Rehabilitacja neurologiczna jest stosunkowo młodym działem medycyny. Związane jest to z tym, że przez wiele lat powszechny był pogląd – określany niekiedy mianem “nihilizmu terapeutycznego” – iż przywrócenie funkcji zaburzonej lub zniesionej w wyniku uszkodzenia mózgu jest praktycznie niemożliwe, a jeżeli nawet następuje, to decydują o tym czynniki nie dające się objąć ścisłą kontrolą i aktywnym oddziaływaniem. Pogląd ten był w dużym stopniu konsekwencją powszechnie wówczas przyjmowanej przez klinicystów koncepcji wąskolokalizacyjnej. Jeżeli zakłada się, że zaburzenie czynności jest następstwem zniszczenia ściśle jej odpowiadającego “ośrodka” mózgowego, a z drugiej strony wiadomo, że tkanka nerwowa praktycznie nie podlega regeneracji, wynika z tego logicznie przekonanie, że utrata nerwowego narządu czynności-oznacza bezpowrotną utratę samej czynności. W świetle tego założenia wszelkie próby aktywnej rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu wydawały się z góry skazane na niepowodzenia i traktowane były jako wysiłek nieproduktywny. Takie rozumowanie dotyczyło, oczywiście, nie tylko rehabilitacji elementarnych czynności ruchowych i czuciowych, lecz również – a może nawet w jeszcze większym stopniu – zaburzeń czynności wyższych związanych z uszkodzeniem mózgu. Dlatego też – mimo że badania naukowe dotyczące mechanizmów samych tylko zaburzeń oraz ich znaczenia dla diagnozy lokalizacyjnej stanowiły przedmiot zainteresowania bardzo wielu badaczy i ośrodków naukowych – badania nad metodami rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu i mechanizmami warunkującymi powrót funkcji zaburzonych podejmowane były rzadko i zazwyczaj nie wywoływały większego oddźwięku.
Tymczasem w praktyce klinik neurologicznych i neurochirurgicznych, jak również w badaniach eksperymentalnych nad zwierzętami gromadzono coraz więcej obserwacji świadczących o tym, że związana z uszkodzeniem mózgu utrata rozmaitych funkcji organizmu nie zawsze ma charakter nieodwracalny, że dostatecznie często zdarza się, iż ciężkie nawet
zaburzenia udaje się – przynajmniej częściowo, a niekiedy i całkowicie zniwelować. Obserwacje te wespół z coraz intensywniej rozwijającymi się poczynaniami rehabilitacyjnymi w innych działach medycyny spowodowały, iż w szeregu ośrodków podjęto próbę prowadzenia zorganizowanej i systematycznej rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. W rezultacie zaczęły powstawać specjalne placówki zajmujące się tymi zagadnieniami i, chociaż liczba ich jest ciągle jeszcze niewystarczająca, powstanie tej dziedziny medycyny należy uznać już za fakt dokonany. Co więcej, wydaje się, iż powinien nastąpić dalszy bardzo szybki rozwój rehabilitacji neurologicznej, ponieważ coraz wyraźniej uświadamiane jest społeczne znaczenie problemu. Przeglądy danych statystycznych oraz ocen szacunkowych z tego zakresu wykazują, że liczba osób chorych na skutek uszkodzeń mózgu rośnie bardzo wyraźnie w związku z działaniem szeregu czynników społecznych. Tak np. wskazuje się na to, że w związku z wydłużaniem się wieku ludności wzrasta liczba przypadków naczyniowych chorób mózgu powodujących jego uszkodzenia, dzięki postępom neurochirurgii wzrasta liczba skutecznie leczonych przypadków guzów mózgu, w związku z postępami motoryzacji – liczba urazów głowy itd. W rezultacie rośnie liczba chorych z uszkodzeniami mózgu, którzy, jeśli nie zostają poddani postępowaniu rehabilitacyjnemu, skazani są na trwałe i bardzo ciężkie kalectwo. Rozbudowa więc sieci placówek leczniczych specjalizujących się w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu staje się palącą potrzebą społeczną. Z drugiej zaś strony, współczesne pojmowanie zagadnienia lokalizacji stwarza teoretycznie podstawy do optymizmu terapeutycznego, pozwala oczekiwać, że prawidłowa terapia może prowadzić do restytucji funkcji uszkodzonego mózgu.
Jak już stwierdziliśmy poprzednio, uszkodzenie mózgu, oprócz zaburzeń szeregu elementarnych czynności ruchowych i czuciowych organizmu, powoduje w ogromnej większości przypadków również zaburzenia czynności wyższych, a tym samym szczególnie dotkliwe kalectwo osoby chorej. Dlatego też prowadzenie rehabilitacji także i w tym zakresie ma zasadnicze znaczenie dla całokształtu postępowania usprawniającego.
l. Teoretyczne przesłanki terapii czynności wyższych
Wspominaliśmy już, że – jak dotychczas – mamy bardzo niewiele opracowań podejmujących teoretyczne zagadnienia związane z rehabilitacją interesującej nas grupy chorych. Większość istniejących prac na ten temat zawiera zazwyczaj zbiór praktycznych wskazówek dotyczących zasad postępowania w takich lub innych przypadkach, przy czym wskazówki te na ogół nie są oparte na wynikach kontrolowanych badań naukowych i często są sprzeczne. W rezultacie korzystający z nich praktycy
muszą intuicyjnie oceniać ich słuszność w światłe własnych doświadczeń. Stan taki, oczywiście, odbija się ujemnie na skuteczności prowadzonej terapii i powoduje, że często jest ona bardziej “sztuką” terapeuty niż naukowo uzasadnioną metodą postępowania.
Niemniej jednak dokładniejsza analiza istniejącej literatury przedmiotu pozwala wyodrębnić pewne podstawowe tendencje teoretyczne w rozstrzyganiu zagadnień związanych z terapią czynności wyższych. Tendencje te są ściśle związane z omówionymi poprzednio koncepcjami lokalizacji, ponieważ również i dla zagadnienia terapii, rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu, zasadnicze znaczenie ma odpowiedź na pytanie o lokalizację funkcji w mózgu.
Wskazaliśmy już poprzednio, że przyjęcie koncepcji wąskolokalizacyj-nej prowadziło wielu badaczy i praktyków do głoszenia poglądu o niemożności restytucji funkcji zaburzonej w wyniku uszkodzenia mózgu. Przyjęcie natomiast innych koncepcji – koncepcji antylokalizacyjnej i koncepcji układu funkcjonalnego – stanowiło podstawę, na której ukształtowały się dwa zasadniczo różne podejścia do zagadnień związanych z terapią czynności wyższych u chorych z uszkodzeniami mózgu.
Pierwsze z nich to podejście całościowe, którego przesłanką teoretyczną jest koncepcja antylokalizacyjna. Jeżeli zakładamy, że mózg funkcjonuje jako całość, każda zaś czynność wyższa jest funkcją mózgu jako całości i nie ma swego strukturalnego odpowiednika w tkance mózgowej, to z założenia tego wynika, iż uszkodzenie mózgu, niezależnie od lokalizacji, prowadzi do zaburzenia wielu różnych czynności, przy czym mechanizm tych zaburzeń jest zawsze zasadniczo ten sam, a różnice mają jedynie charakter ilościowy związany z rozmiarem uszkodzenia. Z tego punktu widzenia zaburzenie czynności wyższej spowodowane jest zaburzeniem, uszczupleniem pewnego czynnika ogólnego, warunkującego prawidłowy przebieg czynności – np. postawy abstrakcyjnej, funkcji symbolicznej, pamięci itp. Dlatego też postępowanie rehabilitacyjne powinno zmierzać do przywrócenia owego czynnika ogólnego.
Za przykład takiego stanowiska teoretycznego może służyć koncepcja psychologa amerykańskiego, Wepmana, dotycząca metod postępowania terapeutycznego w afazji. Zdaniem Wepmana, każde uszkodzenie mózgu zaburza w mniejszym lub większym stopniu wszelkie funkcje i przejawia się przede wszystkim w dezintegracji osobowości. Objawami tej dezintegracji są: uszczuplona zdolność zachowania się abstrakcyjnego, zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci, zwiększona chwiejność emocjonalna, zmniejszona zdolność przystosowania się do nowych sytuacji itp. Podłożem tych zaburzeń jest zaburzenie integrującej funkcji mózgu, zaburzenie zdolności do tworzenia “postaci” (Gestalt) na poziomie abstrakcyjnym. Według tego założenia, afazja to nie zaburzenie czynności mowy, lecz utrata symbolicznych funkcji języka. Dlatego też podstawowym celem terapii afatyka nie jest ćwiczenie jakichkolwiek pojedynczych nawyków
językowych, lecz przede wszystkim reintegracja osobowości zmierzająca do przywrócenia choremu prawidłowego stosunku do rzeczywistości i umiejętności posługiwania się symbolami. Podstawowymi metodami postępowania terapeutycznego powinny być zatem te, które służą celom reintegracji osobowości: odpowiednio dostosowana psychoterapia indywidualna i grupowa, rehabilitacja zawodowa, rekreacyjna itp. Dopiero na tym tle należy prowadzić terapię dotyczącą czynności mowy, przy czym i tutaj należy koncentrować się na intelektualnym, symbolicznym aspekcie mowy.
Tak więc w koncepcji Wepmana zaburzenia mowy traktowane są jako jeden z licznych przejawów zaburzenia integrującej funkcji mózgu, związanego z uszkodzeniem. Restytucja tej funkcji osiągana w różny sposób ma doprowadzić niemal automatycznie do przywrócenia zaburzonej mowy. Na marginesie należy zaznaczyć, że chociaż Wepman ogranicza swoje rozważania w zasadzie tylko do afazji, podobne rozumowanie można zastosować do wszelkich zaburzeń czynności wyższych.
Przedstawione powyżej podejście zawiera niewątpliwie szereg interesujących i, jak się wydaje, ważnych elementów. Należy do nich przede wszystkim zwrócenie uwagi na rolę czynników emocjonalnych, motywacyjnych i osobowościowych w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Doświadczenia wszystkich ośrodków pracujących w tej dziedzinie wskazują jednoznacznie, że czynniki te mają bardzo duże znaczenie dla przebiegu rehabilitacji i niejednokrotnie warunkują jej skuteczność. Bardzo cenne jest również, wynikające z omówionych założeń ogólnych, podkreślenie konieczności włączenia do procesu terapii szerokiego grona osób stykających się z chorym. Zarówno krewni chorego, jak i personel szpitalny: lekarze, specjaliści prowadzący gimnastykę leczniczą, terapeuci mowy, terapeuci zawodowi i psychologowie pracujący z chorym – powinni być zorientowani w istocie jego zaburzeń, w ustalonym programie terapii, i tak powinni układać swoje kontakty z chorym, aby służyły one realizacji zadań postawionych w programie terapeutycznym.
Mimo to koncepcja Wepmana nasuwa również zasadnicze zastrzeżenia. Podstawowe z nich dotyczy ignorowania w niej ogromnego zróżnicowania zaburzeń nawet w obrębie tej samej czynności. A przecież zróżnicowanie to świadczy o tym, iż są one uwarunkowane różnymi czynnikami, różnymi mechanizmami patologicznymi i tym samym w terapii konieczne jest posłużenie się różnymi metodami dostosowanymi do typu zaburzenia. Podobnie wydaje się przesadny opis zmian osobowości u chorych z uszkodzeniami mózgu. Zmiany takie niewątpliwie występują – chociaż w różnym nasileniu u różnych chorych – i muszą być brane pod uwagę. Byłoby jednak chyba nieporozumieniem ograniczenie postępowania terapeutycznego tylko do zabiegów psychoterapeutycznych i nieobej-mowanie nim podstawowych zaburzeń chorego, np. w zakresie mowy, percepcji, działania itd.
W pewnym sensie przeciwstawne stanowisko wynika z przyjęcia omówionej uprzednio koncepcji układu funkcjonalnego. Jeżeli bowiem zakładamy, że prawidłowy przebieg czynności jest regulowany przez układ funkcjonalny obejmujący różnie zlokalizowane i mające różne znaczenie funkcjonalne struktury nerwowe, które łączą się z sobą dla realizacji danej czynności, to z takiego założenia wynika, że względnie wybiórcze uszkodzenia każdej z tych struktur prowadzi do odmiennego, specyficznego zaburzenia danej czynności, przy czym specyfika ta uwarunkowana jest funkcjonalnym znaczeniem struktury uszkodzonej. Tym samym terapia powinna opierać się na dokładnym rozpoznaniu owego mechanizmu patologicznego, a jej metody muszą być dostosowane do charakteru zaburzenia. Ten punkt widzenia – określany mianem podejścia analitycznego – przedstawiony został najpełniej w pracach wybitnego neuropsychologa radzieckiego A. R. Łurii. Autor ten wyróżnia dwa zasadniczo różne skutki uszkodzenia mózgu i związane z nimi dwie zasadniczo różne metody postępowania terapeutycznego. Mianowicie uszkodzenie mózgu może spowodować zaburzenia będące skutkiem po prostu zahamowania, zmian dynamicznych w czynności odpowiednich struktur nerwowych. Zmiany te – związane np. z obrzękiem mózgu, zaburzeniami w krążeniu krwi, obniżeniem pobudliwości komórek nerwowych i przewodzenia synaptycznego, hamowaniem ochronnym itp. – niekiedy mogą ustępować samoistnie, niekiedy zaś mają charakter bardziej trwały i wymagają wówczas specjalnego postępowania leczniczego. Obejmuje ono stosowanie określonych środków farmakologicznych i ćwiczeń rozhamowujących, a także swoistą psychoterapię, zmierzającą do wywołania zmian w stosunku chorego do zaburzeń, które to zmiany mogą również odegrać istotną rolę w rozhamowaniu zaburzonych czynności.
Oprócz jednak takich dynamicznych zaburzeń czynności, uszkodzenie mózgu, zniszczenie określonych struktur nerwowych powoduje trwałe zaburzenie tych czynności, dla których prawidłowego przebiegu struktury zniszczone były niezbędne. Innymi słowy, są to zaburzenia wynikające z trwałego zniszczenia pewnych ogniw układu funkcjonalnego danej czynności. Zaburzenia te wymagają zasadniczo odmiennego postępowania terapeutycznego. Niezbędnym warunkiem jest ustalenie, jakiego typu zaburzenia wystąpiły, ustalenie podstawowego defektu warunkującego powstanie zespołu objawów stwierdzanych u danego chorego. W zależności bowiem od tego, jaki jest ten defekt, dobierane być powinny metody terapii, postępowania reedukacyjnego.
Tak więc podstawowym postulatem metodologicznym, wynikającym z przyjęcia podejścia analitycznego w postępowaniu rehabilitacyjnym wobec chorych z uszkodzeniami mózgu, jest dostosowanie metod terapii do charakteru zaburzeń występujących u danego chorego, opieranie się w postępowaniu terapeutycznym na diagnozie mechanizmu zaburzenia. Z tego też powodu wydaje się, że
podejście analityczne ijest znacznie płodniejsze i warunkuje poszukiwanie znacznie skuteczniejszych metod rehabilitacyjnych. Dlatego stanowić ono będzie podstawę teoretyczną dalszych rozważań na temat metod terapii.
Niemniej jednak należy wspomnieć, iż w niektórych sytuacjach podejście to okazuje się zawodne i wyłania się konieczność stosowania swego rodzaju metod całościowych. Są to przede wszystkim przypadki głębokich zaburzeń (tzw. afazja totalna), w których zanika zdolność do nawiązywania jakiegokolwiek kontaktu i współpracy z otoczeniem. W tych warunkach zastosowanie metod analitycznych jest z góry wykluczone i postęp w terapii – niekiedy zresztą bardzo znaczny – zależy od dobrania odpowiednich metod pozwalających ponownie włączyć chorego do współdziałania z otoczeniem, do elementarnej współpracy z innymi ludźmi. Te zaś metody ze swej natury mają charakter całościowy – zmierzają bowiem do zmiany generalnego stosunku chorego do otoczenia.