W tym krótkim rozdziale pragnę zwrócić uwagę na kilka spraw stanowiących o specyfice pracy w psychiatrii z osobami psychicznie chorymi lub wykazującymi tzw. odchylenia od normy.
Jak słusznie twierdził A.
Kępiński (l 97 b), , nie tyłku nie umiemy określić, czym jest norma i patologia w psychiatrii, lecz też nie wiemy, jak przebiega granica między nimi”.
W tym twierdzeniu jest oczywiście trochę przesady.
Zdaniem tego autora psychiatrzy dzielą się na tych, którzy przyjmują wyraźną granicę między normą a patologią, i na tych, którzy takiej ostrej granicy nie uznają.
Pierwsi w zaburzeniach psychicznych widzą zupełnie nową jakość, drudzy skłonni są raczej mówić o różnicach ilościowych.
Te różnice zdań między psychiatrami i różnymi orientacjami teoretycznymi nakazują wielką ostrożność w podchodzeniu do osób z zaburzeniami psychicznymi.
Cala sprawa sprowadza się w gruncie rzeczy do granic tolerancji wobec osób zachowujących się odmiennie.
W postawach ludzi nie mających styczności z psychiatrią, a ci stanowią większość, kryje się wiele uprzedzeń, lęków, a nawet wrogości wobec psychicznie chorych.
Postawy te wynikają oczywiście z ignorancji, ale również z atawistycznej obawy przed nieznanym.
Przysłowiowa agresywność psychicznie chorych ukształtowała z biegiem stuleci detencyjny model opieki psychiatrycznej.
Reliktami wspułczesnymi tego modelu są na całym świecie ogromne szpitale psychiatryczne, znajdujące się przeważnie na peryferiach miast i z dała od skupisk ludzkich.
Chodziło o to, żeby umieszczeni tam chorzy nie zagrażali porządkowi publicznemu i nie burzyli spokoju “zdrowych mieszkańców”.
Wprawdzie tych szpitali jest coraz mniej, zmniejsza się w nich liczba łóżek, rozluźnia się rygory regulaminowe, wprowadza stopniowo nowoczesne metody leczenia i oddziaływania psychoterapeutycznego, jednak w mentalności społeczeństwa choroba psychiczna kojarzy się ciągle jeszcze z pensjonariuszami owych zamkniętych i zakratowanych szpitali psychiatrycznych.
W jakimś stopniu skojarzenia te są uzasadnione.
Z powodu niedostatku personelu pielęgniarskiego i innych trudności technicznych w wielu oddziałach psychiatrycznych w Polsce nie udało się jeszcze wdrożyć liberalnych zasad, drzwi otwartych”Oznacza to, iż hospitalizacja psychiatryczna stanowi w wielu przypadkach ograniczenie wolności.
Stąd tak istotne znaczenie ma znajomość przepisów związanych z kierowaniem i umieszczaniem chorego w szpitalu psychiatrycznym.
Hospitalizacja psychiatryczna różni się zasadniczo od umieszczenia w innym szpitalu.
Podstawę prawną stanowi Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19, 08. 1994 r.
Chodzi przede wszystkim o to, że pacjenci nie zawsze wyrażają zgodę na skierowanie do szpitala.
W każdym przypadku przymus zarówno.
fizyczny, jak i moralny-musi być merytorycznie uzasadniony.
Pobudzenie chorego i jego agresywność wymaga niekiedy użycia tzw. przymusu bezpośredniego, a więc siły fizycznej, przytrzymania, unieruchomienia (założenia kaftana bezpieczeństwa), izolacji, przymusowego podania leku itd.
Niekiedy jest to zbędne, gdyż pacjent nie protestuje czynnie, widząc przewagę fizyczną osób przybyłych w celu przewiezienia go do szpitala.
Nie zmniejsza to jednak odpowiedzialności prawnej i etycznej lekarza, który podjął decyzję o skierowaniu i przewiezieniu chorego do szpitala wbrew jego woli.
Zgodnie z przepisami lekarz ten przez cały czas nadzoruje stosowanie przymusu bezpośredniego.
Zarówno hospitalizacja przymusowa, na szczęście ograniczona do stosunkowo niewielkiej liczby chorych, jak i zastosowanie przymusu bezpośredniego, nie są i nie mogą być celem samym w sobie.
Przeważnie chodzi o leczenie farmakologiczne.
Chory pobudzony, wylękniony, urojeniowo interpretujący każde działanie personelu szpitala protestuje przeciwko leczeniu.
Wydanie przez lekarza polecenia o stosowaniu wstrzyknięć leków psychotropowych wbrew woli pacjenta musi być także uzasadnione wskazaniem lekarskim.
Nie wolno tego sposobu nadużywać w sytuacji, gdy nie wskazania lekarskie, a, wychowawczo-represyjne”skłaniają lekarza do pozajelitowego podania leku uspokajającego.
Poważnym naruszeniem zasad etyczna-deontologicznych jest wypowiedź: .
Jeżeli pan nie będzie przestrzegał regulaminu, to dostanie pan bolesny zastrzyk”.
Jest ona przejawem tzw. manipulacji zachowaniem.
W niektórych oddziałach szpitalnych, o czym należy mówić i pisać otwarcie, stosuje się niedozwolone praktyki o typie swoistcj metody, marchewki i kija”.
Pacjenci układni, nadskakujący pielęgniarkom, przesadnie usłużni bywają nagradzani dodatkowymi przywilejami, korzystają z wolnego wyjścia na miasto, oglądają poza wyznaczonymi godzinami, np. nocą, program telewizyjny itp.
Chorzy niesympatyczni, krytykujący otwarcie zalecenia lekarska-pielęgniarskie, ukazujący rzeczywiste (a nie urojone)naruszenie praw człowieka lub regulaminu przez personel, bywają “karani”dodatkowymi iniekcjami leków uspokajających, pozbawiani prawa upuszczania oddziału lub w inny sposób represjonowani.
Są te jaskrawe przykłady naruszenia zasad etyczna-deontologicznych i mogą być, w uzasadnionych przypadkach, przedmiotem dochodzeń nie tylko dyscyplinarnych, ale nawet karnych.
Zgodnie z obowiązującymi na świecie konwencjami praw człowieka, których Polska jest sygnatariuszem, w ostatnich latach przywiązuje się wielką wagę do respektowania w instytucjach psychiatrycznych praw człowieka.
Pacjenci mają swobodny dostęp du telefonu, prawu do niecenzurcwanj korespondencji, mogą korzystać z krutszych i dłuższych przepustek, a także w trybie skargi odwoływać się do wizytujących oddziały psychiatryczne sędziuw, nie mają żadnych ograniczeń w przyjmowaniu odwiedzin (nawet codziennie)itd.
Wybór metody leczenia ma w psychiatrii szczególne znaczenie i może być porównany z leczeniem dzieci.
Chorzy psychicznie, dotknięci zwłaszcza psychozą, są tak samo jak dzieci bezradni i zdani na decyzję lekarza.
Histzria psychiatrii zna metody, z których obecnie się wycofano, gdyż zbyt brutalnie ingerowały w życie psychiczne człowieka zmieniając jego osobowość.
Mam na myśli zabiegi psychochirurgiczne (leukotomia, topischemia i tupektomia), które wykonywano wyłącz nie ze wskazań psychiatrycznych (przewlekłe stany pobudzenia i agresji).
Decydując się na jakąkolwiek metodę leczenia, powinniśmy odrzucić zasadę, cel uświęca środki”.
W każdym przypadku leczenie jest jednostkowym i indywidualnym wyborem lekarza, chociaż istnieje pojęcie współodpowiedzialności w sytuacji, gdy lekarz działa w większym zespole.
Zawsze jest jednak ktoś (ordynator, dyrektor szpitala, kierownik kliniki), kro za wszystkie decyzje odpowiada jednoosobowo.
Trzeba jednak wyraźnie odróżnić odpowiedzialność formalno-prawną od odpowiedzialności moralnej.
W tym drugim wypadku jedynym sędzią lekarza jest jego własne sumienie.
Nie zawsze jednak to, co w oczach ogółu uchodzi za brutalne i nieludzkie, musi odpowiadać medycznej rzeczywistości.
Mam na myśli wstrząsy elektryczne, które obrosły z biegiem lat legendą, i w wyniku nieumiejętnie szerzonej oświaty zdrowotnej nie cieszą się dobrą sławą.
Mają też w tym swój udział dziennikarze oraz poszukujący sensacji autorzy lichych scenariuszy teatralnych i filmowych.
Stosowanie leczenia elekuowsuząsowego przy użyciu wszystkich dostępnych dzisiaj sposobów, maksymalnie zmniejszających ryzyko działań niepożądanych (znieczulenie ogólne i leki miorelaksacyjne stosowane przez anestezjologa), nie może być kwalifikowane jako postępowanie nieetyczne.
Kierując się naczelnym imperatywem praktyki lekarskiej, salar wegrza wmremalew” (dobro chorego najwyższym prawem), użycie wstrząsów elektrycznych bywa często zabiegiem ratującym choremu życie.
Uzasadnione wątpliwości, a nawet skrupuły, może budzić tzw. leczenie podtrzymujące psychoz.
Pacjenci z zachowanym poczuciem choroby lub ci, którzy w wyniku leczenia uzyskali wgląd w przeżycia psychotyczne, mają przeważnie motywację do kontynuowania leczenia.
Zupełnie inaczej wygląda sytuacja chorych bezkrytycznych.
Rodziny i opiekunowie troskliwie dokładają starań, aby chorzy ci zażywali podtrzymujące dawki leków psychotycznych.
Rodziny mało zainteresowane losem chorych narażają ich na nawroty ostrych objawów psychozy.
Aby zmniejszyć liczbę nawrotów, stworzono tzw. system opieki czynnej, który polega na sprawdzeniu przez właściwą poradnię zdrowia psychicznego, czy pacjent kontynuuje leczenie i jaki jest jego aktualny stan zdrowia.
Problem deontologiczny polega w tym przypadku na tym, że ingerencja w autonomię i prywatne życie pacjenta nie znajduje umocnienia w obowiązującym OT 3 WlC.
Nie ma w Polsce ustawowego przymusu leczenia psychiatrycznego wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi.
Kryteria przymusowego leczenia są precyzyjnie określone i dotyczą psychicznie chorych, których zachowanie wskazuje na rz, że z powodu tej choroby zagrażają bezpośrednio własnemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób, albo że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie ich zdrowia psychicznego, i wreszcie chorych niezdolnych do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (por. rozdział pruł.
S.
Dąbrowskiego dotyczący Ustawy o ochronie zdrowia psychicznegz).
Przedstawione kryteria odnoszą się oczywiście do leczenia szpitalnego.
NOe ma więc żadnych podstaw do przymuszwego, a więc wbrew woli pacjenta, leczenia ambulatoryjnego.
Z przedstawionych wyżej powodów wynika, że lekarz psychiatra w kontaktach z zsobą psychicznie chorą lub podejrzaną o zaburzenia psychiczne musi postępować bardzo ostrożnie, delikatnie i ze znajomością przepisuw prawa, niezależnie od tego, czy działa w gabinecie prywatnym, w poradni czy w szpitalu.
Działanie w imię wyższej lub uzasadnionej dobrem chorego konieczności ma bowiem pewne granice.
Wyznacza je przede wszystkim obowiązek dochowania.
tajemnicy lekarskiej.
Za niedopuszczalną należy uznać praktykę urzędowego wzywania pacjenta do stawiania się w poradni zdrowia psychicznego po upływie określonego czasu od wypisania ze szpitala.
Przestroga ta odnosi się też do lekarzy rodzinnych.
Pieczątka na kopercie może zdradzić wścibskim sąsiadom lub niedyskretnemu doręczycielowi, że panem X interesuje się poradnia zdrowia psychicznego.
Najlepiej odwołać się do kompetentnego pracownika socjalnego, który uda się do mieszkania pacjenta i z właściwym dla sytuacji taktem i dyskrecją przekona się o jego stanie zdrowia.
Z tych samych powodów należy zachować daleko posuniętą powściągliwość w czasie zbierania tzw. wywiadu środowiskowego dotyczącego pacjenta.
Ze sprawą leczenia podtrzymującego wiąże się postać leku.
Pacjent ma prawo wiedzieć, co zażywa.
Sprzeczne z deontologią lekarską jest zalecanie chorym leków psychotropowych jako witamin lub leków, ogólnie wzmacniających”.
To samo dotyczy leków przeciwpsychotycznych pozbawionych smaku, np. niektórych pochodnych butyrofenonu (Haloperydol), które lekarz doradza dolać bez wiedzy pacjenta do kawy lub zupy.
Kłamstwo to może się łatwo wydać, a wówczas rodzina straci zaufanie chorego lub wzmocni jego urojeniową ocenę intencji otoczenia.
Lekarz zaś nie uniknie zarzutu postępowania nieetycznego.
Inny, chociaż pokrewny aspekt łączy się ze stosowaniem leków, depor”.
Leki te zdobywają wśród lekarzy coraz większą popularność.
Najczęściej decydujemy się na formę podawania leku u chorych, którzy nie mają wystarczającej motywacji do regularnego i systematycznego zażywania leków per zs.
Niektórzy chorzy leczeni w ten sposób formułują zarzut, i trudno go jednoznacznie odrzucić, iż jest to ukryta forma przymusu i ograniczania prawa do decydowania o sobie.
Wiąże się z tym ogólniejszy problem: na ile lekarz, w imię wyższych racji, ma prawo dokonywania wyboru za pacjenta?
Czy możemy mieć zawsze absolutną pewność, że nasz decyzja jest słuszna i najlepsza dla chorego?
Na tym polega jednak, jak sądzę, specyfika i wyjątkowy ciężar odpowiedzialności zawodu lekarza.
Niekiedy rodziny pacjentów przypisują psychiatrom władzę, której w rzeczywistości nie mają i żądają sposobów postępowania, których prawo i kodeks etyki lekarskiej zabraniają.
Do sposobów tych można zaliczyć szantaż, namawianie psychiatry, by zataił przed pacjentem swój zawód itp.
W przypadku leczenia podtrzymującego, które jest często utrapieniem psychiatrii, lekarz musi rozstrzygnąć dylemat, na ile jest w interes samego pacjenta, a na ile interes społeczny.
Z metodami leczenia w psychiatrii wiąże się jeszcze ważna sprawa oceniania nowych, niekiedy nie stosowanych dotąd u ludzi, leków psychotropowych.
Strona etyczna-deontologiczna tych badań wymaga szczególnej ostrożności metodologicznej.
Generalnie ocena wszelkich metod leczenia u człowieka mieści się w pojęciu eksperymentu biomedycznego, którego przebieg i charakter określają odnośne przepisy (mań.
Ustawa o zawodzie lekarza z 199/r.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- etyka lekarska w psychiatrii
- problemy etyczne w pracy z osobami chorymi psychicznie
- problemy etyczne w psychiatrii
- problemy etyczne w psychologii klinicznej