Filozofia medycyny
Przypadek ten miał miejsce w szpitalu w Danii, zaś książka, z której go zaczerpnąłem, została wydana w Anglii. Być może fakt, że zdarzenie miało miejsce w Danii wpłynął na stanowisko personelu medycznego. Być może w szpitalu w Polsce dyskusja taka nie mogłaby mieć miejsca. Na stanowisko i postępowanie lekarza ma wpływ kultura, w której żyje lekarz. Wpływ kultury pominąłem jednak przyjmując, że taka dyskusja mogłaby mieć miejsce w każdym szpitalu na całym świecie.
Przypadek ten wydaje się zaskakujący: działania lekarza wynikające z zasady ratowania życia nie spotykają się z aprobatą jego kolegów. A przecież
działania te przedłużyły życie pacjenta. Czym kierował się personel medyczny, który nie aprobował działań lekarza? Autorzy cytowanej pracy mówią na ten temat tak: “Wartość naszego życia zależy od zdolności do krytycznej oceny
i działania i jeśli zdolność ta nieodwołalnie zanika lub jest głęboko upośledzona, (…) wówczas możliwe jest moralne usprawiedliwienie powstrzymania się od aktywnego leczenia.”~5 Okazuje się więc, że stanowisko lekarzy wyznaczone jest przez ich ocenę jakości ‘zycia pacjenta. Jeśli jakość życia pacjenta ulega daleko posuniętej degradacji, to niecelowe staje się jego ochranianie. Listę czynników składających się na degradację jakości życia można zmodyfikować i uzupełnić, są to: brak pełnej świadomości, niesprawność fizyczna i psychiczna, brak jakiejkolwiek nadziei na wyleczenie.
Z tego co zostało powiedziane, wynika następujący wniosek – lekarz nie ma obowiązku ratowania życia i to z dwóch powodów. Po pierwsze zobowiązany jest on do ratowania życia ludzkiego, ale jedynie takiego, które posiada cały szereg cech. Ten zespół cech nie jest skodyfikowany – stanowi on domenę sumienia lekarza. To lekarz kierując się swoją wiedzą i sumieniem określa cechy, które powinno zawierać życie ludzkie, aby było ono warte intensywnej obrony. I po drugie, to jego wiedza i sumienie decydują o tym, że rezygnuje on z intensywnej terapii w momencie stwierdzenia, że niemożliwy
jest powrót pacjenta do zdrowia, gdyż proces chorobowy rozwijający się w organizmie pacjenta nie może być przez medycynę powstrzymany i prowadzi do śmierci.
Autorry pracy “Filozofia medycyny” w komentarzu do opisywanego przypadku piszą tak: “Gdyby wszyscy lekarze traktowali takich pacjentów aktywnie, spowodowałoby to wiele niepotrzebnego cierpienia nie tylko wśród pacjentów i najbliższych osób, lecz także pośród innych starych pacjentów, którzy mogliby się obawiać, że jeśli zostaną przyjęci do szpitala, to nie pozwoli im się umrzeć śmiercią naturalną.”‘6 Okazuje się, że motywem nakazującym lekarzom powstrzymanie się od intensywnego leczenia jest chęć zaoszczędzenia niepotrzebnego cierpienia pacjentom, a więc motywem, który kieruje lekarzami jest dobro pacjenta.
Skumulowanie poruszanych tu problemów następuje w klinice zajmują cej się noworodkami z ciężkimi powikłaniami.
IV
W Scheffild istnieje klinika dr 3ohna Lorbela, która specjalizuje się w leczeniu dzieci urodzonych z rozszczepem kręgosłupa. Przyczyny choroby nie są znane. Choroba polega na tym, że dziecko rodzi się z odkrytym rdzeniem kręgowym. Towarzyszy temu zazwyczaj porażenie dolnych kończyn, brak kontroli nad układem wydalania i spowodowane wodogłowiem głębokie upośledzenie umysłowe. W latach pięćdziesiątych dzieci takie nie miały szans przeżycia pierwszych kilku dni. Obecnie możliwe jest dokonanie operacji zamykającej rozszczepione kręgi. Możliwe jest osuszenie wodogłowia, a następujące kolejno infekcje są skutecznie pokonywane przez antybiotyki.
Przez pierwsze 12 lat istnienia kliniki stosowano w niej pełne poszanowanie zdrowia i życia noworodków. Okazało się jednak, że połowa
z leczonych dzieci umiera nie przekroczywszy drugiego roku życia. Wobec tych rezultatów w klinice odstąpiono od zasady ratowania życia każdego dziecka. Dr Lorber uzasadniał to tak: “Ratowanie i przedłużanie życia nie może być najlepszym rozwiązaniem dla wszystkich pacjentów i rzeczywiście może być działaniem na ich szkodę.”~’
W wyniku kolejno następujących po sobie ciężkich operacji, związanego z nimi cierpienia, kolejno następujących po sobie infekcji i ich likwidacji medycyna oferuje eolowie leczonych intensywnie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem co najwyżej dwuletni okres wypełnionego cierpieniem istnienia. Jeśli więc ich życie w wyniku działań medycznych nie staje się nośnikiem żadnych pozytywnych wartości, to faktycznie nic nie usprawiedliwia tych działań i wysiłków. Są one daremne. Ich rezultatem jest raczej rozszerzenie obszaru cierpienia, nie zaś jego ograniczenie.
Dr Lorber zaleca, aby intensywnym leczeniem nie obejmować v~szystkich noworodków, ale jedynie te, które mają największe szanse przeżycia. O tym, które dziecko leczone będzie intensywnie, jak i decyzję o zaniechaniu leczenia podejmować ma lekarz. Dr Lorber mówi na ten temat tak: “Współczesny chirurg (…) powinien zdać sobie sprawę z tego, jakie może być przyszłe życie dziecka. Jeśli dojdzie on do wniosku, że nie chciałby, aby jego własne dziecko, gdyby znalazło się w takiej samej sytuacji, miało dalej żyć, to (…) nie ulegnie pokusie zoperowania dziecka.”gis Dopiero odwołanie się do rodzicielskiej miłości jest w stanie powstrzymać działania chirurga, zaoszczędzić cierpień dziecku i pozwolić mu umrzeć śmiercią naturalną.
Stanowisko, żeby w niektórych przypadkach lekarz powstrzymał się od realizacji zasady obrony życia za wszelką cenę, jest raczej powszechnie akceptowane przez świat medyczny. Komisja do Badania Problemów
Etycznych w Medycynie oraz Studiów Behawioralnych powołana przez prezydenta USA stwierdza: “Nie istnieje obowiązek stosowania odpowiednich środków leczenia, jeżeli nie przyniosą one żadnego pożytku ciężko choremu dziecku. Jednakże rodzice, personel, instytucje medyczne oraz właściwe organizacje ubezpieczeń społecznych powinny zapewnić dziecku należytą opiekę.”‘9 “Zapewnienie należytej opieki” w wypadku dzieci z rozszczepiónym kręgosłupem, wobec których podjęto decyzję o zaniechaniu leczenia polega na tym, że do chwili ich śmierci, która następuje w ciągu kilku dni, są one regularnie karmione, przewijane, kąpane i traktowane tak, jak dzieci zakwalifikowane do dalszego leczenia.
Jeśli istnienie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem jest wypełnione
cierpieniem i jeśli medycyna z całym swoim potencjałem w stosunku do wielu z nich nie jest w stanie dokonać niczego poza przedłużeniem okresu cierpienia, to nasuwa się myśl, że może przynajmniej skrócić okres cierpień. Jednak dr Lorber zdecydowanie wypowiada się przeciwko eutanazji: “Być może jest więc pewną niekonsekwencją lub wręcz hipokryzją przeciwstawiać się eutanazji czynnej, a jednocześnie wypowiadać się za zaniechaniem leczenia, co zwykło się niekiedy nazywać eutanazją bierną. Eutanazja czynna może prowadzić do osłabienia wrażliwości ludzi, którzy jej dokonują (…).”‘°
Jak widać z tej wypowiedzi, dr Lorberowi nieobca jest myśl o eutanazji. Pracując w tej klinice lekarz ciągle narażony jest na uleganie dwóm pokusom – po pierwsze, pokusie ratowania życia i respektowania kardynalnej zasady etyki medycznej. Oparciem przeciwko uleganiu jej jest doświadczenie, które mówi, że wysiłki medycyny owocują przedłużonym i intensywniejszym cierpieniem. Zdolność oporu znajduje też lekarz w odwołaniu się do rodzicielskiej miłości, która nakazuje chronić własne dziecko przed cierpieniem. Po drugie, lekarz musi się bronić przed pokusą skrócenia cierpień
niemowlęcia. Oparcie, żeby jej nie ulec lekarz znajduje w przekonaniu, że dokonując eutanazji przekroczy jakąś wewnętrzną granicę, po czym nastąpi zmiana w jego osobowości, którą dr Lorbel nazywa “osłabieniem wrażliwości”. Jednak kierowanie się miłością w praktyce medycznej, do czego zachęca lekarzy Lorbel, niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo – ochrona swoich dzieci i swoich bliskich przed cierpieniem nie wyklucza, a może nawet nakazywać czynne skrócenie ich cierpień.
V
Stanowi on rozwinięcie przypadku opisanego w III. Stanowisko lekarzy było tam następujące: w stosunku do pacjentów, którzy nie mają szans na wyzdrowienie, nie należy podejmować intensywnej terapii i pozwolić im na śmierć naturalną. Przypadek poniższy jest uzupełnieniem omówionego wyżej.
Oto relacja dr Rona Andersom, przewodniczącego Teksańskiego Departamentu Zdrowia i dyrektora szpitala Parkland Hospital w Dallas w Teksasie: “Wezwano mnie do osiemdziesięciosześcioletniego mężczyzny, (…), który był leczony w innym szpitalu przez młodego lekarza. Miał (…) cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi i trzeba mu było amputować nogi. Jakie mam szanse poprawy, jeśli utniecie mi nogi? – zapytał. No cóż, pięćdziesiąt na pięćdziesiąt – odpowiedzieli. A on na to: To za mało. Nie chcę być przykuty do łóżka. Przyszedłem na własnych nogach i tak chcę wrócić. Wiem, że mogę umrzeć, ale nie boję się śmierci. Postanowione. Tę sprawę biorę na siebie. (…).
Lekarz nie mógł się z tym pogodzić, skierował więc pacjenta do naszego szpitala, gdzie zajęliśmy się nim i gdzie (…) miał poczucie własnej godności. A przecież umierał. Dla niego było to przecież zwycięstwo – do tego stopnia, że oboje z żoną dziękowali mi. Doceniali to, że uporaliśmy się z jego
53
bólem, że zajęliśmy się sprawami, którymi (…) należało się zająć. Bardzo niepokoiło go to, źe będzie ciężarem dla swojej rodziny i innych, ale przede wszystkim nie chciał się poddać amputacji. Nie tak chciał żyć. Dla młodego lekarza istniały tylko dwa wyjścia: życie albo śmierć. Ale dla starego człowieka była to kwestia wyboru życia na jego warunkach. On nie bał się śmierci, bał się niezdolności do życia.”” ‘
Pierwszym powodem odrzucenia przez pacjenta drastycznej kuracji jest za małe prawdopodobieństwo jej skuteczności. Jednak prawdziwy motyw odmowy kuracji polega na tym, że medycyna oferuje mu przedłużenie życia za cenę, która była dla niego za wysoka i nie do zaakceptowania. Pacjent za cenę przedłużenia życia miał stać się kaleką i byłby ciężarem dla rodziny taka sytuacja, w jego mniemaniu, pozbawiała go godności.
Wiele razy odwoływałem się do jakości życia, którą lekarz musi brać pod uwagę analizując skutki terapii. Istotne obniżenie jakości życia może stawiać pod znakiem zapytania proponowaną terapię, jak też stawiać pod znakiem zapytania jakiekolwiek zabiegi lekarzy i nakazywać im rezygnację z realizacji zasady ochrony życia. Jednak w zaprezentowanym przykładzie pojawiają się nowe akcenty w pojęciu jakości życia. Pacjent nie akceptuje swojej sytuacji kaleki i uzależnienia od rodziny, gdyż w jego mniemaniu narusza to jego godność czy honor. Nie chce zaoferowanego mu przez medycynę życia, za które trzeba zapłacić utratą szacunku do samego siebie. Mamy więc tu _do czynienia z wartościami osoby ludzkiej. Okazuje się, że lekarz powinien je również uwzględnić w terapii. I dobry lekarz je rzeczywiście w terapii uwzględnia, choć to komplikuje jego decyzje, gdyż wartości te nie poddają się pomiarom i wartości te mają indywidualny charakter – to, co według Jana narusza jego godność, według Piotra może jego godności
nie naruszać.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- lekarze filozofia psychologia
July 11, 2010 ·
Opublikowano w: Psychologia kliniczna