b. Praktyka zawodowa.

Studia uniwersyteckie nie mogą jednak przygotować w pełni wykształconego psychologa klinicznego. Dają one tylko pewne – jeśli tak można powiedzieć – ogólne ukierunkowanie teoretyczne i praktyczne na pracę zawodową w dziedzinie psychologii klinicznej, ale magister psychologii ze specjalizacją kliniczną w gruncie rzeczy nie jest jeszcze w pełni zdolny do podjęcia samodzielnej pracy zawodowej. Jest tak przede wszystkim dlatego, że samodzielna, odpowiedzialna praca wymaga klinicznego doświadczenia, którego student psychologii nie może zdobyć w czasie swych studiów, w krótkich i nielicznych kontaktach z badanymi podczas praktyk wakacyjnych czy staży. Do tego celu jest niezbędna dłuższa praktyka zawodowa w określonej instytucji klinicznej. Drugi powód, dla którego praktyka zawodowa odgrywa tak ważną rolę w przygotowaniu psychologa klinicznego, wiąże się z dużym zróżnicowaniem placówek, w jakich pracują psychologowie kliniczni. Z jednej strony, mamy tu różnorodne placówki służby zdrowia, takie jak poradnie i szpitale psychiatryczne, szpitale i kliniki pediatryczne, poradnie przeciwpadaczkowe, kliniki neurologiczne i neurochirurgiczne, instytucje ortopedyczne, w których dokonuje się rehabilitacji inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu, sanatoria i prewentoria dla dzieci i młodzieży zagrożonej gruźlicą. Ponadto psychologowie kliniczni bywają też zatrudniani w innych resortach. Pewna ich część znajduje miejsce pracy-razem z psychologami wychowawczymi-w więzieniach i zakładach poprawczych, podległych Ministerstwu Sprawiedliwości, część dostaje się do placówek Ministerstwa Oświaty, poradni wychowawczych dla dzieci trudnych oraz zakładów specjalnych dla dzieci oligofrenicznych, niewidomych, głuchych itd.; niektórzy podejmują pracę w przemyśle (BHP) czy w marynarce (problemy zaburzeń powstających u marynarzy pływających na dalekie rejsy, ograniczonych do stałego obcowania z tymi samymi osobami i w tym samym otoczeniu). Każda z tych bardzo różnorodnych placówek zawodowych ma swoiste problemy kliniczne a ponadto wymaga dobrej znajomości także innych zagadnień związanych z danym stanowiskiem. Na przykład, dobra znajomość również lekarskich problemów związanych z gruźlicą jest konieczna dla psychologa pracującego w sanatorium przeciwgruźliczym;
znajomość problemów patoanatomii i patofizjologii ośrodkowego układu nerwowego – dla psychologa kliniki neurologicznej i neurochirurgicznej;
znajomość więziennictwa i podstawowych zagadnień prawniczych-dla
140
psychologa więziennego itd. Tego specyficznego wykształcenia nie może absolwentowi dać nawet najlepiej postawione studium uniwersyteckie i dlatego w przygotowaniu psychologa klinicznego tak istotną rolę odgrywa specjalistyczna praktyka w określonej placówce.
Sprawa ta nie jest jeszcze u nas należycie uregulowana. Wobec małej stosunkowo liczby psychologów klinicznych, a dużego zapotrzebowania resortów, młody magister psychologii idzie najczęściej bezpośrednio po ukończeniu studiów na samodzielną placówkę, gdzie nawet nieraz nie ma możliwości kontaktu z innym, starszym i bardziej doświadczonym psychologiem. Jest to na pewno niekorzystne i dla badanych, na których psycholog poprzez próby i błędy zdobywa dopiero kliniczne doświadczenie, i dla niego samego, ponieważ brak fachowej opieki w okresie pierwszej pracy zawodowej ogromnie utrudnia zdobycie odpowiedniej praktyki, a nieraz nawet może prowadzić do przyswojenia nawyków wadliwych, niedbałości diagnostycznej, lekkomyślności itd. Dlatego też w chwili obecnej sprawą niezmiernie ważną jest opracowanie programu specjalizacji dla psychologów klinicznych, na wzór specjalizacji lekarskich. Pewien program specjalizacji, przedstawiony na II Konferencji Psychologów Klinicznych w 1962 r. (Obuchowski K., 1963, s. 175), nie został jeszcze ani należycie przedyskutowany, ani zatwierdzony. Inną postać specjalizacji zawodowej przedstawia uniwersyteckie, podyplomowe studium dla magistrów psychologii, m. in. ze specjalizacją kliniczną. Toczą się obecnie dyskusje nad studium podyplomowym, którego ukończenie i zdanie teoretycznego i praktycznego egzaminu dawałoby dopiero psychologowi prawo do posługiwania się zawodowym tytułem “psychologa klinicznego” i do samodzielnej pracy zawodowej.
c. Walory osobowościowe
Wydaje się jednak, że – w każdym razie w chwili obecnej – czysto zawodowe kwalifikacje nie wystarczają jeszcze psychologowi klinicznemu i powinien on odznaczać się również pewnymi dodatkowymi walorami osobistymi. Psychologia kliniczna jako zawód nie posiada jeszcze ogólnie znanej i akceptowanej w naszym społeczeństwie “tradycji zawodowej”, takiej, jaką ma np. zawód lekarza, inżyniera czy farmaceuty. Tradycja psychologii klinicznej dopiero powstaje, a tworzą ją sami psychologowie. Poszczególne resorty zgłaszają wprawdzie zapotrzebowanie na psychologów klinicznych, co wskazuje, że mają ważne problemy, których rozwiązania oczekują od nich. Ale to wcale nie znaczy, że te problemy są jasno rozumiane i że poszczególni lekarze czy pracownicy działów penitencjarnych i naczelnicy więzień wiedzą, czego mogą oczekiwać od pracownika z wykształceniem psychologicznym. Zdarzały się np. wypadki, że w więzieniu od młodego magistra psychologii żądano służby z karabinem, a w szpitalu-dawania chorym zastrzyków. Czasami jeszcze (zresztą co-
141

raz rzadziej) niektórzy psychiatrzy wyobrażają sobie funkcje psychologa według starego modelu “asystenta psychiatrycznego”, tj. osoby, która wyręcza lekarza w zbieraniu anamnezy i ma za zadanie opiekę bytową nad chorymi; są również i tacy lekarze, którzy traktują psychologa jako narzucane im zło konieczne i naprawdę nie widzą dla niego miejsca w systemie służby zdrowia. Nie jest to zresztą ich winą, lecz tylko wskazuje, że zawód psychologa klinicznego nie posiada jeszcze w naszym społeczeństwie swojej tradycji.
Z itego względu sytuacja młodego magistra psychologii, który po ukończeniu studiów idzie na pierwszą swoją placówkę kliniczną, kształtuje się odrębnie niż sytuacja lekarzy czy inżynierów, mających oparcie w ustalonej już tradycji zawodowej i spotykających się z określonymi, dostosowanymi do ich kwalifikacji, oczekiwaniami i wymaganiami. To, jak ukształtuje się pozycja psychologa w danej instytucji i współpraca z innymi specjalistami, zależy w tej sytuacji w dużym stopniu od tego, czy potrafi on sam, na podstawie -swego przygotowania zawodowego, “ustawić się” w profilu swej placówki zawodowej, dostrzec problemy psychologiczne ważne dla jej pracy, a rozwiązując je w sposób poprawny przekonać innych o swej użyteczności i fachowości. Wymaga to i inteligencji, i taktu w stosunkach zawodowych, ł postawy ideowej, oddania się realizacji zadań społecznych, jakie stawia sobie instytucja. Cechy te są potrzebne dla każdego specjalisty, ale szczególnie ważną rolę odgrywają u psychologa, ponieważ od ich posiadania zależy nie tylko jego opinia, ale też tradycja jego zawodu kształtująca się na terenie danej placówki. Jeśli więc psycholog, spotykając się z niezrozumieniem swoich zadań, da się ponieść ambicji zawodowej i zacznie reagować emocjonalnie, powstaną konflikty, które mogą zaszkodzić nie tylko jemu samemu, ale przyczynić się do wytworzenia fałszywej opinii o zawodzie, który reprezentuje. Być może, w przyszłości, gdy powstanie już w społeczeństwie tradycja zawodu psychologa, takie wadliwe sposoby postępowania będą traktowane raczej jako dowody niedojrzałości danej jednostki, a nie będą obciążać zawodu, podobnie jak to jest np. z młodymi lekarzami, których błędy szkodzą raczej im samym, ale nie stanowią argumentu za nieużytecz-nością medycyny. Na razie jednak w psychologii jest inaczej i dlatego nie powinny iść do tego zawodu osoby o stosunkowo niezbyt wysokiej inteligencji, nerwowe i niezrównoważone, nieopanowane, o wygórowanej ambicji osobistej czy też takie, dla których najważniejszą sprawą jest szybkie i łatwe urządzenie się w życiu w sposób możliwie wygodny.

 June 16, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

a. Wykształcenie teoretyczno-metodologiczne

Mówiąc o fachowym przygotowaniu, jakie psycholog kliniczny powinien zdobyć na studiach, nie będę analizować obecnych programów uniwersyteckich, które zresztą stale, co pewien czas są zmieniane i uzupełniane, a podkreślę tylko te elementy wykształcenia, które wydają się najistotniejsze. Na pierwszym miejscu należy tu wymienić gruntowną wiedzę z zakresu psychologii ogólnej łącznie z psychologią osobowości. Psychologia ogólna dostarcza wiadomości o procesach regulacji zachowania, o spostrzeganiu, myśleniu, uczeniu się, dążeniach i emocjach i o czynnikach, od których zależy ich przebieg; znajomość ich umożliwia dopiero psychologiczną analizę działań, ich wyjaśnienie i wpływanie na nie przez manipulowanie określonymi sytuacjami zewnętrznymi. Znajomość psychologii ogólnej jest dla psychologa klinicznego równie ważna, jak np. znajomość fizyki dla inżyniera konstruktora. Psychologia osobowości informuje o trwałych czynnikach wewnętrznych, od których zależy typowy dla człowieka i różniący go od innych “styl zachowania”. Psychologia współczesna nie dopracowała się jeszcze jednolitej teorii tych czynników, istnieje jednak szereg koncepcji, które pozwalają charakteryzować je w terminach danej teorii i znajomość tych teorii jest konieczna wówczas, gdy mamy opisać osobowość i postawić diagnozę jej zaburzeń. I wreszcie, wiadomości z zakresu psychologii rozwojowo-wychowawczej są potrzebne zarówno dla psychologa, który zajmuje się dziećmi i młodzieżą, jak i dla każdego psychologa klinicznego, gdy chce w świetle życiorysu wyjaśnić występujące u badanego defekty i wypaczenia osobowości błędnymi wpływami środowiskowymi czy też nieprawidłowym rozwojem biologicznym.
Wiadomości z teorii psychologii nie mogą być jednak martwym, werbalnym kapitałem wiedzy, ale doświadczeniem “życiowym”, które psycholog umie stosować do analizy faktów. W toku studiów mają to zapewnić ćwiczenia z psychologii ogólnej, rozwojowej i z psychologii osobowości. Zadaniem ich jest ponadto dać przyszłemu psychologowi praktyczną umiejętność w posługiwaniu się konkretnymi metodami badawczymi, zarówno tymi, które służą do badania poszczególnych procesów-spostrzegania, uczenia się, myślenia itd., jak i głównymi metodami badania osobowości – podstawowymi testami psychometryczmymi (skala Termana-Merrilla, skala Wechsiera, test Ravena), testami psychoorganicznymi (test L. Bender), metodami projekcyjnymi (Rorschach, TAT, test Zdań Niedokończonych) oraz inwentarzami osobowości (MMPI, Maudsiey Personal Inventory).
Drugim elementem wykształcenia fachowego jest wiedza w zakresie przedmiotów pomocniczych, przyrodniczych i lekarskich. Wiedza przyrodnicza obejmuje przede wszystkim dokładną znajomość budowy układu nerwowego i jego czynności, łącznie z budową i czynnościami recepto-
138
rów i efektorów oraz podstawowe wiadomości z teorii ewolucji i genetyki; wiedza lekarska – wiadomości z psychiatrii i neurologii.
Trzeci wreszcie element-to ogólne wykształcenie metodologiczne, znajomość podstaw metodologii ogólnej i znajomość metod statystycznych wraz z umiejętnością takiego programowania eksperymentu, aby jego wyniki można było opracować w sposób statystycznie poprawny.
Wszystko to stanowi jednak tylko zrąb wykształcenia w istocie niezbędnego dla każdego psychologa. Specjalistyczne wykształcenie psychologa klinicznego obejmuje i nowe, dodatkowe wiadomości, i-co jest rzeczą bardzo ważną-opanowanie “myślenia klinicznego”. Wykształcenie specjalistyczne – to zasadniczo teoretyczna wiedza o zaburzeniach zachowania i ich różnorodnym uwarunkowaniu, zarówno przez czynniki organiczne, jak i czynniki “psychologiczne”, oraz o czynnikach działających korekcyjnie. Ale kliniczna wiedza teoretyczna, jak również wiedza metodologiczna, zdobyta w toku studiów podstawowych, jest tylko martwym balastem, jeśli psycholog nie umie się nią posługiwać w praktyce. Dlatego, istotny nacisk należy położyć na tym, co nazwałem “myśleniem klinicznym”. Psycholog kliniczny musi umieć zmobilizować cały kapitał swej wiedzy i zastosować go do analizy konkretnego wypadku, myśleć o człowieku, którego bada w danej chwili i w terminach aktualnie przebiegających u niego procesów regulacyjnych, dążeń, emocji, myślenia, i w terminach znanych sobie teorii osobowości, aby postawić odpowiednie hipotezy, w możliwie prawdopodobny sposób wyjaśniające występujące w tym wypadku zaburzenia zachowania na tle całej osobowości badanego. “Myślenie kliniczne” obejmuje też przewidywanie, jak-wobec postawionej hipotezy – powinien badany zachować się w odpowiednich sytuacjach, a to dopiero pozwala psychologowi zmobilizować swą wiedzę metodologiczną i dobrać bądź to odpowiednie testy, bądź też zaprogramować określone eksperymenty kliniczne mające na celu sprawdzenie hipotezy. W czasie studiów podstawową umiejętność myślenia klinicznego usiłuje się wyrobić u studenta na ćwiczeniach z psychologii klinicznej, połączonych z tygodniowymi praktycznymi stażami w placówkach klinicznych, a także w toku przygotowywania pracy magisterskiej, w której uczy się on posługiwać pewnym określonym zestawem metod klinicznych i eksperymentalnych dla rozwiązania jakiegoś ogólnego problemu z dziedziny psychologii zaburzeń zachowania. Rzeczą istotną jest, aby nie było to schematyczne badanie grupy takich czy innych osób, ale kliniczne badanie określonych, wyselekcjonowanych pod pewnym względem przypadków, z których każdy jest badany osobno, a wnioski końcowe pozwalają dopiero na uogólnienie serii indywidualnych badań. Tak ustawiona praca magisterska ma nie tylko znaczenie naukowe, ale również dydaktyczne, kształci w stosowaniu metod klinicznych, wyrabia myślenie kliniczne, a przy tym daje studentowi praktyczną znajomość określonej, podstawowej dla jego problemu magisterskiego metody, najlepiej nie
139

testowej, którą potem będzie mógł on posługiwać się w swej praktyce (może to być np. jakaś metoda do badania tworzenia pojęć, nastawiona na analizę deficytu abstrakcji u organików, albo metoda badania odporności na stress, technika programowania obserwacji czy rozmowy dla rozwiązania określonego zagadnienia itp.).

 June 16, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

PROBLEMY MODELU ZAWODOWEGO PSYCHOLOGA KLINICZNEGO

Mówiąc o modelu zawodowym takiej czy innej specjalności, mamy na myśli zagadnienia związane ze swoistymi właściwościami danego zawodu. Można wymienić trzy główne grupy takich właściwości, nie przesądzając zresztą sprawy, czy wyczerpują one całokształt problematyki modelu zawodowego, a mianowicie: l) kwalifikacje zawodowe, 2) swoisty charakter praktyki zawodowej i współpracy z innymi specjalistami oraz 3) normy etyczne właściwe dla danego zawodu.
Prawdopodobnie model psychologa klinicznego ma szereg cech wspólnych z modelami innych specjalności psychologicznych, np. psychologa szkolnego czy przemysłowego. Sprawy te nie są jeszcze ustalone. Należy pamiętać, że zawód psychologa pojawił się stosunkowo niedawno, w Polsce dopiero w ostatnich latach został zamieszczony w oficjalnym spisie zawodów. Zawodowe problemy psychologów są omawiane na dorocznych zjazdach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Komitet Psychologii Stosowanej przy Zarządzie Głównym PTP pracuje od kilku lat nad projektem ustawy o zawodzie psychologa, wyłoniona też została komisja dla opracowania kodeksu etycznego dostosowanego do wymagań zawodu psychologa. W tym miejscu-zgodnie z zakresem tego tematu-ograniczymy się do omówienia tylko kilku wymienionych wyżej zagadnień zawodowych związanych z praktyką psychologów klinicznych.
l. Kwalifikacje psychologa klinicznego
Kwalifikacje psychologa klinicznego obejmują, podobnie jak w innych specjalnościach, dwa elementy podstawowe, t j. a) fachowe przygotowanie teoretyczne i metodologiczne oraz b) praktykę zawodową. Do tego trzeba jednak dodać, jak się zdaje, jeszcze trzecią grupę cech, które aktualnie okazują się w psychologii klinicznej nie mniej ważne od poprzednich, mianowicie c) pewne walory osobowościowe.
137

 June 15, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

c. Taktyka psychoterapii

Doświadczony psychoterapeuta posiada pewien zespół reguł postępowania, pozwalający mu w stosunku do poszczególnych pacjentów ustalić plan oddziaływania psychoterapeutycznego Ten plan działania można nazwać taktyką psychoterapii. Obejmuje ona zwykle więcej niż jeden z wymienionych poprzednio mechanizmów oddziaływania leczniczego, a wybór ich i kolejność stosowania zależy od konkretnego przypadku. Na przykład, w stosunku do pacjenta bardzo przygnębionego psychoterapeuta ‘ może zastosować najpierw terapię podtrzymującą i pewne zabiegi powierzchowne, mające na celu przyniesienie mu ulgi i stworzenie w ten sposób podatnego gruntu dla psychoterapii głębokiej, wymagającej pewnego spokoju i postawy bardziej refleksyjnej. Zabiegi powierzchowne mogą obejmować odreagowanie napięć, pewne ćwiczenia relaksowe itp. Jednakże w stosunku do innego pacjenta, np. takiego, który traktuje psychoterapię-na wzór terapii lekarskiej-jako poddanie się pewnym za- • biegom, mającym mu pomóc bez aktywnego udziału z jego strony, tak jak zażycie lekarstwa czy zabieg fizykoterapeutyczny, tego rodzaju taktyka byłaby błędna. Przyniesienie pacjentowi ulgi nie byłoby równoznaczne z wyprostowaniem jego wadliwej postawy życiowej, będącej zasadniczą przyczyną trudności, które napotyka w życiu i które są źródłami ustawicznego stressu. W tych przypadkach więc doświadczeni psycho-terapeuci wolą zaczynać od terapii głębokiej.
135

Do taktyki psychoterapii należy też wybór, czy w danym wypadku należy stosować terapię indywidualną, czy też raczej grupową. Terapię grupową przeprowadza się w zespole kilku lub kilkunastu chorych. Istotą jej jest swobodna dyskusja nad różnymi problemami, przechodząca stopniowo w omawianie własnych problemów życiowych i trudności. Podstawą dyskusji mogą być np. trudności jakiegoś zupełnie nieznanego pacjenta, który nie należy do tej grupy i nawet już nie przebywa w szpitalu. Przedstawia je psycholog kierujący terapią czy psychiatra, zachęcając do omówienia tego, co jest istotą trudności, i zastanowienia się nad tym, jak można by pomóc temu człowiekowi. Dyskusja taka łatwo przechodzi w omawianie własnych problemów pacjenta. Podkreśla się, że w czasie dyskusji terapeuta pozostaje w cieniu, tak aby jej przebieg był możliwie spontaniczny, ingeruje tylko wtedy, gdy np. dochodzi do jakichś nieporozumień, które zakłócają spokojny tok rozmowy i mogłyby stać się dla pacjentów przyczyną dodatkowych urazów; ponadto – zgodnie z zasadą “psychoterapii niekierowanej”-wyraźnie formułuje pewne niejasne wypowiedzi, podsumowuje je, zachęca do dyskusji itd. Niektórzy łączyli terapię grupową z elementami techniki “psychodramy”, wprowadzonej przez Moreno (1947; por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 404). Technika ta polega na tym, że jeden z pacjentów ma grać pewną rolę w odpowiednio dobranej sytuacji, w której ponadto biorą udział poinstruowani przez terapeutę asystenci. Sytuację i rolę pacjent może sobie wybrać albo sam, albo też mogą one mu być narzucone zgodnie z planem oddziaływań terapeutycznych.
Psychoterapia grupowa ma szereg zalet, których nie ma terapia indywidualna: l) pacjent znajduje się itu w naturalnej sytuacji społecznej, w której dowiaduje się, że jego problemy i trudności życiowe nie są czymś niezwykłym i wyjątkowym, ma możność porównania ich z trudnościami innych; 2) znajduje się w interakcji z większą grupą, co pozwala mu pozbyć się poczucia izolacji, zwalczyć niepewność siebie, poczuć się włączonym w zespół; 3) czuje się bardziej samodzielny i mniej zależny od terapeuty; dla niektórych jest to sprawa bardzo istotna, i wreszcie 4) terapia grupowa daje możliwość treningu społecznego, nie tylko w korzystaniu z pomocy, ale też w udzielaniu pomocy innym, czego nie ma w terapii indywidualnej. Poza tym podkreśla się, że leczenie grupy chorych jest bardziej ekonomiczne od indywidualnego, co jest sprawą szcze– gólnie ważną tam, gdzie liczba osób, które mogą prowadzić psychoterapię, jest ograniczona.
Psychoterapię grupową stosuje się zwykle tylko jako element taktyki psychoterapeutycznej, łącząc ją w rozmaity sposób z terapią indywidualną – zależnie od typu pacjenta, od jego aktualnego stanu itd. Do ogólnej taktyki terapeutycznej włączone są również terapia pracą, terapia rozrywkowa itd.

 June 15, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

b. Problem mechanizmu psychoterapii

Psychoterapia głęboka może być prowadzona różnymi sposobami, przy każdym z nich jednak dochodzi w szeregu wypadków do ustąpienia lęku, a w konsekwencji – do zaniku objawów nerwicy. Shoben zastanawia się nad tym, jakie mechanizmy uruchamiane są przez psychoterapię i prowadzą do uleczenia pacjenta. Pospolicie uważa się, że istotną rolę od-
132
grywa tu likwidacja wyparcia i uzyskanie przez pacjenta wglądu (insight) w prawdziwe przyczyny lęku. Autorowi tej pracy takie wyjaśnienie nie wydaje się jednak przekonujące. Jeśli nawet będziemy pojmować wgląd, zgodnie z Shafferem, jako zwerbalizowanie prawdziwych źródeł lęku, powinien on doprowadzić raczej do nasilenia lęku niż do jego ustąpienia. Podkreślana przez Shaffera okoliczność, że werbalizacja przyczyn lęku może ułatwić pacjentowi lepszą kontrolę swego zachowania za pomocą manipulowania owymi symbolami werbalnymi, nie zmienia bynajmniej faktu, iż zniesienie wyparcia samo w sobie nie może być pojmowane jako istotny mechanizm uleczenia. Autor stoi na stanowisku, że wyjaśnienie pozytywnych efektów psychoterapii wymaga przyjęcia dodatkowych mechanizmów. Mogą to być, jego zdaniem, mechanizmy uczenia się. Teoria uczenia się nasuwa tu dwie możliwości wyjaśnienia, mianowicie przez wygaszanie reakcji lękowej oraz, po drugie, przez przewa-runkowanie. Wygaszanie da się pojąć jako aktualizowanie lęku w gabinecie psychoterapeutycznym bez wzmocnienia, ponieważ w atmosferze życzliwej akceptacji pacjent nie spotka się ani z potępieniem, ani z żadnymi przykrymi konsekwencjami swych wynurzeń. Zdaniem Shobena, jednak prawdopodobniejsza jest koncepcja przewarunkowania: pacjent w rozmowie aktualizuje wspomnienia sytuacji, które kiedyś były dla niego bolesne, zrodziły lęk i zapoczątkowały wyparcie. W miłej i życzliwej atmosferze rozmowy z psychoterapeutą sytuacje te nabierają obecnie zabarwienia pozytywnego i zatracają swoje negatywne działanie lękowe. Pewną rolę może tu również odgrywać odreagowanie napięcia lękowego (katharsis).
Obok mechanizmu przewarunkowania, który-zdaniem Shobena- odgrywa istotną rolę w psychoterapii, w końcowej fazie terapii ma również znaczenie reedukacja. W miarę jak lęk nerwicowy słabnie, pacjent zaczyna zastanawiać się nad tym, jak właściwie powinien postępować w życiu. Zadaniem terapeuty w tej fazie jest nie kierowanie pacjentem, autorytatywne narzucanie mu właściwej linii postępowania, lecz pomoc w jasnym zdaniu sobie sprawy z własnych celów oraz z konsekwencji planowanych działań. W rezultacie dyskusji, po przemyśleniu różnych możliwości, pacjent formułuje plan działania oparty na przesłankach, racjonalnych, a nie-jak dotychczas-na zasadzie obrony przed lękiem.
Wyjaśnienie efektów psychoterapii mechanizmem przewarunkowania nie wydaje się wystarczające. Różne formy prostego, odruchowo-warun,” kowego uczenia się, na których oparte są teorie uczenia się, zostały poznane w laboratorium w doświadczeniach ze zwierzętami, a przenoszenie ich wprost na człowieka nie bierze pod uwagę swoistych cech procesów kierujących zachowaniem się ludzi. Niewątpliwie również u człowieka odruch warunkowy stanowi elementarną cegiełkę wyższej czynności nerwowej, występuje jednak w znacznie bardziej złożonych kombinacjach niż u zwierząt, tak że cała czynność mózgu ma tutaj zupełnie
133

swoisty charakter. Przenoszenie na człowieka wprost mechanizmów znanych z badań nad zwierzętami dałoby się porównać z próbą wyjaśniania reakcji chemicznych zachodzących w żywym ustroju za pomocą prawidłowości znanych w przyrodzie martwej, na tej tylko zasadzie, że organizm jest zbudowany z tych samych pierwiastków, co materia nieożywiona.
Przede wszystkim zwrócimy uwagę na to, że człowiek posiada zdolność samoorientacji i samokontroli, która u zwierząt znajduje się na bardzo niskim poziomie rozwoju i-jak wiadomo-sprowadza się tylko do zewnętrznej orientacji we własnych działaniach, nie obejmuje zaś orientacji w procesach kierujących działaniami. Orientacja we własnych procesach psychicznych, dawniej określana jako “introspekcja”, spełnia rolę kontroli wewnętrznej, za pomocą mechanizmu sprzężeń zwrotnych kieruje tymi procesami i zabezpiecza ich adekwatność w stosunku do danej sytuacji. To, co Freud nazywał “wyparciem” lęku, można pojąć jako błąd samoorientacji, niedostateczną orientację w istocie własnego lęku. Przeżycia lękowe ulegają wówczas izolacji, są odcięte od całości doświadczenia człowieka i nie mogą być należycie kontrolowane. Jeśli przyjmiemy – za psychoanalitykami – założenie, że lęk powstał w odległej przeszłości, nieraz w latach dzieciństwa, odcięcie go od samokontroli sprawia, że człowiek nie potrafi spojrzeć nań racjonalnie, w świetle nagromadzonego tymczasem doświadczenia. Uzyskanie wglądu w procesie psychoterapii mogłoby być równoznaczne z racjonalnym spojrzeniem na własny lęk, dostrzeżenie jego bezsensowności, nieracjonalności; tym samym lęk automatycznie musiałby zaniknąć, bez przyjmowania dodatkowego mechanizmu przewarunkowania. Byłoby to zjawisko “logicznego” oduczania się pewnych reakcji, analogiczne do logicznego uczenia się rozwiązywania
problemów.
Po drugie-wydaje się, że sytuacja psychoterapeutyczna daje coś więcej niż tylko przyjemną, pełną akceptacji atmosferę, sprzyjającą zwierzeniom i rozpatrywaniu własnych problemów. Stwarza ona ponadto dla pacjenta okazję do przejawiania swoich postaw społecznych, wytworzonych w toku dotychczasowego życia. Jest to zjawisko przeniesieni a, o którym mówił również Freud, rozpatrując je jednak w dość wąs-.kim zakresie jako przeniesienie na psychoterapeutę postawy pacjenta wobec ojca. Typowe dla człowieka postawy społeczne, np. lękliwość, agresywność, nieufność itp. kształtują się pod wpływem zarówno doświadczeń wczesnodziecięcych, jak i późniejszych, i wykazują z reguły tendencję do generalizacji, są uogólnione, tzn. występują również w toku psychoterapii w stosunku do terapeuty. Sytuacja psychoterapeutyczna staje się w ten sposób pewnym modelem, na którym można obserwować wypaczenia postaw społecznych i wpływać na nie za pomocą odpowiednich oddziaływań; dzięki temu psychoterapeuta nie tylko bierze udział w kształtowaniu racjonalnych planów życiowych pacjenta, ale również aktywnie ingeruje wychowawczo, wyprostowując jego wypaczone po-
134
stawy życiowe (Wallen R. W., 1964, s. 927-8). Jest to skomplikowany proces, którego niewątpliwie nie można sprowadzić tylko do prostych mechanizmów warunkowania, znanych z doświadczeń laboratoryjnych ze zwierzętami, a jego analiza psychologiczna czeka dopiero na opracowanie. Zwrócę tylko uwagę, że istotne wydaje się tu wprowadzenie do doświadczenia pacjenta nowych, pozytywnych elementów, przyjęcie przez niego pewnych przekonań, które pozwalają mu zmienić dotychczasowy błędny schemat funkcjonowania. Używając terminologii Festingera, można powiedzieć, że psychoterapia zarówno stwarza u pacjenta dysonans poznawczy pomiędzy dotychczasowymi przekonaniami i nowymi, płynącymi ze stosunków z terapeutą, jak też pomaga len^dysonans rozwiązać w sposób pozytywny, prowadzący do przekształcenia dotychczasowych przekonań tak, aby można było wcielić w nie nowe przekonania. Jest to prawdopodobnie najtrudniejsza część psychoterapii, ponieważ – jak wiadomo – przekonania już utrwalone stawiają opór przyjmowaniu przekonań nowych (por., s. 41). Znane są jednak pewne prawa, które rządzą tymi zjawiskami i wyzyskanie ich może stanowić podstawę skutecznej psychoterapii, nawet lepszą i bardziej dostosowaną do możliwości człowieka niż proste przenoszenie na niego elementarnych mechanizmów odruchowo–warunkowych.

 June 15, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Psychologia kliniczna

Różnych technik, którymi posługuje się terapia zachowania, jest już dość dużo, ale tych kilka przykładów wystarcza dla zilustrowania samej zasady postępowania terapeutycznego. Eysenck proponuje, aby psychologowie kliniczni w ogóle, zamiast zajmować się “psychoterapią” w poprzednio podanym rozumieniu, stali się raczej specjalistami teorii uczenia się i różnych technik terapii zachowania (1960 b, s. 19). Wydaje się, że jest to chyba stanowisko zbyt skrajne. Mechanizmy regulujące zachowanie i wyznaczające jego zaburzenia są u człowieka niewątpliwie bardzo złożone i nie można też zabiegów korekcyjnych sprowadzić do prostych zasad warunkowania i przewarunkowywania, znanych z doświadczeń laboratoryjnych nad zwierzętami. Prawdopodobnie działanie psychoterapii głębokiej da się w ogóle sprowadzić do zasad uczenia się (por. Sho-ben E. J.; W: Eysenck H. J., 1960 b, s. 52 – 76), jednakże jest to znacznie bardziej skomplikowana forma uczenia się niż zwykłe warunkowanie i wygaszanie reakcji warunkowych, obejmuje bowiem również wgląd, uczenie się logiczne, które jest szczególnie typową formą uczenia się u ludzi. Wydaje się, że w repertuarze technik korekcyjnych psychologa klinicznego jest miejsce i na terapię zachowania (tam, gdzie daje ona pozytywne wyniki), i na inne rodzaje zabiegów korekcyjnych opartych na odmiennych podstawach teoretycznych.
5. Psychoterapia głęboka
a. Ogólna charakterystyka
Psychoterapia głęboka jest dla wielu psychologów właściwą psychoterapią, tą przez wielkie “P”, poprzednio zaś omawiane techniki stanowią-według nich-tylko pewne jej środki pomocnicze i składniki. Istnieje dziś wiele różnych “szkół” psychoterapii, opierających się na odmiennych założeniach teoretycznych i trudno jest je sprowadzić do wspólnego mianownika, a w krótkim szkicu niepodobna omówić wszystkich. Nie starając się wyczerpać tematu, ograniczę się w tym miejscu do bardzo ogólnego scharakteryzowania psychoterapii głębokiej w ujęciu, jakie – zdaje się udatnie – podał E. J. Shoben w swoim artykule pt. Psychoterapia jako problem teorii uczenia się (Psychol. Buli. 1949, 46,
s. 366 – 392)15.
Założenia teoretyczne leżące u podstaw różnych systemów psychoterapii mają jedną wspólną cechę, którą zasadniczo różnią się od koncepcji odruchowo-warunkowych omówionych poprzednio w związku z terapią zachowania: mianowicie, za istotę nerwicy uważa się tu lęk, objawy nerwicowe zaś rozpatruje się jako mechanizmy obronne, mające na
15 Przedruk w redagowanej przez Eysencka pracy Behavlour therapy and neu-roses. 1960 (por. Eysenck, 1960b, s. 52).
130
celu redukcję lub usunięcie lęku. Lęk nie jest identyczny ze strachem. Strach stanowi reakcję przystosowawczą, adekwatną w stosunku do pewnego zewnętrznego niebezpieczeństwa. Lęk jest zjawiskiem patologicznym i odznacza się dwoma cechami: po pierwsze – osobnik bądź to w ogóle nie wie, czego się boi, bądź też jako przedmiot lęku podaje coś, co wcale nie jest niebezpieczne. Po drugie – istotnym czynnikiem wywołującym lęk, jest impuls do jakiegoś działania, które kiedyś było ostro karane lub w ogóle miało jakieś przykre konsekwencje i teraz stanowi właściwy przedmiot lęku. Tego właśnie impulsu jednak badany sobie nie uświadamia, ,nie potrafi go zwerbalizować, tzn. wypiera go. Wyparcie jest mechanizmem obronnym, pozwalającym badainemu przynajmniej częś-* ciowo osłabić lęk, ale nie usuwa samego jego źródła. Wyparcie nigdy nie jest zupełne, wskutek czego impulsy do danego działania stale grożą ponownym pojawieniem się; osobnik jest więc zmuszony do stosowania dodatkowych mechanizmów obronnych i one właśnie konstytuują istotę jego objawów nerwicowych. Shoben powołuje się tu na badania Estesa (1944), który pokazał, że kara nie wygasza karanego działania; chociaż samo działanie ulega zahamowaniu, impuls do niego stale się pojawia pod wpływem powtarzania się bodźców, które poprzednio stanowiły pobudki do wykonania działania. Można się domyślać, że w tej sytuacji owe bodź-ce-pobudki mogą wtórnie stać się przedmiotem lęku, co mogłoby wyjaśniać np. powstawanie różnego rodzaju fobii.
Jak z tego wynika, objawy nerwicowe są tu uważane za reakcje przystosowawcze, bo umożliwiające redukcję napięcia lękowego. Tym wyjaśnia się ich uporczywość. Z drugiej strony jednak, są one również elementem nieprzystosowania i dolegliwości, ponieważ utrudniają osobnikowi normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Mimo to psychoterapia nie może dążyć wprost do ich usunięcia, byłoby to bowiem odbieranie choremu jedynej obrony przed lękiem, bez pomocy w likwidacji samego lęku. Dlatego zasadniczym elementem psychoterapii, wspólnym różnym systemom, jest przede wszystkim manipulowanie emocjami pacjenta zmierzające do usunięcia podstawowego lęku. Zakłada się, że likwidacja lęku wywoła osłabienie objawów i umożliwi dopiero ich wyeliminowanie.
Są dwa sposoby zwalczania lęku nerwicowego, mianowicie: ustalenie interpersonalnego stosunku z pacjentem oraz analiza przeżyć pacjenta, szczególnie tych, które wiążą się z lękiem. Różne szkoły psychoterapii kładą różnie silny akcent bądź to na jeden, bądź też na drugi składnik działania terapeutycznego, jednakże proces psychoterapeutyczny obejmuje zawsze oba te składniki. Jeśli np. Taft, Allen czy Rogers podkreślają przede wszystkim znaczenie właściwego kontaktu z terapeutą, to jednak pomimo to w rozmowie zajmują się również przeżyciami lękowymi pacjenta. Z drugiej strony zaś ci, którzy główną rolę w psychoterapii przypisują omawianiu właściwych tematów, z natury rzeczy muszą dbać też o pełną zaufania atmosferę tych rozmów.
9*
131

Właściwy stosunek psychoterapeuty do pacjenta polega zasadniczo na stwarzaniu przyjaznej atmosfery, w której pacjent może omawiać wszystkie swoje kłopoty, trudności i przeżycia, nie narażając się na moralizo-wanie ani potępienie ze strony terapeuty. Ta atmosfera “akceptacji” dotyczy nie tylko tego, co pacjent mówi o sobie, ale też jego stosunku do terapeuty. Niezależnie od tego, czy jest to stosunek agresywny i wrogi, lęk czy uwielbienie, zachowanie pacjenta nie wywołuje ze strony terapeuty reakcji osobistej, lecz zostaje poddane analizie na równi z faktami i przeżyciami, o których pacjent opowiada. Jak wynika z tego, interpersonalny stosunek: pacjent-terapeuta różni się w sposób zasadniczy od Innych form społecznej interakcji. Po pierwsze – jest to stosunek o tyle jednostronny, że nie polega na wzajemności, jak np. w stosunkach między przyjaciółmi. Terapeuta mało mówi o sobie, rozmowa zaś koncentruje się na sprawach pacjenta i zmierza do wywołania zmian w osobo–wości pacjenta, a nie do zaspokojenia osobistych potrzeb socjalnych terapeuty. Po drugie – zainteresowanie terapeuty pacjentem nie rozciąga się poza gabinet terapeutyczny, nie obejmuje towarzyskich kontaktów z pacjentem ani wpływania na jego środowisko. Gabinet terapeutyczny jest jedynie miejscem, w którym pacjent może w bezpiecznej i pełnej życzliwości atmosferze przemyśleć spokojnie swoje problemy, i niczym więcej;
nie może on spodziewać się, że znajdzie w terapeucie sprzymierzeńca, który będzie czynnie ingerował w jego konflikty z otoczeniem. I wreszcie, po trzecie-pacjent musi rozumieć, że jego powiązanie z terapeutą nie ma charakteru osobistego stosunku towarzyskiego i powinno się skończyć z chwilą, gdy poczuje on się zdolny do samodzielnego dawania sobie rady ze swoimi problemami. Przepisy uprzejmości czy taktu, które w życiu towarzyskim obowiązują do podtrzymywania stosunków z innymi, nie mają zastosowania w gabinecie psychoterapeutycznym.
Treść rozmów w toku psychoterapii stanowią-jak wspomniano- przede wszystkim przeżycia pacjenta wywołujące lęk, jego zewnętrzne zachowanie ma tu znaczenie tylko o tyle, o ile wiąże się z tamtymi, zasadniczymi tematami, np. formami jego obrony przed lękiem. Omawia się więc tutaj poczucie winy, poczucie małej własnej wartości itp., sięgając coraz bardziej wstecz, do przeżyć coraz dawniejszych i stara się poznać te czynniki, które wytworzyły lęk u pacjenta.

 June 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

e. Terapia zachowania

Określenie to jest dosłownym przekładem angielskiego zwrotu beha-viour therapy, którym Eysenck określił łącznie wszystkie formy oddziaływania terapeutycznego przez manipulowanie nie procesami psychicznymi pacjenta, lecz wprost jego zachowaniem. Z tego względu przeciw-
127

stawia on terapię zachowania “psychoterapii” rozumianej jako oddziaływanie na mechanizmy psychiczne, będące podłożem symptomów nerwicowych. Dla charakterystyki tej formy terapii najlepiej posłużyć się sformułowaniami samego Eysencka (1960 b, s. 4-20). Terapia zachowania wychodzi z założenia, że objawy nerwicowe można podzielić na dwie grupy: jedne to powstałe przypadkowo, wadliwe z punktu widzenia przystosowania jednostki odruchy warunkowe (nawyki), drugie – należy uważać za brak poprawnych, przystosowanych odruchów. Za przykład pierwszych objawów może posłużyć klasyczny eksperyment Watsona i Rayner, którym udało się wytworzyć u rocznego chłopca lęk przed białym szczurem, łącząc głaskanie szczura z głośnym hałasem jako bezwarunkowym bodźcem lękowym. Reakcja; lękowa wytworzona w ten sposób okazała się zgeneralizowana na inne zwierzęta futerkowe (np króliki), a także na futro eksperymentatorki, maskę z białą brodą itp. Lęki przed białym szczurem, który jest stworzeniem łagodnym i obłaskawionym, należy uważać za reakcję nieprzystosowaną typu fobijnego. Przykładem drugiej grupy objawów może być nocne moczenie się, polegające na braku warunkowego odruchu budzenia się na wewnętrzny bodziec, którym jest parcie na pęcherz. Nerwica jest tylko i wyłącznie zespołem objawów, produktem wadliwego uczenia się, nie ma potrzeby zaś przyjmować, że u jej podstaw leżą zaburzenia psychicznej dynamiki w rodzaju takich czy innych mechanizmów obronnych, nieświadomych kompleksów itd. Przy tej koncepcji wyleczenie nerwicy jest równoznaczne z usunięciem objawów nerwicowych, tzn. z wygaszeniem nieprzystosowanych odruchów warunkowych lub z wytworzeniem odruchów przystosowanych. Zwolennicy “psychoterapii” podkreślają, że leczenie czysto objawowe, bez usuwania przyczyn tkwiących w osobowości, nie może dać trwałych wyników, co najwyżej doprowadzi do usunięcia jednego objawu, który wkrótce zostanie zastąpiony innym. Wbrew temu, Eysenck twierdzi, że dotychczasowe wyniki wskazują na trwałość uleczenia uzyskanego poprzez terapię zachowania, zakładając jednak, że oddziaływanie obejmie nie tylko wadliwe reakcje mięśni szkieletowych, lecz również powiązane z nimi reakcje układu autonomicznego, istotne dla emocji człowieka.
Sama praktyka terapii zachowania jest oparta na teorii uczenia się sformułowanej na podstawie licznych eksperymentów laboratoryjnych (nawiasem mówiąc, przeprowadzanych głównie na zwierzętach), chociaż nie ogranicza się do niej i może stosować również formy wygaszania błędnych nawyków lub wytwarzania nowych, oparte na innych zasadach (np. wpływ sugestii, hypnopedia, naśladownictwo osób, które nie wykazują objawów nerwicy itp.). Z różnych form terapii zachowania wymie-nimy przykładowo przewarunkowywanie, trening negatywny oraz zwykłe warunkowanie.
Przewarunkowywanie może przyjmować różną postać, zależnie od tego, czy posługujemy się pozytywnym czy negatywnym bodź-
128
cem bezwarunkowym. Przy pierwszym sposobie postępowania łączy się bodziec lękowy z sytuacją przyjemną dla osobnika. Tę technikę stosowała jako pierwsza Jones w swych pionierskich badaniach nad usuwaniem u dzieci lęku przed zwierzętami. Zabieg polegał na tym, że dziecku, które było zajęte bardzo przyjemną czynnością, jak np. jedzenie czekolady, pokazywano z daleka zwierzę wywołujące lęk, dajmy na to królika czy żabę. Zabieg powtarzano dzień po dniu, z tym że zwierzę przysuwano coraz bliżej dziecka. W szeregu wypadków udało się w ten sposób całkowicie wygasić lęk (por. Jones; W: Eysenck H, J., 1960 b, s. 43-44, 47). Wolpe określił ten mechanizm jako “wzajemne hamowanie” (reciprocal inhibition) ze względu na to, że wytwarza się tu u dziecka pozytywną
reakcję na bodziec lękowy, ta zaś jako niezgodna z reakcją lękową prowadzi do jej zahamowania.
Przykre bodźce bezwarunkowe stosował w przewarunkowywaniu Liversedge (1957, cyt. Eysenck, 1960, s. 776). Leczenie miało na celu usunięcie nerwowego skurczu przy pisaniu, objawu, który miał dwa składniki: drżenie ręki i właściwy skurcz. Oba były poddane oddzielnemu leczeniu. Badany najpierw ćwiczył się w wkładaniu metalowego pręta do stopniowo coraz mniejszych otworów tremometru, każde dotknięcie ścianek otworu powodowało uderzenie prądem w rękę, którą pacjent się nie posługiwał przy doświadczeniu. To postępowanie kontynuowano następnie w ćwiczeniu z przeciąganiem pręta przez szpary tremometru o kształcie prostym, zakrzywionym,’ i zygzakowatym. Skurczowy składnik przewa-runkowywano w podobny sposób: pacjent pisał specjalnie skonstruowanym ołówkiem, przy którym silniejszy nacisk kciukiem włączał prąd działający na rękę nie zajętą pisaniem. Liversedge zreferował pozytywne wyniki tego postępowania u dużej grupy pacjentów.
Trening negatywny polega na wykonywaniu wadliwej, nawykowej czynności raz po raz z pełnym skupieniem na niej uwagi. Na przykład dziecku z nawykiem ogryzania paznokci każe się w obecności terapeuty codziennie przez pół godziny sumiennie i systematycznie ogryzać paznokcie, zwracając uwagę na każdy szczegół wykonywanej czynności (Eysenck H. J., 1965, s. 219). Tę samą technikę stosował Yates do leczenia tików nerwicowych (Yates; W: Eysenck, 1960 b, s. 236). Mechanizm tego zjawiska, zresztą dość skomplikowany, stanowi przedmiot dyskusji (por. Kendrick; W: Eysenck, loc. cit., s. 221).
Warunkowanie zastosował Mowrer do usuwania moczenia nocnego (Mowrer O. H. i Mowrer W. A.; cyt. Eysenck H. J., 1960 b, s. 10). Do tego celu posłużył się “elektryczną pieluszką”, czyli obwodem elektrycznym w pościeli, który zamyka się z chwilą, gdy dziecko zaczyna się moczyć, wskutek czego rozlega się dzwonek elektryczny. W tych warunkach ucisk na pęcherz, po którym niemal natychmiast, następuje obudzenie przez odgłos dzwonka, staje się po pewnym czasie bodźcem warunkowym powodującym samo przez się przerwanie snu.

 June 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

d. Sugestia i autosugestia

Techniki sugestywne stanowią chyba najstarszą formę psychoterapii, stosowaną przez człowieka od niepamiętnych czasów (np. praktyki szamanów i czarowników u prymitywnych ludów). Sugestia polega zasadniczo na wytwarzaniu u człowieka określonych przekonań w drodze ainte-lektualnej, tj. bez racjonalnej perswazji. Sugestia rozwija się na podłożu wiary w autorytety, wiary religijnej, sprzyja jej zgodność pewnych przekonań z życzeniami, ale także z obawami człowieka itp. W obecnym kontekście rzeczą interesującą jest to, że w drodze sugestii można wpływać na objawy i dolegliwości chorobowe. Pokazał to bardzo wyraźnie Mesmer (1704-1815). Leczył on szereg objawów chorobowych za pomocą ceremonialnych zabiegów, których centralnym punktem było dotykanie pacjenta różdżką magnetyczną. Braid wykazał jednak, że te same efekty można uzyskać bez magnesu, przez udzielanie badanemu sugestii w stanie hipnotycznym (od niego pochodzi termin “hipnoza”), a nawet na jawie. W swoim czasie znany był system autosugestii pochodzący od francuskiego aptekarza, Emila Coue (“kueizm”). Polegał on na powtarzaniu raz po raz słów ca passę (“to przemija”), gdy badany gubił sens wypowiadanych słów i słyszał tylko jednostajne brzęczenie, działanie metody miało być maksymalne. U nas przed wojną znany był Radwan Pragłow-ski, który nagrywał nawet płyty gramofonowe zawierające odpowiednie sugestie lecznicze.
Sugestia wchodzi w skład wszelkich metod psychoterapeutycznych i nie tylko psychoterapeutycznych, bo również odgrywa rolę przy terapii “lekarskiej”, np. farmakologicznej. Znane są wypadki, w których “pla-cebo”, tzn. niewinny środek nie posiadający wartości leczniczej, wywiera na chorego magiczny wpływ tylko dzięki temu, że pacjent wierzy w jego dodatnie działanie na organizm. Sprawy te nieraz zaciemniają badania nad wpływem określonych leków, ponieważ trudno odróżnić istotną poprawę zdrowia, wywołaną działaniem specyficznego leku, od poprawy związanej z sugestią. Dlatego też w badaniach tego rodzaju zwykle stosuje się nie Jedną, lecz dwie grupy kontrolne, oprócz grupy eksperymentalnej, otrzymującej lek właściwy: jedna grupa kontrolna nie dostaje żad-
126
nego leku, druga – otrzymuje placebo, ale nie wiedząc o tym wierzy, że jest leczona w taki sam sposób, jak grupa eksperymentalna. Wartość leku uważa się dopiero za udowodnioną, gdy grupa eksperymentalna wykazuje wyższy stopień trwałej poprawy zdrowia niż obie grupy kontrolne.
Również przy różnych technikach psychoterapii sugestia związana z wiarą w leczącego, wiarą w jakiś modny i zachwalany (jak np. ongiś psychoanaliza) system terapeutyczny, z wpływem “silnej” osobowości terapeuty itd. niewątpliwie odgrywa rolę czynnika dodatkowego, oprócz wpływu właściwego poprzez określone, specyficzne mechanizmy psychologiczne. Należy przy tym zaznaczyć, że może być również sytuacja odwrotna. Uprzedzenie do terapeuty, niewiara w jego oddziaływanie itp. może w drodze sugestywnej zahamować działanie zabiegów terapeutycznych, co wcale nie świadczy o tym, że wszelka psychoterapia polega na sugestii.
Jak wynika z naszych rozważań, sugestia jest pewną uniwersalną formą oddziaływania, która wchodzi w skład wszelkich zabiegów korekcyjnych, zarówno lekarskich, jak i psychologicznych, może jednak być również wyzyskiwana świadomie i celowo przez lekarza, jak również psychologa współpracującego z nim (por. Bilikiewicz T., 1964, s. 85-92). Pewną szczególną formę sugestii stanowi zaszczepienie pacjentowi przekonań w stanie hipnozy. Hipnoza nie jest – jak ongiś błędnie sądzono – “sztucznym snem”. Zapisy elektroencefalograficzne w stanie snu i w stanie hipnozy różnią się od siebie w sposób zasadniczy (por. Grey Walter W., 1961, s. 213), człowiek nie traci wówczas – jak we śnie – kontaktu z otoczeniem, choć ten jest zacieśniony do słów hipnotyzera, wzmożona jest znacznie sugestywność, z tym że podawane sugestie mogą nawet wywoływać objawy somatyczne, krwawienie, pseudoporażenia poszczególnych członków, pęcherze, opuchlłnę itp. Szczególnie interesującym zjawiskiem są tu sugestie posthipnotyczne, polegające na tym, że zahipnotyzowanemu poleca się po obudzeniu wykonać na określony sygnał pewną czynność. Polecenia takie są wykonywane bardzo skrupulatnie, nawet wtedy, gdy badany domyśla się, że czynność została mu uprzednio zasugerowana i stara się przeciwstawić sugestii (Eysenck, 1965, s. 49). Jak zauważa Eysenck (1965, s. 50-51) stosowanie sugestii posthipnotycznych do celów leczniczych nie dało dotychczas wyraźnych rezultatów, chociaż nie jest wykluczone, że ów negatywny wynik jest jedynie rezultatem niewłaściwego stosowania zabiegu.

 June 14, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Psychoterapia powierzchowna

a. Psychoterapia, podtrzymująca
Ta forma psychoterapii przybiera z reguły charakter oddziaływań werbalnych, mających na celu pocieszenie chorego, podtrzymanie wiary we własne siły, usunięcie ostrych stanów przygnębienia związanych z trudną sytuacją itd., nie usiłuje się tu natomiast usunąć objawów ani wpływać na określone trwałe błędne postawy czy przekonania pacjenta.
Psychoterapię podtrzymującą stosuje się jako samodzielną jednostkę korekcyjną tylko w nielicznych wypadkach. Przykładowo wymienimy tu zastosowanie jej do ludzi, którzy zasadniczo nie wykazują wyraźnych defektów osobowości, lecz tylko pewien chwilowy rozstrój i załamanie w związku z jakąś wyjątkowo trudną sytuacją, w jakiej się znaleźli. Umiejętne podtrzymanie wiary w siebie, rozmowa w życzliwej atmosferze
123

to czasem wszystko, czego trzeba, aby człowiek nabrał odwagi i z nowym optymizmem wrócił do swoich problemów. Psychoterapię podtrzymującą stosuje się jako jedyną formę oddziaływania niekiedy również wobec ludzi starych, u których nie ma nadziei na zmianę wadliwych postaw. Normalnie ta forma psychoterapii stanowi wstęp do dalszych zabiegów lub wchodzi w ich skład jako jeden element.
b. Odreagowanie napięć
Jednym z czynników wywołujących zaburzenia zachowania są – jak o tym wspomniano poprzednio (s. 54) – utrzymujące się i obciążające ośrodkowy układ nerwowy napięcia emocjonalne, związane z sytuacjami stressowymi, w których osobnik bądź to znajduje się aktualnie, bądź też znajdował się kiedyś i teraz jeszcze pozostaje pod ich wpływem. Mogą to być np. krzywdy, jakich doznał od innych albo wstrząsające zdarzenia, których był świadkiem itp. Technika odreagowania takich napięć została odkryta przez Breuera i Freuda i stanowiła jeden z istotnych elementów psychoanalizy. Breuer stwierdził, że jedna z jego chorych poczuła się znacznie lepiej, gdy w stanie hipnozy opowiedziała o pewnych silnie zabarwionych emocjonalnie wypadkach ze swego życia (Freeman L. i Smali M., 1960, s. 61). Freud szybko zrezygnował jednak z hipnozy, zastępując ją techniką swobodnych skojarzeń, ale ujawnianie przykrych przeżyć z przeszłości pozostało nadal podstawowym składnikiem psychoanalizy. Freud uważał, że istotna jest tu “katharsis”, oczyszczenie przez doprowadzenie do świadomości wypartych przeżyć, których osobnik się wstydzi. Wydaje się jednak, że sam mechanizm odreagowania jest odrębny od uświadamiania sobie przeżyć wypartych i należy go omawiać oddzielnie.
Najprostszą formą odreagowania jest “wygadanie się” na tematy, które osobnika absorbują emocjonalnie, mówienie o tym, czego aktualnie się obawia, wstydzi, co go gniewa itd. Zadaniem psychoterapeuty jest stworzenie atmosfery przyjaźni i życzliwości, w której osobnik czuje się bezpieczny i może szczerze mówić o swoich przykrościach. Opowiadanie takie przybiera nieraz formę wręcz dramatyczną, opowiadający jakby odgrywa drażliwe sceny, przeprowadza dialogi z określonymi osobami, odtwarza ich zachowanie, mimikę i gesty. Takie wyładowanie emocjonalne w bezpiecznej sytuacji terapeutycznej przynosi ulgę, zmniejsza napięcie stressowe, tak jak wypuszczenie pewnej ilości pary z kotła zmniejsza nacisk wywierany przez parę na ściany kotła. Jest to zresztą zastosowanie do celów psychoterapeutycznych mechanizmu obronnego, który – jak o tym wspomniano (s. 57) – wielu ludzi stosuje również spontanicznie w sytuacjach stressowych. W ten sposób można np. w więzieniu zapobiec czynom agresywnym i samoagresji u więźniów, jeśli pozwoli się im od-
124
reagować w rozmowie z psychologiem napięcia powstające wskutek jakichś konfliktów czy ito z funkcjonariuszami, czy też z innymi więźniami.
Nie u każdego człowieka jednakowo łatwo o odreagowanie. Są osoby niechętnie zwierzające się ze swoich przeżyć, wstydzące się objawiania emocji, w niektórych wypadkach patologicznych ubiegłe zdarzenia stressowe ulegają wyparciu itd. Dla ułatwienia odreagowania niektórzy stosują środki farmakologiczne obniżające opór, jak słabe dawki pentotalu, amytalu sodu itp. Zabieg tego rodzaju budzi pewne wątpliwości natury deontologicznej: środki takie w czasie wojny stosował wywiad w stosunku do szpiegów, aby im “rozwiązać język”, można jednak wątpić w słuszność takiego postępowania w stosunku do pacjenta. Jeśli nawet celem naszym nie jest wdzieranie się w jego tajemnice, lecz dopomożenie mu i przyniesienie ulgi, w toku odreagowania pod działaniem środków chemicznych dochodzi do ujawnienia przeżyć bardzo intymnych bez wiedzy i zgody pacjenta, co wydaje się niezgodne z zasadami etyki leczenia.
c. Techniki relaksu
W przewlekłych stanach stressowych jednym z najbardziej charakterystycznych objawów jest utrzymujące się napięcie mięśni, głównie w karku i czole (Woodworth-Schlosberg, 1963, I, s. 257). Impulsy zwrotne dochodzące od mięśni do mózgu w drodze proprioceptywnej są czynnikiem podtrzymującym stan napięcia emocjonalnego. Likwidacja napięcia mięśni stanowi więc jeden ze sposobów zmniejszenia poziomu aktywizacji w ośrodkowym układzie nerwowym. Na tej zasadzie opierają się techniki relaksu, czyli odprężenia.
Znaczenie relaksu jako techniki terapeutycznej odkryto na przełomie XIX i XX wieku. W. James zwrócił uwagę na stałe napięcie Europejczyków i przeciwstawiał mu spokój i kontemplację Hindusów, co wiązało się z modnym w tym okresie zainteresowaniem kulturami Wschodu. Powstały wówczas osobne systemy leczenia wypoczynkiem (Mitchell, Pay-son Cali), które w kulturze amerykańskiej przybierały nieraz zabarwienie mistyczne i wiązały się z fantastycznymi systemami metafizycznymi.
Spośród technik relaksowych najlepiej chyba rozwinięta jest metoda “autogennego treningu” stworzona przez lekarza niemieckiego Schultza (1960), oparta na niektórych ćwiczeniach hinduskiej jogi. Podstawą autogennego treningu jest systematyczne ćwiczenie w rozluźnianiu mięśni, powolnym i równomiernym oddychaniu i wytwarzaniu “pustki myślowej”, co stanowi podłoże dla dalszych zabiegów mających już charakter autosugestywny. Trening rozpoczyna się od ćwiczeń w kolejnym rozluźnieniu mięśni rąk, nóg, karku i czoła przy równoczesnym spokojnym i równomiernym oddychaniu, co wpływa wtórnie na zwolnienie pracy serca. Dalszą fazą jest podnoszenie – w drodze autosugestii – tempera-
125

tury rąk i nóg, a wytwarzanie uczucia chłodu w czole. Doszedłszy do tego etapu człowiek zapada w pewnego rodzaju “błogostan”, który jest właśnie istotą relaksu. Na bazie tego treningu Schultz przeprowadza dalsze ćwiczenia, które wykraczają już jednak poza sam relaks i dlatego w tym miejscu nie będziemy o nich mówić. Relaks w postaci, jaką nadał mu Schultz, jest właściwie stanem lekkiej autohipnozy, może być stosowany również jako system odpoczywania, a także jako pewna technika zasypiania u ludzi, którzy cierpią na bezsenność.

 June 13, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

7. Synteza wyników .

Po ukończeniu badania diagnostycznego zadaniem psychologa jest Syntetyzowanie ^yynłlfnyywjJP^^^^ npisL.^”n-?yppdTrii i – najczęściej – sporządzenie orzeczenia. Inaczej mówiąc, psycholog musi ułożyć i przedstawić cały materiał faktów tak, aby uzasadniał on jego diagnozę, pokazywał, jakie u badanego występują zaburzenia zachowania, jakim zakłóceniom uległ mechanizm regulujący, w jakim stopniu zakłócenie to jest związane z sytuacją, a w jakim płynie z defektów osobowości i czym owe defekty mogą być uwarunkowane. Synteza taka nie jest łatwa ze względu na to, że metody diagnostyczne są oparte na różnych założeniach teoretycznych i w rezultacie ich wyniki formułuje się w bardzo różnorodnej terminologii. Wystarczy wspomnieć o tym, że: wyniki TAT są formułowane w terminach potrzeb i postaw, jakie osobnik zajmuje wobec ,,nacisków” otoczenia; wyniki testu Rorschacha – w terminach bogactwa życia wewnętrznego, ekstrawersji i introwersji itd., że “intrower-sja” znaczy tu jednak coś innego niż w kwestionariuszu Eysencka; wyniki MMPI ujmuje się w terminologii zespołów psychiatrycznych, a wyniki eksperymentów klinicznych w terminach psychologii ogólnej. Jeśli nawet psycholog, na podstawie przeprowadzonych badań, ma wyrobiony
pogląd na istotę zaburzeń występujących w danym wypadku, przedstawienie tak różnorodnego materiału faktów w jednolitej formie stanowi niemałe zadanie.
Syntetyzując wyniki można iść kilkoma różnymi drogami. Po pierwsze – można użyć jakiegoś schematu czysto empirycznego, w którym staramy się zestawić uzyskane dane nie kusząc się o ich jednolitość teoretyczną. Taki schemat przedstawia np. M. Harrower w swej pracy Zmiany i rozwój osobowości (1958). “Arkusz zbiorczy”, opracowany na tej podstawie przez W. Sanockiego przy konsultacji pracowników naukowych Katedry Psychologii Klinicznej UAM w Poznaniu, ujmuje wyniki badań testowych łącznie z obserwacją zachowania w czasie rozwiązywania zadań wlO pięciostopniowych skalach, skala jedenasta zawiera “ocenę ogólną”, również w skali pięciostopniowej (por. rys. 9). Arkusz zbiorczy podsumowuje wyniki kilku testów typowo stosowanych w badaniach klinicznych:
skali Wechsiera, testu Rorschacha, próby zdań niedokończonych, TAT, a także testu Szondiego, który czasami bywa używany przez psychologów klinicznych. Wyniki testów zostały sprowadzone do wspólnego mianownika przez zaszeregowanie na jednolitych skalach ocen, mianowicie ogólnej oceny zachowania w czasie badania, oceny inteligencji, produktywności, związku z rzeczywistością, treści myśli, wyobraźni twórczej, napędu, jakości uczuć, postaw społecznych oraz lęku. Jak z tego wynika, w zestawieniu tym nie usiłuje się wprowadzić jakiejś ścisłości teoretycznej. Można np. pytać, dlaczego wyodrębniono “lęk” od “uczuć”, skoro lęk to również uczucie, czym się różni skala “napędu” od skali “uczuć” itd. Wartość arkusza polega jednak na tym, że pozwala on w sposób porównywalny przedstawić cechy zbadane rozmaitymi metodami i w ten sposób uzyskać syntetyczną “sylwetkę psychiczną” czy “profil” badanego.
Inny sposób polega na tym, że ustawia się wyniki badania w obrębie jakiejś teorii osobowości wyjaśniając wyniki różnych metod w języku tej teorii. Może to być np. teoria 12 czynników Cattella albo teoria trzech “wymiarów” osobowości Eysencka, teoria Rorschacha, a w niektórych wypadkach, kiedy na pierwszy plan w zaburzeniach wysuwa się dążenie do utrzymania lub wzmocnienia poczucia własnej wartości, można posłużyć się teorią Adiera itd. Wybór teorii osobowości, na podstawie której dokonujemy syntezy wyników, zależy od badanego przypadku i od zasobu wiedzy, jaką rozporządza psycholog kliniczny w zakresie danej teorii.
W tym miejscu warto zwrócić uwagę na schemat osobowości, przedstawiony w rozdziale II (por. s. 42). W praktyce autora schemat ten oddawał dobre usługi przy syntetyzowaniu wyników, ponadto zaś umożliwia on również naoczne przedstawienie hipotez etiologicznych, odróżniając doświadczenie osobnika jako produkt dotychczasowych interakcji ze środowiskiem od uwarunkowań przez cechy organizmu i uwidoczniając stosunki, jakie zachodzą pomiędzy tymi wszystkimi czynnikami, które na-•ieży brać pod uwagę przy stawianiu diagnozy.

 June 13, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna


Page 21 of 87« First...10...1920212223...304050...Last »