Dotychczasowe rozważania, mimo ich wstępnego charakteru, wskazują jednoznacznie, że procesy powrotu czynności po uszkodzeniu mózgu są zjawiskiem wysoce złożonym, opartym na wielu różnych mechanizmach wyrównawczych. Tej złożoności musi odpowiadać różnorodność i elastyczność metod terapeutycznych. Inne bowiem metody będą skuteczne w tych przypadkach, w których czynność została zaburzona w następstwie zmian nietrwałych, dynamicznych; inne w tych, w których zaburzenie spowodowane jest trwałym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych na tle braku lub niepełnej dominacji jednej z półkul dla danej czynności, inne wreszcie w tych przypadkach, gdy zaburzenie związane z trwałym zniszczeniem struktur wystąpiło u osobnika, u którego przed uszkodzeniem istniała całkowita dominacja półkuli uszkodzonej dla danej czynności.
Zgodnie z podziałem przyjętym przez autorkę radziecką E. S. Bein, możemy wyróżnić dwie zasadnicze grupy metod terapeutycznych stosowanych w rehabilitacji osób z uszkodzeniami mózgu. Są to mianowicie:
l) grupa metod bezpośrednich obejmująca z jednej strony-metody roz-hamowujące, z drugiej zaś-metody bezpośrednio ćwiczące czynności zaburzone oraz 2) grupa metod pośrednich (okrężnych) obejmująca metody zastępowania, przebudowy i uprzedzania.
Jeżeli chodzi o metody bezpośrednie (stymulujące) o charakterze rozhamowującym, to mają one zastosowanie przede wszystkim do dwóch grup przypadków: w odniesieniu do tych chorych, u których na tle głębokich zaburzeń np. mowy nastąpiły określone psychogenne zmiany w ich stosunku do otoczenia i swoich możliwości (np. w afazji totalnej), oraz do chorych, u których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia wynikłe ze zmian o charakterze neurodynamicz-nym. Do tych ostatnich należą zarówno chorzy we wczesnym okresie po uszkodzeniu mózgu, jak i szereg chorych z długotrwale utrzymującymi się zmianami tego rodzaju.
Brak jest ścisłych opracowań dotyczących metod o charakterze rozhamowującym, dlatego też można jedynie wskazać pewne ogólne zasady ich konstruowania i stosowania. Są to dwie podstawowe zasady, a mianowicie: zasada stwarzania sytuacji wymagających użycia danej czynności oraz ściśle z nią związana zasada wykazywania choremu, że wykonanie czynności jest mu dostępne. Dobrą ilustrację tych zasad stanowi opracowana w czasie ostatniej wojny metoda terapii tzw. głuchoty pokontu-zyjnej. Otóż obserwowano rannych, którzy znajdując się w bezpośrednim sąsiedztwie silnego wybuchu ulegli ogólnej kontuzji, jednak bez ogniskowego uszkodzenia mózgu. W przypadkach tych wystąpiła głuchota, która nie miała podłoża organicznego ani w uszkodzeniu narządu słuchu, ani w uszkodzeniu nerwów dośrodkowych, ani w uszkodzeniu odpowiednich ośrodków korowych. Niemniej jednak chorzy twierdzili, że nie słyszą i, co więcej, zachowywali się jak osoby nie słyszące. Tymczasem odpowiednie badania obiektywne wykazywały prawidłowe funkcjonowanie analizatora słuchowego. Jako punkt wyjścia terapii przyjęto hipotezę, że występowało u nich zahamowanie tego analizatora wskutek nadzwyczaj silnego oddziaływania nań w czasie kontuzji. W celu usunięcia tego zahamowania zastosowano bardzo pomysłową terapię. Wykorzystując to, że chorzy ci prawidłowo odczytywali napisy i chętnie odpowiadali na pytania na piśmie, eksponowano im różne pytania podając je równocześnie w postaci napisów i głosem. Stopniowo jednak czyniono napisy coraz mniej czytelnymi, tak że w końcu były one zupełnie nieczytelne. Mimo to chorzy prawidłowo odpowiadali na zadawane pytania, co było oczywistym dowodem, iż reagowali nie na to, co zobaczyli, lecz na to, co usłyszeli. Wówczas przedstawiano im ten wynik uzyskując prawie natychmiastową poprawę (niekiedy w drugim – trzecim dniu terapii). Oczywiście, poprawa ta nie była pełna i konieczne było stosowanie dalszych zabiegów terapeutycznych, ale dopiero ta metoda pozwoliła na uzyskanie poprawy w przypadkach głuchoty trwającej niekiedy wiele miesięcy.
Przykład powyższy, chociaż oparty na materiale nieco innym niż dotyczącym ogniskowego uszkodzenia mózgu, wskazuje jednoznacznie na znaczenie metod rozhamowujących w terapii zaburzeń związanych ze zmianami dynamicznymi. Oczywiście, w interesujących nas przypadkach zmiany te stanowią najczęściej tylko jeden z elementów składowych zespołu zaburzeń, w którym podstawowe znaczenie mają skutki zniszczenia.
Metody bezpośrednio ćwiczące zaburzone czynności mogą – jak się wydaje – znaleźć zastosowanie w dwóch innych grupach przypadków, a mianowicie w przypadkach, w których dzięki niepełnej dominacji półkuli uszkodzonej dla danej czynności półkula nie uszkodzona posiada jakby zwiększoną gotowość do przejęcia zaburzonych funkcji, a także w przypadkach, w których stwierdza się istnienie określonych rezerw w zakresie zaburzonych czynności. Przykładem tej ostatniej sytuacji może być zaburzenie słuchu fonematycznego, a więc analizy i syntezy dźwięków mowy, powodujące afazję czuciową. Jak wykazano
w specjalnych badaniach, zastosowanie metod bezpośredniego – można by rzec – mechanicznego ćwiczenia zdolności rozróżniania dźwięków mowy może niekiedy prowadzić do określonych zmian pozytywnych. Również używane często ‘metody ćwiczenia praksji oralnej, swoista gimnastyka narządów jamy ustnej w afazji ruchowej ma charakter takiego bezpośredniego wykorzystywania zachowanych rezerw. Stosowanie jednak ‘tych metod wymaga dużej ostrożności, albowiem z kolei w wielu sytuacjach ćwiczenie mechaniczne nie tylko nie daje rezultatów pozytywnych, lecz może prowadzić do pogorszenia stanu chorego.
Metody pośrednie (okrężne) mają szczególnie duże znaczenie we wszystkich tych przypadkach, w których w wyniku trwałego zniszczenia odpowiednich struktur mózgowych na tle wyraźnej dominacji uszkodzonej półkuli dla danej czynności powstała potrzeba ponownego ukształtowania jej mechanizmów regulujących. Innymi słowy, są to wszystkie te sytuacje, w których chory musi na nowo opanować wykonywanie danej czynności w warunkach patologicznie zmienionych. Przypuszczalnie w sytuacjach tych można osiągnąć pewne wyniki stosując metody bezpośrednie wykorzystujące zachowane rezerwy, ale podstawowymi są metody okrężne, przywracające zaburzoną czynność przez inne niż przed uszkodzeniem ukształtowanie jej mechanizmów. Istota tych metod polega jakby na “ominięciu” podstawowego defektu spowodowanego uszkodzeniem jednego z ogniw układu funkcjonalnego dla danej czynności, ominięciu poprzez zastąpienie utraconego ogniwa innym bądź poprzez przebudowę czynności w taki sposób, aby mogła być ona realizowana mimo uszkodzenia jednego z ogniw.
Klasycznym przykładem zastąpienia utraconego ogniwa układu funkcjonalnego ogniwem innym, nie uszkodzonym, jest włączenie analizatora kinestetycznego w przypadkach zaburzeń czytania wynikłych z zaburzeń we wzrokowym rozpoznawaniu liter. Istota zaburzeń polega tu na związanej z uszkodzeniem korowej części analizatora wzrokowego utracie zdolności wzrokowego rozpoznawania napisów i liter. Chorzy ci jednak potrafią rozpoznawać litery wtedy, gdy mogą je wyczuć na dotyk, wykonać odpowiedni ruch itp. Okoliczność ta może zostać wykorzystana w terapii w ten sposób, że chorego uczy się – wykorzystując zachowaną zdolność wzrokowego różnicowania tego, co ciemne, od tego, co jasne- obwodzić np. ołówkiem pokazywane mu litery. Z kolei chory, który może Już-posługując się tym sposobem-rozpoznać literę, uczy się zastępować ruch ręki ruchem gałek ocznych i po pewnym czasie ćwiczeń następuje automatyzacja procesu czytania. Odbywa się ono jednak obecnie według innych zasad niż u człowieka widzącego normalnie. Jeżeli u tego ostatniego decydującą rolę w rozpoznawaniu kształtu litery odgrywają bodźce wzrokowe, to u chorego poddanego opisanej terapii bodźce wzrokowe mają znaczenie jedynie pomocnicze, kierując ruchem gałki ocznej, natomiast rozpoznanie kształtu oparte ijest na bodźcach kinestetycznych,
Tak więc utracone ogniwo wzrokowe zostało zastąpione ogniwem kine-stetycznym uprzednio w danej czynności nie uczestniczącym, sama zaś czynność ukształtowała się w nowy sposób. Mamy tu do czynienia z bardzo ważną zasadą postępowania terapeutycznego, opartego na metodach pośrednich, a mianowicie z zasadą wykorzystania w zajęciach dodatkowych aferentacji, dodatkowych informacji czuciowych dla sterowania przebiegiem czynności, która nie może dojść do skutku na podstawie dotychczasowych kanałów poboru impulsów czuciowych.
Inną ważną metodą terapeutyczną jest postępowanie polegające na przebudowie czynności na podstawie innego, w pewnym sensie wyższego poziomu jej regulacji. Za przykład może tu służyć opracowana przez radziecką autorkę E. S. Bein metoda postępowania w przypadkach zaburzeń słuchu fonematycznego i wynikających z nich zaburzeń w słuchowym rozpoznawaniu słów. Jej istota polega na tym, że trudności w słuchowym różnicowaniu dźwięków mowy omijane są poprzez włączenie słów w szeroki kontekst znaczeniowy. Posługując się specjalnie opracowanymi pomocami do ćwiczeń zwraca się uwagę chorego na to, że różnice w brzmieniu wyrazów powodują różnice w ich znaczeniu, a tym samym jakby zmusza się go do świadomej analizy brzmienia wyrazów. Czynność rozumienia mowy słyszanej przekształca się z procesu wysoce zautomatyzowanego – jak to ma miejsce u człowieka nie obciążonego zaburzeniami – w proces świadomy i analityczny, dzięki wykorzystaniu zachowanej zdolności do różnicowania znaczeń wyrazów.
Na zakończenie należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną ważną grupę metod terapeutycznych, które różnią się od dotychczas omówionych tym, iż zmierzają one nie do przezwyciężenia zaburzeń bezpośrednio wynikłych z samego uszkodzenia, lecz do zapobiegania pewnym zjawiskom towarzyszącym tym zaburzeniom, a mogącym stanowić poważną przeszkodę w terapii. Są to mianowicie metody “uprzedzani a”.
Jak już podkreślono, w zespole zaburzeń u chorych badanych w okresie względnie późnym w stosunku do momentu zachorowania stwierdza się często występowanie objawów świadczących o tym, że pewne zaburzenia pojawiły się bądź nasiliły stopniowo po uszkodzeniu stanowiąc jak gdyby jego wtórny skutek. Ogólnie rzecz biorąc, możemy tu wyróżnić zmiany dwojakiego rodzaju.
Po pierwsze-występują zaburzenia i zahamowania mające charakter psychogenny i związane ze szczególnie trudną sytuacją, w jakiej znalazł się chory z powodu, na przykład, głębokich zaburzeń mowy uniemożliwiających mu nawiązanie kontaktów z otoczeniem. W związku z tym zachodzi potrzeba – zwłaszcza we wczesnych okresach terapii – przeciwdziałania powstawaniu omawianych zmian poprzez zastosowanie specjalnych metod. Istotą ich powinno być wykazywanie choremu, że dysponuje on określonymi możliwościami i ma perspektywy poprawy swojej sytuacji. Z itego punktu widzenia samo wprowadzenie wczesnej terapii wraz
charakterystycznymi dla niej metodami stymulacji spełma w gruncie zeczy taką funkcję “psychoprofilaktyczną”.
Oprócz omówionych zmian występują wtórne zmiany o innym cha-akterze. Są to mianowicie zmiany wynikające z utrwalonych, a nieuda-ych prób podejmowanych przez chorego w celu przezwyciężenia swoich aburzeń i mające charakter “fałszywych kompensacji”. Otóż okazuje się, e także i tym zmianom można zapobiegać. Tak np. zaobserwowano, że lożna przeciwdziałać pojawieniu się tzw. stylu telegraficznego, uwa-anego przez wielu autorów za nieodłączny objaw afazji ruchowej. Wa-unkiem tego jest takie ustawienie zajęć z chorym, aby już od samego oczątku uczył się on używać nie tylko rzeczowników, lecz również cza-awników, tworząc przy tym proste zdania. Zastosowanie więc odpowied-iej metody uprzedzającej ewentualność wystąpienia określonego zabu-zenia – które przypuszczalnie w danym przypadku jest wynikiem natu-alnej tendencji do używania przede wszystkim nazw rzeczy jako mają-ych największe znaczenie w osiąganiu celów porozumiewania się – stągwi istotę metod uprzedzających, profilaktycznych.
Dotychczasowe rozważania pozwoliły nam wyróżnić kilka hipotetycz-ych mechanizmów będących podłożem powrotu czynności zaburzonej r wyniku uszkodzenia mózgu oraz wskazać kilka różniących się co do wojej istoty metod postępowania terapeutycznego, reedukacyjnego. -atwo zauważyć, że metody te zostały scharakteryzowane tylko najogól-iej, mianowicie dlatego, że z jednej strony stopień ścisłości ich opracowania i weryfikacji jest bardzo mały, z drugiej zaś – granice pomiędzy imi nie zawsze są bardzo ostre. Często w jednej konkretnej metodzie losowanej w trakcie zajęć z chorym współwystępują oddziaływania
różnym charakterze. Jest to zjawisko prawidłowe, trudno bowiem rzypuścić, że w określonym konkretnym przypadku mamy do czynienia yiko z jednym z wyróżnionych mechanizmów wyrównawczych i że na-iży stosować tylko jeden ze wskazanych typów metod terapeutycznych. ‘rzeciwnie, wszystko wskazuje na to, że na ogół współwystępują zabu-zenia wynikające z różnego rodzaju przyczyn, że proces powrotu doko-uje się na podstawie współdziałania różnych mechanizmów restytucji że wobec tego konieczne jest równoległe stosowanie różnych metod te-apii. Jedynie ich względne znaczenie może się zmieniać od przypadku o przypadku i w różnych okresach pracy z tym samym chorym. Ocena as tego znaczenia powinna być oparta na diagnozie oraz obserwacji przebiegu samych zajęć.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- ćwiczenia na zaburzenia analizatora wzrokowego pdf