CHARAKTER DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ W PRZYPADKACH PSYCHOZ ENDOGENNYCH
W tej dziedzinie zaburzeń sam przedmiot badań ogranicza i nadaje diagnostyce psychologicznej szczególny charakter. Zarówno w grupie psychoz schizofrenicznych, jak i cyklotemicznych, czynnik etiologiczny i mechanizmy leżące u podłoża zaburzeń nie są jeszcze znane, dlatego diagnoza psychologiczna polega tu bardziej na dokładnym opisie zaburzenia i jego psychologicznej analizie. Przyjrzyjmy się najpierw problemom związanym z diagnozą zaburzeń typu schizofrenicznego.
Istnieje w tym względzie bogaty materiał empiryczny (Benedetti G., Kind H., Wegner V., 1967; Fish F., 1966; Payne R. W., 1960; Zeigar-nik B. W., 1958). Badania w tym zakresie prowadzi się od lat; brak jednak ciągle jednoznacznych podstaw psychopatologicznych, które pozwoliłyby wyjaśnić cały, bardzo złożony mechanizm zaburzeń. Dlatego też zadania psychologiczne są ograniczone do problemów bardziej wycinkowych, ale mających lepsze podstawy teoretyczno-empiryczne. Najbogatszy materiał eksperymentalny dotyczy zaburzeń myślenia w schizofrenii, dlatego najlepiej jest nawiązać do tego w praktyce. W konkretnym przypadku badania psychologiczne, aczkolwiek nie dają wyjaśnienia całego mechanizmu, mogą dostarczyć informacji istotnych w trudnym procesie diagnostycznym, szczególnie wówczas, gdy brak jeszcze w pełni wykształconych zespołów psychotycznych. Ten tok postępowania nie zwalnia oczywiście psychologa od zastosowania metod klinicznych i zebrania danych o stylu życia badanego, warunkach kształtowania się jego osobowości i dotychcza-cowych procesach regulacji. W przypadkach, o których będziemy mówili, czynniki psychologiczne, zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe, nie usprawiedliwiały wystąpienia początkowo pojedynczych, ale bardzo niepokojących reakcji patologicznych.
Przykładowo przedstawię przypadek mężczyzny lat 20, mającego wykształcenie średnie, który został skierowany do kliniki z powodu bezczynności, opuszczania pracy, nieuzasadnionych obiektywnymi taktami wypowiedzi, że rodzice go trują. Otoczenie stwierdzało, że badany od jakiegoś czasu zmienił się, zaczął zachowywać
178
się “dziwacznie” – co oczywiście niczego jeszcze nie wyjaśniało. Podczas obserwacji w klinice badany nadal wyrażał obawy, że jest truty, a ponadto, między innymi zaobserwowano, że obchodzi on z daleka gazetę leżącą na krześle. Zapytany o przyczynę tego zachowania się, twierdził, że coś w niej jest, co na niego źle działa. Po zebraniu wszystkich pozostałych danych klinicznych powstało przypuszczenie że stwierdzone objawy mają charakter schizofreniczny. Psycholog współpracujący z lekarzami w procesie diagnostycznym wyszedł od ogólnego założenia, że zaburzenia zachowania się są związane przede wszystkim z dysfunkcją czynności orientacyjnych wskutek czego badany interpretując bodźce zewnętrzne wydobywa z nich specyficznie zniekształconą treść informacyjną. Jak więc przedstawia się struktura jego czynności poznawczych?
Psychogram skali Wechsiera wykazał znaczny rozrzut wyników (wiadomości = 15 pkt., podobieństwa = 14 pkt., klocki == 12 pkt., a rozumienie == 6 pkt., porządkowanie obrazków = 7 pkt., braki w obrazkach = 5 pkt.). Obniżenia w poszczególnych podtestach, np. w rozumieniu, nie można było wyjaśnić zbyt małym doświadczeniem społecznym; tak samo niezrozumiałe były niskie wyniki w słowniku – badany pochodził bowiem z rodziny mającej dobre tradycje językowe. Z obserwacji nie wynikało też, aby wystąpił jakiś nagły spadek motywacji. Pozostawał więc inny, nieznany czynnik, który spowodował poważną dezorganizację struktury sprawności intelektualnych. Analiza jakościowa wypowiedzi pokazała, że obniżenie wyników w rozumieniu było częściowo spowodowane włączeniem się doznań chorobowych; np. na pytanie: “Co zrobi, jeżeli znajdzie na ulicy kopertę…”, badany odpowiedział: “Nic, to może działać”. Ponadto stwierdzono, że w szeregu podtestach badany źle rozwiązywał zadania łatwe, dobrze natomiast znacznie trudniejsze; np. w klockach nie ułożył trzeciego i czwartego wzoru, ale bardzo sprawnie ułożył wzór szósty, uzyskując maksymalny dodatek za czas. Definicje, jakie badany podawał dla haseł słownika, nie cechowały się nadmierną konkretnością, przeciwnie były zbyt ogólne, ubogie w treść, np. futro to według badanego “garderoba”, poduszka – “pierzastość”, mikroskop – “urządzenie bakteryjne”. Niekiedy definicje te opierały się na cechach dźwiękowych słowa: np. jod – “to roślina bogata w jod”. Podobną tendencję obserwowano w rozwiązywaniu podlesiu podobieństw: np. gazeta i radio to podobne, bo “telekomunikacja”, nagroda i kara – to “mierniki życia”. Ten sposób rozwiązywania zadań nasunął przypuszczenie, że badany posługuje się zbyt szerokimi lub błędnymi pojęciami. Natomiast odpowiedzi w podteście braków w obrazkach wskazywały na to, że badany zamiast braków istotnych spostrzega nieistotne, a to z kolei mogłoby przemawiać za tym, że w rozwiązywaniu zadań percep-cyjnych będzie się kierował cechami nieistotnymi. W celu sprawdzenia obu powyższych hipotez na materiale percepcyjnym zastosowano eksperyment kliniczny, w czasie którego badano aktualizację pojęć. Wybrano więc sześć par obrazków, które były desygnatami następujących pojęć: l) kwiat, 2) człowiek, 3) część ubrania, 4) zwierzę, 5) mebel, 6) figury geometryczne. Przygotowano także dla każdej pary sześć obrazków, wśród których znajdowały się zawsze dwa obrazki będące też desygnatami pojęcia odpowiedniego dla danej pary i cztery obrazki nie należące do tego pojęcia. Przykładowo dla pary kwiatów (róża, fiołek) przygotowano serię składającą się z następujących obrazków: mucha, tulipan, jabłko, krzesło, goździk, samolot. Eksperyment przeprowadzano w następujący sposób: przed badanym położono parę obrazków, prosząc, aby je razem odpowiednio nazwał; błędnych odpowiedzi nie korygowano. Następnie mówiono badanemu, że wśród tych obrazków, które pokaże mu eksperymentator, będą obrazki podobne do tych dwóch, i on ma je rozpoznać. Potem pokazywano sukcesywnie sześć obrazków. Tak samo postępowano przy następnych parach.
Uzyskano następujące wyniki nazywania poszczególnych par; l) ,,roślinność”, 2) “ludzie”, 3) “człowiecze”, 4) “patrzą na mnie”, 5) “no to jest wygodne”, 6) “geo-
– 17«»
metria”. Definicje te w określony sposób wpłynęły na rozwiązywanie zadań eksperymentu, gdyż badany dołączył do pierwszej pary obrazków, oprócz kwiatów drzewo l jabłko, do drugiej włączył marynarkę, bo “człowiek się schował”, do trzeciej – oprócz części ubrania dołączył postać ludzką, do czwartej – tylko te obrazki, które były zgodne z jego definicją, a więc człowieka, zwierzę en face i kwiat bratek. Piątą serię rozwiązał dobrze. Do szóstej pary dołączył książkę i człowieka wyjaśniając, że to nauczyciel matematyki. Reakcje badanego na serie: l, 2, 3, 4, 6 w zasadzie potwierdziły hipotezę o nadmiernej ogólności aktualizowanych przez badanego pojęć. Sposób reagowania na serię czwartą jest przykładem reagowania według cechy powszechnie uznanej za nieistotną. Hipoteza kierowania się w rozwiązywaniu zadań cechami nieistotnymi potwierdziła się jeszcze wyraźniej w eksperymencie różnicowania – wyłączania spośród czterech obrazków, obrazka nie należącego do danej klasy. Użyto w tym celu obrazki z testu Otisa, seria B.
Na podstawie przedstawionego materiału opracowano następujące wnioski: Brak dowodów do przypuszczania, że zaburzenia w strukturze czynności poznawczych badanego są uwarunkowane czynnikami psychologicznymi czy też, że mają one podłoże organiczne. Istnieje natomiast szereg danych wskazujących, że spostrzeganie, myślenie badanego, szczególnie za pomocą pojęć, są zaburzone w sposób typowy dla dysfunkcji typu schizofrenicznego. Badany posługuje się pojęciami zbyt ogólnymi, niezwykłymi, granice jego pojęć są jakby zatarte. Abstrahuje od cech istotnych, a wyodrębnia cechy nieistotne, często zależne od chorobowych przeżyć. Te, jak się wydaje, swoiste zaburzenia procesów poznawczych, powodują, że zachowanie się badanego nabiera cech nieprzystosowania się – patologicznej regulacji, gdyż odbierane podniety zewnętrzne oddziałujące na badanego są źródłem bardzo swoistych informacji, wskutek czego nabyte doświadczenie i ukształtowane pojęcia nie spełniają odpowiedniej roli regulacyjnej.
Niekiedy wartość badań psychologicznych nad tą grupą problemów polega też na tym, że stosowane bodźce i przebieg badania prowokują psychotyczne objawy, które nie ujawniają się w rozmowie z badanym. Typowe patologiczne procesy przejawiają się np. w postaci nagłego przerwania pracy, absurdalnych lub spontanicznych wypowiedzi typu: “Ktoś mi przeszkadza”, “W głowie mam inne myśli”, “Ktoś mi zakazuje to robić” itp. (Klimuszowa T. A., 1965). Oczywiście, istnieje także możliwość innego podejścia do problemów diagnostycznych w tej grupie zaburzeń. Można np. wnioskować o typowych dla schizofrenii dysfunkcjach na podstawie danych projekcyjnych (Klopfer B. i inni, 1942; Bohm E., 1957; Grzywak-Kaczyńska M., 1967) lub danych inwentarzowych, jak MMPI (Bartoszew-ski J., Godorowski K., 1964). Metody te stanowią niewątpliwie cenne uzupełnienie metod klinicznych i eksperymentalnych, nie pozwalają jednak wniknąć w psychologiczny mechanizm zaburzeń.
Współpraca psychologa w diagnostyce psychoz afektywnych dotyczy zarówno stanów maniakalnych, jak i depresyjnych. W pracy tej psycholog może nawiązać do wyników eksperymentalnych (Duffy E., 1962; Ey-senck H. J., 1960), które próbują łączyć ze sobią zmiany w poziomie aktywizacji i zmiany sprawności poznawczych.
Jako przykład postępowania diagnostycznego możemy przytoczyć przypadek, przy którym należało rozwiązać problem, czy zaburzenia w zachowaniu się mające w pewnym stopniu charakter maniakalny, są przede
180
wszystkim uwarunkowane cechami osobowości, czy też stanowią wynik współoddziaływania sytuacji traumaty żujące j i cech osobowości.
U chorej (R. N.) skierowanej do kliniki z powodu jej agresywnego zachowania się, u której poprzednio zaobserwowano nadmierną ruchliwość i rozrzutność, stwierdzono, że zaburzenia wystąpiły po ostrym konflikcie z mężem. W badaniach psychologicznych uzyskano następujące wyniki: w skali Wechsiera stwierdzono wysoką sprawność intelektualną, przy obniżeniu wyników w powtarzaniu cyfr i porządkowaniu obrazków. Badana rozwiązywała zadania bardzo szybko, ale mało dokładnie. W krzywej Kreapelina brak było wskaźników zmęczenia, rozkład dość licznych błędów był równomierny w całym badaniu. W teście Pięciu Kolorów stwierdzono bardzo krótkie i wyrównane dla wszystkich tablic czasy nazywania kolorów. Badanie testem Rorschacha wykazało dobrą produktywność (liczba odpowiedzi, R = 48), bardzo krótkie czasy reakcji (krótsze na tablice barwne), wysoką reaktywność, obniżenie kontroli zewnętrznej i wewnętrznej oraz brak odpowiedzi dotyczących światłocieni. Badanie za pomocą MMPI, którego wyniki przedstawia następujący kod – 934’681-72, wykazało podwyższenie wyników (ponad 70 punktów) w trzech skalach diagnostycznych: maniakalnej (9), histerycznej (3), psychopatycznej (4), przy jednoczesnym obniżeniu wyników (poniżej 46 punktów) w skali psychastenicznej (7) i depresyjnej (2). W skalach kontrolnych F i K stwierdzono wysokie wyniki, ale nie przekraczające granicy 70 punktów. Otrzymany psychogram tego badania można interpretować jedynie w powiązaniu z wynikami pozostałych badań, ze względu na częstość wysokich wyników w skali Ma dla populacji osób zdrowych (Hatha-way S. R., Meehl P. E., 1951). Całość danych przy uwzględnieniu takich cech zachowania się, jak: wesołość, nadmierna ruchliwość, aktywność, brak przejawów zmęczenia, drażliwość, wyraźna skłonność do agresji przy napotkaniu przeszkody, wypowiedzi świadczące o doskonałym samopoczuciu, liczne mało realne plany na przyszłość – wskazują na pierwotnie, patologicznie wzmożoną aktywizację i przemawiają za tym, że u badanej wystąpił stan maniakalny.
Częściej jednak w pracy klinicznej psycholog spotyka się z problemami diagnostycznymi w zakresie zaburzeń depresyjnych. W zdecydowanie endogennych zespołach depresyjnych cenne są te informacje z badań psychologicznych, które mówią o dynamice choroby i o efektach leczenia, a wynikają z badań standaryzowanymi skalami obserwacyjnymi i specjalnie zaplanowanymi eksperymentami. Zagadnienie to będzie omówione szerzej w podrozdziale VIII. W sposób bardziej pełny wykorzystuje się natomiast diagnozę psychologiczną w tzw. atypowych zespołach depresyjnych. W tych przypadkach psycholog musi najczęściej rozwiązać dwa problemy: l) czy i jaki jest udział czynników psychologicznych – sytuacyjnych i osobowościowych w całokształcie obrazu klinicznego; 2) czy istnieją psychologiczne przesłanki wskazujące na to, że obraz depresji jest modelowany czynnikami organicznymi. W obu wypadkach wyniki badań psychologicznych będą miały istotny wpływ na zastosowanie odpowiedniej terapii. Przypatrzmy się bliżej tym dwom wyżej wymienionym problemom.
Pacjent U. J., lat 33, został przyjęty do kliniki z rozpoznaniem wstępnym: depresja. Przejawiał lęk, mówił, że boi się przyszłości, że rodzinę jego czeka ruina materialna z powodu jego niezdolności do pracy. Od wielu dni nie sypiał, nie dojadał,
181
twierdził, że trzeba sprzedać “rzeczy”, gdyż nie będzie za co żyć. Przed wystąpieniem tych objawów pacjent zgubił znaczną kwotę pieniędzy. Zdarzyło się to w czasie urlopu jego żony. Można było przypuszczać, że fakt ten odegrał pewną rolę w genezie zaburzeń; równocześnie jednak charakter objawów nasunął lekarzom podejrzenie, że zaburzenia te są uwarunkowane endogennie. Dlatego zadaniem psychologa było w tym wypadku ustalenie przede wszystkim cech osobowości jako determinujących charakter zaburzeń. Badanie kliniczne dostarczyło już szeregu interesujących danych. Badany był dzieckiem spokojnym, mało ruchliwym. Do szkoły uczęszczał chętnie i dobrze się uczył. Dużo czytał, najchętniej zajmował się majsterkowaniem. Jako dziecko izolował się od otoczenia. Ukończył technikum elektryczne. W pracy był bardzo sumienny, dokładny, otrzymał odznaczenia za szereg wniosków racjonalizatorskich. Praca jego była wyczerpująca i niebezpieczna. Nie miał przyjaciół; koledzy zazdrościli mu powodzenia w pracy i awansu. Badany sam utrzymywał czteroosobową rodzinę. Z małżeństwa był zadowolony. Po pracy przebywał w domu zajmując się najczęściej projektami ulepszeń, które niekiedy pochłaniały cały jego wolny czas. Mało odpoczywał. Zawsze był poważny, dokładny i przesadnie oszczędny. Łatwo i mocno reagował na trudności i przykrości; długo nad nimi rozmyślał i martwił się. Kilka miesięcy przed zachorowaniem zdał bardzo trudny egzamin zawodowy, do którego samodzielnie przygotowywał się przez osiem miesięcy. Nauka i jednoczesna praca bardzo go wyczerpały. Myślał o zmianie pracy na mniej niebezpieczną, ale nie mógł się na to zdecydować. Po zgubieniu pieniędzy zwichnął nogę i przez tydzień przebywał sam w domu. Rozmyślał wówczas nad tym, co się stało, nie spał i nie dojadał. Potem, gdy wrócił do pracy, pojawił się lęk, że nie da sobie rady; czuł się zagubiony w tej trudnej dla niego sytuacji.
Wyniki badań testowych były w tym przypadku szczególnie trudne do zinterpretowania, gdyż mocno zaciążyła na nich postawa pacjenta wobec badań, przejawiająca się niepewnością, nieufnością, zaniepokojeniem i brakiem wiary w swoje możliwości. W czasie rozwiązywania testu Wechsiera badany kilkakrotnie powtarzał:
“Ja już nie jestem zdolny do tego”. Ogólne wyniki testu były znacznie zaniżone w stosunku do danych z wywiadu – szczególnie wyniki podtestów arytmetyki, powtarzania cyfr i całej skali bezsłownej. Wyniki w teście Graham-Kendall i Bender- Gestalt mieściły się w granicach normy. Badanie testem Zdań Niedokończonych dało przede wszystkim projekcję aktualnego stanu, a ponadto wniosło kilka ciekawych informacji. Okazało się mianowicie, że w stosunku do rodziców dominuje u badanego oskarżenie siebie za rozczarowania, jakie im sprawił; wobec kolegów i przyjaciół – poczucie odrzucenia, a wobec przełożonych – uległość i dążenie do uzyskania aprobaty. Lęki i obawy dotyczyły przede wszystkim przyszłości rodziny i są ściśle związane z poczuciem własnej niewydolności i bezradności. Poczucie winy, aczkolwiek znacznie przesadzone, nawiązuje do realnej sytuacji i jest psychologicznie zrozumiałe. Na przyszłość swoją badany zapatruje się zdecydowanie pesymistycznie. Mimo krytycznej postawy do własnych możliwości stawia sobie za cel osiągnięcia zawodowe i zabezpieczenie materialne rodziny. •
Reasumując możemy stwierdzić, że badanie psychologiczne dostarczyło licznych informacji, które pozwalają ocenić badanego jako osobnika schizoidalnego (Zawadzki B., 1965). Przemawia za tym jego zachowanie się w młodym wieku, typ jego zainteresowań, stosunek do pracy i sposób jej wykonywania, trudności w kontaktach społecznych, sposób wykorzystywania wolnego czasu oraz takie cechy, jak: nadmierna skrupulatność i oszczędność. Wtórnie do tych cech dołączyła się podejrzliwość i nieufność. Utrata pieniędzy była dla niego bodźcem silnie traumatyzują-
182
cym. Bodziec ten zadziałał w okresie, gdy badany był fizycznie i psychicznie zastenłzowany. Trzeba ponadto podkreślić, że wypowiedzi o winie i ruinie materialnej mają swoje psychologiczne uzasadnienie zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe. Ponieważ z psychiatrycznego punktu widzenia całokształt objawów (ich charakter psychotyczny) przemawiał za pewnym udziałem także czynników endogennych, całość obrazu klinicznego wraz z wynikami badania psychologicznego oceniono jako zespół “dystymii endoreaktywnej” (Weitbrecht H. J., 1963). W związku z tym zastosowano przede wszystkim leczenie wzmacniające, psychoterapię i niewielkie dawki leku prze-ciwdepresyjnego.
W innych przypadkach klinicznych obraz depresji modyfikują zmiany typu organicznego (Dąbrowski St, Obuchowski K., 1964;
Dąbrowski St., Grądzki J., 1964;
Kiehiholz, 1965). Zadaniem psychologa jest wówczas zbadanie, czy u pacjenta można stwierdzić deficyt umysłowy, a jeżeli tak, to w jaki sposób może on wpływać na przekształcenie objawów depresyjnych i dynamikę choroby. • W przypadku chorej T. G” lat 55, depresyjnej, z towarzyszącymi objawami nadciśnienia, otrzymano psychogram Wechsiera przedstawiony na rysunku 12. Wyniki testów deficytu umysłowego były następujące: Graham-Kendall ^ = 26 pkt., w tym 6 rotacji; Ben-der-Gestalt == 136. Ponadto przeprowadzono dwukrotnie eksperyment z zapamiętywaniem 10 słów Byś. 12. Psychogram testu Wechsiera i test pięciu kolorów w okresie nasilonych objawów depresyjnych i w stanie poprawy. Otrzymane wyniki obrazują liczbę zapamiętanych słów w dziesięciu kolejnych powtórzeniach: I (2,4,6,6,6,5,5,4,4,5), II (3,3,4,5,6,6,5,6,6,5). Wskazują one, że sprawność ta jest znacznie obniżona i nie uległa w zasadzie poprawie wraz z polepszeniem się stanu psychicznego. Wzrosło natomiast nieznacznie tempo nazywania kolorów – w badaniu I = 60 sęk., w badaniu II = 53 sęk., co świadczyłoby o pewnym podniesieniu poziomu aktywizacji (Duffy, 1962). Całość danych przemawia za istnieniem dysfunkcji poznawczych typu
183
otępiennego. W diagnozie całościowej trzeba więc zaznaczyć, że zaburzeniom typu depresyjnego towarzyszy deficyt sprawności orientacyjno-wy-konawczych, które modelują obraz depresji, a objawy depresyjne mogą być częściowo uwarunkowane poczuciem niepełnowartościowości i niewydolności.
Te dwie grupy problemów, z jakimi spotyka się psycholog opracowując diagnozę nietypowych zespołów depresyjnych, często w konkretnych przypadkach splatają się ze sobą i wówczas trzeba wyjaśnić, jaki udział mają w mechanizmie zaburzenia zarówno czynniki emocjonalno-motywa-cyjne osobowości, jak i stopień obniżenia sprawności poznawczej badanego, naświetlić ich wzajemne zależności i określić tch wpływ na aktualne, depresyjne zaburzenia zachowania.
Rozdział V
PROBLEMY DIAGNOZY TZW. ORGANICZNEGO DEFICYTU UMYSŁOWEGO
Przytoczony opis przypadku pokazuje, że w klinice psychiatrycznej diagnoza organicznego deficytu umysłowego wiąże się ściśle z innego typu zaburzeniami. W tej części chcielibyśmy -jednak poświęcić szczególną uwagę tym przypadkom, w których czynniki organiczne występują wyraźnie i znajdują się w centrum obrazu choroby. Omówimy więc problemy diagnozy głębokości tego typu deficytu i jego struktury, uwzględniając trudności, jakie napotyka przy tym psycholog. Będzie tu chodziło o ocenę deficytu o charakterze ogólnym, a nie o diagnozę psychologiczną przy zlokalizowanych uszkodzeniach mózgu (porównaj w tym tomie część M. Maruszewskiego), chociaż i tego rodzaju problemy stają przed psychologiem pracującym w klinice chorób psychicznych. Problemy związane z oceną głębokości deficytu rozwiązuje psycholog wówczas, gdy obserwacje kliniczne wyraźnie wskazują na istnienie zespołu psychoorganicznego, a brak jest obiektywnych danych, które pozwoliłyby określić nasilenie zmian otępiennych. Trzeba na wstępie zaznaczyć, że – wbrew przypuszczeniom – jest to dla psychologa problem niełatwy. Aktualny stan wiedzy i metody pomiaru pozwalają jedynie na ocenę tego deficytu w formie przybliżonej (znaczny, średni, nieznaeziny stopień), a decyduje o tym całokształt wyników badań, a nie wyniki badania jednym testem. Rozpoczniemy więc analizę od sytuacji względnie prostej diagnostycznie.
W celu dokonania oceny stopnia deficytu umysłowego skierowano do psychologa chorego (lat 60), który przebył zatrucie gazem i doznał urazów czaszki. Badaniem neurologicznym stwierdzono szereg odchyleń od stanu prawidłowego. Z wywiadu wynikało, że badany od pewnego czasu stał się nadmiernie drażliwy, niekiedy był agresywny wobec rodziny, mało interesował się otoczeniem, dbał tylko o własne wygody. Otrzymywał rentę i dorabiał jako portier. Zajmował się ponadto pracą we własnym ogrodzie. Zauważono także, że ostatnio przejawiał zainteresowania seksualne w stosunku do dzieci.
W przypadku tym oprócz metod klinicznych zastosowano: test Bender-Gestalt, test Graham-iKendall i skalę Wechsiera, a hipotezy wypływające z psychogramu i charakteru odpowiedzi weryfikowano odpowiednio do-
185
branymi eksperymentami. W teście Graham-Kendall badany uzyskał 19 punktów, w Bender-Gestalt-Test – 138 punktów. W obu testach stwierdzono jako najczęstsze zniekształcenia perseweracje i rotacje, a ponadto szereg opuszczeń elementów i niedokończenia figur. Wyniki te wskazują na organiczne uszkodzenie OUN. W teście Wechsiera badany uzyskał w skali słownej 1.1. = 82, a w skali bezsłownej 1.1. = 77. Zamieszczony psychogram (rys. 13) jest niemal klasycznym przykładem psy-chogramu otępiennego, który w połączeniu z jakościową analizą odpowiedzi pozwala postawić następujące hipotezy o zmianach w strukturze procesów orientacyjnych: a) badany określa podobieństwo na podstawie konkretnych cech i definiuje pojęcia za pomocą konkretnych przykładów, co pozwala przypuszczać, że zaburzony został u niego proces abstrahowania i posługiwania się pojęciami ogólnymi; b) zaskakująco niskie wyniki w powtarzaniu cyfr są najprawdopodobniej wyrazem obniżonej sprawności zapamiętywania lub wynikają z defektu uwagi; c) wyraźnie zaznaczona sztywność reagowania w podteście układanek przemawia za ogólną sztywnością procesów poznawczych.
Pierwszą hipotezę udało się po-
Rys. 13. Psychogram testu Wechsiera twierdzić w eksperymencie interpretowania prostych przysłów; badany nie mógł zrozumieć ich przenośnego sensu. Na przykład, na pytanie, co oznacza przysłowie – “Kuj żelazo, póki gorące” – odpowiedział: “No tak, jak będzie zimne, to nie skuje, bo popęka”. Hipotezę tę potwierdził także eksperyment wymagający klasyfikowania obrazków.
Założenie drugie znalazło wyjaśnienie w eksperymencie zapamiętywania obrazków. Czarno-białe obrazki przedmiotów eksponowano badanemu według tych samych zasad, jak szeregi cyfr w teście Wechsiera. Proszono badanego, aby tak jak poprzednio cyfry starał się zapamiętać obrazki w tej samej kolejności, w jakiej je pokazywano. Eksponowano najpierw 2, potem serie o 3, 4 i 5 obrazkach sukcesywnie w odstępach czasu co trzy sekundy. Gdy badany nie zapamiętał wszystkich obrazków któregoś sze-
186
regu, pokazywano mu drugi szereg mający tę samą liczbę obrazków. Oceniano liczbę obrazków powtórzonych w prawidłowej kolejności. Nie sprawdzano powtarzania ich w odwrotnej kolejności. Badany zapamiętał tylko trzy obrazki, według kolejności eksponowania, a pięć obrazków bez zachowania ich kolejności. Jednakże ł w tym eksperymencie obserwowano, że badany w kilku wypadkach powtarzał, zamiast bezpośrednio eksponowanych, te obrazki, które widział w poprzedniej serii. Błędy te jak i perseweracje w testach organicznych przemawiają za sztywnością procesów poznawczych. Eksperymentu asocjacyjnego badany praktycznie nie rozwiązał, gdyż mimo dodatkowych wyjaśnień powtarzał słowa eksponowane przez badającego.
Całokształt danych pozwala więc stwierdzić u badanego znaczny deficyt sprawności orientacyjnych, przejawiający się w obniżeniu sprawności zapamiętywania, przy względnie dobrej pamięci dawnych zdarzeń (na co wskazuje, sprawnie podawana biografia), ‘trudności w zrozumieniu sytuacji złożonych, w posługiwaniu się pojęciami nadmiernie konkretnymi, wyraźna sztywność procesów poznawczych oraz znaczne obniżenie zdolności przewidywania i kontrolowania działań. Ponadto stwierdzono, że zainteresowania jego dotyczą wąskiego zakresu, że dominują potrzeby biologiczne i zaznacza się skłonność do zaspokajania ich w sposób niezgodny z wymaganiami społecznymi. Z wywiadu i obserwacji wynika także, że emocje jego mają charakter mało kontrolowany – badany bardzo łatwo staje się rozdrażniony, bywa agresywny i cechuje go zmienność nastrojów. Badanie EEG i odma czaszkowa potwierdziły wnioski z badań psychologicznych.
Nie zawsze jednak ocena deficytu umysłowego przebiega tak sprawnie. Dlatego też sposób dochodzenia do wniosków psychologicznych przedstawimy jeszcze na innych przykładach.
Pacjenta J. W. lat 62, z zawodu księgowego, konsultowanego przez psychiatrę w oddziale internistycznym szpitala ogólnego, gdzie przebywał z powodu poważnego schorzenia wątroby, skierowano do kliniki psychiatrycznej ze wstępnym rozpoznaniem: zespół Korsakowa. W badaniu orientacyjnym wykryto zaburzenia pamięci i bardzo liczne, fantastyczne i sprzeczne wypowiedzi, które można było ocenić jako konfabulacje. W tym wypadku psychologa poproszono o przeprowadzenie pełnego badania diagnostycznego, ze szczególnym uwzględnieniem procesów pamięci. Informacje uzyskane w toku wywiadu z rodziną pozwalały wnosić, że jako dziecko pacjent uczył się dobrze; ukończył technikum handlowe, a potem z małymi przerwami pracował jako księgowy lub główny księgowy. Był zawsze pracowity, zapobiegliwy; był dobrym mężem i ojcem. Alkoholu nigdy nie nadużywał. Chorował na gruźlicę, a od dwóch lat na wątrobę. Zawsze odznaczał się żywą wyobraźnią, w opowiadaniach kolo-ryzował. Od ośmiu miesięcy jego zachowanie zmieniło się, stał się męcz-łiwy, ospały, utracił dawne zainteresowania, mówił czasem nie na temat,
187
miał trudności w pracy, wydawał nieodpowiednie polecenia. W najbliższym czasie miał przejść na emeryturę. Dane biograficzne otrzymane od pacjenta nie pokrywały się z powyższymi. Zmieniał on w rażący sposób chronologię zdarzeń i dodawał liczne, zmyślone przez siebie szczegóły o przeżyciach w czasie okupacji i swoich zasługach z tego okresu. W czasie rozmowy z badanym zanotowano: trudności w podawaniu chronologii faktów, ubarwianie biografii faktami nieprawdziwymi, skłonność do per-seweracji, rozwlekłość relacjonowania i odbiegania od właściwego tematu. Badany natomiast sprawnie orientował się w aktualnej sytuacji, pamiętał fakty najnowsze, przejawiał dobry nastrój i przekonanie o swojej wysokiej sprawności. Po zebraniu tych danych przystąpiono do wyjaśnienia, czy aktualne zaburzenia są uwarunkowane brakami pamięci, czy też zależą od innych czynników, np. cech wyobraźni lub mechanizmów kompensacyjnych. Wykorzystano w tym celu test Graham-Kendall jako test pamięci figur. Okazało się, że badany nie miał trudności w zapamiętywaniu, rysował pewnie, szybko, ale kilka figur odtworzył w pozycji zro-towanej uzyskując wskutek tego wynik 10 punktów. Następnie wyuczano badanego dziesięciu słów (Rubinsztejn S. J., 1967); wyniki tego eksperymentu przedstawiono na wykresie (rys. 14). Po dziesięciu powtórzeniach eksperyment przerwano, gdyż pacjent twierdził, że zapamiętał wszystkie słowa, tymczasem poprawnie zreprodukował tylko siedem słów, a zamiast pozostałych trzech słów użytych w eksperymencie wymienił trzy dowolne, będąc przekonany, że rozwiązał zadanie prawidłowo
4567 Liczba powtórzeń
Rys. 14, Krzywa uczenia się 10 słów
Na podstawie wyników uzyskanych w tym eksperymencie można było wnioskować o tym, że zapamiętywanie jest u badanego utrudnione, przebiega wolno i obniża się pod wpływem zmęczenia, co wykazuje krzywa
188
uczenia się i dane z obserwacji. Badanie to nie wykazało, że deficyt w zakresie pamięci świeżej jest stopnia znacznego. Postanowiono więc zmienić materiał i warunki eksperymentu pamięciowego i w następnej serii badań wymagano powtórzenia własnymi słowami, ale w sposób wierny, treści krótkiej historyjki, którą osoba badająca czytała pacjentowi. Analiza dosłownych wypowiedzi badanego wykazała niezrozumienie sensu opowiadania; stwierdzono znaczne zniekształcenia i liczne, nowe elementy, niezgodne z treścią historyjki. Zastosowano więc jeszcze piktogram (Rubinsztejn S. J., 1967) polegający na zapamiętywaniu słów za pomocą rysowania odpowiednich symboli, mających ułatwić przypomnienie. W tym badaniu wyniki były znacznie gorsze niż te, które pacjent uzyskał w wyuczaniu się dziesięciu słów. Badany wprawdzie nie miał trudności w fazie pierwszej – przyporządkowania nawet abstrakcyjnym pojęciom, jak rozwój, przyjaźń, czy miłość, odpowiednich symboli rysunkowych, trudności wystąpiły dopiero w fazie przypominania. Z dziesięciu zwrotów badany zapamiętał dobrze tylko dwa (choroba i wiosna), pozostałe natomiast zniekształcił przez zbyt konkretną interpretację rysunków. Wyglądało to tak, jakby w tej czynności nie mógł się oderwać od konkretu. Psychogram testu Wechsiera również nie dał jednoznacznych wyników (rys. 15). Dobre wyniki w podtestach arytmetyki i podobieństw nie zgadzają się kształtem profilu, wykazującego cechy organiczne. Warto przy tym zaznaczyć, że gdyby podtest powtarzania cyfr, w którym badany uzyskał najniższy wynik, nie wymagał odtwarzania kolejności, pacjent osiągnąłby w powtarzaniu wprost zamiast 4 punktów 6, a więc wynik wyższy. Spróbujmy więc zestawić uzyskane fakty psychologiczne.
Nie można stwierdzić u badanego deficytu umysłowego, znacznego, a nawet średniego stopnia. Zaburzenia pamięci, biorąc pod uwagę wyniki wszystkich eksperymentów, nie są tak głębokie, aby usprawiedliwiały fantastyczne wypowiedzi badanego. W prostych zadaniach pamięciowych,
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- dystymia weitbrechta
- depresja endoreaktywna