praktycznie wychodzące już poza zakres funkcji gnostycznych. Przede wszystkim są to próby mające na celu ustalenie, czy chory orientuje się w prawej i lewej stronie ciała u siebie i u osoby badającej, a polegające na tym, że prosi się go, aby pokazywał kolejno np. prawe oko, lewe ucho, lewy łokieć itp. Oceniając wyniki tych prób należy pamiętać, że oprócz “czystych” zaburzeń orientacji w prawej i lewej stronie przyczyną nieprawidłowego ich wykonywania mogą być z jednej strony zaburzenia rozumienia w ogóle (np. chory nie potrafi zrozumieć każdej wypowiedzi złożonej z dwóch słów, tym samym nie zrozumie wyrażenia “prawe oko”), z drugiej zaś – zaburzenia w tzw. schemacie ciała, kiedy to chory wybiórczo nie rozumie nazw i nie potrafi samodzielnie nazwać części ciała ani u siebie, ani u badanego, ani nawet na rysunku. W tej ostatniej sytuacji wykonanie wspomnianych poleceń będzie również zaburzone. Z innych ważnych prób badających orientację przestrzenną należy wymienić tzw. próbę zegara, polegającą na tym, że choremu daje się schemat tarczy zegara i prosi się go o zaznaczenie, gdzie znajdują się cyfry oznaczające np. godzinę 3, 8, 11 itp. Typowym błędem w tej próbie, świadczącym o zaburzeniu orientacji przestrzennej, będzie umieszczenie cyfry 3 na miejscu cyfry 9, cyfry 8 na miejscu cyfry 4, cyfry 11 na miejscu cyfry l itp. Inny
wariant próby zegara polega na tym, że choremu daje się model tarczy zegarowej z ruchowymi wskazówkami (bez zaznaczonych cyfr), prosząc, aby ustawił wskazówki na godzinę, np. drugą czterdzieści, za dziesięć piąta itp., bądź aby odczytał godzinę według wskazówek ustawionych przez badającego. W badaniu orientacji przestrzennej stosuje się często również próby polegające na rysowaniu prostych planów pomieszczeń (np. sali, na której chory leży) bądź miejscowości dobrze znanych badanemu, oraz próby polegające na umieszczaniu pewnych elementów na schemacie mapy (np. mapy Polski). Oceniając jednak wyniki tych prób należy pamiętać, że ich błędne wykonanie może być uwarunkowane nie tylko zaburzeniami, lecz również niskim poziomem wykształcenia przed chorobą. Dla oceny orientacji przestrzennej stosuje się również niekiedy próby rysunkowe polegające na odtwarzaniu niesymetrycznych wzorców graficznych, przy czym szczególnie ważne jest to, czy chory potrafi odtworzyć kierunki i przestrzenne rozmieszczenie poszczególnych elementów.
Oprócz opisanych istnieje szereg prób mających charakter znacznie bardziej złożony i nie tyle sprawdzających orientację przestrzenną, co raczej skierowanych na zbadanie myślenia przestrzennego i zdolności do działania w przestrzeni. Są to przede wszystkim próby z zakresu tzw. praksji konstrukcyjnej, polegające na układaniu z elementów pewnych całości, mających określone cechy przestrzenne. Przykładowo można tu wymienić często stosowane próby z testu Kohsa, sześcian Linka, zliczanie kostek w teście Yerkesa itp. Interpretacja wyników tych prób pozostaje jeszcze dyskusyjna, chociaż stwierdzenie zaburzeń w ich wykonaniu ma wyraźne znaczenie lokalizacyjne.
d. Badanie mowy
Kolejny bardzo ważny i najdokładniej opracowany dział badania neuropsychologicznego to badanie mowy. Ważność i obszerność tego działu wynika przede wszystkim z tego, że zaburzenia mowy spowodowane ogniskowymi uszkodzeniami mózgu (afazje) z jednej strony stanowią stosunkowo najczęstszy objaw tych uszkodzeń, z drugiej zaś – ze względu na ogromne znaczenie mowy w życiu jednostki – nawet najsubtelniejsze zaburzenia w tym zakresie stanowią uciążliwe kalectwo i są natychmiast rozpoznawane. Dlatego też afazja od lat wzbudza bardzo żywe zainteresowanie badaczy i opracowano szereg nader szczegółowych prób mających na celu jej wykrycie i ustalenie jej mechanizmów.
Neuropsychologiczne badanie mowy obejmuje zazwyczaj próby skierowane na wyjaśnienie stanu następujących czynności mowy: mowy dialogowej, opowieściowej, zautomatyzowanej, reproduktywnej (powtarzanie), rozumienia mowy, nazywania przedmiotów i zjawisk, czytania, pisania oraz niektórych innych, mających charakter pośredni.
Pomijając istniejące w literaturze przedmiotu dyskusje na temat słuszności dzielenia czynności mowy na czynności odbioru mowy i czynności nadawania mowy, przyjmiemy ten podział przy omawianiu poszczególnych rodzajów prób.
Badanie stanu czynności odbioru mowy zaczyna się – jak już podkreśliliśmy – od pierwszej chwili badania chorego. Już w rozmowie wstępnej uzyskujemy szereg informacji wskazujących, czy chory rozumie, co się do niego mówi, czy możliwe jest nawiązanie z nim kontaktu słownego. Jednakże ocena czynności odbioru mowy dokonana tą drogą ma jedynie charakter globalny, pozwala na stwierdzenie występowania zaburzeń w rozumieniu bez dokładniejszego określenia, jakie jest ich podłoże. Takie dokładne określenie staje się możliwe dopiero po zastosowaniu szeregu prób bardziej analitycznych. Należą do nich kolejno:
próby badające słuch fonematyczny chorego, zmierzające do ustalenia, czy chory potrafi odróżnić na słuch dźwięki mowy zbliżone akustycznie – np. dźwięczne “d” i bezdźwięczne “t” – co jest warunkiem prawidłowego zrozumienia słów usłyszanych (jeżeli nie rozróżnia on głosek dźwięcznych i bezdźwięcznych, nie zrozumie np. słowa “dom”, bo nie będzie mógł odróżnić je od słowa “tom”). Próby na słuch fonematyczny mają dwojaki charakter: z jednej strony polegają one na tym, że prosi się chorego o powtarzanie par sylab lub słów różniących się tylko jedną głoską, np. “ba-pa” lub “półka-bułka”, rejestrując, czy potrafi on zachować istniejącą różnicę. Ponieważ jednak nieprawidłowe odtworzenie takiej pary może wynikać nie tylko z faktu niezdolności do słuchowego rozróżniania tych dźwięków, lecz również z zaburzeń w artykulacji, z niemożności do zróżnicowania ich przy wypowiadaniu, bardzo ważną rolę odgrywają próby, w których chory nie powtarza tego, co usłyszał, lecz ma coś wykonywać, w zależności od tego, czy usłyszał sylabę (słowo) z głoską dźwięczną, czy też sylabę (słowo) z głoską bezdźwięczną. Można np. poprosić chorego, aby na sylabę “ba” pukał ołówkiem w stół, na sylabę “pa” powstrzymywał się od puknięcia. Można również rozłożyć przed chorym serię obrazków przedstawiających przedmioty, których nazwy różnią się tylko jedną głoską, a następnie prosić go, aby pokazywał przedmioty nazwane przez badającego. Na przykład, przed chorym leżą obrazki przedstawiające dom, tom, bułkę, półkę, pasek, piasek itd., a badający wymienia w przypadkowej kolejności ich nazwy. Jeżeli chory nie potrafi precyzyjnie odróżnić poszczególnych głosek, będzie pokazywał zamiast półki – bułkę, zamiast domu – tom itp. Można także zastąpić obrazki napisami odpowiednio dobranych słów, jeżeli oczywiście przekonamy się, że chory potrafi odczytywać napisy.
Ostatnio omówione próby składają się na serię zadań zmierzających do ustalenia, jak chory rozumie pojedyncze słowa lub proste ich połączenia. Najczęściej stosowana w tym zakresie próba polega na tym, że przed chorym rozkłada się serię 3 do 12 przedmiotów realnych bądź obrazków, a następnie osoba badająca prosi chorego, aby pokazywał wymienione przedmioty. W próbie tej można badać, jak chory rozumie pojedyncze słowa wówczas, gdy odpowiednie przedmioty znajdują się w jego polu widzenia, przy czym można także ustalić zależność rozumienia od tempa, w jakim słowa są choremu eksponowane (zdarza się, że chory, który może pokazać wszystkie przedmioty wówczas, gdy badający wypowiada słowa wolno, zupełnie się gubi, gdy słowa wypowiadane są szybko). W tej samej sytuacji można również badać, czy chory rozumie proste serie nie połączonych ze sobą słów, prosząc go o pokazywanie przedmiotów po dwa, po trzy czy nawet po cztery (np. proszę pokazać psa, dom, wiadro i drzewo). Do innych wariantów badania rozumienia w tej sytuacji należy bardzo ważna próba na tzw. dysocjację pomiędzy brzmieniem a znaczeniem słowa. Otóż zdarza się, że chory prawidłowo pokazuje wszystkie przedmioty za pierwszym razem, kiedy jednak monotonnym głosem powtórzymy kilkakrotnie ich nazwy, chory przestaje rozumieć, co ma pokazać, mimo że niekiedy mógłby prawidłowo powtórzyć usłyszane słowa.
W tej samej sytuacji można również badać, czy chory rozumie bardziej rozwinięte wypowiedzi słowne mające to samo znaczenie co i nazwa. Otóż, zamiast podawać choremu nazwy, można go poprosić o wskazywanie przedmiotów na podstawie ich określeń typu: “Kto daje mleko (krowa)? Co się wkłada na nogi (buty)? Co służy do oświetlania (lampa)?” itd. Oczywiście, określenia takie trzeba formułować w sposób wykluczający możliwość wskazania więcej niż jednego przedmiotu spośród leżących przed chorym. Warto zaznaczyć, że często chory, który nie może pokazać właściwego przedmiotu na podstawie jego nazwy, wskazuje go prawidłowo na podstawie takich określeń.
Powyższe próby badające rozumienie pojedynczych słów, ich prostych kombinacji oraz określeń zastępczych można również przeprowadzać w odniesieniu do przedmiotów nie znajdujących się w polu widzenia chorego-np. części pokoju (drzwi, podłoga, sufit, okno) bądź części ciała (nos, czoło, ucho).
W dotychczas omawianych próbach choremu eksponowano stosunkowo prosty-formalnie rzecz biorąc-materiał słowny, kryterium zaś rozumienia było wskazanie odpowiedniego przedmiotu. Jednak materiał słowny, który może zostać zrozumiany przez człowieka bez zaburzeń mowy, ma zazwyczaj znacznie bardziej złożony charakter, rozumienie zaś przejawia się w wielu innych postaciach. Za przykład mogą tu służyć rozmaitego rodzaju polecenia słowne.
Badanie rozumienia polec eń słownych stanowi bardzo ważną część badań nad rozumieniem u afatyków. Zazwyczaj próby z tego zakresu rozpoczyna się od wykonywania prostych poleceń typu:
“Proszę zamknąć oczy”, “Otworzyć usta”, “Wysunąć język”, “Podnieść rękę” itp. Próby te mają określoną wartość, należy jednak unikać poleceń, które stanowią część stereotypowego badania lekarskiego, albowiem ich poprawne wykonanie może wynikać nie z prawidłowego rozumienia polecenia, lecz z przystosowania się chorego do sytuacji. Tak np. większość chorych nawet z głębokimi zaburzeniami rozumienia wykona polecenie “pokazać język”, ponieważ sytuacja badania jakby z góry zakłada takie polecenie, a jednocześnie badający często nieświadomie demonstruje choremu mimiką, co trzeba zrobić. Oparty na tym wniosek, że chory potrafi zrozumieć polecenie, może oczywiście, okazać się całkowicie mylący. Dlatego też znacznie bardziej wartościowe są polecenia niestereo-typowe, chociaż całkowicie proste, typu: “Proszę tupnąć nogą”, “Kiwnąć głową” itp. Jeżeli chory daje sobie radę z wykonaniem poleceń prostych, stosuje się zwykle polecenia bardziej rozwinięte i wymagające wykonania bardziej złożonych czynności typu: “Proszę wstać i tupnąć nogą”, “Proszę otworzyć książkę i podnieść ołówek” (oczywiście, odpowiednie przedmioty znajdują się przed chorym) aż do już stosunkowo złożonej próby, polegającej na tym, że przed chorym kładzie się trzy kartki papieru różnej wielkości i prosi się go np. aby średnią kartkę dał badającemu, małą kartkę położył na stole, dużą wziął sobie. Wykonanie takiej złożonej próby świadczy o praktycznie nie zaburzonym rozumieniu.
Kolejną odmianę prób badających rozumienie stanowią te, w których choremu stawia się różnego rodzaju pytania wymagające jedynie odpowiedzi “tak” lub “nie”. Próby te są bardzo wartościowe, ponieważ redukując do minimum trudności związane z udokumentowaniem rozumienia (chory może nawet gestem sygnalizować odpowiedź twierdzącą lub przeczącą), pozwalają stworzyć warunki, w których dla zrozumienia wypowiedzi konieczne jest dokładne zrozumienie wszystkich jej elementów. Jest to o tyle ważne, że wiele wypowiedzi językowych zawiera nadmiar informacji i dlatego, gdy chory ma pokazać “coś brunatnego, dzikiego, żyjącego w lesie i lubiącego miód”, to wbrew pozorom jest to zadanie dużo łatwiejsze niż pokazanie “niedźwiedzia”, albowiem zrozumienie tylko jednego lub dwóch z podanych określeń może pozwolić choremu na wskazanie właściwego przedmiotu na obrazkach znajdujących się przed nim. Jeżeli natomiast pytamy chorego “Czy ryby rosną na drzewach”, to aby znaleźć prawdziwą odpowiedź, musi on rozumieć wszystkie elementy zawarte w tej wypowiedzi. Z tego względu badanie rozumienia obejmuje szereg pytań tego typu, na które chory odpowiada twierdząco lub przecząco. Oczywiście, przy doborze pytań należy kierować się oceną stanu wiedzy chorego w danym zakresie.
Wreszcie bardzo ważną częścią badania czynności rozumienia są próby, w których chodzi o ustalenie, czy chory rozumie pewne typowe dla danego języka konstrukcje gramatyczne oraz pewne kategorie wyrażeń. Tak oto można stwierdzić, że chory rozumiejąc prawidłowo pojedyncze słowa nie może zrozumieć modyfikacji ich znaczeń związanych z określonym ustosunkowaniem gramatycznym. Na
przykład rozumie słowo “klucz” oraz słowo “zegarek”, kiedy jednak poprosi się go, aby pokazał kluczem zegarek, nie potrafi wykonać tego polecenia. W związku z tym zachodzi potrzeba przeprowadzenia szeregu prób specjalnych w celu stwierdzenia stanu rozumienia takich konstrukcji.
Zastosowania specjalnych prób wymaga również badanie rozumienia słów określających stosunki przestrzenne, czasowe i wielkościowe pomiędzy przedmiotami, zdarza się bowiem często, że chory rozumiejąc prawidłowo nazwy przedmiotów czy nawet całe rozwinięte wypowiedzi,” wybiórczo nie rozumie takich określeń, jak “nad”, “pod”, “większy”, “mniejszy”, “przedtem”, “potem” itp. Aby zbadać rozumienie stosunków przestrzennych prosi się zwykle chorego o wykonanie polecenia typu: “Połóż zeszyt na książce. Połóż ołówek pod zeszytem, Na-rys~uj koło pod kwadratem” itp. Rozumienie stosunków czasowych bada się zwykle dając choremu zdanie opisujące pewną kolejność zdarzeń, a następnie prosi się go o podanie, co było najpierw, co później itp. Na przykład choremu podaje się zdanie: “Po przeczytaniu gazety zjadłem obiad”, a następnie stawia się pytania: Co zrobiłem najpierw? Co zrobiłem później? Podobnie przy badaniu rozumienia słów określających stosunki wielkościowe podaje się choremu wyrażenia typu: “Janek jest wyższy od Zbyszka” i prosi się, aby odpowiedział na pytanie, który z dwóch chłopców jest niższy?
Również badanie czynności nadawania mowy rozpoczyna się już w czasie wstępnej rozmowy z chorym. Rejestrując odpowiedzi chorego na stawiane mu pytania możemy stwierdzić szereg istotnych cech jego wypowiedzi. Obserwację należy gromadzić w następujących działach: poprawność artykulacji-czy chory prawidłowo artykułuje wszystkie głoski, a jeżeli zdarzają się artykulacje zniekształcone, to jaka jest częstość ich występowania i jaki jest ich charakter; czy prawidłowa jest budowa gramatyczna wypowiedzi-jeżeli występują agramatyzmy, to jak często i jakiego rodzaju, czy istnieje tendencja do opuszczania pewnych kategorii słów (np. niektórzy chorzy mówią tzw. stylem telegraficznym, tzn. pomijają prawie całkowicie czasowniki operując głównie rzeczownikami i przymiotnikami, inni zaś mają tendencję do pomijania rzeczowników i wypowiadania pewnych stereotypów językowych);
czy mowa chorego jest płynna-niektórzy chorzy mówią z wielkim wysiłkiem, mowa jest spowolniała, występuje tendencja do skandowania, inni zaś mają tendencję do nadmiernej, przyspieszonej produkcji słownej; czy występuje tendencja do tworzenia neologizmów; czy zachowana Jest poprawna intonacja mowy itp. Wszystkie te dane mają istotne znaczenie dla diagnozy lokalizacyjnej uszkodzenia oraz dla diagnozy typu afazji występującej u danego chorego.
Analogiczne obserwacje należy przeprowadzać w sytuacji mowy opowieściowej, którą najwygodniej jest wywołać prosząc chorego, aby opowiedział coś na temat pokazanego mu obrazka sytuacyjnego, o swojej pracy lub o jakimś wydarzeniu ze swojego życia. W ocenie jednak wyników tych prób nie można pomijać informacji na temat wykształcenia i ogólnego poziomu wiedzy chorego w okresie przed chorobą, nie ulega bowiem wątpliwości, że ludzie zdrowi bardzo znacznie różnią się
pod względem właściwości swoich wypowiedzi.
Wśród specjalnych prób badających czynności nadawania mowy szczególnie duże znaczenie mają próby na mowę zautomatyzowaną, próby na
powtarzanie oraz próby na nazywanie.
Próby na mowę zautomatyzowaną obejmują odtwarzanie przez chorego zautomatyzowanych ciągów słownych, tzn. takich serii słów, które przed chorobą były dokładnie wyuczone na pamięć. Należą do nich: ciąg liczbowy od l do 20, nazwy dni tygodnia, nazwy miesięcy, pacierz, powszechnie znane wierszyki itp. Jest rzeczą charakterystyczną, że nawet chorzy z bardzo głębokimi zaburzeniami mowy często potrafią prawidłowo odtworzyć przynajmniej niektóre z tych ciągów.