Psychologia kliniczna

Nerwice należą do najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego. Rodzice i wychowawcy często zgłaszają się do poradni psychologicznych i wychowawczych określając dziecko, z którym mają kłopoty, jako nerwowe. Gdy psycholog prosi o opisanie objawów tej nerwowości, okazuje się, że są one różnorodne: od wybuchów gwałtownego gniewu, płaczu, nieśmiałości i zahamowania, do bezsenności, braku apetytu i różnego rodzaju trudności wychowawczych w domu i w szkole. Rodzice skłonni są też często przypisywać niepowodzenia szkolne nerwowości dziecka. Obserwuje się zatem tendencję do ujmowania przez nich wszelkich przejawów nieprzystosowania u dziecka ogólną nazwą nerwowości.
Nasuwa się pytanie, czy mamy podstawę do rozróżniania tzw. nerwowości od zaburzeń nerwicowych. Niektórzy z autorów, zwłaszcza dawniejszych, przyjmują określenie “dziecko nerwowe”. Tak np. F. Hamburger (1939) określa nerwowość jako nadpobudliwość, uważając, że to zaburzenie u dzieci odpowiada neurastenii dorosłych. Zdaniem tego autora, termin nerwowość jest bardziej odpowiedni dla dzieci młodszych, w stosunku zaś do dzieci starszych proponuje przyjąć termin neurotyczność. Neurotyczność byłaby zatem cechą już ukształtowanej osobowości, natomiast nerwowość byłaby objawem występującym u dzieci, u których nie można jeszcze mówić o osobowości w pełni rozwiniętej.
H. Spionek (1965) zwraca uwagę na trudności w ustaleniu także takich pojęć, jak nerwowość i psychopatia. Stwierdza ona, że opisy przypadków dzieci nerwowych i psychopatycznych oraz różnorakie klasyfikacje wskazują, iż te cechy, które jedni badacze uważają za nerwowość, inni obejmują mianem psychopatii. Na podstawie danych z literatury H. Spionek stwierdza, że psychopatia odnosi się do emocjonalnowolicjo-nalnej sfery osobowości, nerwowość zaś oznacza nieadekwatność reakcji
w sferze somatycznej.
Do objawów nerwowości u dzieci młodszych zalicza się konwulsje,
•nadmierną płaczliwość, zaburzenia snu, u dzieci starszych zaś nerwowość
może się przejawiać w moczeniu nocnym, tikach, ogryzaniu paznokci, jąkaniu się. Tego rodzaju objawy nerwowości nie zniekształcają psychiki.
Autorka przyjmuje więc podział dzieci nerwowych na dwie grupy: na dzieci nerwowe o osobowości niezaburzonej oraz na dzieci nerwowe z osobowością zaburzoną, które za Hamburgiem nazywa neurotycznymi. Dzieci neurotyczne dzieli z kolei na: dzieci o typie osobowości stenicznej (agresywne, nadpobudliwe, impulsywne), o typie osobowości astenicznej (lękliwe, bojaźliwe, zahamowane) oraz o typie osobowości pośredniej ste-niczno-astenicznej (agresywno-lękliwe, impulsywno-lękliwe, nadruchli-we-lękliwe).
K. Dąbrowski przyjmuje, że nerwowość to “zespół różnorodnych i dość płynnych zaburzeń funkcjonalnych, które charakteryzują się nadpobudliwością psychiczną przy nietkniętych władzach poznawczych” (Dąbrowski K., 1964, s. 73). Podkreśla on, że uważa nerwowość za wzmożoną pobudliwość nerwową i psychiczną. Przyznaje zresztą, że jest rzeczą bardzo trudną ustalenie, co jest normalną pobudliwością dziecka, a jaki jej stopień można już uznać za nerwowość.
Dąbrowski podaje także własną klasyfikację nadpobudliwości, wyróżniając pięć jej typów. Są to: nadpobudliwość psychomotoryczna (psychoruchowa), afektywna, wyobrażeniowa, sensualna i umysłowa. Nie omawiamy w naszej pracy opisanych przez Dąbrowskiego typów nadpobudliwości, które charakteryzują nerwowość, gdyż wydaje się nam, że termin nerwowość można zarezerwować dla języka potocznego. Wśród zaburzeń, które określa się zwykle jako objawy nerwowości, najczęściej bowiem spotykamy się z nerwicami dziecięcymi, ujawniającymi się w różny sposób w zależności od cech osobowości, wieku i sytuacji dziecka.
Wprawdzie, szczególnie u dzieci, nie ma ostrej granicy między przystosowaniem a brakiem przystosowania, a najbardziej normalne i zdrowe dzieci przechodzą okresy gorszego przystosowania, to jednak istnieją zaburzenia, które trwają przez dłuższy czas i są tak nasilone, że można je określić mianem nerwicy. Charles R. Shaw (1966) mówi o nerwicy dziecięcej, nie jako o chorobie, ale jako o sposobie życia. Uważa on, że trudno jest podać definicję nerwicy, wymaga ona raczej opisu, a jedyną wspólną cechą wszystkich nerwic jest poczucie dziecka, że jest ono nieszczęśliwe. Ze względu na to, że zwykliśmy rozpatrywać dzieciństwo jako okres, w którym człowiek jest szczęśliwy, tym bardziej niepokojące są nerwice dziecięce, które w sposób wyraźny zakłócają dzieciom spokój i radość życia.
Shaw nie podaje żadnej klasyfikacji nerwic dziecięcych, wyróżnia jedynie wśród dzieci nerwicowych dwie kategorie: dzieci, które swoje konflikty i napięcia odreagowują na zewnątrz (act out) oraz te, które je uwe-winętrzniają (intemalize). Wielość objawów występujących w nerwicach dziecięcych jest, według tego autora, tak duża, że każdy poszczególny przypadek wymaga dokładnego opisu, a wszystkie klasyfikacje na pod-
stawie rodzaju objawów są zawodne. Na pytanie, co jest przyczyną ner- • wicy, autor ten odpowiada, że w bardzo licznych przypadkach przyczyna jest nam znana, nie wiemy jednak, dlaczego u poszczególnych dzieci zaburzenie przybiera taką a nie inną postać. Układ objawów i ustalenie, w jakim stopniu zależą one od czynników dziedzicznych, od cech osobowości, a w jakim od czynników środowiskowych, pozostaje ciągle jeszcze sprawą nie rozstrzygniętą.
Spośród czynników środowiskowych, istotnych dla powstawania nerwic dziecięcych, należy przede wszystkim wymienić klimat emocjonalny rodziny, w której dziecko się wychowuje, a następnie sytuację szkolną dziecka. Te dwa środowiska odgrywają ogromną rolę w etiologii nerwic dziecięcych. Dziecko nie potrafi uciec ani od sytuacji konfliktowej na terenie rodziny, ani od trudności szkolnych. Reakcja dziecka nerwicowego na konflikt, będący podstawowym objawem nerwicy, jest znacznie silniejsza niż reakcja dziecka zdrowego. Nadmiernie silna reakcja na sytuację konfliktową wywołuje silne reakcje otoczenia, co oczywiście prowadzi do powstawania nowych konfliktów. W ten sposób u dziecka nerwicowego rozwija się reakcja łańcuchowa, która musi być w jakimś momencie przerwana, jeżeli dziecko ma nauczyć się reagować w sposób prawidłowy. Konfliktom towarzyszy zwykle lęk, który także należy do centralnych objawów nerwicy. U dzieci lęk objawia się też w postaci innych zachowań, takich jak ucieczki, wagary, kłamstwa lub zachowanie agresywne. Lęk dzieci nerwicowych manifestuje się również bardzo często w niepowodzeniach szkolnych. Niektóre z tych dzieci uczą się źle, ponieważ są zbyt zahamowane, aby aktywnie brać udział w lekcjach, inne są przekonane, że i tak nie potrafią niczego zrobić dobrze, jeszcze inne przez nieuczenie się manifestują swoją agresję w stosunku do rodziców lub nauczycieli.
Większość autorów zajmujących się opisem nerwic dziecięcych przyjmuje podział zaczerpnięty z psychiatrii dorosłych i klasyfikuje nerwice dziecięce na: nerwice narządowe, lękowe, obsesyjne i histeryczne. Jest to na pewno podział w stosunku do zaburzeń wieku dziecięcego niedoskonały, jednakże pozwala uporządkować stan wiedzy o zaburzeniach typu nerwicowego u dzieci-a psychologowi ustalić płaszczyznę porozumienia z psychiatrami dziecięcymi.
Istnieją pewne objawy i ich zespoły typowe dla dzieci nerwicowych. Omówimy niektóre z nich.
Niepokój ruchowy cechuje wzmożona ruchliwość i nadpobudliwość, przejawiająca się przede wszystkim w sferze motorycznej. Dzieci nadru-chliwe nie potrafią usiedzieć spokojnie na miejscu, wymachują rękami, nogami, stale coś ruszają, mną papier, drapią się, kręcą włosy, coś bazgrzą itp. Podczas przerw w szkole dzieci takie biegają po ławkach, zjeżdżają ze schodów po poręczach, stroją miny i robią grymasy.
Ph. i P. Boncour w następujący sposób opisują objawy niepokoju
ruchowego u uczniów: Uczeń, którego cechuje niepokój ruchowy, nie potrafi skupić uwagi ani w celu wysłuchania czegoś, ani podczas odpowiedzi na lekcji, ani też skoncentrować się, żeby coś zrozumieć. Ustawicznie odbiega od tematu, kręci się na lekcji, przeżywa jakby przymus wewnętrzny, aby ciągle zajmować się czymś innym. Inteligencja dziecka przejawiającego niepokój ruchowy jest często w normie, co uwidacznia się w różnych sytuacjach, kiedy zapytany na lekcji udziela odpowiedzi i wyjaśnień świadczących o dobrym rozumieniu zagadnienia. Nigdy jednak nie można być pewnym takiego ucznia, ponieważ w każdej chwili może on “wyłączyć się” z toku lekcji i przestać uważać.
Niepokój ruchowy wpływa także na sprawność intelektualną. Inteligencja jest jakby “uwięziona” w motoryce. Obniżenie poziomu umysłowego wynika w tych przypadkach z niezdolności do skupienia uwagi.
Pewną postacią nadpobudliwości ruchowej są tiki, t j. szybkie, mimowolne i często powtarzane ruchy pewnych grup mięśni. Przejawiają się one w różnych postaciach, a więc w formie mrugania, podrzucania ra-mion, kiwania głową, skrętu tułowia lub grymasów twarzy.
Tiki występują znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Najczęściej pojawiają się u dzieci w wieku 5 – 12 lat i z czasem spontanicznie zanikają. Tiki, których początek przypada w wieku dziecięcym, bardzo rzadko utrzymują się do okresu młodzieńczego. Mogą one także zjawiać się dopiero w okresie dojrzewania i wtedy mają najczęściej postać mrugania oczami, chrząkania lub dyskretnych ruchów rąk, czasem języka.
Zdaniem K. Dąbrowskiego, tiki są objawem ogólnej, wzmożonej pobudliwości dziecka. “Dużą rolę”-pisze Dąbrowski-“gra pogotowie hi-perkinetyczne, a więc wzmożona pobudliwość psychoruchowa, szersza lub węższa, która jest podłożem wyładowań afektywnych przy mniejszym lub większym współdziałaniu bodźców zewnętrznych” (Dąbrowski K., 1959, s. 5).
Przyjmuje się, że tiki należą do objawów nerwicowych i występują u dzieci odznaczających się nadpobudliwością ruchową w okresie przeżywania przez nich sytuacji konfliktowej lub też sytuacji trudnej, w której nie potrafią one sprostać wymaganiom, stawianym przez rodziców lub szkołę. Przytaczamy przykład z materiałów Poradni Wychowawczo-Lecz-niczej UJ:
Janusz lat 11, inteligencja powyżej normy, bardzo dobry uczeń, zaczął nagle mrugać oczami. Rodziców, którzy w stosunku do chłopca mieli bardzo duże ambicje, ogromnie to denerwowało, a gdy upomnienia nie skutkowały, zaczęli na niego krzyczeć. Pogorszyło to jeszcze bardziej sytuację dziecka i mruganie jeszcze się wzmogło. Było ono szczególnie nasilone w obecności rodziców. W tym czasie rodzice zgłosili się z chłopcem do Poradni. Okazało się, że chłopiec miał pewne trudności w szkole, to znaczy nie uczył się źle, ale już nie miał ocen wyłącznie dobrych. To go ogromnie martwiło, ponieważ wiedział, że rodzice przywiązują dużą wagę do jego bardzo dobrych stopni i nie chciał sprawić i zawodu.
Psycholog polecił rodzicom, aby nie zwracali uwagi na mruganie chłopca i wyjaśnił im mechanizm powstania tego tiku, którego źródłem są zbyt wysokie wymagania, jakie stawiają chłopcu. Tiki nie ustąpiły od razu, zmieniły tylko formę. W miejsce mrugania wystąpiło podrzucanie prawego ramienia, jednakże potem chłopiec uspokoił się, uczył się dobrze, a tiki już więcej nie powtórzyły się.
Stosunek dziecka do tików zależny jest najczęściej od postawy rodziców. S. Lebovici wyróżnia dwie charakterystyczne postawy dziecka wobec tików: a) dziecko nie zwraca na nie uwagi i nie przejmuje się nimi;
b) dziecko walczy z tikami, ale nie potrafi ich opanować. Leczenie tików, podobnie jak innych objawów nerwicowych, wymaga leczenia i psychoterapii całej osobowości, a nie rehabilitacji fizycznej, która w przypadkach tików nie może być skuteczna.
Innym objawem nerwicy są wymioty, występujące znacznie częściej u dzieci niż u ludzi dorosłych. Ich przyczyny mogą tkwić w zaburzeniach somatycznych, ale najczęściej mają one charakter psychogenny.
Wymioty stanowią często reakcję dziecka na trudną sytuację, na przykład dziecko nie chce uczęszczać do przedszkola, aby nie rozstawać się z matką. Trudna sytuacja wynika niekiedy z zadań, którym dziecko nie potrafi sprostać, ponieważ przekraczają one jego możliwości intelektualne. Istnieje nawet specjalny termin “wymioty szkolne” (Schulbrechen-Boas), gdy są one głównie reakcją na sytuacje stressowe w szkole. Dzieci takie wymiotują wyłącznie w tym czasie, gdy uczęszczają do szkoły. Nie zdarza się im to natomiast nigdy podczas wakacji.
Wymioty mogą stać się dla dziecka narzędziem dominowania lub nawet teroryzowania rodziców. Wreszcie stanowią one silną reakcję wegetatywną na wszelkiego rodzaju podniecenia. Nawykowe wymioty mają różną etiologię i dlatego, jak w każdej nerwicy dziecięcej, należy bardzo dokładnie zbadać warunki, w jakich wychowuje się dziecko, aby można było postawić diagnozę i ukierunkować leczenie.
Charakterystyczny jest przykład dziewczynki, która reagowała przez długi czas wymiotami, ponieważ nie chciała chodzić do przedszkola, obawiając się utracić matkę.
Grażyna K. w wieku 5 lat zgłosiła się z matką do Poradni, skierowana przez lekarza z Ośrodka. Przyczyna zgłoszenia się, według relacji matki: “Wymiotuje strasznie w przedszkolu, w domu, ile razy chce; jest bardzo ciężka do jedzenia, kiedy ją kiedyś zbiłam jak wymiotowała – dostała drgawek”.’
Matka lat 35, z zawodu księgowa, wyszła za mąż mając 27 lat, bez miłości, nakłoniona do małżeństwa przez matkę. Ojciec lat 34, z zawodu ślusarz, nie pracuje, jest nałogowym alkoholikiem. Znali się przed ślubem tylko 3 tygodnie, zaraz po ślubie mąż zaczął pić. Małżeństwo trwało 4 lata. Obecnie żyją w separacji. Matka z Grażyną mieszkają w małym pokoiku w biurze.
Dane na temat dziecka: Poród prawidłowy, dziecko początkowo chowało się dobrze. Do 18 miesiąca życia wychowywała je matka, następne dwa lata Grażyna przebywała u dziadków (rodziców ojca), gdzie matka ją co tydzień odwiedzała. Potem przez półtora roku dziecko wychowywało się u drugich dziadków (rodziców matki). Tam zaczęły się wymioty, z powodu których babka odmówiła dalszego wychowywania dziecka, Grażyna więc wróciła do matki. Babka jej nienawidziła, krzyczała na nią, dziecko bało się jej bardzo. Babka była osobą despotyczną, egoistką, wiecznie niezadowoloną. Kiedy matka zabrała Grażynę do siebie, warunki materialne dziecka popsuły się, dziecko schudło, źle sypiało. W przedszkolu, do którego matka ją oddała, początkowo stroniła od dzieci, potem biła je. W tym czasie wymioty gwałtownie się nasiliły. Wymiotowała codziennie natychmiast po obiedzie w przedszkolu.
Podczas wakacji była z matką nad morzem, w tym czasie nie zdarzyło się jej ani razu wymiotować. Po powrocie do Krakowa wymioty nie występowały aż do dnia, kiedy matka zaprowadziła ją do przedszkola. W tym czasie Grażyna zaczęła chodzić do szkoły. Kiedy matka po rocznej przerwie zgłosiła się do Poradni, podała, że dziewczynka wprawdzie przestała wymiotować, ale “jest strasznie niedobra i nie można z nią wytrzymać”. Jest niecierpliwa, niegrzeczna, robi komedie przy jedzeniu. Katamnestyczne badania i obserwacja w dwa lata później stwierdziły, że dziecko nie ma żadnych trudności w szkole, uczy się dobrze, ma dużo koleżanek. Matka skarży się na stosunek dziecka do siebie. Kiedyś np. Grażyna jej oświadczyła, że “obowiązkiem rodziców jest żywić dzieci i kupować im takie zabawki, jakie one zechcą”.
Podczas badania psychologicznego stwierdzono poziom intelektualny w granicach normy (skala Bineta-Termana). Dziewczynka ruchliwa, trudno jej usiedzieć spokojnie, kontakt łatwy, na pytania odpowiada. Wobec matki nieposłuszna, jest widoczne, że robi, co się jej podoba. W rozmowie z psychologiem stwierdza: “nie lubię wymiotować, chyba przy mamusi”. Odpowiada, że lubi niedzielę, “bo nie chodzę do przedszkola, tylko do kościółka”. Na uwagę psychologa, że przecież w przedszkolu jest przyjemnie, odpowiada: “Ale ja nie chcę chodzić”.
W opisanym przypadku dziecko nerwicowe na trudną dla siebie sytuację (codzienne rozstawanie się z matką po kilkakrotnych zmianach miejsca pobytu odczuwane jest jako jej utrata) reagowało wymiotami, chcąc w ten sposób zmusić matkę, aby je ze sobą zabierała do pracy. Przejście do szkoły, poprawa stanu somatycznego (dziewczynka przestała chorować) i psychoterapia w Poradni zmieniły reakcje dziecka; objawy nerwicy osłabiły się, chociaż nie ustąpiły w zupełności, co umożliwiło lepsze przystosowanie dziecka do środowiska domowego i szkolnego. W osobowości tego dziecka istnieją niewątpliwie rysy histeryczne, które w przyszłości mogą jeszcze przybierać różną postać.
Nieco więcej uwagi poświęcimy moczeniu nocnemu (enuresis noc-turna), omawiając je w rozdziale o nerwicach, chociaż zaburzenie to prawdopodobnie nie zawsze ma etiologię psychogenną. Omówimy je nieco dokładniej z tego względu, że nasuwa ono wiele kłopotów rodzicom i wychowawcom.
Moczenie nocne jest zaburzeniem, które polega na powtarzającym się nieświadomym i mimowolnym oddawaniu moczu po ukończeniu trzeciego roku życia. Przyjmuje się, że co najmniej 10% dzieci rocznych, 30% 18-miesięcznych i 65-80% 2-letnich kontroluje oddawanie moczu, a normalne dziecko 3-letnie nie posiada już kłopotów z nawykami czystości. U dzieci do lat 2 moczenie traktuje się jako zjawisko fizjologiczne, ponieważ dopiero z wiekiem dziecko uczy się świadomego oddawania moczu (Kanner L” 1957, s. 231).
W zależności od tego, czy moczenie występuje w nocy czy w dzień, mówimy o enuresis nocturna, enuresis diurna lub też enuresis noctuma et diurna. Najczęściej występuje moczenie nocne, które stanowi około 65% przypadków enuresis, najrzadziej dzienne (3’°/o), forma mieszana moczenia nocnego i dziennego występuje w 32% przypadków.
W większości przypadków (75%) enuresis stanowi przedłużenie moczenia fizjologicznego i nosi nazwę moczenia pierwotnego. Zdarzają się także przypadki moczenia wtórnego, gdy odruch warunkowy został już wytworzony, a po kilku latach moczenie się mimowolne wraca. Pojawia się ono przeważnie przed 8 rokiem życia, rzadziej u dzieci starszych.
Według L. Kannera (1957) termin enuresis należy stosować wyłącznie do tych przypadków, w których nie stwierdza się żadnych zaburzeń organicznych, mogących stanowić przyczynę mimowolnego oddawania moczu. Na ogół przyjmuje się, że schorzenie to występuje dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, chociaż Thom twierdzi, że częstość występowania jest u obu płci taka sama, a Thurfieid uważa nawet, iż więcej jest przypadków enuresis wśród dziewcząt.’ Rozbieżności te mogą wynikać z różnych danych, dotyczących częstości występowania enuresis w ogólnej populacji. Liczby te wahają się od 5% (według Hoffmana) do 26% (według Baldwina). Kanner podaje, że wśród wszystkich pacjentów 26% stanowili ci, których enuresis stanowiło główną przyczynę zgłoszenia się do leczenia.
Rodziców na ogół bardziej niepokoi moczenie dziecka podczas dnia, a opisując je wymieniają następujące okoliczności, w których występują objawy moczenia się: “Gdy tylko zmarznie”, “Wyłącznie gdy się śmieje”, “Gdy jest bardzo zaabsorbowany zabawą”, “Po prostu jest za leniwy, aby zaraz iść siusiać”. Moczenie dzienne występuje najczęściej podczas zabawy, u dzieci w wieku szkolnym prawie nie zdarza się, aby wystąpiło na lekcji, może także wystąpić pod wpływem sytuacji emocjonalnych- radości lub lęku. Najczęściej jednak spotyka się formę moczenia nocnego, które szczególnie często występuje u dzieci wychowywanych w internatach lub domach dziecka i sprawia wiele kłopotu wychowawcom.
Etiologia enuresis nie jest – jak dotychczas – w sposób jednoznaczny wyjaśniona. Istnieje na ten temat wiele kontrowersyjnych poglądów, Uznaje się je powszechnie za zaburzenie funkcjonalne, nie wszyscy jednak uznają jego endogenne podłoże. Niektórzy uważają je za chorobę psycho- i somatofunkcjonalną, podkreślając dominantę jednego z tych czynników. W dawniejszych opracowaniach wysuwano hipotezę o dziedzicznym podłożu tej choroby; za nieaktualny uważa się pogląd o zaburzeniach wydzielania wewnętrznego u dzieci moczących się, który wysuwano w związku z faktem, że w okresie dojrzewania enuresis zanika
samorzutnie. ‘
Ze względu na to, że wydalanie moczu jest czynnością wyuczoną i stanowi złożony odruch warunkowy, prawdopodobnie w powstawaniu enuresis dużą rolę mogą odgrywać uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Powstaje jednak pytanie, dlaczego mechanizm odruchowy u dzieci enuretycznych działa podczas dnia, a jest zahamowany w nocy? Niektórzy mówią o uszkodzeniu centrum pęcherza w płatach czołowych, jednakże hipoteza ta jest mocno krytykowana przez neurofizjologów, którzy skłonni są rozpatrywać enuresis raczej jako postać padaczki. Trous-seau wręcz twierdzi, że każdy enuretyk jest epileptykiem. Michaels i Se-cunda w roku 1944 po raz pierwszy zasygnalizowali, że dzieci cierpiące na enuresis mają patologiczny zapis w EEG. Od tego czasu wiele badań wskazuje na częste występowanie zapisu patologicznego u dzieci leczonych z powodu enuresis (Valet, Turton i Spear), jednakże zapisy te nie mają cech charakterystycznych dla zapisu padaczkowego.
Charakterystyczny dla enuretyków jest głęboki sen. Zdarzają się jednak dzieci, które śpią lekko i moczą się. Głęboki sen nie jest również zjawiskiem rzadkim wśród dzieci zdrowych. A zatem hipoteza, że głęboki sen jest przyczyną nocnego moczenia jest bardzo wątpliwa.
Pogląd Kannera, że enuresis stanowi ekwiwalent padaczki jest także niepewny. Wiadomo, że niemożność utrzymania moczu występuje podczas ataków epileptycznych i podczas fug. Wśród epileptyków mogą także być dzieci enuretyczne, ale u większości dzieci cierpiących na enuresis nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych, które mogłyby wskazywać na epilepsję. Nie ma więc podstaw do tego, żeby, jak to czyni Bin-swanger, uważać enuresis za jeden z “objawów epileptycznych”.
Trudno także rozpatrywać moczenie jako monosymptomatyczną oznakę reakcji histerycznej, chociażby z tego względu, że histeria przejawia się także w innych formach nieprzystosowania. Przeciwko tej hipotezie przemawia fakt, że wiele osób nie zdradzających żadnych cech histerycznych cierpiało w dzieciństwie na enuresis.
Inny rodzaj interpretacji enuresis proponuje psychoanaliza. Według jednej z koncepcji psychoanalitycznych, enuresis jest regresją do okresu wczesnego dzieciństwa, według innej jest zastępstwem masturbacji (Kla-esi). Zgodnie z poglądami szkoły Adiera, moczenie stanowi wyraz niepewności i jest mechanizmem obronnym lub infantylną formą zachowania dla zapewnienia sobie lepszej opieki. Wielu autorów podkreśla związek enuresis z niedorozwojem umysłowym, lecz poglądu tego w sposób dostateczny nie zweryfikowano, izolując oba te czynniki. Często jednak opóźniony rozwój chodzenia, mówienia i rozumienia utrudnia nauczenie się kontroli oddawania moczu. Często także u dzieci przewlekle chorych, które dużo czasu spędzają w łóżku, powstaje nawyk moczenia się.
Kanner (1957, s. 239) zaobserwował u większości swych pacjentów ogólną niedojrzałość, wyrażającą się w różnych cechach osobowości. Enuresis uważa on za jedną z kilku form manifestowania się zaburzenia nawyków, spowodowaną głównie niewłaściwym wychowaniem. Wyodrębnia on następujące typy osobowości u dzieci enuretycznych: nieśmiałe, wy-
jątkowo spokojne (8%), nadpobudliwe (9°/o), poważne (3°/o), niespokojne, nadmiernie aktywne, łatwo podniecające się (24%), narzekające, skwa-szone (39%), agresywne, okrutne (8%), nieposłuszne, uparte (14%), obojętne, apatyczne (4)l)/o).
Autor ten wymienia także zaburzenia w zachowaniu występujące u tych dzieci. Podajemy je w kolejności od najczęstszych do najrzadszych:
Trudności związane z jedzeniem 32°/o
Ataki drgawek 26%
Ogryzanie paznokci 24°/o
Reakcje lękowe 12%
Enkopresis 10%
Onanizm 9°/o
Mruganie T9^
Skargi hipochondryczne 7%
Ssanie palca 6%
Jąkanie się 6%
Kradzieże 6%
Wagary 4%
Podana lista zaburzeń bardziej niż cokolwiek wskazuje, zdaniem Kan-nera, na to, że należy leczyć dziecko, a nie jego dolegliwość.
Wielu autorów podkreśla dużą rolę konfliktów emocjonalnych w etiologii enuresis. Niektórzy wręcz traktują dolegliwość tę jako nerwicę narządową, spowodowaną najczęściej niewłaściwym treningiem czystości. Bilikiewicz podkreśla, że widok uśmiechniętej matki po zmoczeniu się przez dziecko stwarza możliwość powstania nawyku całkiem przeciwnego niż ten, który chcielibyśmy uzyskać. Także zbyt surowe kary lub zawstydzenie wywołują u dziecka sytuacje pełne napięcia, które jeszcze pogarszają jego stan.
Z badań nad osobowością dzieci cierpiących na enuresis warto zacytować badania W. A. Smirnowa (1957), oparte na typologii Pawiowa. Wśród badanych przez siebie enuretyków wykrył on 49% melancholików, 35% choleryków i W/o typów mieszanych. Najbardziej podatne okazały się dzieci mające słaby i niezrównoważony układ nerwowy, ponadto większość dzieci, u których stwierdzono przewagę pierwszego układu sygnałowego.
W badaniach przeprowadzonych w Zakładzie Psychologii Klinicznej UJ nad cechami osobowości dzieci cierpiących na enuresis (przebadano 30 dzieci w wieku od 7 – 12 lat oraz 30-osobową grupę kontrolną) stwierdzono, że współczynnik korelacji między brakiem przywiązania do rodziców a moczeniem się wynosi 0,43%, że istnieje statystycznie istotna korelacja między enuresis a złymi stosunkami z grupą rówieśników. Ponadto ustalono w grupie eksperymentalnej gorsze wyniki w nauce i ogólnie większą niechęć do nauki. Dzieci enuretyczne cechowały nasilone lęki, większa pobudliwość psychoruchowa i drażliwość.
Drażliwość, częste konflikty z rodzeństwem i kolegami są najprawdopodobniej objawami wtórnymi i wynikają z faktu moczenia się dziecka, a nie są bezpośrednią przyczyną enuresis. Jak w wielu innych przypadkach trudności (przystosowania, trudno ustalić, co jest ‘przyczyną, a co skutkiem zaburzeń zachowania. Zawstydzanie dzieci, karanie ich za coś, czemu nie potrafią przeciwdziałać, wywołuje uczucie wrogości i agresywność z równoczesnym poczuciem winy, kształtując niepożądane cechy osobowości.
Przy wszelkim oddziaływaniu terapeutycznym należy wziąć pod uwagę fakt, który Tramer (1949) sformułował w następujący sposób: “Nie istnieje typowy przypadek enuresis noctuma, ale są różne dzieci cierpiące na enuresis”. Nie istnieje jedna etiologiczna formuła dla wyjaśnienia tej dolegliwości, istnieją natomiast różne czynniki, które mogą ją wywołać. Dlatego leczenie musi iść w kierunku pomocy w przystosowaniu emocjonalnym i społecznym dziecka. W tego rodzaju leczeniu zadaniem psychologa jest przekonanie dziecka, że moczenie nie jest zbrodnią i uwolnienie go od poczucia winy. Aby oddziaływanie było skuteczne terapia musi objąć także rodzinę dziecka. Zmiana stosunku do dziecka, stworzenie mu atmosfery serdeczności i zrozumienia, wydaje się być w przypadku enuresis najwłaściwszą formą oddziaływania terapeutycznego. Inne formy leczenia, jak dieta lub budzenie dziecka w nocy, dają wątpliwe rezultaty.

Artykuł dotyczy następujących zagadnień:

• neurotyczno
• onanizm dziecicy
• nerwowość u dzieci
• yhs-fullyhosted_003
• dziecko nerwowe i płaczliwe
• nerwowe dziecko
• agresja u dzieci
• nerwowe dziecko 2 lata
• tiki nerwowe rekami i nogami
• płaczliwe dziecko 7 letnie
• dziecko nerwowe
• nerwowe dziecko 7 lat
• NADMIERNA NERWOWOŚĆ U DZIECI
• nerwowe dziecko 10 lat
• nerwowy 7 latek
• nerwowe dziecko 5 lat
• nerwowe dzieci
• płaczliwe dziecko 3 letnie
• nerwowy 10latek
• nerwowy 5 latek
• agresja u dzieci i tiki nerwowe
• bardzo nerwowy i placzliwy 7 latek
• nerwowe dziecko dziedziczna cecha
• nerwowość i agresja u chłopców
• zwspol nerwowego dziecka
• neewowy dom nerwowe dzieci nerwica
• nerwice dziecięce spionek doc
• nerwowe machanie nogo u dziecka
• 2 8 miesiecy dziecko reakcje nerwowe
• nerwowe i niecierpliwe dziecko
• nerwowe dziecko w szkole 6 latek
• nerwowe dziecko ksiazka
• dlaczego pieciolatek jest nerwowy i placzliwy
• 7latek mimowolne ruchy głową
• dziecko 10 letnie niespokojne marudne bojazliwe nerwowe
• dziecko 2letnie jest bardzo nerwowe
• dziecko 8 letnie nerwowe
• dziecko ma nerwowe odruchy w szkole
• bardzo nerwowy 10latek
• dziecko nerwowe 10 letnie jak mu pomoc
• dziecko nerwowe i znerwicowane
• dziecko nerwowe stale
• dziecko placzliwe niespokojne roczek
• 7latek tiki
• eeg nerwowosc dziecka
• enkopresis psychologia
• jak leczyć nerwowość u dzieci
• jak wychowywać 7letnie dziecko
• kiedy z dziecko jest nerwowe
• dziecko wiecznie się drapie kręci rusza