Wskazania do długotrwałego podawania leków neuroleptycznych w celach profilaktycznych występują praktycznie u wszystkich chorych na schizofrenię.
Uważa się, że po przebyciu pierwszego epizodu choroby należy stosować te leki co najmniej przez okres od roku do dwu lat.
Sądzi się również, że pierwsze lata rozwoju choroby są najistotniejsze dla tworzenia się objawów deficytowych i że właściwie stosowana farmakoterapia może ten proces hamować.
W późniejszym okresie rozwoju choroby tylko u około 20%chorych nie dochodzi do nawrotu mimo niestosowania leków.
U pozostałych natomiast po pewnym czasie następuje pogorszenie stanu psychicznego, wymagające leczenia i dalszej profilaktyki farmakologicznej.
Przebycie dwóch lub więcej rzutów lub zaostrzeń schizofrenii stanzwi wskazanie do profilaktyki farmakologicznej przy użyciu lekćw neuroleptycznych, trwającej co najmniej 5 lat.
Zwykle jednak po tym okresie, w wypadku dobrego funkcjonowania chorego i dobrej tolerancji stosowanego leczenia okres ten ulega przedłużeniu.
U chorych na schizofrenię, wykazujących tendencje do zachowań agresywnych lub samobójczych, stosowanie profilaktyczne leków neuroleptycznych powinno się planować na długo, prawdopodobnie do końca życia.
Większość współczesnych analiz wskazuje, że wczesne rozpoczęcie u chorych na schizofrenię leczenia neuroleptycznego i jego prawidłowe długoterminowe kontynuowanie w istotny sposób zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu choroby.
U osób, u których upływa dużo czasu między pierwszymi zwiastunami lub objawami choroby a rozpoczęciem leczenia dalszy przebieg choroby jest zwykle mniej pomyślny.
Skuteczność długotrwałego stosowania leków neuroleptycznych w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów schizofrenii wykazano w wielu pracach.
Ul przeciętnego chorego na schizofrenię, u którego uzyskano poprawę stanu psychicznego w wyniku podawania lekuw neuroleptycznych, odstawienie tych leków stwarza ryzyko (wynoszące óO-/5%) , że w ciągu najbliższego roku wystąpi nawrót choroby.
Bezpośrednią przyczyną większości rehospiralizacji chorych na schizofrenię jest zwykle odstawienie leków.
Dzieje się tak nawet u chorych, którzy przez wiele lat, dzięki stosowaniu leków, znajdowali się w wyrównanym stanie psychicznym.
Tak więc długość uprzedniego leczenia neuroleptycznego i długość okresu remisji nie ma istotnego wpływu na ryzyko nawrotu po odstawieniu leków.
Jednak długotrwałe stosowanie neuroleptyków nie u wszystkich chorych na schizofrenię daje stuprocentową gwarancję zapobiegania nawrotom.
Nawet przy systematycznym kontynuowaniu pobierania tych leków ryzyko nawrotu schizofrenii w ciągu roku od uzyskania poprawy klinicznej wynosi około ZO-3 O’%.
Przyczyny nawrotu mogą być związane z ciężką postacią choroby, oporną na leczenie typowymi neuroleptykami, np.postacią, kraepelinowską”schizofrenii, z szybko narastającymi objawami deficytowymi.
Istnieją zachęcające próby stosowania u tych chorych neuroleptykuw tzw.atypowych (np.klozapiny czy risperydonu) .
Inną przyczyną zaostrzenia objawów schizofrenii może być nadmierna wrażliwość chorego na niektóre sytuacje stresowe, m in.interpersonalne.
Stanowi to wskazanie Je jednoczesnego odpowiedniego postępowania psychoterapeutycznego.
Farmakoterapię profilaktyczną u chorych na schizofrenię należy wdrażać po okresie stabilizacji stanu psychicznego, uzyskanego również za pomocą właściwego leczenia neuroleptycznego.
Najczęściej dzkonuje się tego aplikując ten sam lek i w rej samej dawce, jaką stosowano w okresie 3-6 miesięcy po ustąpieniu psychozy.
U części chorych dzstających leki w postaci doustnej należy wprowadzić lek o przedłużonym działaniu podawany domięśniowo.
Jest to sposób wygodny dla pacjenta, dający pewność, że została przyjęta odpowiednia dawka.
W szczególności należy dążyć do terapii za pomocą takich preparatów u chorych, u których istnieje ryzyko samowolnego odstawienia leku.
Do preparatów leków neuroleptycznych o przedłużonym działaniu najczęściej używanych w Polsce należą kaprynian flufenazyny, kaprynian haluperydolu oraz pochodne tioksantenu-Oupentykscl i zuklopemyksol.
W trakcie długoterminowej profilaktyki farmakologicznej u chorych na schizofrenię zachodzi nierzadko konieczność modyfikacji dawki stosowanego leku neuroleptycznego lub zmiany leku na inny.
Może również zaistnieć potrzeba dodania dz kuracji neuroleptycznej innych środków farmakologicznych w celu uzyskania optymalnego samopoczucia pacjenta, zarówno fizycznego, jak i psychicznego.
U części chorych istnieje możliwość obniżania stosowanej dawki neuroleptyku, aż do poziomu minimalnej dawki skutecznej (np.3 mg Oufenazyny lub 2 mghaloperydolu na dobę) .
Jest to jednak celowe i bezpieczne tylko u chorych z ustabilizowanym stanem psychicznym i należy to czynić stopniowo obniżając dawkę o 20%co 6 miesięcy.
Dotychczasowe próby ograniczenia podaży neuroleptyków przez ich podawanie w spusćb okresowy okazały się znacznie mniej skuteczne dla celów profilaktycznych.
Dotychczas nie uzyskano ruwnieżprzekonujących dowodów et do zależności między skutecznością profilaktyczną danego neuroleptyku a jego stężeniem we krwi.
W trakcie długoterminowego leczenia schizofrenii mogą pojawić się objawy ze struny układu pozapiramidowego, zarówno wczesne, jak i późne, objawy depresji czy nasilone objawy deficytu psychicznego (tzw.objawy negatywne) .
Stany te wymagają odpowiedniego leczenia.
W leczeniu objawów parkinsonoidalnychnajprzydatniejsze są środki o działaniu antycholinergicznym, natomiast w leczeniu akatyzji-leki benzodiazepinuwe i beta-adrenclityczne.
W przypadku dużej wrażliwości chorego na objawy ze strony układu pozapiramidowego wskazana jest zmiana neuroleptyku na lek słabiej działający na ten układ (ticrydazyna, perazyna, klozapina) .
Zmiana neuroleptyku (najczęściej na klozapinę) może być też celowa w przypadku pojawienia się późnych dyskinez o znacznym nasileniu.
W trakcie leczenia klozapiną należy zawsze pamiętać o systematycznej kontroli układu krwiotwórczego.
W leczeniu depresji występującej w przebiegu schizofrenii najbardziej celowe wydaje się dodanie lu kuracji neuroleptycznej tró (pierścieniowych leków przeciw depresyjnych (imipramina, amitryptylina) .
Ich skuteczność została potwierdzona, a komponent ich działania antycholinergicznego jest w tym przypadku własnością korzystną.
Mniej danych co do wskazań w tym zakresie zgromadzono w odniesieniu do leków przcciwdepresyjnych nowej generacji.
W leczeniu towarzyszących zaburzeń nastroju w schizofrenii przydatne są ruwnież szle litu lub karbamazepina.
W przypadku pojawienia się znacznych objawów deficytu psychicznego należy przede wszystkim wykluczyć ich związek z objawami puzapiramiduwymi lub objawami depresji.
Następnie można rozważyć zastąpienie stosowanego leku neuroleptycznego innymi lekami działającymi korzystnie na objawy ubytkowe, takimi jak sulpiryd, Oupentyksol, risperydun czy klozapina, lub Jodanie ich w małych dawkach do prowadzonej kuracji.
Podstawowym celem psychoterapii wspomagającej u chorych na schizofrenię powinno być wzmacnianie ich motywacji do systematycznego przyjmowania leków.
Najbardziej wskazane jest tutaj postępowanie psychoelukacyjne w odniesieniu zarówno do chorego, jak i do jego rodziny.
Informuje dotyczące istoty choroby oraz jej leczenia, zwłaszcza długotrwałego, należy dostarczyć w taki sposób, aby pacjent zaakceptował koncepcję choroby, która pozwala mu na aktywne uczestnictwz w procesie leczniczym.
W trakcie postępowania psychoedukacyjnegonależy wypracować z chorym możliwości rozpoznawania pogorszenia stanu psychicznego, jak również strategie poprawy radzenia sobie w sytuacjach stresowych.
W niektórych ośrodkach istnieje możliwość bardziej specjalistycznej psychoisocjoterapii chorych na schizofrenię, poddanych farmakoterapii profilaktycznej.
Terapia rodzinna, nastawiona na zmniejszenie ujawniania negatywnych emocji, w istotny sposób potencjalizuje profilaktyczny efekt neuroleptyków zapobiegający nawrotom.
Również trening umiejętności społecznych chorych na schizofrenię pozwala im na sprawniejsze funkcjonowanie w środowisku puzaszpitalnym.
Artykuł dotyczy następujących zagadnień:
- profilaktyka schizofrenii
- farmakologiczna remisja schizofrenii