prakTyce lekarskiej. Lekarz może oceniać chorobę jako poważną, wymagającą intensywnego, systematycznego leczenia – a pacjent może chorobę
93

lekceważyć. W tych przypadkach przekonanie chorego, że nie ma racji, może być niekiedy trudne: trzeba chorego przekonać o konieczności leczenia, a równocześnie nie powinno się go zbyt jatrogenizować. W praktyce, szczególnie ambulatoryjnej, często bywa odwrotnie: pacjent czuje się osobą ciężko chorą, a lekarz nie dostrzega żadnej poważniejszej choroby. W takich przypadkach kategoryczne stwierdzenie, że choremu nic nie jest, pacjeńt niekiedy podświadomie – traktuje jako zarzut, że symuluje, agrawuje, kłamie że potwierdzenie u niego choroby chce wykorzystać dla sobie tylko wiadomych celów. I jeśli pacjent rzeczywiście odczuwa zgłaszane dolegliwości – a takie przypadki występują znacznie częściej niż świadoma symulacja – jego osoba doznaje niejako zniewagi. Pacjent czuje się obrażony, choć może tego nie okazywać. Niekiedy, w drastycznych tego rodzaju przypadkach, można by się nawet zastanowić, na ile zaszły tu warunki przewidziane art. 181 k.k., w którym mowa o znieważeniu innej osoby, przy czym znieważenie objaśnia się jako dotknięcie innej osoby w jej poczuciu godności osobistej.
W przypadkach psychiatrycznych tego rodzaju niezgodność ocen zdarza się niestety dość często. Skargi uważane początkowo za hipochondryczne niejednokrotnie towarzyszą lub poprzedzają wystąpienie objawów innych chorób. Jest to częste tak w przypadkach narastającego zespołu psychoorganicznego, w przypadkach powoli rozwijającej się schizofrenii, w bardzo licznych zespołach depresyjnych, a także w wielu przypadkach nerwicowych oraz chorobach somatycznych.
Pacjenci zgłaszają najróżniejsze objawy, które nie potwierdzają się w badaniu somatycznym. Są to najczęściej bóle w okolicy serca, uczucie duszności, dławienie w gardle, trudności w oddychaniu, poczucie ogólnego osłabienia, słabość – zwiotczenie kończyn (szczególnie dolnych), różnego rodzaju drętwienia, mrowienia itp. Często są to objawy rozgrywające się wyłącznie w sferze psychicznej. Należą do nich skargi na łatwą męczliwość psychiczną, trudności skupienia uwagi, trudności podjęcia decyzji, osłabienie 94

pamięci, niechęć do wykonywania jakichkolwiek czynności, nerwowość, wybuchowość, różnego rodzaju lęki, zamartwianie się “na zapas”, “niepotrzebne myśli”. Zdarzają się też objawy, których istnienie można absolutnie wykluczyć. Zaliczyć tu należy np. skargi na całkowitą bezsenność trwającą od wielu dni a nawet tygodni. Pacjent twierdzi, że “nie zmrużył oka” od miesiąca, że w ogóle nie spał – a my wiemy, że jest to zjawisko niemożliwe. I najczęściej pacjent sypia właściwie dobrze – a nie ma poczucia snu. Podobnie jest ze skargami typu pamięciowego, kiedy pacjent twierdzi, że nic nie pamięta i nie jest w stanie nic zapamiętać – a równocześnie wszystkie jego wypowiedzi świadczą o tym, że ma dobrą pamięć. I nie można tu mówić, że pacjent chce nas wprowadzić w błąd. On ma poczucie utraty pamięci.
Tego rodzaju przypadki – kiedy choroba dopiero się rozpoczyna trafiają zwykle do przychodni ogólnej. Gdy chory traf już do psychiatry, czasem opowiada, jakich upokorzeń doznał, gdy lekarz lekceważył a niekiedy i wyśmiewał jego dolegliwości. Albo też krótko zbywał twierdząc, że coś takiego nie jest chorobą, czy też dawał porady niemożliwe do zrealizowania, np. proszę na to nie zwracać uwagi, proszę się nie denerwować, niech się pan weźmie w garść itp.
W tego rodzaju przypadkach niejednokrotnie cierpi godność chorego, ale czasem bywa też narażona i godność zawodu. Zdarza się, że już przed udaniem się do lekarza pacjent dostrLegł związek występowania dolegliwości ze zdenerwowaniem i starał się nie denerwować. Niejednokrotnie też pacjent starał się nie zwracać uwagi na swoje dolegliwości, a mimo to one nie ustępowały. Zwrócił się więc do lekarza, a ten poleca mu to co nieskuteczne lub niewykonalne.
Gdy tego rodzaju pacjent trafi już do psychiatry, niejednokrotnie okazuje się, że przyczyną dolegliwości jest przewlekła choroba somatyczna. Trzeba dodać, że psychiatra bywa tu zwykle w łatwiejszej sytuacji. Chory trafia do niego po tygodniach, a niekiedy i miesiącach trwania choroby, w czasie gdy
95

jej obiektywne potwierdzenie jest już znacznie łatwiejsze. Czasem zdarza się niestety, że choroba jest wtedy zbyt zaawansowana, a leczenie okazuje się spóźnione. Zdarza się to niejednokrotnie – niestety – w chorobach nowotworowych.
Tak więc niedostrzeganie godności chorego w tym sensie, że nie wierzy się w jego dolegliwości, może zawa’zyć na ustaleniu rozpoznania i na dalszych losach chorego.
Ma to także znaczenie dla przypadków ściśle psychiatrycznych. Jeśli
u danej osoby rozwija się psychoza typu schizofrenicznego, pacjent swój pierwszy – nieudany kontakt z lekarzem może generalizować na wszystkich w ogóle lekarzy i jego niechęć do leczenia może narastać. Inaczej bywa w przypadkach, w których rozwija się depresja. Nieudany kontakt chorego z lekarzem może pacjenta umocnić w chorobliwym przekonaniu, że jest gorszy od innych i może to doprowadzić do tragicznych nawet skutków.
W przypadkach, już rozpoznanych i prawidłowo zdiagnozowanych, nerwic i chorób psychicznych problem godności chorego ma bardzo istotne znaczenie. Z tym, że bywa to problem bardziej złożony.
Gdy rozpoznanie nerwicy nie budzi wątpliwości i gdy wykluczyliśmy
ich somatyczne pochodzenie, zdajemy sobie sprawę, że dolegliwości są dla chorego przykre i uciążliwe. Staramy się wytłumaczyć ich przyczyny i ew. mechanizm powstania tych dolegliwości a także przekonać chorego, że nie stanowią one istotnego zagrożenia dla ‘zycia. Jest to także element psychoterapii. Wiemy też, że w wielu przypadkach tego rodzaju poczucie własnej wartości jest niejako zawyżone i współistnieje z egocentryzmem. Wtedy bardzo łatwo jest urazić chorego – a równocześnie trzeba korygować tę samoocenę.
Odwrotnie jest w nerwicach z elementami depresyjnymi i depresjach w ogóle. Tu samoocena chorego jest bardzo pesymistyczna. Chory swą wartość ocenia bardzo nisko, niejednokrotnie uważa, że jego osoba przynosi tylko 96

szkodę rodzinie, że wszystko co robił było złe, że jest złą matką (czy złym ojcem) i dzieci na tym bardzo cierpią itp. Niejednokrotnie w tego rodzaju przypadkach chory dochodzi do wniosku, że jego życie nie ma już sensu. Dlatego tu uszanowanie godności chorego – i to nie tylko w słowach, ale
i całym postępowaniu – ma istotne znaczenie. Bodźce pozytywne – mimo choroby – pomagają przetrwać okres, w którym środki antydepresyjne jeszcze
nie przynoszą widocznego efektu.
Inaczej jest w przypadkach typu hypomaniakalnego i maniakalnego.
Chory ma podwyższone samopoczucie, a jego mniemanie o sobie i własnych możliwościach bywa niejednokrotnie wyolbrzymione. W tych przypadkach nie mówimy z chorym na temat wartości jego osoby, ale cierpliwie wskazujemy na elementy jego zwykle lekkomyślnego postępowania. No i oczywiście stosujemy odpowiednie leczenie, które na ogół szybko normalizuje jego stan.
Problem staje się bardzo złożony w wielu przypadkach schizofrenii,
w których ocena samego siebie bywa niejako rozszczepiona. Pacjent w wypowiedziach często wykazuje bardzo obniżoną samoocenę, ale jego zachowanie wskazuje, że równocześnie czuje się najważniejszą osobą w grupie. Wypowiadając się, że jest najgorszą osobą w ogóle, zachowuje się właściwie dumnie i wyniośle – co słownikowo jest jednym z synonimów godnego zachowania. W takich przypadkach przede wszystkim leczymy chorego, a w codziennych kontaktach staramy się niwelować te różnice dotyczące samooceny. I musimy robić to stopniowo i bardzo taktownie. Łatwo bowiem w tych przypadkach zrazić pacjenta do siebie, a wtedy leczenie staje się jeszcze trudniejsze.
Szczególnie trudne problemy jawią się w przypadkach leczenia
uzależnienia alkoholowego. Bywamy tu sami niejako rozszczepieni. Z jednej strony wiemy, że uzależnienie alkoholowe jest chorobą i to chorobą, którą
trudno jest wyleczyć i która prowadzi do licznych powikłań i przykrych następstw, a niejednokrotnie i szybkiego zgonu. Z drugiej strony w naszej
97

podświadomości tkwi przekonanie, że w tych przypadkach chory sam jest winien tego, że zachorował. Nie uświadamiamy sobie wtedy, że naszym zadaniem nie jest ustalanie winy. Nie myślimy o tym, że gdybyśmy dokładnie przeanalizowali niekiedy chorych somatycznie, to niejednokrotnie ich także moglibyśmy obwiniać za to, że zachorowali np. prowadzili niehigieniczny tryb życia, niewłaściwie się odżywiali, postępowali zbyt lekkomyślnie itp. Takiej analizy nigdy nie przeprowadzamy, ważne jest wyleczenie choroby, a ńie ustalanie tego rodzaju przyczyn.
W przypadkach uzależnienia alkoholowego bywa na ogół inaczej.
Bardzo trudne jest tu zachowanie – przez nas samych – neutralizmu uczuciowego. Uzależnienie alkoholowe zwykle automatycznie kojarzymy z “zawinionym” upojeniem alkoholowym, agresją, awanturnictwem, maltretowaniem rodziny itp. Nie odróżniamy wtedy uzależnienia alkoholowego od nadużywania alkoholu i poniekąd zapominamy, że “pijak, to człowiek, który moźe przestać pić – ale nie chce, osoba uzależniona natomiast to człowiek, który chce przestać pić a nie może”. Często też nie zdajemy sobie sprawy, że nadużywanie alkoholu – które doprowadza do uzależnienia – w bardzo wielu przypadkach wynika z przykrych dla danej osoby cech charakteru jak np. nieśmiałość, nadmierna podatność na wpływ środowiska, poczucie niedowartościowania, przykre przezywanie wad fizycznych itp. Rzadko też pamiętamy, że nadużywanie alkoholu może być następstwem nerwic i chorób psychicznych – szczególnie jeśli objawy tych chorób mają zabarwienie depresyjne. I dzieje się tak nawet w przypadkach, o których wiemy, że są to osoby bardzo wartościowe. Bywają np. lekarze uzależnieni od alkoholu, którzy w stanie długotrwałej abstynencji – po leczeniu odwykowym – są podziwiani za swą dobroć, oddanie chorym i fachowość.
Tak w przypadkach uzależnienia alkoholowego jak i we wszelkiego innego rodzaju uzaleźnieniach, a w szczególności w przypadkach sądowopsychiatrycznych, zachowanie neutralności uczuciowej jest konieczne, chociaż 98

niekiedy bywa bardzo trudne. W tych przypadkach dużym ułatwieniem dla nas jest wyznawanie słusznej zasady, że “nie ma ludzi złych – są tylko nieszczęśliwi”.
Wypadałoby może jeszcze dodać, że psychiatria – w odróżnieniu od innych specjalności lekarskich – częściej obfituje w tego rodzaju kontrowersyjne tematy. Trzeba by też zwrócić uwagę, że problem godności chorego człowieka bywa zbyt rzadko omawiany. Przyjmuje się niejako, że jest to wartość bezdyskusyjna i niejako automatycznie uświadamiana. I może dlatego bywa niekiedy pomijana, jak to się stało np. w obowiązującej od niedawna ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Zakłada ona m.in. możliwość leczenia niektórych chorych wtedy, gdy zagrażają oni życiu lub zdrowiu otoczeniu lub zagrażają własnemu życiu. Myśląc o życiu chorych nie wspomina się o ich zdrowiu, co człowieka chorego – w świetle prawa – stawia niejako niżej od osób zdrowych.
I na zakończenie chciałem też dodać, że słownikowe pojęcie godności człowieka – tak zdrowego jak i chorego – jest niewątpliwie pojęciem zawężonym i uproszczonym. Wykorzystałem je jednak dlatego, że omówienie tematu w aspekcie szeroko pojętej godności byłoby wręcz niemożliwe.
99

Artykuł dotyczy następujących zagadnień:

• psycjologia kontrowersje