M. Żebrowska w artykule o zadaniach zawodowych psychologów w Polsce (1965, s. 56) wyróżnia-za T. Tomaszewskim-dwie koncepcje, według których można ustawiać praktykę psychologa klinicznego, okreś-
142
łajać je jako “koncepcję opiekuńczą” i “koncepcję wychowawczą”. Pierwsza wychodzi z założenia, że człowiek jest “istotą słabą, bezradną, nieprzystosowaną, pełną urazów i lęków, uwikłaną w konfliktach, potrzebującą pomocy z zewnątrz”; w drugiej podkreśla się “nieograniczone możliwości działania i rozwoju człowieka, które jednak nie realizują się samoczynnie, lecz w trakcie własnej działalności podmiotu, we współdziałaniu z innymi ludźmi, w prawidłowo zorganizowanym życiu społecznym”. Autorka podkreśla, że w krajach o ustroju socjalistycznym, a więc i w naszym kraju, aktualna jest przede wszystkim koncepcja wychowawcza i wysnuwa stąd dwa wnioski o pracy psychologa klinicznego: po pierwsze, akcentuje prymat psychologicznej profilaktyki nad korygowaniem zaburzeń, oraz po drugie – stwierdza, że w przypadkach, w których mamy już do czynienia z zaburzeniami zachowania, postulatem dla działalności psychokorekcyjnej jest nie tylko wąsko rozumiane przystosowanie jednostki do istniejących okoliczności, ale pomoc “we właściwym jej uspołecznieniu, tj. znalezieniu swego miejsca w społeczeństwie jako istoty aktywnej, zaangażowanej, zdolnej do twórczego i oryginalnego wkładu w rozwój tego społeczeństwa” (Żebrowska M., 1965, s. 59).
Jakolwiek możemy zgodzić się z autorką co do ważności zadań profilaktycznych (por. s. 8), to jednak faktem jest, że w swej konkretnej praktyce psycholog kliniczny ma do czynienia przede wszystkim z osobami, u których już wystąpiły określone zaburzenia i dlatego jego zadania sprowadzają się przede wszystkim do pracy diagnostycznej i korekcyjnej. Sprawom tym były poświęcone dwa poprzednie rozdziały. Podkreślaliśmy w nich, jak istotną rolę – zgodnie z koncepcją wychowawczą akcentowaną przez M. Żebrowska – odgrywa w korekcyjnym oddziaływaniu na chorych psychicznie, obok psychoterapii indywidualnej, włączenie ich w aktywne życie grupy (por. s. 123, 136). Można wręcz powiedzieć, że specyfika pracy psychologa klinicznego polega przede wszystkim na ujmowaniu człowieka wykazującego zaburzenia zachowania jako istoty społecznej, której postawa wobec otoczenia jest tak czy inaczej wypaczona wskutek działania różnego rodzaju czynników etiologicznych, i na pobudzaniu go, przez odpowiednie manipulowanie sytuacjami, do działań dla niego osobiście i społecznie pożytecznych. Takie podejście psychologa klinicznego uzupełnia podejście lekarza, który dostrzega u pacjenta przede wszystkim zaburzenia w funkcjonowaniu “żywej maszyny” organizmu, patofizjologiczne, wrodzone czy nabyte predyspozycje chorobowe, defekty mózgu itp.
W tej sytuacji powstaje zagadnienie, jak ma się ukształtować współpraca psychologa klinicznego z lekarzem, najczęściej z lekarzem psychiatrą? Pominiemy tu kwestię kompetencyjnych problemów, jakie czasami ciągle jeszcze pojawiają się w tej współpracy, nie będziemy też mówić o konfliktach wynikających z braku wzajemnego zrozumienia i poszanowania dla specyfiki pracy każdego z nich. Są to niewątpliwie trud-
143
ności chwilowe, które z czasem przeminą same przez się, natomiast kilka słów trzeba poświęcić formalnej stronie tej współpracy. Wydaje się rzeczą niewątpliwą, że pełne wyzyskanie fachowego potencjału psychologa klinicznego polega na zatrudnieniu go w pracy diagnostyczno-korekcyj-nej. W takiej sytuacji jednak powstaje pytanie: jak ma się kształtować jego udział w analogicznej działalności lekarza? W dotychczasowej praktyce zarysowały się dwie odpowiedzi na to pytanie, mianowicie koncepcja wydzielonego “gabinetu psychologicznego” oraz koncepcja “zespołu (team) diagnostyczno-leczniczego”.
W koncepcji “gabinetu psychologicznego” kładzie się nacisk na to, że wyniki badania psychologicznego mają pomóc psychiatrze w postawieniu diagnozy lekarskiej. Współpracę pojmuje się tu jako rozwiązywanie specjalistycznych zadań, które psychiatra stawia psychologowi. Zadania te mogą być rozmaite, od przeprowadzenia najogólniej pojętego “badania” psychologicznego, aż do rozwiązywania pewnych konkretnych problemów, np. czy pacjent jest oligofrenikiem, czy występują u niego objawy organicznego “otępienia”, mimo że w badaniu klinicznym nie udało się ujawnić uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a nawet problemy tak specyficznie lekarskie, jak np. czy w danym wypadku ma się do czynienia z nerwicą czy z początkami schizofrenii? Ponieważ-jak mówiliśmy (por. s. 83) – psycholog rozporządza w testach wskaźnikami zwalidowa-nymi w stosunku do diagnozy psychiatrycznej (np. w MMPI, w teście’. Rorschacha itd.), nieraz możliwe jest postawienie – na tej podstawie – takiej diagnozy różnicowej wówczas, gdy zawodzi kliniczne badanie psychiatryczne. Niektórzy psychologowie niechętnie patrzą na stosowanie tego rodzaju testów “psychiatrycznych”, uważając, że wykracza to w istocie poza właściwą domenę pracy psychologa i nie przyczynia się do rozwoju ani właściwej teorii, ani metodologii psychologii klinicznej (Jones;
W: Eysenck, 1960, s. 771), niemniej psychiatrzy nieraz żądają tego redzaju usług od psychologów. W koncepcji “gabinetu psychologicznego” mieszczą się również niektóre zadania psychokorekcyjne, ograniczone do zabiegów indywidualnych (np. – zgodnie z postulatem Eysencka – do terapii zachowania). Jak widać, w tej koncepcji badanie psychologiczne pojmuje się jako “badanie pomocnicze”, na wzór np. prześwietlenia rentgenowskiego, a zabiegi psychokorekcyjne mają wówczas podobny charakter jak np. fizykoterapia. Taki obraz pracy psychologa klinicznego kreśli np. Jones (Eysenck H. J., 1960, s. 765) na podstawie praktyki w Maudsiey Hospital w Londynie.
Koncepcja druga określona jako model “zespołu diagnostyczno-leczniczego” powstała pierwotnie w amerykańskich poradniach higieny psychicznej (Dąbrowski K., 1962, s. 30 -31). Zasadnicza idea polega na tym, że pełną opiekę nad pacjentem sprawuje zespół, złożony zwykle z psychiatry, psychologa i asystenta społecznego, przy czym-zależnie od potrzeby – zespół podstawowy dobiera sobie innych specjalistów: neuro-
144
T
loga, pediatrę, pedagoga itd. Zespół odbywa konferencje, przy czym wiodącą rolę w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym przejmuje, w zależności od wypadku, lekarz lub psycholog, zadaniem asystenta społecznego jest orientowanie się w środowiskowych warunkach badanego i opieka nad tą stroną jego życia 16.
Obie koncepcje mają swoje wady i swoje zalety, a praktyka psychologa klinicznego w naszym kraju oscyluje, jak się zdaje, pomiędzy nimi, zbliżając się, zależnie od warunków, raz do jednego raz do drugiego bieguna. Koncepcja gabinetu ma tę zaletę, że stosuje się do pewnych form istniejących już w praktyce lekarskiej: diagnozę i leczenie pacjenta prowadzi tu- zgodnie z dotychczasową tradycją zawodu – nadal lekarz, rolę zaś psychologicznych badań i zabiegów łatwo pomieścić w istniejących tradycyjnych schematach organizacyjnych. Według takiego też mniej więcej modelu układa się najczęściej współpraca psychologa z lekarzem w instytucjach typu ambulatoryjnego, czyli w przychodniach zdrowia psychicznego.
Model ten posiada jednak również swoje wady, szczególnie jeśli idzie o pracę psychologa nie w przychodni, ale w szpitalu. Tutaj psycholog zamknięty w gabinecie, widząc pacjenta zawsze tylko w izolacji, wyob-cowuje się z życia oddziałów, a wskutek tego i nie orientuje się należycie w społecznych problemach, z którymi mają tam do czynienia chorzy i w swoistej “atmosferze psychologicznej” oddziałów, odgrywającej tak ważną rolę w lecznictwie psychiatrycznym (Kasprowicz W., 1963). Dlatego w szpitalu ważną rzeczą jest, aby działalność psychologa klinicznego raczej zbliżała się do koncepcji zespołu, w którego pracę psycholog wniósłby swój specyficzny wkład w zakresie diagnostyki i zabiegów korekcyjnych, uzupełniając w ten sposób bardziej biologiczne podejście lekarzy. Ten model jest w naszych warunkach jeszcze nieraz trudny do zrealizowania ze względu na to, że równorzędna współpraca z osobami nie mającymi kwalifikacji medycznych jest jeszcze dla wielu lekarzy czymś nowym i bez precedensu, tak że skłonni są oni do lekceważenia ich udziału jako “laików”. Przyczynia się do tego też u psychiatrów słaba znajomość współczesnej psychologii i uważanie “psychiki” – według przebrzmiałych tradycji introspekcyjnych – za “mnóstwo nieścisłych, nienaukowych, matematycznie nieobliczalnych, tylko podmiotowo, ale nigdy biochemicznie zrozumiałych zjawisk, do których trzeba przystępować i które trzeba rozwiązywać po ludzku, zostawiając gdzieś na boku ogromny balast zdobytych w czasie studiów wiadomości ścisłych” (Bili-kiewicz T., 1964, s. 34). Można mieć nadzieję, że z czasem, gdy studia medyczne obejmą też przynajmniej elementy przygotowania psychologicznego, odpowiadającego aktualnemu stanowi naszej nauki, dla lekarza
ls U nas czynność tę, jeśli chodzi o poznanie warunków środowiskowych, wykonuje psycholog, odczuwa się jednak potrzebę asystentów społecznych, którzy roztaczaliby opiekę nad pacjentem w jego sprawach bytowych.
okaże się bardziej zrozumiały również wkład psychologa klinicznego w diagnostykę psychiatryczną i w opiekę nad psychicznie chorymi. Można przypuszczać, że wtedy też i koncepcja zespołowej pracy diagnostyczno–leczniczej między psychiatrą a psychologiem uzyska swoją tradycję, w każdym razie jako model, według którego będzie można najdogodniej ułożyć tę współpracę w szpitalu. Na razie sprawy te nie są uregulowane i zależą raczej od lokalnej praktyki, indywidualności lekarzy i psychologów, a także ich wzajemnego zrozumienia i szacunku.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- na czym polegaja testy psychologiczne w szpitalu psychiatr