3. Techniki pośrednie

Przy technikach pośrednich zabiegi psychologa są nastawione na racjonalne z psychologicznego punktu widzenia zorganizowanie środowiska osoby chorej. Racjonalne – tzn. takie, w którym nie działają na niego z zewnątrz szkodliwe stressory sytuacyjne, lecz przeciwnie – chory jest poddany sytuacjom mającym na niego wpływ pozytywny.
Najczęstszą formą oddziaływania na środowisko społeczne są porady wychowawcze, udzielane rodzicom dzieci nerwicowych czy też wykazujących inne zaburzenia zachowania. Pracę tę wykonuje zwykle psycholog zatrudniony w młodzieżowym oddziale Poradni Zdrowia Psychicznego lub w szpitalu czy sanatorium psychiatrycznym, np. przy wypisywaniu dziecka z zakładu. Analiza błędów wychowawczych, jakie z reguły spotyka się w rodzinach dzieci nerwowych (por. np. Szymańska Z., 1955), nie jest sprawą łatwą i wymaga dużego taktu i umiejętnego popularyzowania wiadomości z psychologii wychowawczej, tak aby one były zrozumiałe na poziomie wykształcenia ojca czy matki. Nietrudno zrazić rodziców nieostrożną krytyką – bo przecież zarzuca się im, że to przez swoje postępowanie ponoszą, choćby nawet nieumyślną, wmę za zaburzenia występujące u ich dziecka – jak też podać “recepty”, które dla nich są albo niezrozumiałe, albo z tych czy innych powodów nie do przyjęcia. Jeśli psycholog nie przekona ich, a przeciwnie zrazi, może Uczyć się z tym, że jego porady nie zostaną zastosowane albo też będą stosowane tak, aby pokazać, że to rodzice, a nie psycholog, mieli rację, dziecko zaś jest chore z całkiem innego powodu. Będą zresztą i takie wypadki, w których rodzice, niezależnie od wysiłków psychologa, nie dadzą się przekonać i będą uparcie nadal popełniali te same błędy. Zachodzi wtedy konieczność długotrwałej zmiany środowiska, np. przeniesienia dziecka do dalszej rodziny, do sanatorium czy nawet – w wypadkach drastycznych – wniosku o odebranie rodzicom władzy rodzicielskiej.
Innym problemem z tego samego zakresu jest organizacja życia pacjenta w szpitalu psychiatrycznym czy w sanatorium dla nerwowo chorych. Jeśli nawet bezpowrotnie minęły czasy, w których szpitale, psychiatryczne były organizowane na wzór więzień, a nawet gorzej niż więzień (por. Bilikiewicz T., 1957, s. 22 inast.; Stafford-Clark, 1952, s. 39 – 45,) wiele jest jeszcze do zrobienia, aby środowisko szpitalne było nie tylko miejscem, w którym chory jest zabezpieczony przed zrobieniem krzywdy sobie czy komuś z otoczenia i odpowiednio leczony, lecz także źródłem sytuacji działających pozytywnie z psychologicznego punktu widzenia. Powstają tu takie problemy, jak zagadnienie rozrywek dostosowanych do stanu chorego, świetlic i klubów dla chorych psychicznie, właściwego traktowania chorych przez personel pielęgniarski, stwar^Jącego odpowiednią atmosferę psychiczną na oddziale, nawet ozdobieni ścian, ich koloru itd., co zlikwidowałoby monotonię i zapewniło dopł^^^ do ośrodko-
122
wego układu nerwowego dostatecznej ilości informacji zmysłowych, niezbędnych do jego normalnego funkcjonowania (por. s. 63). Sprawy te są obecnie przedmiotem wielu eksperymentów i badań. W niektórych szpitalach brytyjskich próbuje się – podobno z dobrym skutkiem – przeciwdziałać tradycyjnemu schematowi “odgórnej” struktury administracyjnej typu: lekarz-personel pielęgniarski-chorzy, przy którym istnieje jednokierunkowa droga oddziaływania, mianowicie od góry w dół, natomiast pielęgniarze nie mają możności oddziaływania na lekarza, a chorzy, którzy stoją na samym dole tej hierarchii, są tylko przedmiotem oddziaływań ze strony innych. Usiłuje się wprowadzić tygodniowe konferencje całego personelu leczącego, wyższego i niższego razem z chorymi, na których można stawiać wszelkie pytania i dyskutować wszelkie problemy krytyczne. W tej atmosferze, w której chory staje się znów podmiotem pewnych działań społecznych, uzyskuje głos we własnych sprawach i sprawach całego oddziału, leczenie ma przebiegać znacznie sprawniej i efektywniej (por. Martin D. W., 1962). Wydaje się, że organizacja szpitali psychiatrycznych zmierza w coraz wyższym stopniu do tego, aby stwarzać chorym psychicznie warunki zbliżone do życia w normalnym środowisku społecznym, z zapewnieniem pracy, rozrywek, brania udziału w życiu zespołu, decydowania – w miarę możliwości i stanu chorego – o sobie samym, zakładając – chyba słusznie – że i chory psychicznie nadal pozostaje istotą społeczną, a traktowanie go jako indywidualności i wciąganie do życia społecznego ma dla niego podstawowe znaczenie lecznicze. Jest to dalszy krok na drodze, którą pokazał Pinel zdejmując łańcuchy z chorych psychicznie: obecnie dąży się do tego, aby nie traktować ich jako “wypadków” schizofrenii, depresji czy paranoi, lecz dostrzegać w nich odrębne osobowości, które wymagają i odpowiednio zróżnicowanego podejścia, i włączenia w życie społeczne i towarzyskie.

 June 20, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Metoda psychoterapii

Pośrednia (środowiskowa)
Bezpośrednia
Podtrzymująca
^ Aktywna
Objawowa Rys. 10.
^ Głęboka

 June 20, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

14 Odróżnienie leczenia “medycznego” od “psychologicznego”,

mózgu, na skład chemiczny krwi, te, które uruchamiają autonomiczne mechanizmy termoregulacyjne (hydroterapia) itp. Tak rozumiane metody psychokorekcyjne obejmują nie tylko wszelkie formy “psychoterapii”, w toku której za pomocą manipulowania sytuacjami zewnętrznymi, np. stosunkami interpersonalnymi między badanym i psychoterapeutą, uruchamia się ośrodkowe mechanizmy prowadzące w rezultacie do korektury zaburzenia, lecz również organizowanie życia chorego przez wdrażanie go do określonej pracy, stwarzanie mu możliwości rozrywki itp. oraz długofalowe zabiegi reedukacyjne stosowane w wychowaniu tzw. psychopatów czy resocjalizacji przestępców.
Pewne trudności sprawia podanie jakiegoś systematycznego podziału metod psychokorekcyjnych. Terminy stosowane dziś, takie jak psychoterapia, rehabilitacja, reedukacja itp. są i mętne, i niejasne. Niełatwo np. powiedzieć, czy “psychoterapię” należy uważać za formę reedukacji czy za jakiś odrębny od niej zabieg, skoro wiadomo dziś, że w istocie podstawą wszelkiej psychoterapii jest uczenie się (Shoben E. J.; W: Eysenck H. J., 1960 b, s. 52). Równie kłopotliwy jest problem, czy tzw. terapię zachowania, opartą na teorii uczenia się, uważać – jak to czyni Eysenck – za zabieg zupełnie inny od psychoterapii (Eysenck, 1960 b, s. 11), czy też traktować ją jako pewną swoistą formę psychoterapii. Można by szukać rozgraniczenia tych terminów na podstawie tego, do jakiego celu stosuje się dany zabieg. Tak np. wydawałoby się, że o różnych rodzajach psychologicznej “terapii” (psychoterapia, terapia zachowania, terapia pracą) można mówić tylko wówczas, gdy celem zabiegu jest usunięcie czy złagodzenie określonych objawów chorobowych, “rehabilitacja” oznaczałaby te zabiegi, które stosuje się do osób z trwałym defektem ośrodkowym, defektem narządów ruchu czy zmysłów, aby umożliwić osobnikowi, pomimo wykazywanego przezeń defektu, możliwie normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, wtedy zaś gdy mamy do czynienia z człowiekiem i fizycznie, i psychicznie normalnym, ale o osobowości wypaczonej przez środowisko, trzeba by mówić o “reedukacji”. Jednym z działów reedukacji byłaby “resocjalizacja”, czyli wtórne uspołecznienie osób aspołecznych. Trudność polega jednak na tym, że mechanizmy psychologiczne uruchamiane do jednego z tych celów czynne są również wówczas, gdy zabieg korekcyjny przeprowadzamy w innym celu. Na przykład, psychologowie rehabilitacyjni twierdzą, że w skład ich działań wchodzi psychoterapia inwalidów i terapia zajęciowa (por. Hulek A., s. 38 – 9), mówi się nawet o “psychoterapii” przestępców w toku ich resocjalizacji. Wydaje się, że mechanizmy uruchamiane w toku psychoterapii u chorych psychicznie działają również wtedy, gdy odpowiedni zabieg stosujemy do ludzi psychicznie zdrowych, inwalidów czy więźniów i dlatego w tak szerokim znaczeniu posługujemy się terminem “psychoterapia”.
Ponieważ omówienie całokształtu metod psychokorekcyjnych jest w obecnej pracy i tak niemożliwe, problem ich podziału pozostawimy
120
nie rozwiązany, sygnalizując tylko jego istnienie, a ograniczymy się do omówienia tych zabiegów, które określa się jako szeroko rozumianą “psychoterapię”, tzn. oddziaływanie na osoby z zaburzeniami psychicznymi za pomocą korekcyjnych sytuacji.
2. Podział technik psychoterapeutycznych
Techniki psychoterapeutyczne omawia się nieraz pod etykietą nazwisk tych terapeutów, którzy je wprowadzili i efektywnie stosowali. Mówi się np. o “kueizmie”, pewnej postaci autosugestii, wprowadzonej przez francuskiego aptekarza, Emila Coue, o “psychoterapii niekierowanej” Rogersa, o psychoanalizie Freuda itd. Przedstawimy itu pewien podział bardziej systematyczny. Przede wszystkim biorąc pod uwagę, że szereg zaburzeń zachowania ma swoje źródło – przynajmniej częściowo – w trudnych sytuacjach środowiskowych, wyróżnimy grupę psychoterapii pośredniej, która polega na oddziaływaniu nie wprost na badanego, lecz na jego środowisko, oraz terapii bezpośredniej, w toku której oddziałuje się na samego osobnika wymagającego korektury zachowania. Do terapii pośredniej zaliczymy więc np. porady wychowawcze udzielane rodzicom dziecka nerwicowego, natomiast korekcyjną rozmowę z samym dzieckiem trzeba już uważać za formę terapii bezpośredniej.
W terapii bezpośredniej można wyróżnić jeszcze dalsze grupy. Mianowicie, wydzielimy tu zabiegi mające na celu aktywną ingerencję bądź to w mechanizm wywołujący objawy choroby w celu ich usunięcia, bądź też w samą, zaburzoną osobowość chorego, oraz formę drugą – o celu znacznie skromniejszym, mianowicie zmierzającą tylko do podtrzymywania wiary w siebie, usunięcia stanu zrozpaczenia, beznadziejności itd. Nazwiemy je psychoterapią aktywną i podtrzymującą (sup-portive). I wreszcie, z psychoterapii aktywnej wyodrębnimy terapię powierzchowną, objawową, której celem jest usunięcie objawów bez próby zmieniania podstaw osobowości jednostki oraz terapię głęboką, nastawioną właśnie na reorganizację jej osobowości, zmianę wadliwych postaw wobec otoczenia, nierealnych celów, likwidację szkodliwych mechanizmów obronnych itd.
Klasyfikację tę można przedstawić na następującym schemacie:

 June 19, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

9 “Psychotyzm” jest tu pojęty jako predyspozycja do zaburzeń procesów poznawczych,

w przeciwieństwie do “neurotyzmu”, który tych objawów nie wykazuje. Eysenck zaznacza, że lista “wymiarów” nie jest kompletna, osobny wymiar stanowi inteligencja, a dalsze badania pozwolą zapewne wykryć jeszcze inne wymiary.
77

dwuwymiarowej przestrzeni każdego osobnika z punktu widzenia stopnia I oraz stopnia N (por. rys. 6). Psychopatów i histeryków umieszcza Eysenck na wykresie w górnej prawej ćwiartce, tzn. uważa ich za eks-trawertów (niskie I), którzy trudno poddają się socjalizacji, a równocześnie wykazują ponad przeciętną pobudliwość emocjonalną.
Równocześnie jednak Eysenck podkreśla dwa dalsze momenty. Po pierwsze – wysokie N i niskie I jeszcze nie decydują w sposób absolutny o predyspozycji do zachowań psychopatycznych, taka predyspozycja zależy również od warunków środowiskowych. Osobnik całkowicie pozbawiony zdolności do warunkowania odruchów emocjonalnych będzie aspołeczny nawet w najlepszym społecznym środowisku, ale w złym środowisku osobnikiem aspołecznym stanie się też ten, kto posiada wysoką
78
zdolność warunkowania autonomicznego. Ponieważ jednak nawet przy niskich stopniach I zdolność warunkowania nie jest całkowicie zniesiona, lecz tylko w różnym stopniu ograniczona, można mieć nadzieję, że i psychopatę uda się socjalizować, choć będzie to wymagało dłuższego czasu niż u kogoś z wysokim I. Można też przypuszczać, że zaburzenia psychopatyczne będą częściej występowały u osób młodych, ponieważ gromadzący się z wiekiem zasób doświadczeń socjalnych powinien wystarczyć do socjalizacji nawet tego ospbnika, który ma obniżoną zdolność warun-i kowania autonomicznego., Według tego autora, Kliniczne doświadczenia psychiatrów potwierdzają to przewidywanie (Eysenck H. J., 1960&, s. 8). Po drugie – predyspozycja psychopatyczna nie oznacza jeszcze psychopatycznego zachowania. Reakcja psychopatyczna jest zawsze rezultatem oddziaływania jakiegoś czynnika stressowego, według formuły (por. Eysenck H. J., 1960, s. 28):
Reakcja psychopatyczna = f (predyspozycja X stress).
Im wyższa predyspozycja, tym słabszy stress potrafi wywołać psy-; chopatyczne zachowanie; im niższa predyspozycja, tym silniejszy musi być wstrząs emocjonalny, aby zachowanie osobnika uległo dezorganizacji i wykazało cechy psychopatyczne.
Koncepcję Eysencka cechuje to, że daje ona przynajmniej pewną możność empirycznego stwierdzenia fizycznych wyznaczników reakcji psychopatycznej, sprowadzając je do trudności autonomicznego warunkowania i do wzmożonej pobudliwości emocjonalnej. Wyjaśnia ona też, dlaczego u psychopatów inteligencja może być normalna, mimo wzmożonej trudności warunkowania. Mówiąc o warunkowaniu odruchów emocjonalnych, Eysenck opiera się na teorii Mowrera, który uważa warunkowanie autonomiczne za mechanizm odrębny i niezależny od warunkowania odruchów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (odruchy mięśni szkieletowych). Jeśli inteligencję powiązać z warunkowaniem działań, można zrozumieć, że istnieją osoby wykazujące dobre warunkowanie ośrodkowe, t j. dobrą inteligencję, a złe warunkowanie autonomiczne, czyli są mało podatne na socjalizację.
Niewątpliwie koncepcja Eysencka przyjmuje cały szereg założeń teoretycznych, “które wymagają jeszcze starannego sprawdzenia, pokazuje jednak pewną drogę, na której można szukać rozwiązania skomplikowanych zagadnień etiologicznych związanych z psychopatią i nasuwa szereg konkretnych hipotez badawczych, wymagających sprawdzenia empirycznego.
Dyskusja nad oligofrenią i psychopatią ujawniła trudności w ukazaniu roli, jaką w uwarunkowaniu zaburzeń zachowania odgrywają wady i defekty organiczne nie dające się stwierdzić klinicznie, lecz tylko hipotetycznie. Jednakże nawet wtedy, gdy mamy do czynienia z klinicznie wykrywalnym uszkodzeniem mózgu, z reguły wątpliwa jest sprawa określenia, w jakiej mierze zaburzenia zachowania u badanego są uwarunkowane
-70

przez te właśnie czynniki, a w jakiej przez wadliwe wpływy środowiskowe stwierdzone w historii życia pacjenta. Z tą sytuacją mamy do czynienia przy tzw. charakteropatii, tj. zaburzeniach objawowo podobnych do psychopatii, ale różniących się tym, że u badanego można stwierdzić w badaniu neurologicznym lub laboratoryjnym faktyczne uszkodzenie mózgu (Bilikiewicz T., 1957, s. 618). Tutaj problem polega na tym, że do dziś jeszcze dokładnie nie wiadomo, w jakim stopniu określone uszkodzenia tkanki mózgowej uszkadzają motywację i w rezultacie ograniczają podatność na wpływy wychowawcze. Bilikiewicz, omawiając kwestię organicznego uwarunkowania zaburzeń zachowania u psychopatów, skarży się, że “wciąż jeszcze górują tu i ówdzie metody psychologiczno–pedologiczne 10, którymi usiłuje się wyjaśniać nieprawidłowości charakterologiczne u dzieci wyłącznie szkodliwymi wpływami wychowawczo-śro-dowiskowymi, podczas gdy u ich podłoża mogą leżeć organiczne zmiany mózgu” (1957, s. 619). Wydaje się jednak, że równie groźny jest błąd przeciwny, t j. przyjmowanie bez dostatecznych empirycznych dowodów, że takie czy inne organiczne uszkodzenie mózgu jest wyłącznym czynnikiem w uwarunkowaniu zaburzeń motywacji, a pomijanie stwierdzanych w historii przypadku błędów wychowawczych, popełnianych w stosunku do dziecka, czy trudnych sytuacji środowiskowych u ludzi dorosłych. “Bio-logizacja etyki”, o której mówi z uznaniem Bilikiewicz, przyjmowanie, że “brak poczucia etycznego jest zawsze patologicznym stanem ubytkowym” (1957, s. 631), w obecnym stanie wiedzy neuropsychologicznej jest co najmniej równie pochopne, jak przecenianie u charakteropatów wpływów środowiskowych. Wydaje się, że i tutaj sprawa prognozy i możliwości korygowania zaburzeń za pomocą oddziaływań psychologicznych nigdy nie daje się z góry wykluczyć, przynajmniej tak długo, jak długo nie stwierdzimy, na podstawie dobrze udokumentowanych faktów, że wpływ określonych uszkodzeń mózgu na przebieg motywacji całkowicie znosi podatność osobnika na wpływy socjalizacyjne. ^
10 Określenie to jest samo w sobie dziwne. Terminem “pedologia” ‘zwykło się oznaczać teorie przypisujące znaczenie przede wszystkim biologicznym “zadatkom”, a nie doceniające uwarunkowań kulturowych, jak np. w słynnym wypadku pomyłek diagnostycznych u pedologów radzieckich, które zostały skrytykowane w znanej uchwale WKP(b) z 1936 roku. Trudno jednak chyba nazwać “pedologicznymi” badania psychologiczne podkreślające właśnie znaczenie wpływów środowiskowych.

 June 18, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

@

Wydaje się, że panująca w tej dziedzinie niejasność jest wynikiem dwóch spraw,
po pierwsze-nieprawidłowego, teoretycznego ustawienia problemu oraz, po drugie-braków w wiedzy empirycznej. Jeśli idzie o pierwszą sprawę, to należy przede wszystkim stwierdzić, że różne cechy fizyczne mają różny związek z mózgiem jako narządem samoregulacji i dlatego mechanizm ich działania na osobowość może być różnorodny. Wyróżnimy tu trzy rodzaje wpływu defektów fizycznych na osobowość:
\^\Do pierwszej grupy zaliczymy tu defekty fizyczne, które wpływają na ośrodkowe procesy regulujące, zakłócając bezpośrednio mechanizm kodowania i przewodzenia informacji w drodze “fizjologicznej” (por. s. 46). Będą tu należały wrodzone wady i nabyte defekty mózgu (różne formy oligofrenii, otępienia i tzw. charakteropatii), niektóre zaburzenia przemiany, materii (np. przy oligofrenii fenylopirogronowej) oraz zabu-
72
rżenia hormonalne (kretynizm i inne defekty osobowości obserwowane przy chorobach tarczycy i dysfunkcjach wielogruczołowych). Wpływ ich może być, jak się zdaje, dwojaki. Jedne z nich uszikadzają wprost procesy przewodzenia i magazynowania informacji, co dla psychologa jest równoznaczne z obniżeniem poziomu inteligencji. Jednakże przy innych sam aparat kodujący i przewodzący nie jest uszkodzony, natomiast obserwuje się zaburzenia polegające na zmniejszeniu bądź podwyższeniu napędu emocjonalnego, co wtórnie odbija się na procesach orientacyjnych, zgodnie z prawem Yerkesa-Dodsona (por. s^ 55). Tak jest najprawdopodobniej przy zaburzeniach hormonalnych. Mateer (1955; por. Ruch F. L., 1941, s. 515) pokazał, że u dzieci z niedoczynnością tarczycy, o niskim ilorazie inteligencji (I. I. = 50 – 60) można uzyskać poprawę aż do stanu normy intelektualnej (I. I. == 90) przez regularne podawanie wyciągu tarczycy, co wskazuje, że ich mózg jako taki jest zdolny do normalnego funkcjonowania. Pewną rolę może tu odgrywać również defekt cechy, którą Pawłów nazywał “siłą kory mózgowej”, co przejawiałoby się-jak już wzmiankowano – w obniżeniu odporności procesów korowych na pobudzenie emocjonalne.
2. Druga grupa defektów fizycznych obejmuje chroniczne choroby somatyczne, takie jak organiczna wada serca, gościec zwyrodniający itp”” O ile wiadomo, choroby te nie wpływają na czynności mózgu bezpośrednio, tak jak wymienione poprzednio, wpływ ich jest raczej pośredni i “psychologiczny”. Przede wszystkim są one źródłem trwałych lub często się powtarzających dolegliwości, tzn. przykrych, stressowych bodźców interoreceptywnych, z całą ich nadbudową psychologiczną, jak lęk przed śmiercią, niepokój o dalszy rozwój choroby itd. PQ drugie-choroby te mniej lub więcej utrudniają choremu normalne życie w otoczeniu społecznym. Na przykład przy daleko posuniętym gośćcu występują zniekształcenia kończyn utrudniające, a nawet uniemożliwiające wykonywanie szeregu czynności, a tym samym ograniczające możliwości pracy, korzystanie z rozrywek, stosunków towarzyskich itd. Inaczej mówiąc, choroby te produkują liczne środowiskowe sytuacje stressowe, omówione w poprzednich paragrafach, i raczej w ten sposób przyczyniają się do wystąpienia takich, czy innych defektów osobowości niż przez bezpośredni wpływ na czynności mózgu.
3. Do trzeciej wreszcie grupy zaliczymy wrodzone lub nabyte kalectwa sensoryczne i motoryczne, a także wady budowy ciała, jak skrzywienie kręgosłupa i garb. Należałoby tu włączyć również pewne cechy normalne, ale stanowiące defekt fizyczny w świetle przyjętych w społeczeństwie standardów urody, np. niski wzrost u mężczyzn, a bardzo wysoki ^n kobiet, nadmierna (ale nie patologiczna) otyłość czy chudość, znacznego stopnia brzydota rysów twarzy itp. Wpływ kalectw sensorycznych polega przede wszystkim na tym, że odcinają one pewne źródła informacji o otoczeniu. Wiadomo, że wrodzony brak słuchu czy wzroku upośledza

inteligencję dziecka, co szczególnie dramatycznie przedstawia się w wypadku osób głuchociemnych (Laura Bridgeman, Helena Keller, Olga Skorochodowa i in.). Kalectwa motoryczne wrodzone (np. przy chorobie Little’a) lub wcześnie nabyte (następstwa choroby Heinego-Medmy) podobnie ograniczają dopływ informacji dotykowych i kinestetycznych, istotnych dla rozwoju spostrzegania i myślenia (por. Szuman S., 1932, 3, s. 263-94 oraz Szuman S., 1955), ponadto zaś utrudniają wykonywanie mnóstwa czynności i ograniczają normalne stosunki z otoczeniem, stano–wiąc źródło stressu, podobnie jak omówione przed chwilą choroby somatyczne. I wreszcie, wszystkie inne defekty fizyczne, nabyte w późniejszym wieku kalectwa oraz defekty budowy ciała, należy uważać przede wszystkim za czynnik produkujący środowiskowe sytuacje stressowe. W ten sposób ta grupa defektów fizycznych, łącznie z poprzednią, działa raczej w drodze “psychologicznej”, przyczyniając się do powstania wadliwego lub niewystarczającego doświadczenia, podobnie jak wadliwe wpływy środowiskowe. Podkreślał to szczególnie A. Adier, według którego “kompleks niższej wartości” może być uwarunkowany tak samo błędami wychowawczymi, jak defektami fizycznymi.
Znaczenie tego twierdzenia dla psychologii klinicznej jest jasne. Defekty fizyczne grupy drugiej i trzeciej należy uważać za w pełni dostępne oddziaływaniom psychologicznym, ponieważ mózg jako narząd samore-gulacji jest przy nich zdolny do normalnego funkcjonowania i dostępny tym oddziaływaniom. Chociaż więc tego rodzaju cechy fizyczne niewątpliwie mają wpływ na osobowość, można go kompensować przez odpowiednie wychowanie czy oddziaływanie rehabilitacyjne albo psychoterapeutyczne. Pozytywne wyniki wychowania specjalnego dzieci niewidomych i głuchoniemych, rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, a także znane z obserwacji przykłady osób chorych na ciężkie chroniczne choroby, a nie wykazujących wyraźnych defektów osobowości, przemawiają wyraźnie za tym stanowiskiem. Można również przytoczyć z klinicznych obserwacji wypadki wrodzonych, bardzo ciężkich defektów mo-torycznych, przy których , osobnik nie tylko nie wykazywał obniżonego poziomu umysłowego, ale uzyskiwał wysokie stopnie akademickie i odznaczał się wyjątkową inteligencją (informacja osobista doc. dr Zwoź-dziaka z Kliniki Neurologicznej AM w Poznaniu).
Problem rozgraniczenia pomiędzy wpływem na osobowość cech fizycznych i czynników psychologicznych sprowadza się więc w zasadzie do pytania, w jakim stopniu można mówić o roli czynników psychologicznych w powstawaniu defektów osobowości w wypadku strukturalnych defektów mózgu lub zaburzeń jego czynności pod wpływem patofizjolo-gicznych wpływów ze strony układów somatycznych. Jest to znane z pa-topsychologii zagadnienie roli “organiki” w uwarunkowaniu predyspozycji do zaburzeń zachowania. To właśnie jest przedmiotem sporów między zwolennikami mniej lub bardziej jednoznacznej determinacji pato-
74
logicznych predyspozycji przez cechy organiczne a tymi, którzy podkreślają również znaczenie wpływu, jaki wywierają na osobowość szkodliwe oddziaływania psychologiczne. Przypomnimy tylko znane spory o psychopatię i genezę skłonności przestępczych, zagadnienie, o ile obniżenie ilorazu inteligencji u oligofreników jest uwarunkowane defektem mózgu, o ile’ zaś niedostatecznym nauczaniem i wychowaniem, czy też zawiłą sprawę zależności tendencji aspołecznych u tzw. charakteropatów od stwierdzonego u nich defektu organicznego (Bilikiewicz J., 1957, s. 619).
Wydaje się, że i ten. problem nie jest jeszcze postawiony zupełnie jasno. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na to, że w szeregu wypadków uwarunkowanie predyspozycji osobniczej przez cechy fizyczne nie daje się wykazać ani klinicznie, ani laboratoryjnie i stanowi tylko czysto teoretyczną próbę wyjaśnienia stwierdzanych w obrazie klinicznym zaburzeń zachowania. Tak jest np. przy wielu wypadkach oligofrenii (por. Spłonek, 1965, s. 23) oraz w psychopatii. Przy diagnozie oligofrenii opieramy się przede wszystkim na znacznie obniżonym ilorazie inteligencji, sądząc, że wskazuje on na organiczne uwarunkowanie defektu w przewodzeniu i magazynowaniu informacji. Jednakże Ciarke i Ciarke, którzy zajmują się rehabilitacją osób umysłowo upośledzonych, stwierdzili, że u’debilów o przeciętnym I. I. = 59 – 75 w skali Wechsiera, poprawna rehabilitacja może podnieść iloraz inteligencji w granicach nawet do 22 punktów (Ciarke A. D. B., Ciarke A. N., i Rełman S., 1958). Ponieważ równocześnie jest rzeczą klinicznie stwierdzoną, że przy bardzo znacznym obniżeniu poziomu rozwoju umysłowego u imbecylów, a tym bardziej* idiotów, odziaływania psychologiczne dają znacznie mniejsze efekty, trzeba przyjąć, że defekt umysłowy jest wypadkową wychowania oraz określonych (choć często nie znanych jeszcze) cech organicznych, które mogą w różnym stopniu ograniczać oddziaływanie czynników psychologicznych, w poszczególnych przypadkach klinicznych jednak, szczególnie gdy obniżenie poziomu rozwoju umysłowego nie jest zbyt znaczne i mieści się jeszcze w granicach tzw. debilizmu, niepodobna orzec, w jakim stopniu jest ono zdeterminowane przez cechy organiczne, w jakiej zaś stanowi rezultat wadliwych układów czynników psychologicznych. Przy diagnozie hipoteza zależności od czynników psychologicznych będzie tym prawdopodobniejsza, im gorsze wystąpią warunki społeczne w obrazie klinicznym przypadku.
Jeszcze bardziej skomplikowana jest sprawa psychopatii. Psychopatia objawowo przedstawia się jako – “anomalia temperamentu i charakteru” (Chalecki i Słuczewski, por. Horoszowski, 1965, s. 237), a nie intelektu, tzn. – inaczej mówiąc – anomalia kierunku i dynamiki działania. Koncepcje dotyczące uwarunkowania psychopatii są ogromnie różnorodne. Na jednym krańcu stoją teorie “psychopatii konstytucjonalnej”, przyjmujące jednoznaczne uwarunkowanie objawów psychopatycznych przez cechy organiczne, na drugim-koncepcje, że cechy organiczne nie
75

wyznaczają wcale defektu osobowości, co więcej, że psychopatia może być pochodzenia czysto środowiskowego. Jako przykład krańcowo konstytucjonalnej koncepcji można przytoczyć stanowisko Steckera i Ebaugha, którzy itak formułują tę teorię:
“Ogólnie mówiąc, terminem “konstytucjonalna małowartościowość psychopatyczna” określamy osobnika, którego wrodzone wyposażenie nie pozwala mu przystosować się do wymagań otoczenia. Sądzimy, że w prawdziwej “niższości psychopatycznej” czynnikiem istotnym jest stan defektu. Defekt ten jest innego rodzaju niż przy upośledzeniu umysłowym, które wiąże się przede wszystkim z intelektualnym wyposażeniem pacjenta, polega zaś na wyraźnej, konstytucjonalnie uwarunkowanej nie-wrażliwości na społeczne wymagania uczciwości, prawdomówności, przyzwoitości i liczenia się z dobrem innych, a być może głównie na niezdolności do korzystania z doświadczenia” (Preu P. W.; W: Hunt McV, 1944, II, s. 922 – 3).
Na przeciwnym krańcu znajduje się np. pogląd B. Zawadzkiego (1959, s. 73). Zamiast terminu “psychopatia” używa on – za współczesną literaturą amerykańską-nazwy “socjopatia” (loc. cit., 72) i wyróżnia dwie zasadnicze grupy socjopatów – dysocjalnych i antysocjalnych. Dysocjalni posiadają określony kodeks moralny, ale wypaczony, np. zacieśniony do własnej grupy przestępczej, a nie obejmujący innych ludzi, antysocjalni natomiast nie mają żadnego kodeksu moralnego, ponieważ brak im sumienia i zdolności kochania innych- są to więc ludzie amoralni, odpo- ‘ władający typowi, o którym mówią w cytowanym fragmencie Stecker i Ebaugh. Jednakże Zawadzki nie zgadza się ani z tezą, że socjopaci nie mają zdolności do korzystania z doświadczeń, bo znaczyłoby to, że mają obniżone inteligencję, co nie jest prawdą, ani też że socjopatia jest dziedziczna, uwarunkowana konstytucjonalnie. “Dzisiaj już nie wierzymy, że sumienie jest wrodzone, a socjopatia dziedziczna”-mówi ten autor • i przedstawia zarys koncepcji środowiskowej genezy sumienia, w której istotną rolę odgrywają błędy wychowania rodzinnego, wywołująca u dziecka brak miłości i szacunku dla rodziców (loc. cit., s. 76 – 77).
Pomiędzy tymi dwoma stanowiskami krańcowymi, z których jedno akcentuje wyłącznie znaczenie czynników organicznych, konstytucyjnych a drugie-rolę czynników psychologicznych, leży cały szereg koncepcji pośrednich przyjmujących takie lub inne współdziałanie obu tych czynników. Tak np. Bilikiewicz twierdzi, że psychopatia jest wynikiem zarówno czynników organicznych, jak i środowiskowych, ale w niektórych wypadkach, przy bardzo złych warunkach środowiskowych “normalny w zarodku osobnik może … dojść do takiego stopnia zepsucia charakterologicznego, że przejawiać będzie objawy psychopatii”. Z drugiej strony ktoś, kto “urodził się psychopatą”, “w pomyślnych warunkach środowiskowych może doznać takich przeistoczeń wewnętrznych, że zatraci swoje cechy psychopatyczne i osiągnie »optimum normy « 1957, s. 598).
76
Należy też wspomnieć o stanowisku Hendersona i Gillespie (por. Horo-szowski P., 1965, s. 237), według których cechy organiczne leżące u podłoża psychopatii wcale nie przesądzają o społecznej małowartościowości człowieka, ponieważ “nieraz osoby psychopatyczne należą do wybitnie nawet wyróżniających się pod względem dodatnim w społeczeństwie i przynoszą mu dużo korzyści”. W tym ujęciu sam termin psychopatia zmienił swoje załączenie. Nie oznacza on, jak w poprzednich definicjach, osobowości społecznie małowartościowej, lecz pewne biologiczne “zadatki”, które-zależhię od wychowania-mogą dać społecznie nawet bardzo wartościowe cechy osobowości.
Cała ta dyskusja na temat roli czynników organicznych i psychologicznych w uwarunkowaniu psychopatycznych predyspozycji osobniczych jest możliwa dzięki temu, że wady i defekty organiczne, które mają odgrywać rolę w genezie osobowości psychopatycznej, są czynnikami czysto teoretycznymi i nie dają się stwierdzić empirycznie. Sytuacja jest tu więc podobna jak przy oligofrenii o nieznanym uwarunkowaniu organicznym. W poszczególnym przypadku nie potrafimy powiedzieć, w jakiej mierze mamy do czynienia z defektem osobowości pochodzenia środowiskowego, a w jakiej z ograniczeniem przez cechy organiczne możności psychologicznego oddziaływania na osobnika.
Być może, do rozwiązania tego trudnego problemu diagnostycznego, a zarazem i prognostycznego można dojść w sposób wskazany przez Eysencka. Autor ten dokonał analizy czynnikowej różnego rodzaju zachowań patologicznych, a także zachowań ludzi normalnych w sytuacjach życia codziennego i w sytuacjach eksperymentalnych, i wydzielił na tej podstawie trzy kwantyfikowane czynniki, czyli “wymiary” osobowości, określając je jako^mtrowersja” (I), ,,neurotyzm^(N.)-4^,p&yehjQtyzmlJP)9. Wymiary te utożsamił on ż pewnymi wrodzonymi cechami organizmu, które decydują o predyspozycji do zaburzeń nerwicowych bądź psychotycznych. Pomijając w tym miejscu wymiar P, jako nie związany z zagadnieniem psychopatii, zajmiemy się tylko czynnikami I oraz N. Otóż wymiar I (introwersji) Eysenck identyfikuje z łatwością albo trudnością warunkowania odruchów ze strony układu autonomicznego, które wiąże z emocjonal»ością. Im większa łatwość ich warunkowania, tym większa podatność człowieka na socjalizację; im trudniejsze warunkowanie-tym większa trudność socjalizacji. W podobny sposób wymiar neurotyzmu został powiązany z pobudliwością układu autonomicznego, czyli z pobudliwością emocjonalną (Eysenck H. J., 1965, s. 315; 1960, s. 28). Oba te wymiary tworzą continua, które można przedstawić graficznie jako dwie przecinające się osie współrzędnych, lokując w powstałej w ten sposób

 June 18, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

6. Uwarunkowanie zachowania przez osobowość

a. Czynnikowa i dynamiczna teoria osobowości
Czynniki sytuacyjne nie wyjaśniają w pełni, dlaczego w różnych sytuacjach człowiek działa w taki a nie inny sposób. Przede wszystkim sytuacje życiowe nieustannie się zmieniają, tymczasem zachowanie ludzi cechuje pewna stałość. W obiektywnie różnych sytuacjach dany osobnik zachowuje się podobnie i to przez tak długie okresy czasu, że można go na tej podstawie charakteryzować i przewidywać jego dalsze postępowanie. Złośliwość, punktualność, nieśmiałość, wesołość – oto przykłady takich form zachowania w typowy sposób powtarzających się u różnych osób. Po drugie – zachowanie ludzi w takich samych sytuacjach jest zindywidualizowane. W sytuacjach, w których jeden osobnik przejawia nieśmiałość, drugi wykazuje właśnie duży “tupet”, zadanie łatwe dla jednego, może innemu sprawiać znaczne trudności łtd. Stałość i indywidualizacja zachowania składają się na pewien swoisty “styl życiowy” jednostki i wskazują, że zachowanie zależy również od indywidualnie zróżnicowanego i względnie trwałego czynnika działającego w jego organizmie. Czynnik ten określimy jako “osobowość”. Jeśli oznaczyć go
symbolem O, formuła warunków, od których zależy zachowanie przybierze postać
R = f (S, A, W, O).
Sytuacja i osobowość działają stale łącznie. Osobowość jest-jak to trafnie określił S. L. Rubinsztejn (1961, s. 416)-pewnego rodzaju “pryzmatem psychicznym”, w którym w określony typowy dla jednostki sposób załamuje się działanie czynników sytuacyjnych. Powstaje pytanie, czym jest osobowość, jaka jest jej natura. Próbują na nie odpowiedzieć liczne teorie osobowości (por. Hali C. S. i Lindzey G., 1957). Wydaje się, że najkonkretniejsze, a dla psychologii klinicznej najważniejsze są dwie teorie. Pierwsza, którą można określić jako “czynnikową”, stanowi pro-
37 .

dukt statystycznej analizy czynnikowej zastosowanej do typowych zachowań ludzi; druga, “dynamiczna”, wynika z teoretycznej analizy typowych zachowań w terminach psychologii ogólnej, motywów, emocji, spostrzegania, myślenia itd. Teoria czynnikowa twierdzi, że osobowość jest zespołem trwałych czynników, które można poznać badając, jakie typowe formy postępowania korelują ze sobą u ludzi. Wysoki stopień korelacji wskazuje, że dane formy zachowania zależą od jednego i tego samego czynnika. W taki sposób dokonał np. Thurstone analizy sprawności rozwiązywania różnych zadań, wyróżniając siedem podstawowych zdolności umysłowych, a podobnie przeanalizował typowe zachowania w sytuacjach społecznych R. B. Cattell, dochodząc w rezultacie do dwunastu podstawowych czynników osobowości. Każdy z tych czynników stanowi pewien “wymiar”, czyli continuum i może u poszczególnych osób mieć wartość wyższą lub niższą. Bardzo niskie i bardzo wysokie wyniki przejawiają się w biegunowo przeciwnych formach zachowania, takich jak cyklotymia i schizotymia, dominowanie nad innymi i podporządkowywanie się im itd.
Teorię czynnikową trudno uważać za realne poznanie osobowości. Po pierwsze – każdy autor, dokonując czynnikowej analizy zachowania, dochodzi do odmiennych wyników, zależnie od tego, jakie formy zachowania bierze pod uwagę, jaką bada je metodą itd. (por. Morgan C. F., 1961, s. 470). Na przykład Eysenck w swoich badaniach prowadzonych metodą analizy czynnikowej wyróżnił jednolity wymiar introwersji-ekstrawer-sji (I), natomiast Guilford i Martin D. W., pracując również itą metodą, wykazali, że tzw. introwersja składa się z kilku oddzielnych- czynników (introwersja umysłowa, socjalna, ratymia itd., por. Shaffer G. W. i La-zarus E. S., 1952, s. 233). Po drugie-czynniki składające się na osobowość stanowią luźne i niepowiązane ze sobą “wymiary”, tymczasem wszystko, co wiemy o samoregulacji wskazuje, że osobowość posiada pewną organizację, tzn. że poszczególne jej elementy są powiązane w jednolitą całość. I wreszcie, po trzecie – “czynniki” osobowości są rezultatem statystycznych operacji, tj. stanowią zasadniczo pewną nieokreśloną bliżej abstrakcję, a ich utożsamianie z takimi czy innymi właściwościami psychicznymi czy też cechami organizmu stanowi hipotezę, która dopiero wymaga potwierdzenia. Jeśli np. Eysenck twierdzi, że czynnik I (introwersja) jest identyczny z łatwością tworzenia autonomicznych (emocjonalnych) odruchów warunkowych, to jest to hipoteza, którą należy sprawdzić, wykazując, że osoby przejawiające zachowania typowe dla wysokiego I (introwertycy) łatwiej tworzą emocjonalne odruchy warunkowe niż te, które wykazują niski stopień I (ekstrawertycy).
Jak zauważa Morgan (1961, s. 470), wartość takich czy innych teorii czynnikowych polega nie na tym, że dają one rzeczywiste poznanie osobowości, lecz że każda z nich tworzy pewien jednolity układ odniesienia, pozwalając w praktyce klinicznej porównywać ze sobą ludzi. Mają one również pewne znaczenie heurystyczne, mianowicie nasuwają-tak jak
38
wspomniana przed chwilą koncepcja introwersji u Eysencka – pewne hipotezy, które można weryfikować w dalszych badaniach.
Z koncepcją samoregulacji ściślej związany jest drugi rodzaj teorii, które określiłem jako “dynamiczne” (por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542). Występują one u różnych autorów w nieco odmiennych wersjach, ale wspólną ich cechą jest to, że osobowość pojmują jako pewną względnie trwałą organizację procesów regulacyjnych (“psychicznych”). Stałość i indywidualność zachowania wyjaśniają te koncepcje tym, że stały i zindywidualizowany jest sposób funkcjonowania mechanizmu kierującego zachowaniem, procesów motywacyjnych i umysłowych. Tak pojmowana osobowość nie jest zbiorem luźnych “czynników” czy “wymiarów”, lecz tworzy jednolitą organizację, w obrębie której działanie jednych elementów zależy od tego, jak funkcjonują inne. Na przykład, sprawność myślenia przy rozwiązywaniu problemów zależy od motywacji: Jeśli motywacja jest za słaba, osobnik nie będzie się wysilał i wykaże niską sprawność, a jeśli będzie zbyt silna, powstające napięcia emocjonalne zdezorganizują pracę kory, a w konsekwencji też działanie (por. rozdział III, s. 55). Z drugiej strony braki w myśleniu, np. wadliwa orientacja, związana z brakiem wiadomości i umiejętności, wpływają na motywację zarówno bezpośrednio, mianowicie nastawiając działanie w wadliwym kierunku, jak i pośrednio, ponieważ niepowodzenia powodują konsekwencje dla dalszych działań, np. obniżają atrakcyjność celów, których osobnikowi nie udało się osiągnąć (Filer K. J.; por. Malewski A., 1962, s. 245), i w rezultacie osłabiają motywację nastawioną na te cele.
b. Doświadczenie i cechy organizmu jako wyznaczniki osobowości
Jeśli osobowość pojmujemy jako pewną trwałą organizację procesów kierujących zachowaniem, powstaje pytanie: co sprawia, że procesy te układają się właśnie według takiego typowego dla osobnika schematu? Czynniki stabilizujące i indywidualizujące sposób, w jaki funkcjonuje mechanizm zachowania, to pewne trwałe cechy człowieka, wśród których wyróżnimy: a) doświadczenie zgromadzone w ciągu ubiegłego życia oraz b) cechy organizmu, takie jak anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu, układu gruczołów dokrewnych, indywidualne schematy, według których przebiegają u osobnika procesy metaboliczne, a także właściwości analizatorów i narządów ruchu oraz konstytucji fizycznej (wzrost, uroda itp.). W historii psychologii różni autorzy kładli nacisk bądź to na jedne, bądź też na drugie z tych właściwości: empiryści podkreślali raczej rolę doświadczenia, natywiści – znaczenie wrodzonych właściwości organizmu. Dziś panuje na ogół przekonanie, że funkcjonowanie mechanizmu zachowania zależy od jednych i od drugich w ich wzajemnym powiązaniu (por. np. Horoszowski P., 1965, s. 250 – 51).
W

Doświadczenie rozpatrywane z fizjologicznego punktu widzenia, to – mówiąc najogólniej – ukształtowany w OUN pod wpływem interakcji człowieka z jego otoczeniem zespół “narządów’funkcjonalnych” (Uchtom-ski, por. Rubinsztejn S. L., 1961, s. 389) czy “systemów funkcjonalnych” (Anochin, por. Łuria A. R., 1962, s. 22), przystosowanych do wykonywania rozmaitych czynności samoregulujących. Z badań Pawiowa wiadomo, jak powstają proste, odruchowo-warunkowe systemy funkcjonalne przez tworzenie się związków warunkowych w korze mózgowej, jak łączą się w złożone stereotypy, tworzące “mózgową mozaikę” itd. U człowieka systemy funkcjonalne są jeszcze bardziej skomplikowane niż u zwierząt, obejmują duże obszary kory mózgowej, a przede wszystkim ośrodki mowy, dzięki czemu doświadczenie człowieka ma w znacznym stopniu charakter uogólnionej i zwerbalizowanej wiedzy. Z psychologicznego punktu widzenia rozpatrujemy doświadczenie jako zespół informacji “wpisanych” (Semon) w mózgu, czyli “śladów pamięciowych”. Można wyróżnić wśród nich: l) informacje o przedmiotach, jak cechach, funkcjach, stosunkach, łącznie z iinformacjaimi o własnych cechach osobnika; 2) informacje o wartościach przedmiotów; 3) informacje o normach i sposobach postępowania dostosowanych do różnych sytuacji. Ponadto systemy funkcjonalne, wiążąc zespoły śladów pamięciowych z efektorami, decydują o posiadaniu nawyków i umiejętności umożliwiających sprawne wykonywanie czynności. U człowieka doświadczenie jest uogólnione i tworzy “systemy pojęciowe” o określonej organizacji (Hunt D. E., Harvey O. J. i Schróder H. M., 1961).
Psychika funkcjonuje na podłożu doświadczenia jednostki, człowiek dąży do tych wartości i unika tych niebezpieczeństw, które zna, w działaniu zaś posługuje się posiadanymi wiadomościami o świecie i sobie samym zgodnie z normami postępowania, jakie wytworzył w toku życia. Jeśli np. ktoś na podstawie dotychczasowych nieprzyjemnych doświadczeń urobił sobie pogląd, że ludzie są egoistami, którzy dążą do własnych celów nie zważając na dobro innych, będzie w stosunku do innych podejrzliwy, nieufny i nie potrafi z nimi normalnie współżyć tak długo, jak długo nie zmieni się zawarte w jego doświadczeniu, pesymistyczne pojęcie człowieka. Nie znaczy to, że człowiek potrafi zwerbalizować każdy element swego doświadczenia, wyrazić w słowach wszystkie posiadane informacje o świecie i o sobie samym oraz zasady, którymi faktycznie kieruje się w działaniu. Spora część doświadczenia składa się z niezwerbalizowa-nych “dresatów” (Kunkel F., 1935, s. 13), które można poznać tylko przez obserwację zachowania i analizę dotychczasowych kolei życia jednostki, które wytworzyły takie właśnie doświadczenie.
Istnieje szereg faktów wskazujących na to, że raz nabyte doświadczenie łatwo wzbogaca się w toku dalszych kolei życia o nowe elementy, które nie są z nim sprzeczne, może natomiast stawiać opór przyjmowaniu przekonań wymagających przebudowy dotychczasowych poglądów. Mechanizm, który zapewnia ową stałość doświadczenia, wykrył jeszcze
40
A. Adier i nazwał go “tendencyjną apercepcją” (Kunkel F., 1935, s. 12). Polega ona na tym, że osobnik tak interpretuje nowe informacje, aby były one zgodne z już posiadanymi przekonaniami. Adier, zgodnie ze swą teorią, sądził, że tendencyjna apercepcją jest mechanizmem służącym do obrony “ideału mocy”, jaki ktoś sobie wytworzył. Na przykład, nieraz spotykamy ludzi, których spotkało w życiu szereg niepowodzeń i którzy w rezultacie nabrali przekonania, że mają “pecha”. Przekonanie to uważałby Adier za mechanizm obronny, umożliwiający osobnikowi zachowanie dobrego mniemania o sobie pomimo doznawanych niepowodzeń ; niepowodzenia uważa bowiem taki człowiek za rezultat niezależnego. od siebie “pecha”, a nie za wynik własnej nieudolności. W myśl tego przekonania nowe niepowodzenia są interpretowane tak samo, wskutek tego zaś osobnik nie uczy się na własnych błędach, czyli nie zmienia dotychczasowego doświadczenia. Szerzej ujmuje ten mechanizm Frank, teoretyk metod projekcyjnych, według którego osobowość w ogóle działa “kształtując, wypaczając, naginając i transformując każdą sytuację czy przeżycie i dostosowując je do konfiguracji prywatnego świata jednostki” (1943; por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542).
Nowe oświetlenie mechanizmu tendencyjnej apercepcji zawiera przedstawiona przez L. Festingera teoria dysonansu poznawczego (1957). Dysonans to pewnego rodzaju poznawczy konflikt wewnętrzny, który powstaje wtedy, gdy człowiek spotyka się z faktami lub poglądami sprzecznymi z już posiadanymi przekonaniami. Rozwiązać dysonans poznawczy można w dwojaki sposób: przez zmianę dotychczasowych przekonań lub przez takie intelektualne opracowanie nowych faktów, aby zgadzały się z już posiadanymi przekonaniami. Festinger wskazuje na okoliczności, w których możliwe jest przyjęcie nowego przekonania, ale cytuje też dane dowodzące, że ludzie często postępują właśnie w drugi sposób albo – po prostu unikają sytuacji, które mogłyby wywołać u nich dysonans poznawczy (por. Malewski A., 1964, s. 93).
Analiza mechanizmów utrzymujących stałość doświadczenia wymaga jeszcze dalszych badań, jednakże istnienie ich nie ulega, jak się zdaje, wątpliwości. Dzięki niemu doświadczenie utrzymuje stałość osobowości mimo zmieniających się warunków życia, jest istotnym czynnikiem “homeostazy osobowości” (por. s. 35). Równocześnie widzimy, jak dawne koncepcje, pojmujące doświadczenie według modeli mechanicznych jako swoiste “fotografowanie” faktów w mózgu (Ziehen) czy też powstawanie “odcisków” (engramy Semona) nie zgadzają się z rzeczywistą jego naturą. Powiedzielibyśmy, że powstawanie nowego doświadczenia przypomina raczej biologiczne procesy asymilacji pokarmu przez poddawanie przyjętych substancji określonym przeróbkom, niż zjawiska zachodzące w ciałach martwych.
Drugim czynnikiem stabilizującym i indywidualizującym funkcjonowanie mechanizmu zachowania są cechy organizmu. Sprawą tą nie bę-
41

dziemy się tu bliżej zajmować, bardziej szczegółową analizę wpływu tego czynnika na osobowość i zachowanie przedstawimy w rozdziale następnym, poświęconym genezie zaburzeń zachowania. W tym miejscu zaznaczymy tylko, że cechy organizmu’są czynnikami stałymi, z których jedne określają sprawność przewodzenia, przetwarzania i przechowywania informacji (anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu), inne – bogactwo informacji (sprawność analizatorów), a jeszcze inne-sposób, w jaki otoczenie odnosi się do osobnika (uroda, wzrost itp.). Nie można ich więc rozpatrywać według jednego schematu, ponieważ różne rodzaje tych cech mają różne znaczenie dla samoregulacji człowieka. Psychologa w tym kontekście interesuje to, że cechy organizmu nie są dostępne oddziaływaniu psychologicznemu i mogą być zmieniane co najwyżej drogą bezpośredniego oddziaływania na organizm, np. za pomocą zabiegów chirurgicznych. Są to więc czynniki stałe, na które nie mamy wpływu, i problemem psychologicznym staje się nie to, jak je zmienić, ale jak – w wypadku gdy one przyczyniają się do p.owstania zaburzeń zachowania – skompensować ich wpływ przez odpowiednie kształtowanie doświadczenia osobnika.

 June 18, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

5. Sytuacja jako warunek zachowania

Akty zachowania przebiegają – tak jak wszystkie czynności organizmu – według określonych praw, tzn. sposób, w jaki człowiek reguluje swoje postępowanie jest zdeterminowany każdorazowym układem warunków. Warunki te można podzleć na dwie grupy: czynniki zmienne składające się na sytuacje oraz determinanty względnie trwałe, tkwiące w osobowości jednostki.
Czym jest sytuacja? Pojęcie to często stosowane w języku potocznym, w psychologii bywa także zastępowane terminem “bodziec” czy “układ bodźców”. Chociaż sytuacja niewątpliwie działa na człowieka szeregiem bodźców, to jednak nie można jej z nimi utożsamiać. Przede wszystkim sytuacja zewnętrzna, to nie izolowane bodźce, ale określone przedmioty i osoby, które pozostają ze sobą w takich a nie innych stosunkach i mają dla jednostki pewną wartość lub przedstawiają zagrożenie. Dlatego sytuacja stanowi dla człowieka stale pewien problem samoregulacyjny: jak zdobyć to, co w niej jest dodatnie, a uniknąć tego, co ujemne, szkodliwe i przykre. Należy podkreślić, że “problem” to nie to samo co “zadanie”. Gdy np. nauczyciel stawia uczniowi zadanie, staje się ono problemem dopiero wtedy, gdy rozwiązanie go przedstawia dla ucznia pewną wartość, np. poznawczą, ambicyjną itp., czy też gdy pozwala mu uniknąć zagrożenia, np. stopnia niedostatecznego. Gdyby jednak zadanie ani go nie cie-
3*
35

kawiło, ani nie stanowiło dlań zagrożenia, nie przedstawiałoby problemu i uczeń nawet nie wysilałby się, aby je rozwiązać.
Szczególnie skomplikowane problemy powstają wtedy, gdy sytuacja ma wartość podwójną: ujemną i dodatnią zarazem; w tym wypadku należy najpierw rozwiązać problem, czy dążyć do osiągnięcia korzyści czy raczej wycofać się z sytuacji, aby uniknąć zagrożenia i dopiero potem zastanawiać się, w jaki sposób wykonać to działanie. Sytuacje takie nazywa się “konfliktowymi” i wyróżnia wśród nich – za K. Lewinem (1935) – trzy rodzaje:
1. Konflikt typu “propulsja – propulsja” (++). Osobnik musi wybierać pomiędzy dwoma wartościami pozytywnymi, tzn. wybór której kolwiek z nich pociąga za sobą stratę drugiej (“Osiołkowi w żłobie dano…”).
2. Konflikt “propulsja – repulsja” (+-). Sytuacja ma pewne aspekty dodatnie dla osobnika, ale ma też inne wyraźnie ujemne. Takimi właśnie sytuacjami posługuje się najczęściej otoczenie społeczne chcąc podporządkować swoim wymaganiom zachowanie jednostki, skłonić ją do wykonania pewnych czynności niemiłych dla niej lub powstrzymać od działań, które, chociaż dla niej okazują się wartościowe, są jednak dla otoczenia niepożądane. W pierwszym wypadku nieprzyjemne działanie (-) osładza się obietnicą nagrody (+), w drugim – działanie upragnione (+) obrzydza się groźbą kary (-).
3. Konflikt typu “repulsja – repulsja” (–). W tym wypadku sytuacja nie ma w ogóle wartości dodatniej, ale okoliczności tak się ukła-daj-ą, że osobnik musi wykonać w niej pewne działanie, wybierając “mniejsze zło”, aby uniknąć większego (sytuacja “między młotem a kowadłem”). Według tego schematu układają się presje społeczne, które mają zmusić jednostkę do wykonania działania dla niej niepożądanego, grożąc za niewykonanie go jakąś bardzo dotkliwą karą.
Sytuacja obejmuje jednak nie tylko przedmioty zewnętrzne aktualnie działające na osobnika, zawiera ona również stale pewne komponenty wewnętrzne. Jednym z nich są procesy następcze stanowiące pozostałość po sytuacjach, w których osobnik brał udział poprzednio. Ktoś, kto niedawno otrzymał przykrą wiadomość, jest przez dłuższy czas zmartwiony czy rozdrażniony i w następnych sytuacjach zachowuje się inaczej niż zachowywałby się, gdyby tej wiadomości nie dostał i był zupełnie spokojny. Drugim elementem wewnętrznym wchodzącym w skład sytuacji są bodźce somatyczne dopływające do mózgu z wnętrza organizmu, poprzez wisceroreceptory. Mimo że człowiek posiada – jak wspomniano – pewną autonomię w stosunku do wpływów ze strony “somy”, silne bodźce organiczne, np. poważne dolegliwości wewnętrzne, przeważnie bardzo utrudniają, a nawet uniemożliwiają normalną aktywność. Dodajmy do tego, że i oddziaływania somatyczne to nie tylko “bodźce”, ale również sygnały mające pewne określone znaczenie. Na przykład, silne
36
bóle wewnętrzne stanowią zwykle sygnał mniej lub bardziej poważnej choroby, grożącej utratą sprawności życiowej, a nawet śmiercią, stąd nie tylko “bolą”, ale też budzą strach.
Zależność zachowania od sytuacji wyraża formuła R = f (S, A, W),
w której R stanowi tradycyjny symbol zachowania, S-jest symbolem sytuacji zewnętrznej, A oznacza “podźwięk” po poprzednich sytuacjach, W – bodźce wewnętrzne, f zaś – to symbol zależności R – od czynników wymienionych po prawej stronie równania.

 June 17, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Jest to również sprawa istotna dla samych psychologów klinicznych.

Jedną z najgorszych rzeczy, jaka może spotkać praktyka, jest ugrzężnię-cie w rutynie, zmechanizowanie i utrata zdolności dostrzegania nowych aspektów znanych sobie zjawisk, ulepszania tego, co się robi, stałego doskonalenia się i teoretycznego, i metodologicznego. Naukowe podejście do swej problematyki i stałe dokształcanie się, badania naukowe i dyskusja z innymi fachowcami nad wynikami uzyskiwanymi w toku własnej pracy są jedynym antidotum na zrutynizowanie, które stanowi stałe niebezpieczeństwo dla praktyków we wszelkiej dziedzinie życia społecznego.
W dobie stałego komplikowania się warunków życia ludzkiego, w epoce postępu technicznego i dokonujących się ciągle zmian społecznych, problemy regulacji przez człowieka jego stosunków z otoczeniem urastają do rzędu niemal pierwszoplanowych problemów i całych społeczeństw, i osobistych problemów każdej jednostki. Stąd coraz bardziej rosnąca potrzeba rzetelnej wiedzy psychologicznej i dobrze przygotowanych fachow-ców-psychologów. Stąd też dla psychologów nie spotykana dotychczas szansa służenia swoją nauką społeczeństwu, na równi z naukami przyrodniczymi. Psychologowie muszą dbać o to, aby tej szansy lekkomyślnie nie zaprzepaścić.

 June 17, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

3. Postulaty etyki zawodowej psychologa klinicznego

Problemy związane z etyką zawodową psychologa w ogóle, a między innymi też psychologa klinicznego, wyłaniają się nieraz w dyskusjach. Polskie Towarzystwo Psychologiczne powołało nawet – jak wspomniano-osobną komisję dla zaprojektowania kodeksu zawodowego dla psychologów. Sprawa wydaje się ważna, bo niekiedy dochodzą kłopotliwe wieści o niewłaściwych sposobach postępowania takiego czy innego psychologa: o niepoprawnych diagnozach, stawianych lekkomyślnie i bez należytego uzasadnienia, czasem wewnętrznie sprzecznych i formułowanych w sposób bezsensowny, o zaniedbywaniu dla zysku czy też wskutek lekkomyślności swoich obowiązków zawodowych, o sporach prestiżowych z innymi pracownikami instytucji, sporach tak gwałtownych, że niekiedy opierają się o sąd, a nawet o nadużyciach materialnych. Nie wiadomo, na ile te pogłoski są prawdziwe i czy we wszystkich wypadkach wina leży po stronie psychologa, ale jeśli nawet drobny ich ułamek jest zgodny z rzeczywistością, smutno robi się na myśl o tym, jakie podwaliny kładą niektórzy psychologowie pod przyszłą tradycję swego zawodu. Dlatego wydaje się konieczne wyraźne wskazanie, jakie są główne postulaty etyczne, które można postawić psychologowi klinicznemu. Należy przy tym zaznaczyć, że jeśli ogólne zasady etyczne są obowiązujące dla każdego, to dla psychologa klinicznego postępowanie uspołecznione ma charakter obowiązku zawodowego, tak jak dla lekarza czy pielęgniarki przestrzeganie przepisów higieny w imię dobra pacjenta. Psycholog, który jest specjalistą od stawiania diagnozy i korygowania zaburzeń zachowania, nie może sam postępować w sposób aspołeczny, nie przynosząc tym szkody dla swej praktyki i swoich badanych. Można sobie wyobrazić, jak wpłynie na więźniów wiadomość, że psycholog więzienny sam dostał się do więzienia za jakieś wykroczenie albo, jaka byłaby skuteczność zabiegów psychoterapeutycznych prowadzonych przez psychologa, o którego konfliktach z lekarzami krążyłyby pogłoski wśród pacjentów i personelu pielęgniarskiego.
Zasady etyki psychologa klinicznego podzielimy na trzy grupy, a mianowicie: l) zasady regulujące stosunek do instytucji, w której pracuje
146
psycholog; 2) zasady obowiązujące w stosunku do pacjentów oraz 3) postulat fachowego stosowania metod diagnostycznych i niedopuszczenia do nadużyć w posługiwaniu się nimi przez niefachowców.
a. Stosunek do instytucji
Na pierwszy plan trzeba tu wysunąć postulat internalizacji celów społecznych, które stawia sobie dana instytucja. Znaczy to, że cele swej placówki powinien psycholog uważać za własne, osobiste cele, na równi z innymi wartościami osobistymi, jak np. posiadanie telewizora czy eleganckich mebli. Niezgodne z etyką zawodową psychologa gest np. traktowanie praktyki klinicznej tylko jako środka do “urządzenia się w życiu”, a gdy daje ona na razie zbyt małe zyski, spieszne wymienianie jej na zajęcie bardziej lukratywne, np. w przemyśle. Wymierzając pilnie wartość swoich usług w złotówkach i dbając zawsze o to, aby wszystkie od razu się opłacały, psycholog stwierdzałby, że w gruncie rzeczy nie zależy mu na niesieniu pomocy ludziom, lecz że dba tylko o swój interes, a to jest postawa aspołeczna i postępowanie niezgodne z podstawowym postulatem etyki psychologa.
Wynika stąd dalej, że rozwiązywanie trudnych czasem problemów współpracy z innymi specjalistami czy z przełożonymi w sposób rzeczowy i nie prowadzący do konfliktów, nie jest tylko kwestią dobrej woli, ale wręcz postulatem etyki zawodowej psychologa. Można kogoś lubić mniej lub bardziej jako człowieka, ale spokojna, życzliwa współpraca jest istotna i dla dobra pacjentów, i instytucji. Psycholog musi umieć “ustawić się” w danej placówce w sposób pozwalający mu na maksymalne zaktualizowanie swego fachowego przygotowania, równocześnie jednak nie powinien wprowadzać tarć wewnątrz samej instytucji.
b. Stosunek do pacjenta
Wśród zasad obowiązujących w stosunku do pacjentów, na pierwszy plan wysuniemy obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej. Zasada ta obowiązuje psychologa tak samo, jak lekarza. Badania psychologiczne dają wgląd w problemy życiowe innych ludzi, w ich trudności, braki i wady. Czasem jeszcze zdarza się, że bardziej sensacyjne i niezwykłe wypadki stają się tematem rozmów towarzyskich, są omawiane i komentowane z niefachowymi pracownikami instytucji (np. -z urzędnikami administracji) jako pewne ciekawostki, niekiedy nawet wynoszone poza obręb szpitala czy przychodni. Jest to niesmaczne, bo trudności i kłopoty innych nie powinny być tematem plotek, i szkodliwe, bo pacjent i jego otoczenie dowiadują się nieraz o takich rozmowach, które urabiają u nich ujemną opinię i podważają ich zaufanie do psychologów.
io*
147

Psycholog musi być niezwykle ostrożny, gdy informuje np. rodzinę pacjenta o wynikach badania czy też wystawia mu jakiekolwiek zaświadczenia. Poinformowanie np. rodziców, że dziecko skierowane do poradni z podejrzeniem o oligofrenię ze względu na duże trudności w nauce jest w istocie umysłowo rozwinięte normalnie, może doprowadzić do tego, że rodzice zaczną uważać trudności szkolne dziecka za “lenistwo” i ostrym traktowaniem jeszcze je wzmogą. Wyniki badania, które podaje się rodzinie, muszą więc być tak wyselekcjonowane i tak sformułowane, aby rzeczywiście pomogły pacjentowi, a nie zaszkodziły. Należy też pamiętać o tym, że w zaświadczeniach, jakie np. czasem wydaje się w przychodni pacjentowi dla władz administracyjnych, przypuśćmy, aby ułatwić mu otrzymanie oddzielnego pokoju mieszkalnego, nie wolno wymieniać diagnozy, można tylko ogólnie stwierdzić, że pacjent znajduje się pod opieką danej przychodni. Jedynie orzeczenia wydawane dla instytucji Służby Zdrowia, sądu czy szkoły, powinny zawierać dokładne dane diagnostyczne, z tym że w sformułowaniach przeznaczonych dla nauczycieli należy zachować podobne ostrożności, jak przy informacjach udzielanych rodzinie. Primum non nocere – przede wszystkim nie szkodzić – powinno być zasadą obowiązującą zarówno psychologa, jak i lekarza.
Sprawa ta jest szczególnie ważna, ale i trudna w praktyce psychologa więziennego. Psycholog, który zdobył sobie zaufanie więźniów, dowiaduje się od nich o różnych faktach sprzecznych z regulaminem więziennym, np. gdzie więzień przechowuje “na wszelki wypadek” kawałek żyletki albo że grupa więźniów przygotowuje się do ucieczki. Czy psycholog powinien zameldować o planowanej ucieczce naczelnikowi więzienia, a oddziałowemu donieść, że więzień przechowuje żyletkę? Staniemy tu na stanowisku, że takie postępowanie byłoby sprzeczne z zasadą zachowania tajemnicy zawodowej. Głównym zadaniem psychologa, mimo że jest on pracownikiem więzienia, jest resocjalizacja więźnia, a nie dopomaganie “ochronie”, która ma swoje sposoby dowiadywania się o tym, co się dzieje w więzieniu i nie powinna liczyć na jego informacje. Zadaniem psychologa jest przekonanie więźnia o bezsensie okaleczania się skrzętnie przechowywaną żyletką, oddziałać na więźniów – w miarę możności – tak, aby zaniechali planów ucieczki, ale przekazywanie funkcjonariuszowi informacji uzyskanych w zaufaniu od badanych byłoby przekreśleniem kredytu, jaki ma on u nich, uniemożliwiłoby mu dalszą pracę z nimi i byłoby – nie bez słuszności – uważane przez nich za nieetyczne “kapowanie” (Wilson D. P., 1956, s. 6).
Drugi, nie mniej ważny postulat określa charakter właściwego stosunku psychologa do badanego. “Psychologiczna postawa” jest niezmiennie życzliwa, ale rzeczowa i bezosobowa w tym sensie, że jedynym celem psychologa w stosunku do badanego musi być niesienie mu właściwie rozumianej pomocy. Dla psychologa powinno być rzeczą obojętną, czy osoba ba-• dana jest kobietą czy mężczyzną, czy jest ładna i schludna, czy fizycznie
pokrzywiona, z głową rozdętą wodogłowiem, i zaniedbana, czy to człowiek uczciwy czy złodziej złapany na kradzieży. Są to przede wszystkim ludzie obarczeni ciężarem chorób i defektów, uwikłani w trudnościach i konfliktach, których z reguły sami dobrze nie rozumieją i dlatego wymagają pomocy, wyprostowania ich wadliwej postawy lub przynajmniej przekazania ich pod właściwą opiekę – tylko w ten sposób muszą “liczyć się” dla psychologa. Osobiste sympatie i antypatie, a nawet moralna apro-«bata czy dezaprobata sposobu postępowania badanych, nie mogą mieć wpływu na emocjonalną postawę psychologa wobec nich, na “lepsze” lufo “gorsze” ich traktowanie.
c. Stosunek do metod diagnostycznych
Ostatnia grupa zasad dotyczy tego, co można by nazwać “sumiennością metodologiczną”. Nie idzie tu tylko o to, że psycholog obowiązany jest stosować metody właściwe dla swego zawodu w sposób jak najostroż-niejszy, z jak największą dbałością o poprawne, naukowe uzasadnienie swych diagnoz. Postulat metodycznej sumienności i uczciwości wymaga także, aby psycholog rozumiał, że jego poszczególne metody badania, na pozór proste, są w istocie obarczone określonymi błędami i w ręku niefachowca, który nie zna całego ich skomplikowania, mogą prowadzić do postawienia wadliwej diagnozy i okazać się niezwykle szkodliwe. Ze względów etyki zawodowej należy wysunąć postulat, aby psychologowie nie rozpowszechniali testów i pomocy do metod projekcyjnych ani nie udostępniali ich niefachowcom. Stwierdziliśmy poprzednio np., że test nie jest “psychometrem”, który mierzy poziom zdolności mechanicznie, że przy ocenie zdolności na podstawie uzyskanego wyniku liczbowego należy uwzględnić zarówno okoliczności, w jakich przeprowadza się badanie, jak i aktualny stan badanego, a przy tym trzeba także brać pod uwagę i ewentualny błąd standaryzacyjny testu, i błąd walidacyjny, konfrontować wyniki z innymi danymi itd. Bardzo wiele zarzutów, które kierowano przeciw ‘testom jako metodzie, dotyczyło w istocie wadliwego, niefachowego stosowania testów, a w krótkim zarysie historii psychologii klinicznej w Polsce wskazywaliśmy, jak przykre konsekwencje dla praktyki psychologicznej powodowała nie pozbawiona słuszności krytyka metod badawczych. Jeśli więc domagamy się dziś, aby nie udostępniać standaryzowanych metod diagnostycznych lekarzom, inżynierom czy nauczycielom, jeżeli nie mają oni studiów psychologicznych, nie jest to żadna zarozumiałość ani zazdrosne i złośliwe niedopuszczanie innych do skarbnicy testów, lecz zwykła ostrożność i dbałość o dobro i pacjentów i swojej nauki. Ostatecznie również lekarze nie zgodziliby się na to, aby niefachowcy dokonywali, na podstawie pobieżnej tylko znajomości techniki, diagnoz rentgenologicznych czy też elektroencefalograficznych, które są zastrzeżone dla
149

lekarzy specjalnie przeszkolonych w posługiwaniu się daną metodą. A w psychologii sprawa jest jeszcze bardziej skomplikowana. Podczas gdy samo zrobienie zdjęcia rentgenowskiego czy elektroencefalogramu można powierzyć odpowiednio przeszkolonemu laborantowi, to testy musi stosować osobiście sam psycholog, ponieważ właściwa obserwacja badanego w czasie pracy jest materiałem istotnym w interpretacji wyników testu, a nieraz wytycza nawet dalsze postępowanie diagnostyczne (por. eksperyment Payne’a, rozdział V, s. 111). •
Podsumowując dotychczasowe rozważania dotyczące etyki psychologa klinicznego, ujmiemy omówione zasady w sześć zwięźle sformułowanych “przykazań zawodowych”:
1. Cele społeczne instytucji, w której pracujesz, uważaj za własne.
2. Swoje stosunki zawodowe z innymi pracownikami instytucji układaj zgodnie z dobrem pacjentów i instytucji, a nie ze względu na własny prestiż.
3. W interesie pacjentów przestrzegaj tajemnicy zawodowej.
4. W stosunkach z pacjentami kieruj się troską o ich dobro, a nie osobistymi sympatiami i antypatiami.
5. Dbaj, jak tylko potrafisz najlepiej, o poprawność i naukowe uzasadnienie stawianych diagnoz.
6. Nie udostępniaj specjalistycznych metod standaryzowanych niefachowcom, aby stosując je wadliwie nie przynieśli szkody i pacjentom, i nauce, którą reprezentujesz.
4. Praca naukowa psychologa klinicznego
Należy wreszcie wspomnieć o pracy naukowej psychologów zatrudnionych w placówkach klinicznych. Mówiliśmy o tym poprzednio (por. s. 85), że poprawna praktyka kliniczna wymaga oparcia się na poprawnej teorii i wynikach badań naukowych. Badań tych ciągle jest jeszcze za mało i w naszej wiedzy o czynnikach odgrywających rolę w genezie zaburzeń zachowania i o czynnikach działających korekcyjnie są ciągle jeszcze liczne puste miejsca. Płynie’ stąd często niepewność i diagnozy psychologicznej, i prognozy w stosunku do określonych metod psychoko-rekcyjnych. Dlatego też niezwykle pilną sprawą jest prowadzenie przez psychologów klinicznych pracy naukowej Zajmują się tym uniwersyteckie placówki naukowe (zakłady psychologii klinicznej), niezmiernie istotną rzeczą jednak jest również praca naukowa wykonywana w terenie przez psychologów praktyków, próby uogólniania ich doświadczeń diagnostycznych i psychokorekcyjnych. Prowadzenie więc pracy naukowej na podstawie własnej praktyki powinno być uważane za zawodowy obowiązek każdego psychologa klinicznego.

 June 17, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

2. Specyfika pracy zawodowej psychologa klinicznego

M. Żebrowska w artykule o zadaniach zawodowych psychologów w Polsce (1965, s. 56) wyróżnia-za T. Tomaszewskim-dwie koncepcje, według których można ustawiać praktykę psychologa klinicznego, okreś-
142
łajać je jako “koncepcję opiekuńczą” i “koncepcję wychowawczą”. Pierwsza wychodzi z założenia, że człowiek jest “istotą słabą, bezradną, nieprzystosowaną, pełną urazów i lęków, uwikłaną w konfliktach, potrzebującą pomocy z zewnątrz”; w drugiej podkreśla się “nieograniczone możliwości działania i rozwoju człowieka, które jednak nie realizują się samoczynnie, lecz w trakcie własnej działalności podmiotu, we współdziałaniu z innymi ludźmi, w prawidłowo zorganizowanym życiu społecznym”. Autorka podkreśla, że w krajach o ustroju socjalistycznym, a więc i w naszym kraju, aktualna jest przede wszystkim koncepcja wychowawcza i wysnuwa stąd dwa wnioski o pracy psychologa klinicznego: po pierwsze, akcentuje prymat psychologicznej profilaktyki nad korygowaniem zaburzeń, oraz po drugie – stwierdza, że w przypadkach, w których mamy już do czynienia z zaburzeniami zachowania, postulatem dla działalności psychokorekcyjnej jest nie tylko wąsko rozumiane przystosowanie jednostki do istniejących okoliczności, ale pomoc “we właściwym jej uspołecznieniu, tj. znalezieniu swego miejsca w społeczeństwie jako istoty aktywnej, zaangażowanej, zdolnej do twórczego i oryginalnego wkładu w rozwój tego społeczeństwa” (Żebrowska M., 1965, s. 59).
Jakolwiek możemy zgodzić się z autorką co do ważności zadań profilaktycznych (por. s. 8), to jednak faktem jest, że w swej konkretnej praktyce psycholog kliniczny ma do czynienia przede wszystkim z osobami, u których już wystąpiły określone zaburzenia i dlatego jego zadania sprowadzają się przede wszystkim do pracy diagnostycznej i korekcyjnej. Sprawom tym były poświęcone dwa poprzednie rozdziały. Podkreślaliśmy w nich, jak istotną rolę – zgodnie z koncepcją wychowawczą akcentowaną przez M. Żebrowska – odgrywa w korekcyjnym oddziaływaniu na chorych psychicznie, obok psychoterapii indywidualnej, włączenie ich w aktywne życie grupy (por. s. 123, 136). Można wręcz powiedzieć, że specyfika pracy psychologa klinicznego polega przede wszystkim na ujmowaniu człowieka wykazującego zaburzenia zachowania jako istoty społecznej, której postawa wobec otoczenia jest tak czy inaczej wypaczona wskutek działania różnego rodzaju czynników etiologicznych, i na pobudzaniu go, przez odpowiednie manipulowanie sytuacjami, do działań dla niego osobiście i społecznie pożytecznych. Takie podejście psychologa klinicznego uzupełnia podejście lekarza, który dostrzega u pacjenta przede wszystkim zaburzenia w funkcjonowaniu “żywej maszyny” organizmu, patofizjologiczne, wrodzone czy nabyte predyspozycje chorobowe, defekty mózgu itp.
W tej sytuacji powstaje zagadnienie, jak ma się ukształtować współpraca psychologa klinicznego z lekarzem, najczęściej z lekarzem psychiatrą? Pominiemy tu kwestię kompetencyjnych problemów, jakie czasami ciągle jeszcze pojawiają się w tej współpracy, nie będziemy też mówić o konfliktach wynikających z braku wzajemnego zrozumienia i poszanowania dla specyfiki pracy każdego z nich. Są to niewątpliwie trud-
143

ności chwilowe, które z czasem przeminą same przez się, natomiast kilka słów trzeba poświęcić formalnej stronie tej współpracy. Wydaje się rzeczą niewątpliwą, że pełne wyzyskanie fachowego potencjału psychologa klinicznego polega na zatrudnieniu go w pracy diagnostyczno-korekcyj-nej. W takiej sytuacji jednak powstaje pytanie: jak ma się kształtować jego udział w analogicznej działalności lekarza? W dotychczasowej praktyce zarysowały się dwie odpowiedzi na to pytanie, mianowicie koncepcja wydzielonego “gabinetu psychologicznego” oraz koncepcja “zespołu (team) diagnostyczno-leczniczego”.
W koncepcji “gabinetu psychologicznego” kładzie się nacisk na to, że wyniki badania psychologicznego mają pomóc psychiatrze w postawieniu diagnozy lekarskiej. Współpracę pojmuje się tu jako rozwiązywanie specjalistycznych zadań, które psychiatra stawia psychologowi. Zadania te mogą być rozmaite, od przeprowadzenia najogólniej pojętego “badania” psychologicznego, aż do rozwiązywania pewnych konkretnych problemów, np. czy pacjent jest oligofrenikiem, czy występują u niego objawy organicznego “otępienia”, mimo że w badaniu klinicznym nie udało się ujawnić uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a nawet problemy tak specyficznie lekarskie, jak np. czy w danym wypadku ma się do czynienia z nerwicą czy z początkami schizofrenii? Ponieważ-jak mówiliśmy (por. s. 83) – psycholog rozporządza w testach wskaźnikami zwalidowa-nymi w stosunku do diagnozy psychiatrycznej (np. w MMPI, w teście’. Rorschacha itd.), nieraz możliwe jest postawienie – na tej podstawie – takiej diagnozy różnicowej wówczas, gdy zawodzi kliniczne badanie psychiatryczne. Niektórzy psychologowie niechętnie patrzą na stosowanie tego rodzaju testów “psychiatrycznych”, uważając, że wykracza to w istocie poza właściwą domenę pracy psychologa i nie przyczynia się do rozwoju ani właściwej teorii, ani metodologii psychologii klinicznej (Jones;
W: Eysenck, 1960, s. 771), niemniej psychiatrzy nieraz żądają tego redzaju usług od psychologów. W koncepcji “gabinetu psychologicznego” mieszczą się również niektóre zadania psychokorekcyjne, ograniczone do zabiegów indywidualnych (np. – zgodnie z postulatem Eysencka – do terapii zachowania). Jak widać, w tej koncepcji badanie psychologiczne pojmuje się jako “badanie pomocnicze”, na wzór np. prześwietlenia rentgenowskiego, a zabiegi psychokorekcyjne mają wówczas podobny charakter jak np. fizykoterapia. Taki obraz pracy psychologa klinicznego kreśli np. Jones (Eysenck H. J., 1960, s. 765) na podstawie praktyki w Maudsiey Hospital w Londynie.
Koncepcja druga określona jako model “zespołu diagnostyczno-leczniczego” powstała pierwotnie w amerykańskich poradniach higieny psychicznej (Dąbrowski K., 1962, s. 30 -31). Zasadnicza idea polega na tym, że pełną opiekę nad pacjentem sprawuje zespół, złożony zwykle z psychiatry, psychologa i asystenta społecznego, przy czym-zależnie od potrzeby – zespół podstawowy dobiera sobie innych specjalistów: neuro-
144
T
loga, pediatrę, pedagoga itd. Zespół odbywa konferencje, przy czym wiodącą rolę w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym przejmuje, w zależności od wypadku, lekarz lub psycholog, zadaniem asystenta społecznego jest orientowanie się w środowiskowych warunkach badanego i opieka nad tą stroną jego życia 16.
Obie koncepcje mają swoje wady i swoje zalety, a praktyka psychologa klinicznego w naszym kraju oscyluje, jak się zdaje, pomiędzy nimi, zbliżając się, zależnie od warunków, raz do jednego raz do drugiego bieguna. Koncepcja gabinetu ma tę zaletę, że stosuje się do pewnych form istniejących już w praktyce lekarskiej: diagnozę i leczenie pacjenta prowadzi tu- zgodnie z dotychczasową tradycją zawodu – nadal lekarz, rolę zaś psychologicznych badań i zabiegów łatwo pomieścić w istniejących tradycyjnych schematach organizacyjnych. Według takiego też mniej więcej modelu układa się najczęściej współpraca psychologa z lekarzem w instytucjach typu ambulatoryjnego, czyli w przychodniach zdrowia psychicznego.
Model ten posiada jednak również swoje wady, szczególnie jeśli idzie o pracę psychologa nie w przychodni, ale w szpitalu. Tutaj psycholog zamknięty w gabinecie, widząc pacjenta zawsze tylko w izolacji, wyob-cowuje się z życia oddziałów, a wskutek tego i nie orientuje się należycie w społecznych problemach, z którymi mają tam do czynienia chorzy i w swoistej “atmosferze psychologicznej” oddziałów, odgrywającej tak ważną rolę w lecznictwie psychiatrycznym (Kasprowicz W., 1963). Dlatego w szpitalu ważną rzeczą jest, aby działalność psychologa klinicznego raczej zbliżała się do koncepcji zespołu, w którego pracę psycholog wniósłby swój specyficzny wkład w zakresie diagnostyki i zabiegów korekcyjnych, uzupełniając w ten sposób bardziej biologiczne podejście lekarzy. Ten model jest w naszych warunkach jeszcze nieraz trudny do zrealizowania ze względu na to, że równorzędna współpraca z osobami nie mającymi kwalifikacji medycznych jest jeszcze dla wielu lekarzy czymś nowym i bez precedensu, tak że skłonni są oni do lekceważenia ich udziału jako “laików”. Przyczynia się do tego też u psychiatrów słaba znajomość współczesnej psychologii i uważanie “psychiki” – według przebrzmiałych tradycji introspekcyjnych – za “mnóstwo nieścisłych, nienaukowych, matematycznie nieobliczalnych, tylko podmiotowo, ale nigdy biochemicznie zrozumiałych zjawisk, do których trzeba przystępować i które trzeba rozwiązywać po ludzku, zostawiając gdzieś na boku ogromny balast zdobytych w czasie studiów wiadomości ścisłych” (Bili-kiewicz T., 1964, s. 34). Można mieć nadzieję, że z czasem, gdy studia medyczne obejmą też przynajmniej elementy przygotowania psychologicznego, odpowiadającego aktualnemu stanowi naszej nauki, dla lekarza
ls U nas czynność tę, jeśli chodzi o poznanie warunków środowiskowych, wykonuje psycholog, odczuwa się jednak potrzebę asystentów społecznych, którzy roztaczaliby opiekę nad pacjentem w jego sprawach bytowych.
okaże się bardziej zrozumiały również wkład psychologa klinicznego w diagnostykę psychiatryczną i w opiekę nad psychicznie chorymi. Można przypuszczać, że wtedy też i koncepcja zespołowej pracy diagnostyczno–leczniczej między psychiatrą a psychologiem uzyska swoją tradycję, w każdym razie jako model, według którego będzie można najdogodniej ułożyć tę współpracę w szpitalu. Na razie sprawy te nie są uregulowane i zależą raczej od lokalnej praktyki, indywidualności lekarzy i psychologów, a także ich wzajemnego zrozumienia i szacunku.

 June 16, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna


Page 20 of 87« First...10...1819202122...304050...Last »