FORMY ODpZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNBGO W PSYCHOZACH ENDOGENNYCH

W lecznictwie psychiatrycznym obserwuje się coraz większe zainteresowanie różnorodnymi metodami oddziaływania psychokorekcyjnego w leczeniu psychoz endogennych. Zainteresowanie to dotyczy nie tylko szeroko pojętego podejścia psychoterapeutycznego, ale także specjalnie ukierunkowanych i organizowanych form terapii, takich jak: l) rehabilitacja w schizofrenii, 2) oddziaływania psychokorekcyjne w różnych postaciach depresji.
l. Najwięcej uwagi poświęca się ostatnio przewlekłym zespołom schizofrenicznym. Stwierdzono bowiem, że ograniczenie leczenia tych chorych wyłącznie do farmakoterapii i sporadycznych form terapii zajęciowej nie tylko nie usuwa defektu związanego z procesem chorobowym, ale często w przypadkach chroników i przy długotrwałym pobycie w szpitalu może doprowadzić dodatkowo do tzw. “zespołu błędnej adaptacji” (Kaczmarczyk S., Ostafin S., 1962), zwanego też zespołem hospitalizacyj-nym. Aby temu zapobiec, podejmuje się coraz szerzej kompleksową psy-chokorekturę tych chorych, opracowując i realizując programy rehabilitacji chorych psychicznie. W działalności tej nawiązuje się do osiągnięć terapii pracą i do rezultatów, jakie uzyskuje się dzięki zmianie tradycyjnej organizacji szpitala w społeczności terapeutyczne (Chłopicki K., 1967). Programy szpitalnych ośrodków rehabilitacyjnych są opracowane wszechstronnie przy uwzględnieniu szeregu aspektów terapeutycznych. W ustalaniu i realizowaniu ich bierze udział wielu specjalistów, takich jak: psychiatrzy, psycholodzy, socjolodzy, instruktorzy wychowania fizycznego i terapii zajęciowej, rzemieślnicy i odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski. Zakłada się, że w ośrodkach tych rolę terapeutyczną powinny odegrać także pomieszczenia i zmienione w stosunku do tradycyjnych warunki życia chorych.
Ogólnie mówiąc, chorym dostarcza się tu znacznie więcej niż dawniej bodźców zbliżonych do tych, z którymi spotykają się w warunkach poza-szpitalnych. Niemniej jednak proces wdrażania chorych do nowych wa-
runków odbywa się stopniowo i zależy ściśle od stopnia nasilenia zaburzeń u poszczególnych chorych. Wynika z tego, że proces rehabilitacji muszą poprzedzać niezwykle dokładne badania diagnostyczne, w których powinno się ściśle określić zespół zaburzeń, stopień defektu, a również Określić, jakie sprawności uległy najmniejszemu uszkodzeniu, jaki był ich poziom przed chorobą, a także jakie były zainteresowania chorych. Dokładna orientacja w tych danych pozwoli przydzielić chorych do odpowiednich grup terapeutycznych.
W przypadkach gdy rehabilitacją obejmuje się chorych, którzy przez długi okres byli bezczynni, a u których stwierdza się znacznego stopnia deficyt niemal we wszystkich, niekiedy bardzo podstawowych czynnościach, konieczne jest wprowadzenie wstępnej aktywizacji. Stosuje się wówczas ćwiczenia gimnastyczne, poczynając od biernych i przechodząc następnie do czynnych, zwiększając stopniowo złożoność ćwiczeń i włączając coraz więcej elementów spontaniczności i ruchów złożonych oraz reakcji na polecenia. •
Po tym etapie wstępnym dalsze metody rehabilitacji idą w dwóch kierunkach: a) terapii pracą, b) socjoterapii.
a) Terapia zajęciowa zmierza przede wszystkim do wyuczenia czynności, które w przyszłości umożliwią choremu podjęcie odpowiedniej pracy. Niezależnie od tego głównego celu, zajęcie chorego pracą osłabia doznania psychotyczne. Odpowiednio zorganizowana praca wymaga też nawiązania kontaktu i współdziałania z innymi chorymi, a więc uczy zachowania się społecznego.
b) Właściwa socjoterapia odbywa się w grupach terapeutycznych i ma charakter kierowany. Celem jej jest przywrócenie chorym szeregu nawyków społecznych, takich jak: współżycie w grupie, komunikowanie się z poszczególnymi jej członkami, korzystanie z różnych form rozrywki, kształcenia itp. Idzie też o to, aby aktualizować u chorych lub uczyć ich potrzeb społecznych i odpowiedniego ich zaspokajania.
Przy takim ustawieniu pracy terapeutycznej przestrzega się, aby dzień szpitalny był zbliżony do rozkładu dnia poza szpitalem. Trzeba w nim przewidzieć miejsce i czas na osobiste zajęcia chorych związane z dbaniem o czystość, własną powierzchowność, ubiór, czas na pracę, rozrywki, kontakty towarzyskie i odpoczynek.
Trudno tu szczegółowo analizować metody i techniki korekcyjne, ale warto zwrócić uwagę na pewien fakt natury psychologicznej. Przy wykonywaniu wszystkich czynności, jakie poleca się choremu-podstawowe znaczenie ma uczenie się. Terapia ma mianowicie na celu uczenie chorych wykonywania prostych reakcji ruchowych, uczenie się wykonywania czynności związanych z pracą zawodową (np. introligatorstwo, krawiectwo itp.), uczenie się nowych lub aktualizowanie pojęć potrzebnych do prawidłowego komunikowania się czy też uczenie się szeregu operacji umysłowych. Jeżeli zdamy sobie sprawę z tego, zrozumiemy, jaką rolę w tym
złożonym procesie terapeutycznym może odegrać psycholog kliniczny. Postępowanie terapeutyczne komplikuje jeszcze to, że u chorych tych proces schizofreniczny powoduje deficyt szeregu sprawności poznawczych. Mówiliśmy już o tym, że brak nam w tym względzie pełnych i jednoznacznych danych z zakresu patopsychologii, niemniej jednak możemy się oprzeć na szeregu danych empirycznych. Wiadomo na przykład, że schizofrenicy stanowią pod tym względem grupę bardzo zróżnicowaną. Jednych charakteryzuje nietrwałość uwagi, trudność koncentracji uwagi, innych znów nadmierna sztywność nastawienia. Szereg badań eksperymentalnych (Jones, 1960) wskazuje na to, że uczenie się przebiega u schi-zofreników znacznie wolniej niż u ludzi zdrowych psychicznie i zależy od czasu trwania choroby. Stwierdzono także, że wśród tych chorych wyróżnia się grupa schizofreników paranoidalnych, którzy mają specyficzne trudności w uczeniu się; ponadto u chorych tych występuje tendencja do nadmiernej generalizacji bodźców. Ważny dla terapii jest niewątpliwie fakt, że w eksperymentach nad uczeniem się tych chorych, przy zastosowaniu odpowiednich przerw, stwierdzono większą niż u zdrowych reminiscencję (Bleke, 1954).
Nie sposób też pominąć tu zagadnień związanych z motywacją, tym bardziej, że większość badaczy (Jones, 1960) sądzi, iż jest ona u schizofreników zaburzona i w sposób zasadniczy wpływa na przebieg procesów poznawczych. W badaniach nad wpływem różnego rodzaju wzmocnień na przebieg procesu uczenia się stwierdzono np., że techniki wzmacniania skuteczne w uczeniu się osób zdrowych psychicznie są znacznie mniej skuteczne dla schizofreników.
W pracy socjoterapeutycznej natomiast, w której ważną rolę odgrywa niewątpliwie poprawa w posługiwaniu się przez chorych adekwatnymi słowami, za pomocą których mogą oni porozumiewać się między sobą i z członkami zespołu terapeutycznego, warto nawiązać do prac omawiających problemy korektury werbalizacji u schizofreników (Kondas, 1964). W pracach tych stwierdzono, że dzięki stosowaniu odpowiednich technik nauczania można zmienić nieadekwatne, bezsensowne i niestabilne skojarzenia u schizofreników. Poprawa ta – aczkolwiek postępująca wolno – wzrasta w miarę uczenia się chorych; zauważono przy tym, że reakcje schizofreników stabilizują się, a ponadto uzyskuje się transfer na inne reakcje werbalne.
Przytoczyliśmy tu jedynie kilka wybranych problemów, które mogłyby stanowić psychologiczną i patopsychologiczną podstawę psychoko-rekcyjnych oddziaływań w tej dziedzinie zaburzeń. Zaburzenia te są niewątpliwie o wiele bardziej złożone i wymagają dalszych licznych badań, gdyż wiele problemów dotychczas jeszcze nie zostało rozwiązanych.
Programowe oddziaływanie rehabilitacyjne na schizofreników skupia się przede wszystkim w ośrodkach i oddziałach szpitali psychiatrycznych, nie znaczy to jednak, że problemy te nie wiążą się z praktyką psychologa
pracującego w klinice psychiatrycznej. Mimo że rehabilitacją obejmuje się przede wszystkim pacjentów, którzy mają za sobą długi okres hospitalizacji, to jednak dąży się do tego, aby te formy oddziaływania terapeutycznego rozszerzyć na wszystkich chorych z tego typu zaburzeniami. Jest to zresztą zupełnie zrozumiałe, gdyż chorych, wobec których odpowiednio wcześnie zastosuje się metody rehabilitacji, znacznie łatwiej można aktywizować i korygować ich zachowanie się. Tylko w ten sposób zapobiegnie się powstaniu tzw. “zespołu hospitalizacyjnego” i nie dopuści się do tego, aby chorzy ci, na skutek powstałych zaburzeń i defektu, zostali wyeliminowani z życia społecznego. Dlatego też psychokorektura schizofreników prowadzona w klinice może być pierwszym etapem dalszej rehabilitacji w ośrodkach szpitalnych, a częściej jeszcze w zakładach pracy chronionej.
2. Psychoterapeutycznemu oddziaływaniu w endogennych psychozach afektywnych poświęca się zazwyczaj nieco mniej uwagi. Podkreśla się jednak, że psychoterapia stanowi i tu cenne uzupełnienie leczenia farmakologicznego-przeciwdepresyjnego i wzmacniającego. Udział psychoterapii powinien być oczywiście tym większy, im większy był udział czynników psychologicznych w genezie zaburzeń depresyjnych. Psychoterapię powinno się więc zawsze stosować w tzw. atypowych zespołach depresyjnych (patrz s. 181-183).
Specjaliści zajmujący się szczególnie problemami depresji podkreślają odmienność podejścia psychoterapeutycznego, wynikającą bezpośrednio z charakteru tych zaburzeń. Przede wszystkim przestrzega się przed zbyt wczesnymi próbami aktywizowania chorych depresyjnych i zbyt wczesnego podejmowania psychoterapii głębokiej. Zachęcanie tych chorych w pierwszym okresie terapii do podjęcia czynności najczęściej powoduje pogłębienie objawów, wzrost poczucia niewydolności, nasilenie myśli depresyjnych i pogorszenie nastroju. Także wszelkie próby omawiania trudności życiowych, konfliktów i dyskusje na temat depresyjnych zaburzeń myślenia są w itym okresie niewskazane, gdyż zazwyczaj pogłębiają depresyjną argumentację chorego. W pierwszym okresie prowadzi się przede wszystkim farmakoterapię mającą na celu osłabienie i usunięcie objawów lęku, obniżonego nastroju, urojeń depresyjnych, zahamowania myślenia i działania oraz – z drugiej strony – somatyczne wzmocnienie pacjentów. W tym czasie można jednak stosować podtrzymujące formy psychoterapii. Dopiero po ustąpieniu lub złagodzeniu ostrych zaburzeń depresyjnych – szczególnie lęku, zahamowania lub podniecenia, można zastosować takie formy oddziaływania psychoterapeutycznego, jakie zmierzałoby do: wyjaśnienia konfliktów, trudności w realizowaniu dążeń, omówienia wadliwych cech doświadczenia, omówienia sytuacji stresso-wych itp. Następnie włącza się te metody terapii, które mają na celu readaptację, a więc ustalenie racjonalnych celów i prawidłowych form postępowania.
Dla przykładu w przypadku pacjenta U. J. (s. 181-183), u którego czynniki osobowościowe i sytuacyjne odegrały niewątpliwie istotną rolę w genezie zaburzeń depresyjnych, systematyczne oddziaływanie psychoterapeutyczne podjęto dopiero po pewnym czasie stosowania leków prze-ciwdepresyjnych i środków wzmacniających, mianowicie wówczas, gdy pacjent się uspokoił, nieco się odprężył i dobrze sypiał. W przeprowadzanych wtedy rozmowach terapeutycznych uzyskano szereg dodatkowych informacji o dominujących u pacjenta potrzebach i trudnościach, jakie napotykał w ich realizacji. Następnie stopniowo omawiano te problemy, które między innymi (czynnik astenizujący i endogenny) przyczyniły się do powstania zaburzeń. Przede wszystkim zwrócono uwagę na zagadnienia związane z rolą zawodową pacjenta. Przedyskutowano charakter jego pracy, jej zalety i trudności, a także momenty stwarzające zagrożenie (praca na dużych wysokościach przy urządzeniach elektrycznych). Starano się pomóc pacjentowi w podjęciu decyzji zmiany tej pracy na inną, równie dobrze płatną, ale mniej niebezpieczną i umożliwiającą zarazem kontynuowanie działalności racjonalizatorskiej. Warto tu przypomnieć, że pacjent czynił w tym kierunku starania tuż przed zachorowaniem. Problemy te wiązały się bezpośrednio z wymaganiami, jakie pacjent stawiał sobie wobec rodziny, omawiano je więc w następnej kolejności. Dyskutowano także nad zaniedbanymi przez pacjenta sprawami odpowiedniego wypoczynku i urozmaicenia trybu życia. Analizowano ponadto przyczyny trudności w kontaktach społecznych, szczególnie w grupie współpracowników.
Psychoterapia miała tu na celu zmianę działalności zawodowej (wyeliminowanie napięcia pod wpływem stałego zagrożenia), korekturę pojęcia roli rodzinnej, zmianę trybu życia ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia czasu odpoczynku i odprężenia oraz zmianę nastawienia w kontaktach społecznych.
W ostatniej fazie oddziaływania psychoterapeutycznego duże znaczenie mają także dla chorych depresyjnych kontakty i rozmowy z innymi chorymi w grupie terapeutycznej. W toku terapii grupowej chorzy omawiają nurtujące ich problemy, a ci pacjenci, u których nastąpiła znaczna poprawa, mogą przekazać swoje doświadczenia innym chorym depresyjnym. Także podejmowanie pewnych zajęć, dostosowanych do aktualnych możliwości chorych, może pozytywnie wpłynąć na ich samopoczucie, samoocenę i uaktywnienie. •

 August 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

WYBRANE PROBLEMY PRAKTYKI ODDZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNEGO W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ

Omówienie praktycznych problemów psychokorekcyjnychł, jakie stają przed psychologiem w klinice psychiatrycznej, stwarza znacznie większe trudności niż przekazanie doświadczeń z zakresu diagnostyki psychologicznej. Wynika to częściowo z braku jednolitych podstaw teoretycznych, które wyjaśniałyby mechanizm psychoterapii, bardzo różnorodnych kierunków metodologicznych i pojawiania się coraz to nowych technik oddziaływania. Także ogromna złożoność i różnorodność praktycznych zagadnień psychokorekcyjnych wpływa na to, że trudno przekazać je w sposób pełny i usystematyzowany.
Celem poniższych rozważań jest więc przedstawienie jedynie kilku wybranych zagadnień z praktyki terapeutycznej. Starano się pokazać elementy taktyk oddziaływania psychokorekcyjnego w różnych formach zaburzeń, uwzględniając przy tym te problemy kliniczne, które są związane z działalnością diagnostyczną, w celu zorientowania Czytelnika w możliwościach, zakresie i formach psychoterapii.
l. Psychoterapia w zaburzeniach uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi
Zakres stosowania psychoterapii w tej grupie zaburzeń jest oczywiście największy. Przebieg i złożoność oddziaływań psychoterapeutycznych są uzależnione od charakteru i stopnia głębokości tych zaburzeń. Aby to zobrazować, wykorzystamy materiał diagnostyczny przedstawiony w rozdziale III i nawiążemy bezpośrednio do opracowanych tam wskazówek terapeutycznych.
‘ Teoretyczne informacje na temat podziału metod psychoterapeutycznych, różnych technik i mechanizmu psychoterapii znajdzie Czytelnik w pierwszej części tego tomu, zatytułowanej Psychologia kliniczna w zarysie, opracowanej przez A. Łowickiego.
203
W przypadku pacjentki A. Z. (patrz s. 171), u której zaburzenia nerwicowe były uwarunkowane zarówno czynnikami sytuacyjnymi, jak i osobowościowymi, wykorzystano możliwość pośredniego i bezpośredniego oddziaływania psychokorekcyjnego. Ponieważ stwierdzono, że w genezie zaburzeń istotną rolę odgrywała rodzina (teściowa, mąż), zdecydowano się, ze względu na bardzo pozytywną postawę męża, przeprowadzić z nim rozmowy o charakterze wyjaśniająco-terapeutycznym. W toku tych rozmów mąż pacjentki wykazał, że rozumie i właściwie ocenia sytuację domową, dostrzega konflikty, jakie zaistniały w rodzinie, oraz zdaje sobie sprawę z tego, jakie one mogą mieć znaczenie dla zdrowia żony. Przedyskutowano więc możliwości zmiany tej sytuacji. Ponieważ likwidacja bodźców najbardziej traumaty żujących – poprzez zmianę mieszkania – okazała się nierealna, przeanalizowano inne formy złagodzenia tych konfliktów. Wspólnie zdecydowano, że może to nastąpić dzięki większemu zainteresowaniu i zaangażowaniu się męża sprawami rodzinnymi, odpowiedniej jego postawie wobec potrzeb pacjentki i umiejętnej zmianie zasad współżycia wszystkich członków rodziny. Zwrócono przy itym uwagę, że nie należy zajmować zbyt stanowczej postawy wobec matki (osoby starszej), a zalecono jedynie stopniowe, umiejętne ograniczanie jej wpływów na dzieci i gospodarstwo badanej oraz ograniczenie ingerencji teściowej w sprawy osobiste pacjentki i jej współżycia z mężem. Przed zwolnieniem pacjentki z kliniki omówiono także z mężem sprawy związane ze stworzeniem takich warunków domowych, które ułatwiłyby jej w początkowym okresie stopniowe wdrażanie się do obowiązków rodzinnych.
Bezpośrednią psychoterapię pacjentki rozpoczęto nawiązaniem odpowiedniego stosunku terapeutycznego, zapewniającego zrozumienie, życzliwe zainteresowanie i poczucie bezpieczeństwa. Następnie zachęcano badaną do rozmów, które mogłyby spowodować odreagowanie napięć emocjonalnych. Badana po okresie oporu coraz chętniej i obszerniej mówiła na temat swoich trudności i dolegliwości. W pierwszych rozmowach, mających przede wszystkim na celu odreagowanie napięć i wyjawienie szeregu konfliktów, udało się także zebrać i przygotować materiał do dalszych oddziaływań terapeutycznych. Zebrano mianowicie i uszeregowano sytuacje powodujące lęk – w porządku hierarchicznym – od najsilniej działających do najsłabszych. Stwierdzono, że najżywszą reakcję typu lękowego, z silnym odczynem wegetatywnym, powodowała sytuacja, w której teściowa pojawiała się nagle w mieszkaniu badanej i czyniła krytyczne uwagi na temat wychowywania córki. Najsłabszym lękiem reagowała badana na uwagi teściowej dotyczące pielęgnacji swojego wyglądu.
Po kilku rozmowach terapeutycznych stwierdzono, że badana jest swobodniejsza i sprawia wrażenie wyraźnie odprężonej. Przebieg dalszych rozmów ustalano więc tak, aby w momentach najlepszego samopoczucia wywołać u badanej wyobrażenie jednej z sytuacji lękowych-rozpoczynając od bodźców werbalnych, które miały w sporządzonej liście sytuacji
traumatyzujących najsłabszy ładunek lęku. Gdy rozmowa i, wyobrażenia nie przerywały stanu odprężenia, przechodzono w następnych dniach stopniowo do omawiania sytuacji trudniejszych. Metoda ta, aczkolwiek nie stosowano w niej hipnozy ani specjalnych ćwiczeń relaksowych, była w zasadzie swojej zbliżona do metody systematycznej desensybilizacji Wolpego (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Kondaś, 1967).
W wyniku tego postępowania reakcje lękowe związane z wymienionymi sytuacjami znacznie się zmniejszyły; trudno jednak było obiektywnie stwierdzić, czy lęk zupełnie ustąpił. Uzyskane częściowe rezultaty umożliwiły jednak przejście do bardziej konstruktywnych form oddziaływania. Dalszy tok psychoterapii miał na celu: uporządkowanie potrzeb badanej, wyjaśnienie przyczyn wytworzenia się poczucia winy, poczucia bezużyteczności, oraz sformułowanie racjonalnych celów i sposobów ich realizacji. W toku dalszych rozmów wyjaśniono, że przyczyną samooskar-żeń i wypowiedzi o winie była niechęć do drugiego dziecka, które spowodowało pośrednio cierpienia fizyczne pacjentki. Urodzenie się tego dziecka uniemożliwiło także badanej podjęcie pracy zawodowej, która mogłaby częściowo osłabić wpływ sytuacji domowej – pełnej traumatyzujących bodźców. W tym okresie objawy typu depresyjnego ustąpiły, ale stwierdzono, że zaczął się kształtować nowy mechanizm obronny, który miał charakter ucieczki w chorobę. Pacjentka skarżyła się bowiem przede wszystkim na zmęczenie, zły sen i różne dolegliwości somatyczne. Istotną rolę w tym zachowaniu się, które zmierzało do przedłużenia pobytu w klinice, odgrywała obawa przed nadmiarem obowiązków i trudną sytuacją domową. Dyskutowano więc następnie nad tymi problemami. Stwierdzono, że badana ma trudności v/ wyborze między dwoma przeciwstawnymi tendencjami – między chęcią powrotu do dzieci, potrzebą opiekowania się nimi (szczególnie małym synem), a z drugiej strony chęcią uniknięcia kłopotów związanych z sytuacją domową. Aby pomóc jej w rozwiązaniu tego konfliktu wewnętrznego, programowano rozmowy terapeutyczne tak, aby pacjentka doszła do wniosku, że pobyt w domu przy przyjęciu odpowiedniej postawy dostarczy jej znacznie więcej bodźców dodatnich niż pobyt w klinice. W celu wzmocnienia oddziaływania werbalnego i ułatwienia pacjentce podjęcia decyzji, włączono do programu terapeutycznego drobne zajęcia związane z takimi pracami, jak naprawa i przygotowanie ubioru dla syna. Stwierdzono przy tym, że badana zaczęła stopniowo wykazywać coraz większe zainteresowanie tymi pracami i coraz chętniej je wykonywała. W tym czasie kontynuowano rozmowy mające na celu ustalenie najbliższych i dalszych planów życiowych oraz sposób ich realizacji. Badana sama doszła do wniosku, że nie musi całkowicie rezygnować z pracy zawodowej i że będzie mogła ją podjąć po kilku latach, gdy najmłodsze dziecko podrośnie. Zrozumiała, że może też pomagać mężowi w niektórych pracach związanych z jego zawodem i zyskać tym samym więcej sposobności do omawiania spraw rodzinnych. Posta-
nowiła, że w miarę możliwości nie będzie rezygnowała z zaspokajania swoich własnych potrzeb związanych np. z ubiorem. W stosunku do teściowej powinna przyjąć postawę bardziej wyrozumiałą, ale i mniej uległą, a w przypadku powtórzenia się przeżyć lękowych będzie mogła podejść do nich bardziej racjonalnie. Dyskutowano także nad programem zajęć po powrocie z kliniki. Zwrócono przy tym uwagę, aby pacjentka stawiała sobie wymagania zgodne z jej możliwościami (szczególnie fizycznymi), uwzględniono konieczność odpoczynku, przebywania z dziećmi poza domem i odpowiednią organizację zajęć w ciągu dnia.
Dzięki tym różnorodnym oddziaływaniom psychoterapeutycznym uzyskano z czasem, oprócz ustąpienia apatii, poczucia winy, samooskarżania, napięć oraz lęku, również to, że badana stała się mniej egocentryczna. Dyskusje przesunęły się na tematy organizacji pracy i życia rodzinnego oraz wychowywania dzieci, szczególnie starszej córki, która sprawiała trudności. Po podsumowaniu najważniejszych wyników przebiegu psychoterapii, uzgodnieniu z mężem taktyki postępowania i zorganizowania odpowiednich warunków, szczególnie w początkowych okresie – zwolniono pacjentkę do domu.
W przypadku pacjenta B. T. (s. 173-177) zastosowano odmienną taktykę psychoterapeutyczną. Wiedząc, że pacjent cierpi szczególnie z powodu stałej konieczności analizowania swojego zachowania w przeszłości i konieczności programowania do perfekcji przyszłych działań, uznano, że pierwszy etap terapii należy poświęcić ćwiczeniom, które umożliwią uzyskanie odprężenia psychicznego. Zastosowano więc na wstępie techniki relaksacyjne – pierwszy i drugi stopień autogennego treningu Schultza (“Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii”, 1964). W trakcie opanowywania przez badanego techniki odprężania omawiano najpierw sprawy jego zainteresowań i związanych z tym celów życiowych. Położono przy tym nacisk na realne możliwości pacjenta, takie jak: wykształ- . cenie, ewentualne dokształcanie się, zmianę miejsca pracy w zakresie tej samej specjalności, możliwość podjęcia na nowo zajęć w ognisku plastycznym i prac zapewniających jednocześnie pewną korzyść materialną i satysfakcję osobistą. Nakłaniano także badanego, aby podjął znowu, w celu wypełnienia czasu i zapobieżenia natrętnym myślom, samodzielne zajęcia plastyczne. Oparto się przede wszystkim na tej stronie jego działalności, gdyż stwierdzono, że żywe zainteresowania i sprawności w tej dziedzinie stanowią rezerwy, na których można oprzeć dalszy tok terapii. Czynnościom tym bowiem nie towarzyszył lęk ani obawa przed niepowodzeniem. Badany napotykał tu jedynie pewne przeszkody natury obiektywnej w ich realizowaniu lub stawiał sobie niekiedy zbyt wygórowane, nierealne cele.
Wynikiem pierwszych posiedzeń terapeutycznych było nawiązanie odpowiedniego kontaktu psychoterapeutycznego, częściowe obniżenie napięcia, poprawa samopoczucia, zmniejszenie apatii, zmęczenia i poczucia,
że jest obserwowany. W trakcie tych rozmów, kiedy pacjent pomagał sobie często rysunkami, ustąpił bez specjalnych ćwiczeń nawyk dotykania brody. Ustalono też wspólnie realny program związany z działalnością zawodową i jego zainteresowaniami plastycznymi. W tym okresie nie poruszano jeszcze problemów związanych z trudnościami w kontaktach towarzyskich i lękiem w sytuacjach społecznych. Problemy te stały się przedmiotem rozmów w drugiej fazie terapii. Z badań diagnostycznych wynikało, że zaburzenia te mają swoje źródło w przeżyciach wczesnego dzieciństwa, wiążą się z długoletnim doświadczeniem i są już trwałą cechą osobowości pacjenta. Przewidywano więc, że oddziaływanie terapeutyczne mające na celu zmianę tych cech będzie trudne i długotrwałe. Przyjęto przy tym zasadę, że każdą z rozmów terapeutycznych, w czasie których poruszano te sprawy, kończono ćwiczeniami relaksowymi, aby zapobiec wzmaganiu się natrętnych refleksji i analiz. Z rozmów tych wynikało, że pacjent czuje się najgorzej w otoczeniu kolegów, którzy są pewni siebie, agresywni, spontaniczni i lubiani przez koleżanki. Uważał on, że koledzy ci uzyskują powodzenie w grupie dzięki swoim walorom zewnętrznym, swobodzie w zachowaniu się i postawie bezproblemowości. Ludzie ci imponowali mu, mimo że oceniał ich krytycznie. W ostatnim czasie wysiłki jego zmierzały w kierunku dorównania kolegom, uzyskania ich akceptacji i przyjęcia do grona rówieśników. Trzeba tu zaznaczyć, że dyskusje z terapeutą dotyczące tych tematów były znacznie bardziej ożywione niż poprzednie; pacjent często słownie wyrażał agresję. Rozmowy te miały pomóc w rozumieniu istoty i źródeł trudności, jakie pacjent napotykał w kontaktach społecznych. Analizowano także te sytuacje, które nie były dla niego przykre i o których mówił z przyjemnością. Stwierdzono, że w niektórych okolicznościach jego trudności w kontaktach z grupą maleją lub ustępują zupełnie. Starano się przy tym wyjaśnić mu, że są to sytuacje, w których wykorzystuje on swoje zdolności i zalety, dzięki czemu osiąga powodzenie i znaczenie w grupie.
Dalszy tok oddziaływań psychokorekcyjnych szedł w takim kierunku, aby badany zrozumiał, że potrzebę kontaktu społecznego będzie mógł łatwiej zaspokoić w innym niż dotychczas środowisku rówieśników. Uwzględniono przede wszystkim grupę młodych ludzi skupiającą się w ognisku plastycznym. W grupie tej pacjent mógłby zaspokoić jednocześnie swoje zainteresowania, potrzebę kontaktu społecznego i potrzebę znaczenia. Przebywanie w tym środowisku mogłoby także w dalszej kolejności ułatwić nawiązanie kontaktów z płcią odmienną.
W przypadku tym bardzo wskazane było połączenie psychoterapii indywidualnej z psychoterapeutycznym oddziaływaniem grupowym, gdyż dopiero w tych warunkach pacjent mógłby wykorzystać swoje doświadczenia z rozmów psychoterapeutycznych; znalazłby okazję do odpowiedniego treningu społecznego i pozbycia się poczucia izolacji.
W tym przypadku oddziaływanie psychoterapeutyczne było długo-
trwałe i w dalszych etapach prowadzono je w warunkach ambulatoryjnych.
W pierwszym okresie terapii udało się usunąć ostry stan ksobnego nastawienia, wzmóc aktywność .pacjenta, uzyskać możliwość odprężenia się i usunąć, dzięki ćwiczeniom relaksowym, nadmierne napięcie oraz zmniejszyć natrętne analizowanie swojego postępowania. We wspólnych rozmowach ustalono także konkretny program realizowania dążeń zawodowych. Nie udało się jednak zmienić w sposób zasadniczy tych cech jego osobowości, które utrudniały mu przystosowanie się społeczne.
Na podstawie powyższych przykładów staraliśmy się pokazać, jak bardzo złożony jest przebieg oddziaływania psychoterapeutycznego w przypadkach zaburzeń nerwicowych. W podsumowaniu warto więc podkreślić te elementy, które odegrały zasadniczą rolę w procesie terapeutycznym.
Przede wszystkim istotne znaczenie dla całego przebiegu terapii ma nawiązanie odpowiedniego kontaktu z pacjentem i stworzenie atmosfery, wzbudzającej zaufanie, dającej poczucie bezpieczeństwa, zapewniającej zrozumienie, akceptację i życzliwość.
Następnym ważnym elementem w procesie psychoterapii jest stworzenie możliwości odreagowania napięć emocjonalnych. Pamiętać należy przy tym, że nie każdy pacjent równie łatwo chętnie i spontanicznie wypowiada się na tematy konfliktowe.
Zmniejszenie reakcji lęku uzyskuje się na ogół przez kojarzenie rozmów i wyobrażeń o sytuacjach lękowych z sytuacją przyjemną i relaksową, a więc pozytywną dla pacjenta-wykorzystując mechanizm określony jako “wzajemne hamowanie”.
Dalsze elementy terapii mają istotne znaczenie dla reedukacji pacjenta. Dlatego też metody oddziaływania mają na celu poprawę w samoorien-tacji – orientowanie się pacjenta we własnych potrzebach, dążeniach, trudnościach i przeżywanych konfliktach. Następne oddziaływania reedu-kacyjne zmierzają do przeformułowania celów, stawiania sobie nowych bardziej racjonalnych, uczenie się odpowiednich sposobów realizacji dążeń i kontroli zachowania. Etap reedukacyjny jest niewątpliwie najtrudniejszy w całokształcie psychoterapii.
Staraliśmy się też pokazać, jaką rolę w programie psychokorektury może odegrać oddziaływanie grupy terapeutycznej, biorąc także pod uwagę możliwość oddziaływania pośredniego w celu stworzenia choremu odpowiednich warunków do readaptacji.
Nie omówiliśmy tutaj, oczywiście, szeregu technik zaliczanych do “terapii zachowania się” lub technik opartych na teorii uczenia się, jak różne formy przewarunkowywania. Techniki te nie mieściły się w obrębie analizowanego materiału praktycznego. Są one opisane szczegółowo w szeregu pozycjach literatury (Eysenck H. J., 1960; Kondas O., 1964,

 August 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

PROBLEMY ZWIĄZANE Z KONTROLĄ DYNAMIKI ZABURZEŃ ZACHOWANIA ORAZ KONTROLĄ EFEKTÓW TERAPEUTYCZNYCH

Przy omawianiu problemów diagnostycznych wspominaliśmy już o psychologicznych wskaźnikach poprawy stanu psychicznego chorych lub jej braku (patrz s. 183). Problemy związane z kontrolą dynamiki zaburzeń wymagają jednak nieco szerszego omówienia. Najogólniej pojęta kontrola zawiera się w spontanicznych obserwacjach pielęgniarskich, lekarskich i psychologicznych. Często jednak zachodzi konieczność uporządkowania i uściślenia tych danych obserwacyjnych.
1. Zobiektywizowaną i uściśloną kontrolę wprowadza się w celu uzyskania możliwie najdokładniejszych i systematycznych danych o wpływie terapeutycznym nie tylko nowych środków farmakologicznych, a także w celu dokładniejszej rejestracji zmian w zachowaniu się chorego podczas leczenia znanymi i wypróbowanymi lekami. Ponadto kontroli wymaga także jakość i stopień zmian w zaburzeniach pod wpływem najróżnorodniejszego oddziaływania psychokorekcyjnego. W każdym bowiem przypadku systematyczna i zobiektywizowana kontrola dynamiki zaburzeń, niezależnie od stosowanej terapii, będzie zawsze stanowiła lepszą podstawę do podjęcia decyzji o zmianie typu leczenia, przedłużeniu lub ukończeniu kuracji. Wprowadzenie odpowiednich metod kontroli ma znaczenie zarówno dla rozwiązywania problemów praktycznych, jak i teoretycznych.
2. W celu uściślenia kontroli efektów terapeutycznych opracowano szereg metod b a d a w c z y c h. Są to najczęściej metody umożliwiające uchwycenie w dynamice choroby zmian jakościowych, jak również ich ocenę ilościową. Na czoło wysuwają się tu liczne skale obserwacyjne i skale ocen. Najprostszymi skalami może posługiwać się odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski, natomiast te skale, których stosowanie wymaga dokładnej znajomości psychopatologii, mogą służyć za narzędzie tylko psychiatrom i psychologom. Z bogatego zbioru skal warto więc dla orientacji wymienić choćby kilka. Są wśród nich skale wielokierunkowe – diagnostyczne, takie jak: skala Wittenborna (Witten-
200
born J. R. i inni,* 1953; Wittenbom J. R., 1956), wielokierunkowa skala psychiatryczna do oceny pacjentów szpitalnych-Loora (Loor, 1953;
Loor, 1954) i podobna w założeniach skala Malamud-Sandse (Malamud–Sandse, 1947). Stosuje się też skale bardziej specjalistyczne-ukierunkowane na określony zespół objawów, jak np. skalę ocen objawów schizofrenicznych Winga, skalę ocen dla zaburzeń depresyjnych – Hamiltona (Hamiliton M., 1960), skalę objawów lęku – Taylora (Taylor J. A., 1953) czy wreszcie skalę do oceny związków interpersonalnych w psychoterapii grupowej (Finney B. C., 1954). Można też do konkretnych problemów badawczych konstruować własne skale oparte na opracowanych zasadach teoretycznych (Skrzywań T., 1965). Trzeba przy tym zaznaczyć, że psycholog obciążony pracą diagnostyczną i terapeutyczną rzadko może posługiwać się w swojej codziennej pracy obszernymi, wielokierunkowymi. skalami, wymagającymi dużego nakładu czasu. Największe usługi oddają mu skale obejmujące mniejszy, ale najbardziej istotny zespół cech, zwłaszcza wówczas, gdy celem ich stosowania jest systematyczna, ścisła rejestracja zmian w zachowaniu się u chorych, w stosunku do których rozpoznanie zostało już ustalone.
Jako narzędzia kontroli można także stosować metody projekcyjne,. jak: test Rorschacha, TAT lub inwentarze osobowości (MMPI). Oczywiście, dla rozwiązania tego rodzaju problemów wskazane jest stosowanie metod eksperymentalnych w postaci szeregu odmian paralelnych lub takich zadań, w których element wprawy nie odgrywa roli. Można także stosować kilka z wymienionych metod łącznie.
3. W praktycznej realizacji kontroli dynamiki choroby i efektów leczenia można wyróżnić trzy etapy: a) przygotowawczy, b) obserwacyj-no-badawczy, c) opracowania wyników kontroli.
a) W pierwszym etapie po wykonaniu wszechstronnych badań diagnostycznych ustala się – najczęściej w teamie diagnostyczno-leczni-czym – jakie przejawy zachowania się poddane zostaną kontroli. W przypadkach depresji zakłada się np., że pod wpływem leczenia powinno nastąpić podwyższenie poziomu ogólnej aktywności, której wskaźnikiem. psychologicznym będzie skrócenie czasu reakcji, wyższe tempo pracy, poprawa czynności orientacyjno-wykonawczych oraz że nastąpi zmiana w emocjonalności badanego, co powinno się uwidocznić w odpowiednio dobranej skali obserwacyjnej. Kiedy indziej przypuszcza się, że w toku oddziaływania psychoterapeutycznego u osób nerwicowych powinny ustąpić takie objawy, jak: natręctwa, lęki, tiki itp., oraz powinny ulec przekształceniu mechanizmy obronne i postawy badanych. Gdy natomiast organizuje się i programuje kompleksowe oddziaływanie korekcyjne dla chorych z rozpoznaniem schizofrenii, zakłada się, że efektem tych zabiegów powinno być między innymi osłabienie objawów schizofrenicznych, uaktywnienie chorych, polepszenie ich kontaktów społecznych, zwiększenie zainteresowania pracą itp. Mając już wyraźnie określone problemy
201

i wstępnie opracowane hipotezy, dobieramy lub konstruujemy odpowiedni zestaw metod, które zastosuje się do określonej grupy chorych lub kilku grup porównawczych. Trzeba też sprecyzować kryteria doboru chorych do poszczególnych grup. Można brać przy tym pod uwagę rozpoznanie psychiatryczne, nasilenie zaburzeń, rodzaj stosowanej terapii itp. Następnie opracowuje się dokładny program badań psychologicznych, w których określa się miejsce, częstotliwość, czas badań kontrolnych. Należy ponadto uzgodnić harmonogram badań psychologicznych z lekarzami ustalającymi leczenie farmakologiczne, z osobami prowadzącymi inne formy terapii oraz ze specjalistami (socjolodzy, biochemicy), którzy biorą udział w kompleksowej kontroli dynamiki leczenia.
b) Po wykonaniu czynności przygotowawczych można przystąpić do praktycznej realizacji opracowanego programu badań kontrolnych. Etap ten wymaga przede wszystkim dokładności i systematyczności. Oprócz dokładnej realizacji programu badań trzeba także notować wszelkie nieprzewidziane zmiany w zachowaniu się i somatycznym stanie chorych.
c) Sposób opracowania wyników badań kontrolnych zależy od tego, czy kontrolą objęto jedną osobę, grupę lub kilka grup, a także od tego, jakie zastosowano metody. Wstępne opracowywanie odbywa się najczęściej po każdorazowym badaniu. Dopiero po zakończeniu całego cyklu badań psycholog opracowuje i podsumowuje wyniki wszystkich badań kontrolnych. W przypadku kontroli kompleksowej, nie tylko psychologicznej, na zakończenie porównuje się przebieg i wyniki kontroli psychologicznej z innymi badaniami, np. fizjologicznymi, biochemicznymi itp.

 August 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Psychologia kliniczna – 13

FORMY PRACY DIAGNOSTYCZNEJ PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W PRZYPADKACH ORZECZNICTWA SĄDOWEGO
W pracy swojej psycholog kliniczny może się spotkać także z zadaniami, jakie wyznacza mu Sąd lub Prokuratura. W tej dziedzinie praktyki psychologicznej można wyróżnić trzy podstawowe formy pracy diagnostycznej: l) samodzielne orzekanie sądowo-psychologiczne, 2) orzekanie w sprawach sądowych w teamie psychiatryczno-psychologicznym, 3) konsultacyjna funkcja psychologa w orzecznictwie sądowo-psychia-trycznym. Z dwiema pierwszymi formami pracy psychologa wiąże się” obowiązek stawania przed sądem w roli samodzielnego biegłego, natomiast trzecia forma ma charakter pomocniczy. Poniżej omówimy przebieg pracy diagnostyczno-orzeczniczej dla poszczególnych trzech form.
: l. Do roli samodzielnego biegłego psycholog zostaje powołany bezpośrednio przez władze sądowe. Zlecają one psychologowi, na podstawie odpowiednich postanowień, przeprowadzenie badań psychologicznych i wydanie orzeczenia. Niekiedy Sąd wzywa psychologa, bez uprzedniego zlecenia badań, do udziału w rozprawie w celu uzyskania odpowiednich, specjalistycznych wyjaśnień. Pytania, z jakimi Sąd zwraca się do psychologa, mogą być najróżnorodniejsze. Często dotyczą one oceny poziomu umysłowego, cech osobowości, sposobu reagowania w sytuacjach napięcia emocjonalnego itp. Tok badań psychologicznych w tych wypadkach nie odbiega od zwykłego postępowania diagnostycznego. Istnieje jednak kilka charakterystycznych momentów, które trzeba by tu podkreślić. Pierwszy związany jest z samym celem badania. Sąd wymaga mianowicie od psychologa, aby dane ze swoich badań odniósł do sytuacji i reakcji badanego w określonym, często odległym od badania czasie-temperę criminis. W opinii swojej psycholog jako biegły musi niekiedy wypowiedzieć się, jak stwierdzone u badanego fakty psychologiczne wpłynęły na jego rozumienie znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Wymagania te są trudne, tym bardziej że dochodzi tu drugi moment związany z nastawieniem podejrzanego lub oskarżonego do badań psychologicznych. Dodatkowe ograniczenie stanowi to, że ba-
dany znajduje się przez dłuższy czas w sytuacji trudnej, grożącej karą, dlatego też jego stosunek do badań może być niekorzystny. Wymaga to od psychologa zarówno szczególnych umiejętności w nawiązywaniu kontaktu z takimi badanymi, odpowiedniego przygotowania ich do badań, a jednocześnie ciągłej kontroli ich postaw, które mogą wyraźnie odbić się na wynikach badań.
Wstępne czynności psychologa w wypadku powołania go w roli biegłego przed rozprawą polegają na wnikliwym studiowaniu i analizowaniu akt sprawy, które otrzymuje do wglądu. Najczęściej już na podstawie tych danych, psycholog stawia wstępne hipotezy, które między innymi weryfikuje w pełnym badaniu diagnostycznym. Po przeprowadzeniu badań, zebraniu szeregu dodatkowych materiałów (opinie, wywiady) i opracowaniu wyników badań, psycholog przystępuje do pisania orzeczenia sądowo-psychologicznego. Orzeczenia te przy pewnej różnorodności formy powinny zawierać:
a) dane personalne badanego,
b) dane o miejscu, czasie i okolicznościach badania oraz dane personalne biegłego;
c) dane o tym, kto, na jakiej podstawie i w jakim celu zlecił wydanie orzeczenia;
d) krótki wyciąg z akt sprawy – charakter czynu, istotne dla orzecze^-nią okoliczności, dane o zachowaniu się badanego;
e) dane biograficzne badanego uzyskane w rozmowie z nim i z wywiadów;
f) obszerną charakterystykę psychologiczną, opartą na wynikach badań;
g) wnioski odniesione do czynu;
h) krótką opinię, będącą bezpośrednią odpowiedzią na postawione przez sąd pytania.
Dalszy tok pracy odbywa się w czasie rozprawy, na którą psycholog zostaje powołany jako biegły. Zadaniem jego jest wówczas stawianie uzupełniających orzeczenie pytań zarówno oskarżonemu, jak i świadkom. Dopiero po zakończeniu przewodu sądowego psycholog ocenia powtórnie dane ujęte w orzeczeniu, porównuje je z informacjami, jakie uzyskał w toku rozprawy, a następnie staje przed Sądem jako biegły. Podtrzymuje wydane przez siebie orzeczenie, uzupełnia je lub wnosi poprawki odpowiednio je uzasadniając. Udziela też Sądowi potrzebnych wyjaśnień związanych z wydaną opinią.
Inaczej wygląda tok pracy orzeczniczej, gdy psycholog zostaje wezwany bezpośrednio na rozprawę sądową w celu udzielenia wyjaśnień związanych z jego specjalnością. Jest to zresztą forma rzadziej stosowana w praktyce. Psycholog zbiera wówczas materiał w czasie rozprawy, może stawiać pytania i przeprowadzić na miejscu badania psychologiczne. Sytuacja ta, niestety, nie sprzyja tym badaniom. W sytuacjach tych psy-
197

cholog musi zadecydować, czy zebrany materiał wystarcza do udzielenia odpowiedzi na pytania, jakie mu na wstępie postawił Sąd. Jeżeli uzna, że zebrane dane są wystarczające, sporządza pisemną opinię lub dyktuje ją do zarejestrowania w protokóle. Może się jednak zdarzyć, że materiał uzyskany w tych ograniczonych czasowo warunkach nie pozwala mu na wydanie odpowiedniej opinii. W takich wypadkach Sąd decyduje o dalszym toku pracy psychologicznej. Najczęściej jednak przychyla się do wniosku psychologa i zleca wykonanie dalszych badań, wówczas praca psychologa będzie kontynuowana w sposób przedstawiony powyżej.
2. Psycholog pracujący w klinice psychiatrycznej często orzeka w sprawach sądowych wspólnie z dwoma biegłymi psychiatrami (w teamie orzeczniczym). Sąd zaznacza wówczas w postanowieniu o powołaniu biegłych, że prosi o opinię psychiatryczną i psychologiczną. Ponadto Sąd powołuje psychologa w roli trzeciego biegłego na uzasadnioną prośbę biegłych psychiatrów, którzy po zaznajomieniu się z charakterem sprawy lub po wstępnym badaniu uznają, że do wydania orzeczenia potrzebna jest także opinia psychologa. Dotyczy to zarówno orzekania w trybie ambulatoryjnym, jak i na podstawie obserwacji klinicznej. W takich wypadkach trzej biegli przez cały czas wykonywania czynności diagnostyczno-orzeczniczych ściśle ze sobą współpracują. Na wstępie wszyscy trzej zapoznają się z aktami sprawy, a następnie przystępują oddzielnie do badań. W czasie ich trwania omawiają wspólnie problemy i podział pracy związany z uzupełnieniem takich danych, jak:
wywiady rodzinne, środowiskowe, dane z historii choroby opracowanej przez inne szpitale lub poradnie. Gdy badany przebywa na obserwacji w klinice, wymieniają swoje spostrzeżenia o jego zachowaniu się. Następnie po przeprowadzeniu badań i zebraniu wszystkich materiałów członkowie teamu dyskutują wspólnie nad sformułowaniem wstępnych wniosków. W przypadkach szczególnie skomplikowanych poddają zebrany materiał i wnioski pod dyskusję całemu zespołowi kliniki. Dopiero potem przystępują do pisania wspólnego orzeczenia, którego wstęp pokrywa się w punktach od a) do d) (patrz s. 197) z samodzielnym orzeczeniem psychologicznym. W dalszej kolejności opracowują biografię, która jest połączeniem danych, jakie uzyskali psychiatrzy i psycholog. Następnie biegli lekarze opisują stan psychiczny badanego z psychiatrycznego punktu widzenia. Zazwyczaj po tym umieszcza się przygotowaną przez psychologa obszerną ocenę badań psychologicznych, w której powinny być zawarte podstawowe elementy diagnozy psychologicznej. Dalsze punkty takiego orzeczenia informują o wynikach badań dodatkowych, takich jak: badanie internistyczne, neurologiczne, badanie EEG, PEG i badania laboratoryjne. W niektórych wypadkach następnie podaje się materiały uzupełniające, jak wyciągi z historii choroby opisanej przez inne szpitale. Końcowe, wspólne wnioski są połączeniem oceny psychiatrycznej i psychologicznej. Opinia w tych orzeczeniach wyrażona jest według ustalonego schematu; w krótkim sformułowaniu podaje się w niej rozpoznanie i ocenę poczytalności badanego – tempore criminis, jeżeli oczywiście, pytania Sądu dotyczyły tylko tego problemu. W tym wypadku wszyscy trzej członkowie teamu orzekającego są powoływani do udziału w rozprawie jako biegli, psycholog ma wówczas do spełnienia te same zadania, o których mówi punkt pierwszy. Warto jedynie zaznaczyć, że między biegłymi wchodzącymi w skład teamu orzekającego istnieje porozumienie, zgodnie z którym każdy z nich podejmuje się wy jaśnienia spraw, wiążących się z jego specjalnością.
3. W niektórych wypadkach sądowych rola psychologa ma charakter bardziej konsultacyjny. Wydaje on wówczas orzeczenie diagnostyczne tylko na prośbę biegłych psychiatrów, którzy za pomocą odpowiednio sformułowanych pytań wyznaczają ogólny kierunek badań. W tych wypadkach chodzi oczywiście o problemy bardziej wycinkowe, dotyczące poszczególnych procesów, jak: pamięć, cechy myślenia itp. Psycholog wówczas nie występuje jako biegły, a wyniki jego pracy stanowią dla biegłych psychiatrów jedynie dodatkowe informacje, potrzebne do pełniejszego wnioskowania diagnostyczno-orzeczniczego.
Na zakończenie wspomnimy jeszcze o tym, jakie znaczenie dla całokształtu sprawy ma ocena dokonana przez psychologa jako biegłego. Wnioski psychologiczne, np. w wypadku stwierdzenia oligofrenii z towarzyszącymi zaburzeniami osobowości lub w przypadku ujawnienia znacznego deficytu umysłowego, mogą w ogólnym podsumowaniu stanowić podstawę do opiniowania o zniesionej lub zmniejszonej zdolności do rozumienia znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Często też wkład pracy psychologa polega na dostarczeniu Sądowi odpowiedniego materiału do przyjęcia lub odrzucenia okoliczności łagodzących, a niekiedy psycholog może się przyczynić do zmiany kwalifikacji czynu.
Jak wynika z powyższych rozważań, funkcja psychologa jako biegłego wymaga od niego szczególnie solidnego przygotowania zawodowego, odpowiedniej praktyki, szybkiej orientacji, odporności i opanowania, gdyż sytuacja, w jakiej się znajduje, jest bardzo trudna, a jego rola w najwyższym stopniu odpowiedzialna.

 August 13, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W OCENIE OLIGOFRENII

Weryfikacja hipotez dotyczących niedorozwoju staje przed psychologiem kliniki psychiatrycznej często, i wbrew panującym przekonaniom wcale nie należy do zadań łatwych. Wynika to między innymi z braku odpowiednich definicji niedorozwoju, kryteriów oceny i odpowiednich ujednoliconych metod badania. Nad problemami tymi ciągle toczą się jeszcze dyskusje (Obuchowski, 1965), nie mówiąc już nawet o problemach związanych z trudnością rozgraniczenia niedorozwoju od wczesnych zmian otępiennych. Ponadto z cechami oligofrenicznymi wiążą się w klinice liczne inne zaburzenia, które nierzadko są właściwym powodem hospitalizacji. Mogą to być różnego rodzaju stany reaktywne, zachowania agresywne, a w przypadkach sądowych – czyny przestępcze itp. Wydaje się jednak, że w każdym wypadku najodpowiedniej postępuje psycholog wówczas, gdy diagnozę oligofrenii oprze na kilku kryteriach, a mianowicie:” l) kryterium jakościowym – opartym na takich elememtach sprawności orientacyjno-wykonawczej, jak sprawność uczenia się, rozwiązywanie nowych problemów, tworzenie pojęć; 2) kryterium rozwojowym i społecznym, wynikającym z analizy rozwoju fizycznego i psychicznego oraz zachowania się w różnych sytuacjach społecznych, zestawiając te dane z warunkami wychowawczymi; 3) kryterium ilościowym – wynikającym z badań testowych.
Pierwsze t tych kryteriów należałoby uznać za najistotniejsze. Opierając się na powyższych założeniach, prześledzimy na przykładach przebieg i charakter czynności diagnostycznych przy rozpoznawaniu oligofrenii.
Mężczyzna W. T., lat 30, przebywał w klinice z powodu okresowego, agresywnego zachowaTlia się wobec żony i dzieci. Należało wyjaśnić, jakie są przyczyny takiego zachowania się. Po wstępnych badaniach postawiono hipotezę, że badany jest osobą niedorozwiniętą umysłowo. Oprócz badania psychiatrycznego i psychologicznego przeprowadzono badanie neurologiczne, endokrynologiczne, okulistyczne i sek-suologiczne oraz wykonano rentgen czaszki i EEG. Z danych klinicznych wynikało, że agresja pojawiała się najczęściej bez uchwytnych przyczyn; badany nagle zaczynał niszczyć dzieciom zabawki, krzyczał przy tym, usiłował bić żonę, obnażał ją. Bywało też, że badany najpierw jakby droczył się z dziećmi, ciągnął je za włosy, potem jednak zabawa ta przekształcała się w wyraźną agresję-krzyk, szarpanie,
192
bicie i kopanie, W czasie tych napadów badany zmieniał się na twarzy, drżał. Uspokajał się dopiero po dłuższym czasie pod wpływem łagodnej perswazji. Wiadomo o nim ponadto, że pochodził z wielodzietnej rodziny. Ojciec jego był alkoholikiem i zmarł, gdy badany miał trzy lata. Był dzieckiem z bardzo ciężkiego porodu i jako niemowlę ciężko chorował. Badany ani rodzina nie potrafili powiedzieć na co pacjent chorował. Podano jedynie, że był dzieckiem słabym i wątłym. Naukę rozpoczął w siódmym roku życia. Już od pierwszej klasy uczył się słabo; prawdopodobnie ukończył pięć klas. Obiektywnych danych o przebiegu nauki nie udało się uzyskać. W dwunastym roku życia uciekł z domu, mieszkał i pracował w gospodarstwach rolnych. Potem przeniósł się do miasta i pracował w fabrykach jako robotnik. Wykonywał proste prace fizyczne – był pomocnikiem palacza, magazyniera itp. Mając 28 lat ożenił się z panną-matką dwojga nie–ślubnych dzieci. Inicjatywę we wszystkich sprawach małżeńskich i rodzinnych miała żona. Badany sprawiał szczególne trudności w przestrzeganiu czystości i higieny. W sprawach pożycia seksualnego był niedoświadczony i sam nie dążył do zbliżeń. Niczym się nie interesował i nie chciał się dokształcać, mimo namowy i pomocy ze strony żony. Okresowo pił alkohol; upijał się już po bardzo małych ilościach. Stan nietrzeźwości wzmagał u niego agresywność. Za namową żony zgłosił się do Poradni Przeciwalkoholowej. W stosunku do pasierbów był zaczepny, przeszkadzał im w nauce. Wymawiał żonie, że zbyt dużo uwagi poświęca dzieciom-Przeważnie jednak w stosunku do żony był uległy, dobry i pomagał w prostych pracach domowych. Badany sam oceniał sytuację rodzinną jako dobrą i był wdzięczny żonie, że się nim zaopiekowała, ale, jego zdaniem, żona wymagała
Rys. 16. Psychogram testu Wechsiera (rozpoznanie psychologiczne: debilizm)
od niego zbyt dużo. Żądała, aby badany przestrzegał czystości, systematycznie pracował, dokształcał się, a zabraniała tego, co sprawiało mu przyjemność, tzn. popić sobie i nic nie robić. Zdarzało się też, że dzieci specjalnie go drażniły.
^ Badanie testem Wechsiera, oprócz ogólnie niskich wyników – iloraz inteligencji ~ 63 – wskazuje na istotne, jakościowe odchylenia w rozwiązywaniu zadań (rys. 16). Badany nie potrafił, mimo wyjaśnień, podać podobieństw, uparcie szukał rożnie. W podteście braków wymieniał elementy formalne – przerwy w konturach obrazków lub stereotypowo (przy obrazkach l, 3, 12 i 14) podawał, że brak rąk lub nóg. Porządkował historyjki obrazkowe tam, gdzie to było możliwe, według zbieżności linii, a więc nie logicznie, lecz mechanicznie. Układanki rozwiązywał bez planu-metodą prób i błędów. Tak więc nie tylko wynik ilościowy testu, ale i jakościowe cechy rozwiązywania zadań przemawiają za niedorozwojem sprawności
orientacyjno-wykonawczych. Stwierdzenie zaburzenia w spostrzeganiu i posługiwaniu się pojęciami ogólnymi wymagało dalszego sprawdzenia. W tym celu zastosowano eksperyment rozpoznawania obrazków. Spośród dwudziestu czarno-białych obrazków pojedynczych przedmiotów, znanych z życia codziennego, sześć badany nazwał błędnie. Według niego, pudełko zapałek to skrzynia, parasol – zakrzywiony kij, kieliszek to kubek, żarówka to lampa, patelnia-talerz, gęś to kaczka. Lampy stołowej i pulowera badany nie umiał nazwać. Badany nie rozwiązał też zadania wymagającego poklasyfikowania serii obrazków, co wskazuje na zaburzenia w posługiwaniu się pojęciami ogólnymi i miał także znaczne trudności w uczeniu się nowego pojęcia “klipiec” (Lewicki A., 1957, 1960; Lewicki A., Szutkowska U., 1963). Badanie testem Rorschacha potwierdziło niską sprawność intelektualną; przemawia za tym: mała liczba odpowiedzi (R = 20), przewaga determinant typu D (duży detal) oraz 4 odpowiedzi typu Do (detal oligofreniczny), jak również niewyraźna lokalizacja (“Chyba coś podobnego do zwierza, gdzieś tu…”) i stereotypowość-wysoki procent odpowiedzi o zwierzętach (A = 67*/o). Badanie dostarczyło również danych o emocjonalnych cechach jego osobowości-brak kontroli emocji, impulsywność (determinanty barwne typu C, w tym także nazywanie barw Cn).
Po uwzględnieniu wyników badania neurologicznego – bez odchyleń od stanu prawidłowego, badania EEG – zapis na pograniczu normy, rentgen czaszki – w normie, badania okulistycznego – pole widzenia i dno oczu w normie oraz endokrynologicznego, w którym wstępnie stwierdzono tylko niedobór wzrostu, ale zalecono dalsze badania, stwierdzono, że badany jest osobnikiem niedorozwiniętym umysłowo (debilizm). Zgodnie z przyjętymi powyżej trzema kryteriami przemawiały za tym: l)dys-funkcje myślenia pojęciowego, nieprawidłowości w spostrzeganiu, trudności koncentracji uwagi oraz znaczne braki w wiedzy szkolnej i ogólnej, jak również brak zainteresowań; 2) trudności w nauce-nieukończenie szkoły podstawowej, możliwość wykonywania jedynie prostych prac, brak odpowiednich nawyków, także społecznych, trudność radzenia sobie w złożonych sytuacjach społecznych, a także częste zmiany miejsc pracy spowodowane prawdopodobnie niską sprawnością ł zaniedbywaniem obowiązków; 3) niski ilościowy wynik w testowym badaniu inteligencji. Na powyższe odchylenia wpłynęły niewątpliwie także niekorzystne warunki -wychowawcze i nadużywanie alkoholu. Jak wynika z całokształtu zebranego materiału, stany podniecenia należy ocenić jako pobudzenia typu ere-itycznego, występujące przy pewnym typie oligofrenii. Stany agresji mogą być także prowokowanie przez alkohol lub przez bodźce sytuacyjne, pochodzące np. ze środowiska domowego, jak: nadmierne w porównaniu ze zdolnościami badanego wymagania żony, zachowanie się dzieci itp. Czynnikami psychologicznymi należałoby więc manipulować tak, aby możliwie uniknąć powstawania sytuacji konfliktowych i trudnych dla badanego.
Zdarza się jednak, że nie wszystkie rozpatrywane uprzednio kryteria występują łącznie, tak jak to miało miejsce w powyższym przypadku. Wówczas też ocena niedorozwoju jest znacznie trudniejsza.
W następnym przypadku psycholog stanął przed problemem diagnozy poziomu sprawności intelektualnej u młodej kobiety, o której na podsta-
194
wie wywiadu było wiadomo, że uczęszczała do szkoły specjalnej i że wychowywała się w bardzo niekorzystnych warunkach środowiskowych_ w rodzinie rozbitej, której członków cechowała aspołeczność (alkoholizm czyny przestępcze). Po wykonaniu badania testem Wechsiera stwierdzono wprawdzie, że kryterium ilościowe w postaci ilorazu inteligencji (I. I. = 72) mogłoby świadczyć o niedorozwoju nieznacznego stopnia, ale kształt psychogramu (rys. 17) i sposób rozwiązywania zadań wskazywał na pewne nietypowe dla oligofrenii zjawiska. Badana sprawnie i w sposób przemyślany rozwiązywała podtesty układanek i budowanie z klocków. Postanowiono więc sprawdzić, jak badana rozwiąże eksperymenty wymagające operacji logicznych i uczenia się nowych pojęć. Zastosowano w tym celu proste i złożone analogie, piktogram i uczenie się sztucznego pojęcia. Okazało się, że badana rozwiązywała te zadania dość sprawnie.
Dane eksperymentalne uzupełniono następnie jeszcze wnikliwą obserwacją zachowania się badanej w różnych sytuacjach klinicznych, z której wynikało, że radzi ona sobie dobrze w sytuacjach złożonych,
umie uchwycić istotne cechy zachowania się innych osób, udzielić pomocy itp. Zdecydowano się więc w tym przypadku, mimo istnienia przybliżonego kryterium testowego i społecznego (szkoła specjalna), nie rozpoznać oligofrenii, co oczywiście wymagało, i w każdym takim przypadku wymaga, odpowiedniego psychologicznego uzasadnienia.
Ponadto w tego rodzaju sytuacjach diagnostycznych trzeba być bardzo wyczulonym na przejawy zachowania się, mogące świadczyć o niekorzy-^nej, szczególnie dla badania testowego, motywacji, nieodpowiedniej i czasem tendencyjnej postawie badanych. Jest to tym bardziej ważne, że w klinice psychiatrycznej wiele problemów diagnostycznych z tego zakresu Wiąże się z koniecznością orzekania sądowego lub rentowego, jest więc czynnością bardzo odpowiedzialną i wymaga dużej skrupulatności i ostrożności.
Rys. 17. Psychogram testu Wechsiera – cechy aspołeczne osobowości, zaniedbania wychowawcze

 August 13, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Psychogram testu Wechsiera (objaśnienia w tekście)

zarówno na materiale wzrokowym, jak i słuchowym, stwierdzono jedynie nieznaczne obniżenie tej sprawności. Badany ma natomiast znaczne trudności w odtwarzaniu materiału złożonego lub wymagającego zachowania kolejności. Wynika to ze sposobu relacjonowania danych biograficznych, zapamiętywania treści opowiadań i zniekształceń – w kierunku konkretyzacji – przy zapamiętywaniu pośrednim w piktogramie. Całość zebranego materiału przemawia raczej za wycinkowym zaburzeniem funkcji poznawczych i skłania do przyjęcia jako najbardziej prawdopodobnej hipotezy, że występuje tu zlokalizowane uszkodzenie OUN. W związku z tym badanie psychologiczne należałoby rozszerzyć wprowadzając metody stosowane przy ogniskowych uszkodzeniach mózgu, tym bardziej że badanie EEG wykazało patologiczny zapis z lewej, środkowej okolicy skroniowej. Powyższe badanie pozwoliło jednak w pewnym stopniu wyjaśnić skłonność badanego do fantastycznych wypowiedzi (podawał, że został aresztowany za udany zamach na pociąg, przebywał kolejno w czterech obozach koncentracyjnych i że wraz ze znanymi osobistościami brał udział w ruchu oporu), które nie zostały potwierdzone w wywiadzie przeprowadzonym z rodziną. Wydają się one mianowicie wynikać z motywacyjnych cech osobowości badanego, gdyż w badaniu testem TAT bardzo wyraźnie i niemal stereotypowo wystąpiły przejawy potrzeby uznania, dokonania czegoś wielkiego, dominowania. Wszystkie jego opowiadania miały silny ładunek dramatyczno-emocjonalny, ale kończyły się na ogół optymistycznie. Także informacje o tych cechach jego osobowości, uzyskane w pogłębionym wywiadzie rodzinnym, pozwalają stwierdzić, że aktualnie toczący się proces chorobowy – przez obniżenie samokontroli-tylko nasilił istniejące już poprzednio skłonności badanego do przesady i fantazjowania.
Niekiedy problemy związane z oceną deficytu umysłowego typu organicznego są jeszcze bardziej skomplikowane.
U pacjenta (E. M.) lat 31, mającego niepełne wykształcenie wyższe, politechniczne, stwierdzono w badaniu psychiatrycznym halucynacje, pseudohalucynacje i wyraźne interpretacje ksobne. Po zebraniu danych biograficznych od rodziny okazało się, że pacjent od 12 lat nadużywał alkoholu. Pił często, dużo, przepijał zarobione pieniądze, potem głodował. Objawy psychotyczne psychiatrzy uznali za typowe dla zespołu ha-lucynozy alkoholowej na podłożu przewlekłego alkoholizmu. W związku z tym zaistniała potrzeba stwierdzenia, czy i jak przewlekłe zatrucie alkoholem wpłynęło na sprawność poznawczą badanego i czy nie spowodowało, dającego się uchwycić w badaniu psychologicznym, deficytu umysłowego. Po ustąpieniu męczących pacjenta omamów (okres trzech tygodni) przebadano go testem Wechsiera uzyskując następujące rezultaty. Iloraz inteligencji w skali słownej wynosił 127, a w bezsłownej 85. Maksymalną liczbę punktów (18) uzyskał badany w podteście Rozumowania Arytmetycznego i Podobieństw. Wysokie wyniki stwierdzono także ‘w pod-
testach badających wiedzę i rozumienie. Obniżone wyniki słownika można wyjaśnić tym, że badany do 25 roku życia przebywał w środowisku obcojęzycznym. Znacznie obniżone, w stosunku do wyników całej skali słownej była liczba punktów uzyskanych w powtarzaniu cyfr. Zanotowano także 3 punkty różnicy między powtarzaniem cyfr wprost i wspak. Oprócz tego obniżeniu uległy wyniki całej skali bezsłownej, a w niej najniższe wyniki badany uzyskał w układankach (5), symbolach cyfr (6), porządkowaniu obrazków (7), w klockach (8). Po uzyskaniu przez badanego 102 punktów w teście Bender-Gestalt stwierdzono, że sprawność intelektualna badanego uległa obniżeniu najprawdopodobniej wskutek przewlekłego zatrucia alkoholem. Trzeba przy tym zaznaczyć, że najwyraźniej odbiło się to na funkcjach uwagi i sprawnościach wymagających planowania i przewidywania oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. Na podstawie danych empirycznych dotyczących wpływu przewlekłego zatrucia alkoholem na sprawność umysłową (Rachowski A., Sęk H., 1968), przewidziano, że dłuższy okres abstynencji może przynieść w tym względzie pewną poprawę. Stwierdzono to za pomocą eksperymentów klinicznych. Zastosowano w tym celu próbę wykreślenia liter i labirynty rysunkowe w dwóch odmianach parałelnych. Badania przeprowadzono dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy. W obu eksperymentach oceniano czas wykonywania zadań i liczbę błędów. Wyniki w badaniu, które przeprowadzono tuż przed przekazaniem pacjenta na oddział odwykowy, były już znacznie lepsze niż wyniki badania poprzedniego, tzn. zmniejszył się czas ich wykonywania i obniżył się procent błędów. Zalecono więc przeprowadzenie po okresie dłuższej abstynencji (np. pół roku) pełnych kontrolnych badań psychologicznych. Psycholog wysunął także, na podstawie materiału diagnostycznego obejmującego całość osobowości badanego, wniosek, że picie alkoholu miało początkowo charakter obronny. Ustalono mianowicie, że badany zaczął nadużywać alkoholu po utracie obojga rodziców, gdy stanął przed koniecznością zrezygnowania z planów życiowych. Miała na to również wpływ emigracja i trudności, jakie napotykał badany w nowym, obcym mu środowisku. Mechanizm obronny przekształcił się stopniowo w nałóg, a następnie przeszedł w fazę przewlekłego alkoholizmu, co spowodowało – oprócz degradacji społecznej – przerwanie studiów, podejmowanie coraz gorzej płatnych prac, zaniedbywanie pracy, ostry stan psychotyczny i zmiany w OUN. Uwzględnienie powyższych momentów pozwoliło także w tym przypadku na postawienie odpowiednich postulatów psychoterapeutycznych.
Podsumowując należy więc podkreślić, jak bardzo różnorodna i skomplikowana jest problematyka psychologicznej diagnozy deficytu umysłowego typu organicznego, jak bardzo splata się ona w klinice chorób psychicznych z wszystkimi niemal pozostałymi formami diagnozy. Postępowanie diagnostyczne w tego rodzaju przypadkach wymaga od psychologa dużej plastyczności, pomysłowości i ostrożności.
191

 August 13, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Respirografia – pomiar częstości oddechów

Poligrafia – symulatyczny zapis wszystkich dotychczas wyszczególnionych wskaźników fizjologicznych
– Reakcje behawioralne – wiążą się z zaburzonym zachowaniem (od apatii po napady szału)
– Reakcje emocjonalne – takie jak pobudzenie emocjonalne, nasilenie emocji negatywnych.
– Reakcje mentalne – związane z poziomem funkcjonowania procesów umysłowych (np. dezorganizacja myślenia, rozkojarzenie, mobilizacja procesów poznawczych).
S. Epstein wyróżnia dwa systemy adaptacyjne: prewencyjny i patologiczny.
– Osoba z systemem prewencyjnym uczy się sposobów radzenia sobie ze stresem, umiejętności regulacji pobudzenia, system pojęciowy ma wykształcony w schemacie: „ja – świat” i „ja – inni ludzie”. System ten obejmuje wrodzone, względnie stałe elementy osobowości np. temperament (regulacja poziomu pobudzenia) możliwości rozwojowe. Obejmuje też zmienne elementy osobowości np. wiedzę o sobie i świecie, system wartości, wizje własnego rozwoju.
– Osoba z systemem patologicznym ma zaburzone procesy uczenia się. Pojawiają się u niej zaburzenia emocjonalne prowadzące do nerwic, zaburzenia integracji systemu pojęciowego prowadzące do psychoz. Tu adaptacja do stresu zwiększa koszt fizjologiczny (reagowanie nadmiernym pobudzeniem) i psychospołeczny (bezradność wobec stresu, ucieczka w nierealny świat).
Odporność na stres – wrodzona baza biologiczna człowieka, stanowiąca podstawę kształtowania się temperamentu i inteligencji oraz niektórych cech osobowości stwarzających możliwości lepszego lub gorszego radzenia sobie ze stresem.
W przypadku człowieka należy raczej mówić o umiejętności radzenia sobie ze stresem niż o odporności na stres. Umiejętność ta jest efektem życiowego doświadczenia człowieka lub wiedzy. O sposobie radzenia sobie ze stresem decydują dwa mediatory (poznawczy i emocjonalny) a także system adaptacji do stresu.
Można wyodrębnić dwie główne strategie radzenia sobie ze stresem:
a) Strategia zorientowana problemowo – nastawienie na konsekwentną realizację celu mimo istniejącego stresu.
b) Strategia zorientowana emocjonalnie – nastawienie na redukcje emocji negatywnych związanych z uczuciem porażki niż na realizację pierwotnego celu. Ta strategia może przybierać kilka form:
– Dystansowanie się czyli odsuwanie od siebie problemu, unikanie myślenia o nim
– Ucieczka w świat fantazji w celu odsunięcia od siebie prawdziwych niepowodzeń (znieczulanie się alkoholem)
– Samoobwinianie się przybierające formy samokrytyki, autoagresji
– Nadmierna samokontrola czyli wstrzymywanie się od negatywnych uczuć (pozytywne myślenie za wszelką cenę)
– Pozytywne przewartościowanie czyli dostrzeganie dobrych stron stresu
– Poszukiwanie wsparcia, pomocy materialnej bądź moralnej
Człowiek może korzystać z całej gamy instytucjonalnych form wsparcia społecznego np. pomoc socjalna, opieka zdrowotna, bezpieczeństwo osobiste zapewniane przez policję. Coraz częściej eksponowaną formą wsparcia społecznego jest różnego rodzaju doradztwo. Wyobcowanie społeczne prowadzi więc do trudnej sytuacji osobistej. Obok pozytywnych efektów społecznych (wsparcia osoby w sytuacji stresowej) mogą wystąpić i negatywne np. wyuczanie bezradności, osłabianie aktywności, utraty wiary w siebie, liczenie tylko na pomoc innych.

 August 12, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Transakcję stresową można przedstawić następująco:

1. źródła stresu (osobowe np. przy zagrożeniu wiary w siebie i środowiskowe) ›
2. procesy pośredniczące (ocena sytuacji) ›
3. reakcje bezpośrednie (zmiany fizjologiczne, behawioralne, emocjonalne, umysłowe, próby radzenia sobie ze stresem) ›
4. reakcje chroniczne (obniżenie morale, podpadnięcie zdrowia fizycznego lub/i psychicznego)
Skuteczność radzenia sobie ze stresem można ocenić na podstawie reakcji bezpośrednich i chronicznych.
Koncepcja Stresowych Zdarzeń Życiowych Dohorenwendów.
Znaczące bądź krytyczne zdarzenia życiowe (np. śmierć bliskich) pozostają w wysokiej korelacji ze zdrowiem fizycznym i psychicznym. Mogą być one wywołane obiektywnymi czynnikami środowiska (np. hałas) lub czynnikami subiektywnymi, związanymi z charakterystyką osoby ludzkiej (np. cechy osobowości). Codzienne zdarzenia stresowe mogą wywołać stan stresu, którego wielkość jest modyfikowana przez mediatory zewnętrzne (np. pomoc materialna) lub/i mediatory wewnętrzne (np. poziom aspiracji). Trzy typy symptomów stresu:
– pogorszenie stanu zdrowia somatycznego (np. zwiększone tętno, wysoki poziom cholesterolu, palenie tytoniu, wrzody żołądka, wrzody dwunastnicy, choroba wieńcowa, łysienie plackowate)
– pogorszenie stanu zdrowia psychicznego (manifestuje się np. niską motywacją, obniżoną samooceną, dyssatysfakcją z pracy, nadużywaniem alkoholu i używek, nerwicą)
– zaburzenie procesów społecznych (np. niska efektywność działań, absencja czyli „nieobecność” konflikty interpersonalne, niezadowolenie, rezygnacja)
Model reakcji na stres J. Reykowskiego.
Stres nie jest immanentną cechą bodźca lecz efektem interakcji między bodźcem a daną osobą. Bodziec ten jest nośnikiem informacji. Wewnętrzny mechanizm regulacyjny rejestruje te informacje, ocenia możliwości wystąpienia szkody dla organizmu i na jej podstawie koordynuje reakcje na stres.
Reakcje na stres można rozpatrywać wg kontinuum obciążenia w którym wyróżnia się trzy fazy:
– faza reakcji normalnej
– faza reakcji zmodyfikowanej – charakterystyczna dla obciążenia większego niż zwyczajowe
– faza reakcji zaburzonych – bodziec stresowy uniemożliwia działanie, człowiek przestawia się na funkcjonowanie zastępcze
W fazach pierwszej i drugiej mamy obserwujemy reakcje adaptacyjne, a w fazie trzeciej obserwujemy zaniechanie dotychczasowych celów działań i wystąpienie reakcji obronnych behawioralnych (atak, ucieczka) bądź reakcji obronnych osobowości (wyparcie, zaprzeczanie). W fazie trzeciej mogą też wystąpić reakcje destrukcyjne, związane z niekontrolowanymi emocjami o dużej intensywności.
Reakcje bezpośrednie na stres charakteryzowane są zwykle na czterech poziomach: fizjologicznym, behawioralnym, emocjonalnym i umysłowym.
– Reakcje fizjologiczne są odzwierciedleniem mobilizacji organizmu w sytuacji stresu. Rejestruje je:
Elektroencefalograf (EEG) -bioelektryczne czynności mózgu
Elektroencekardiograf (EKG) – bioelekryczne czynności serca
Elektromiograf (EMG) – rejestracja tonusu (napięcia) mięśniowego
Elektrodermomeria (EDM) – pomiar poziomu oporności elektrycznej skóry

 August 12, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Stres biologiczny i psychologiczny

Pionierem tematu, pojęcia stres był fizjolog W. Cannon, twórca Teorii Homeostazy. Opisywał reakcje człowieka na stres, fizjologiczny mechanizm adaptacji do stresu. Cannon nie używał określenia stres a: napięcie, zaburzenia. Jego teoria zakłada, że ustrój może prawidłowo funkcjonować tylko w takich granicach oddziaływania stresu, w jakich jest zdolny do szybkiej adaptacji. Rozwinięciem tej teorii w fizjologii jest teoria przystosowania.
H. Selye zwrócił uwagę, że w każdej chorobie oprócz objawów specyficznych można wyodrębnić syndrom objawów nie specyficznych wspólny dla wszystkich chorób. Owo zjawisko nazwał Ogólnym Syndromem Adaptacji w skrócie GAS lub odpowiedzią na stres.
Odpowiedź na stres rozwija się w trzech stadiach:
– Reakcja alarmowa (mobilizuje siły obronne)
– faza szoku (bezpośrednia reakcja na działanie czynnika szkodliwego, intensywne pobudzenie organizmu)
– faza przeciwdziałania szokowi (reakcje obronne, zmiany w funkcjach fizjologicznych)
– Stadium odporności (względna adaptacja organizmu)
– Stadium wyczerpania (utrata zdolności obronnych, rozregulowanie funkcji fizjologicznych, nawet śmierć)
Sely wyraźnie odróżniał w stresie dwa aspekty:
– fizjologiczny (związany z fizyczną charakterystyką bodźca stresowego np. jego siła, intensywność)
– psychologiczny (związany z treściową charakterystyką bodźca)
Zarówno niedobór bodźców (deprywacja sensoryczna) jak i nadmiar (przeciążenie stymulacyjne) mają charakter stresowy.
Salye wprowadza rozróżnienie na stres dobry – tzw. eustres i stres zły – tzw. dystres. Eustres mimo chwilowego dyskomfortu prowadzi do rozwoju osobowości, motywuje do wysiłku. Dystres dezorganizuje działanie.
Spiegel był współtwórcą Psychosomatycznej Koncepcji Stresu. Mówi ona o istnieniu zależności między czynnikami emocjonalnymi o wystarczająco dużej intensywności i odpowiednio długim czasem trwania a początkiem choroby psychosomatycznej. Psychosomatyka odnosi się do niektórych, tzw. chorób cywilizacyjnych: nadciśnienia tętniczego, zawałów, wrzodów żołądka, wrzodów dwunastnicy, łysienia plackowatego itp.
Prekursorem psychologicznych teorii stresu była Teoria Frustracji S. Rosenzweiga. Frustracja jest reakcją człowieka na sytuację w której na drodze do realizacji celu pojawia się przeszkoda.
Transakcyjna Teoria Stresu R. Lazarus’a:
Stres określa jako stan wewnętrzny który można opisać za pomocą określonego układu procesów psychicznych. Stres wywołują takie czynniki jak: krzywda, strata, wyzwanie, ale tylko wtedy gdy interakcja między nimi a osobą zostanie oceniona jako obciążająca, zagrażająca. Mechanizm poznawczy ma dwa poziomy:
– na poziomie pierwotnym dokonuje się wstępna ocena jaka jest dana sytuacja dla mnie tu i teraz oraz w przyszłości (antycypacja): bez znaczenia, sprzyjająco – pozytywna, stresująca.
– ocena wtórna – może ona modyfikować ocenę pierwotną
Radzenie sobie ze stresem definiowane jest w tej teorii jako wysiłki mające na celu opanowanie zewnętrznych i wewnętrznych wymagań ocenianych przez daną osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby..

 August 12, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Aspekt psychologiczny

Wiąże się z niemożnością wykonywania pracy umysłowej, wymagającej uwagi selektywnej. Badania empiryczne określają wzorce resynchronizacji zarówno w poziomie fizjologicznym jak i psychologicznym. Owe wzorce zachowania się ludzi poddanych stresowi nagłej zmiany strefy czasu wskazują na odmienność od dotychczas ukształtowanych sposobów funkcjonowania w warunkach czasu lokalnego (pogorszenie apetytu, zaburzenia snu spadek efektywności pracy umysłowej, zmienność nastroju) stwierdzono, że znacznie różni się tępo procesu resynchronizacji w zależności od kierunku lotu, i tak na zachód prędkość resynchronizacji wynosi średnio ok. 90 min/dobę a na wschód 50 min /dobę.
H. M. Wegmanna i B. I. Hunt uważają, że występują różnice między resynchronizacją poszczególnych funkcji psychicznych:
Zbadano studentów 21-26 lat w zakresie takich funkcji jak: koordynacja wzrokowo – ruchowa, czas reakcji, dodawanie liczb, rozpoznawanie symboli literowych. Badania prowadzono na 1-3 dni przed wylotem i po przylocie do USA oraz w 1, 3, 5, 8 i13 dniu stacjonowania w miejscu przylotu. Z badań wynikło, że w zakresie psychomotoryki dopiero między 10-12 dniem doszli do siebie tzn. przystosowali się do tamtejszej strefy czasowej. Czas reakcji – 9 dni, dodawanie liczb -8 dni.
Potwierdzono znacznie dłużej utrzymujący się efekt desynchronizacji rytmów około dobowych w locie na wschód, niż na zachód. Istnieje oczywiście wiele czynników maskujących i modyfikujących resynchronizację rytmów, podczas nagłej strefy czasu tj: aktualny stan fizyczny i psychiczny, stopień wytrenowania danej czynności, poziom aktualnej motywacji do wykonania określonego zadania, ich hipotetyczny wpływ na maskowanie procesów efektów chronobiologicznnych rytmów około dobowych wymaga dalszych szczegółowych badań.
Chronopsychologia jest nową dziedziną naukową badającą wyznaczniki zachowania z naturalną zmiennością czynności fizjologicznych, uwarunkowanych naprzemiennością cyklów fotoekologicznych: światła i ciemności.
Stres chronobiologiczny związany jest z rozbieżnością między naturalnymi rytmami – foto ekologicznymi a aktywnością człowieka wymuszoną przez zwyczaje kulturowo cywilizacyjne związane z porą posiłków, pracy itp.
Rozbieżność ta pociąga za sobą określone koszty zdrowotne. w/w
Chronotyp poranny – wieczorny można określić nie tylko na podstawie parametrów fizjologicznych ale i za pomocą metod psychologicznych, tj. wywiad dotyczący pól aktywności i wypoczynku oraz najbardziej znany Kwestionariusz Typów rannych -wieczornych Horne i O’stberga (w pol. Wersji J. Terelaka).
Zmniejszenie efektów stresu chronopsychologicznego jest możliwe między innymi poprzez redukcję rozbieżności między naturalnymi rytmami około dobowymi i własnymi preferencjami w zakresie pory snu i czuwania. Jednakże ze wzglądów cywilizacyjnych najczęściej dochodzi do desynchronizacji rytmów biologicznych z synchronizatorami socjalnymi, co w konsekwencji prowadzi do błędnego koła stresu. Fakt, że desynchronizacja rytmów biologicznych endogennych i egzogennych jest źródłem stresu podkreśla obowiązująca obecnie poszerzona def. Zdrowia – uwzględniająca wzajemną synchronizację ważnych dla życia biorytmów. Chronopsychologia jest młodą dyscypliną naukową badającą związki psychologicznych wyznaczników zachowania z naturalną zmiennością czynności fizjologicznych , uwarunkowanych naprzemiennością cyklów fotoekologicznych : światła i ciemności. Stres chronobiologiczny jest związany z rozbieżnością między naturalnymi rytmami biologicznymi wyznaczonymi przez czynniki fotoekologiczne ( tzn. czynniki pierwszorzędowe) wywołujące zmienność procesów fizjologicznych w cyklu około dobowym lub w przypadku nagłej zmiany lokalnej strefy czasu w locie samolotem odrzutowym wzdłuż równoleżnikowym i aktywnością dobową człowieka wymuszoną przez zwyczajowe czynniki kulturowo – cywilizacyjne ( tzn. czyn. Drugorzędowe) związane z porą posiłków , pracy wypoczynku . Rozbieżność pociąga za sobą określony koszt zdrowotny ( np., złe samopoczucie, choroby psychosomatyczne) Chronotyp poranny vs wieczorny można określić nie tylko na podstawie parametrów fizjologicznych ale także za pomocą metod psychologicznych , takich jak wywiad dotyczący preferencji pór aktywności i wypoczynku oraz kwestionariuszy , spośród których najbardziej znany jest Kwestionariusz Typów Rannych – Wieczornych Horne i Ostberga ( w polskiej adaptacji J. Terelaka) Zmniejszenie efektów stresu chronopsychologicznego jest możliwe między innymi poprzez redukcję rozbieżności między naturalnymi rytmami około dobowymi i własnymi preferencjami w zakresie pory snu i czuwania. Jednakże ze względów cywilizacyjnych najczęściej dochodzi do desynchronizacji rytmów biologicznych z synchronizatorami socjalnymi , c w konsekwencji prowadzi do błędnego koła stresu chronopsychologicznego. Fakt, że desynchronizacja rytmów biologicznych endogennych i egzogennych jest źródłem stresu podkreśla obowiązująca obecnie poszerzona definicja zdrowia zaproponowana przez Światową organizację Zdrowia (WOH) KTÓRA , obok dobrego stanu fizycznego i psychicznego uwzględnia wzajemną synchronizację ważnych ale życia biorytmów.

 August 11, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna


Page 4 of 87« First...23456...102030...Last »