14 Przypadek opracowała mgr Maria Guzińska. Z materiałów Poradni Zdrowia Psychicznego w Krakowie.

słabo. Na ogół jest grzeczna i posłuszna, ale są dni, kiedy jest pobudzona, niespokojna, płaczliwa. Próby nauki szkolnej na razie bez efektu, zaczyna rysować, nauczyła się rozpoznawać kolory i wielkości. Lubi, kiedy się na nią zwraca uwagę. Badanie testowe skalą Termana-Merrill wykazało poziom imbecylizmu; iloraz inteligencji = 38, iloraz w skali Leitera = 40.
Rodzice odwiedzają ją, utrzymują należyty kontakt z zakładem. Dziewczynka będzie zdolna do prostych prac w warunkach zakładowych.
Ograniczenie umysłowe (debilizm) jestna]lzejsza_j2Qstacią-Jiposledzenia umysłowego. Dzieci debilne stanowią najbardziej wyuczalną i wyćwiczaln^~grupę~dzieci oligofrenicznych. Debile-zwłaszcza mniej ograniczeni, o wyższym poziomie inteligencji-mogą opanować skrócony program nauczania uczęszczając do szkoły specjalnej i zdobyć przygotowanie do wykonywania prostego zawodu w specjalnych szkołach przysposobienia zawodowego.
W zakresie wyglądu zewnętrznego i rozwoju fizycznego debile nie wykazują większych odchyleń od normy, chociaż u niektórych dzieci obserwuje się pewne anomalie w budowie ciała (np. prognatyzm dolny lub górny, zajęczą wargę, specjalny kształt małżowiny usznej itp.), a sporadycznie karłowatość lub olbrzymiość, lub też inne dysharmonie w sylwetce ciała lub ruchach. Na ogół jednak rytm rozwoju fizycznego debila, u którego nie stwierdza się dodatkowych zaburzeń neurologicznych, jest prawidłowy, natomiast jego możliwości umysłowe odbiegają wyraźnie od normalnych, a inteligencja nie przekracza poziomu dziecka 10-let-niego. Tę właśnie nierównomłerność tempa rozwojowego poszczególnych dziedzin rozwoju biologicznego i psychicznego uważa Zazzo (1960) za charakterystyczną cechę debilizmu, nadając jej nazwę heterochronii. Z badań tego autora i jego współpracowników wynika, że struktura psychiczna dzieci i młodzieży debilnej różni się od struktury dzieci normalnych o tym samym wieku umysłowym. Charakterystyczne cechy tej struktury zostały zresztą przez wielu psychologów zbadane eksperymentalnie i w literaturze przedmiotu znajdujemy dość dokładne ich opisy. Są one następujące:
W sferze procesów poznawczych dzieci debilne wykazują największe odchylenia od normy. Zakres ich uwagi jest zwężony, odwracają one szybko uwagę od Wykonywanej czynności na nowe i przypadkowe bodźce, które pojawiły się w ich otoczeniu; uwaga ich jest chwiejna i rozproszona, a zainteresowania powierzchowne i skierowane na przedmioty oraz czynności typowe dla młodszego wieku.
Spostrzeżenia debilów są niedokładne i mało wybiórcze. Mają oni skłonność do ujmowania przedmiotów w spostrzeżeniu w sposób całościowy, do synkretyzmu. Nie potrafią wyodrębniać związków i stosunków między spostrzeganymi elementami i dokonać ich syntezy w sensowną całość. Dlatego interpretacja obrazków, zwłaszcza obrazków tematycznych o bardziej złożonej treści, czy nawet ich uporządkowany opis prze-
kracza często ich możliwości. Dużą trudność sprawia im także rozumienie istotnego sensu opowiadania lub czytanki, zarówno ze względu na ograniczoną zdolność ujmowania związków logicznych, ijak i na ubóstwo wyobrażeń.
Wprawdzie debile mają dobrą pamięć mechaniczną, tj. potrafią zapamiętać dosłownie stosunkowo obszerny materiał liczb lub słów, ale nie posiadają zdolności efektywnego uczenia się ze zrozumieniem. Dotyczy to nie tylko materiału werbalnego, lecz każdego materiału, w którym operujemy symbolami i relacjami logicznymi. M. Hurtig (1960) badał możliwości uczenia się dzieci debilnych w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku: normalnymi i zaniedbanymi wychowawczo i opóźnionymi w na” uce, serią zadań niewerbalnych, skonstruowanych na wzór matryc Ra-vena. Uzyskał wyniki stwierdzające słabą wyćwiczalność debilów, niezależną od tego, czy dzieci uczono przez proste powtarzanie, czy też wyjaśniano im sposób rozwiązywania zadań. A oto krzywe uczenia się dla poszczególnych grup dzieci:
18 -i y normalne 18 i? – ^ 17 16 – / 16 f5- ^ 15-
14 – / 14
13 – 13 12 – y niedostosowane i2 n – / l1 IQ- / dedUe w-ff / 9 8 / 8 7-7 7 6 / 6 5 – / 5-
4 J 4
Byś. 18. Uczenie się z wyjaśnieniem. Wiek 7: 6

normalne
niedostosowane
debile
Uczenie się bez wyjaśnienia. Wiek 7; 6
Dzieci debilne cechuje nie tylko zwolnione tempo myślenia, lecz również brak powściągu myślowego, pochopność sądów i decyzji. Inercja, bezwład procesów myślowych łączy się u nich ze skłonnościami do per-seweracji. Brak umiejętności samodzielnego wyprowadzania wniosków skłania do wypowiadania sądów i ocen opartych na powierzchownych i zewnętrznych analogiach.
Należy zaznaczyć, że podobnie jak u dzieci głęboko upośledzonych, tak i u dzieci debilnych wyniki nauczania i wychowania zależą nie tylko
od poziomu intelektualnego, ale również od innych cech osobowości dziecka. Już G. Yermeylen (1929) wyróżnił kilka sylwetek dzieci debilnych na podstawie wyników badań testowych oraz na podstawie obserwacji zachowania się. Wyodrębnił on debilów harmonijnych i dysharmo-nijnych, a w pierwszej grupie typ bierny, zrównoważony, aktywny i infantylny; w drugiej zaś typ emotywny, niestały i głuptaków (les sots). Ci ostatni są szczególnie sugestywni i łatwo ich nakłonić do czynów przestępczych, są więc przeważnie niedostosowani społecznie, mimo nienajgorszych wyników w próbach pamięciowych i słownych. Właśnie brak równowagi między pamięcią i płynnością werbalną a rozumieniem sytuacji społecznych przy euforycznej próżności i miłości własnej powoduje,
że u debilów powstają tego typu błędne sądy oraz że podejmują oni działania społecznie szkodliwe.
Typologia Yermeyiena spotkała się z wieloma zarzutami, niemniej jednak zwrócił on uwagę po raz pierwszy na ważny aspekt niedorozwoju, uwydatniany przez psychologów współczesnych, a mianowicie na potrzebę badań nad osobowością dzieci i młodzieży debilnej. Zarówno przy diagnozie, jak i organizacji wychowania tych dzieci w rodzinie i w szkołach specjalnych należy zmierzać do uzyskania możliwie dokładnego obrazu ich osobowości. Często występujące cechy neurotyczne i rysy psychopatyczne u debilów powodują konieczność ścisłej współpracy psychologów i psychiatrów przy rozwiązywaniu licznych problemów opieki i przygotowania do zawodu dzieci i młodzieży mającej ograniczone możliwości intelektualne.
Dwa przypadki, jakie opiszemy: dziecka z pogranicza imbecylizmu i debilizmu oraz dziecka wykazującego w lekkim stopniu niedorozwój, będą również ilustracją zagadnienia zaburzeń w przystosowaniu i trudności wychowawczych, spotykanych często u oligofreników 15.
Przypadek pierwszy: Marek W. lat 13. Oboje rodzice nerwowi, matka leczy się z powodu ogólnej nerwicy. W chwili urodzenia dziecka matka miała lat 32, ojciec 37, oboje rodzice są pracownikami fizycznymi. Chłopiec jest trzecim dzieckiem, ma dwoje starszego rodzeństwa i młodszego brata. Starszy brat uczy się słabo, powtarzał klasę V, młodszy jest bardzo nerwowy, zacina się w mowie, okresowo występowało u niego moczenie nocne. Warunki materialne – przeciętne, mieszkaniowe – trudne; mieszkanie ciasne i ciemne. Gdy matka jest w pracy, dziećmi zajmuje się babka, nerwowa i słaba fizycznie. Zajmuje się głównie Markiem, którego rozpieszcza, młodszy brat jest “na uboczu”, musi ustępować starszemu na każdym kroku.
W ciąży matka nie czuła się dobrze, miała nudności przez 5 miesięcy, bardzo mało jadła, z opieki lekarskiej w czasie ciąży korzystała tylko sporadycznie. Poród w izbie porodowej był bardzo ciężki, długotrwały, noworodek duży, waga ok. 4 kg,
nieprzytomny – sina zamartwica, długo cucony. Nie był karmiony piersią, bo nie miał siły ssać.
Pierwsze zęby w 8 miesiącu życia, chodzić zaczął w 20 miesiącu, mówił pojedyncze słowa około 3 roku życia, mówił zdaniami w 4 roku życia. Obecnie mowa też
15 Opracowała mgr Maria Gruzińska.
niewyraźna. Choroby: W niemowlęctwie biegunka i ciężki koklusz. W czasie kokluszu siniał i sztywniał, potem takie objawy nie powtarzały się. Do 4 roku życia przechodził odrę, ospę wietrzną, mums, częste anginy. Potem już nie chorował, ale jest skłonny do przeziębień. Apetyt słaby, długo go trzeba było karmić. Obecnie je lepiej, ale ma okresy braku apetytu, woli chleb niż potrawy gotowane. Sypia spokojnie, moczył się do 3 roku życia, potem tylko sporadycznie.
Zdaniem matki bardzo nerwowy, nadmiernie ruchliwy. Gdy był młodszy, nie umiał się niczym zabawić, rozrzucał klocki, najchętniej rzucał wszystko na ziemię. Darł książki, a gdy mu nie przeszkodzono także ubranie. Powoli nauczył się bawić, zwłaszcza bawił się chętnie autkami, które godzinami “turlał” po podłodze, nie można go było odciągnąć od tej zabawy, namawiany, aby poszedł spać, rzucał się, . kopał, pozostawiony w spokoju czasem usypiał na podłodze. Ponieważ matka pracowała poza domem, a babka była zajęta gospodarstwem, nikt nie współdziałał z nim umiejętnie w zabawie. Próba oddania go do przedszkola nie powiodła się, chłopiec nie umiał dostosować się do życia zespołowego, bił dzieci lub uciekał przed nimi. Pewną poprawę matka zauważyła mniej więcej od 6 roku życia. Zaczął wówczas interesować się klockami i obrazkami, przewracał kartki i wskazywał niektóre przedmioty, bazgrał, chętnie też “pomagał” w czynnościach domowych: razem z babcią karmił kury, wycierał kurze, ale wszystko robił tylko wtedy, gdy sam chciał. Mowa powoli rozwijała się, zaczął mówić zdaniami, w najprostszy sposób umiał opowiedzieć, co robił, poskarżyć.
Miał odroczony obowiązek szkolny, ale w 8 roku życia matka posłała go do szkoły, licząc “że przy innych dzieciach coś skorzysta”, jednak po kilku tygodniach został wypisany ze szkoły, przeszkadzał na lekcjach, chodził po klasie, bił dzieci, wydzierał im zeszyty. W następnym roku szkolnym znów spróbowano zapisać go do szkoły, ale sytuacja niewiele się zmieniła na lepsze, wtedy został skierowany do badania. Stwierdzono encefalopatię po urazie porodowym z upośledzeniem rozwoju umysłowego na poziomie głębokiego debilizmu, iloraz inteligencji wg skali Ter-mana-Merrilla – 49. Pobudzony ruchowo trudno włącza się do czynności kierowanych, na co wpłynęło też zaniedbanie środowiskowe. Z trudem wytłumaczono matce, że chłopiec nie może na razie korzystać z nauki nawet w szkole specjalnej i udzielono szeregu wskazówek rozwojowo-wychowawczych. Przepisano również środki
uspokajające i kwas glutaminowy.
W czasie kolejnych wizyt w Poradni obserwowano powolny postęp rozwoju. W wieku lat 11, wiek umysłowy wynosił 5 lat 9 miesięcy, iloraz inteligencji = 52. Wobec tego, że rodzice mieszkają na terenie powiatu, w którym jest zakład ze szkołą specjalną, został tam przyjęty tytułem próby. W zakładzie czuje się dobrze, chodzi drugi rok do I klasy, czyta, właściwie rozpoznaje łatwe słowa z elementarza, chętnie odwzorowuje, radzi sobie z rachunkami w zakresie 10. Jest spokojniejszy i bardziej opanowany, chętnie wykonuje prace porządkowe. Nie ma szans na ukończenie szkoły specjalnej, najważniejsze jest, aby wdrażał się do prostych prac gospodarskich
i łatwych rękodzielniczych.
Przypadek drugi: J. K. lat 10. Rodzice zdrowi, w chwili urodzenia dziecka matka miała lat 26, ojciec 30. Dziewczynka ma starszego brata, który rozwija się prawidłowo i dobrze się uczy. Ojciec jest pracownikiem fizycznym, matka nie pracuje zawodowo, warunki materialne przeciętne, mieszkaniowe od 4 lat dobre. Atmosfera
domowa dość spokojna.
Przebieg ciąży i porodu prawidłowy, noworodek przytomny, zdrowy, waga 3,200.
Karmiona piersią do 5 miesiąca.
Pierwsze zęby w 10 miesiącu, chodzić zaczęła w 20 miesiącu, mówić w 2 roku
życia, rozwój mowy był powolny, do 6 roku życia mówiła niewyraźnie.
Choroby: w 6 miesiącu zapalenie opon mózgowych; początkowo choroba była nierozpoznana, dopiero po kilku dniach, gdy wystąpiły drgawki z utratą przytom
ności, została przewieziona do szpitala w Krakowie, gdzie przebywała 2 miesiące. Po powrocie do domu dziecko było bardzo słabe, nie miało apetytu. Obecnie apetyt ma bardzo dobry. Sypia na ogół spokojnie. Do 4 roku życia moczyła się w nocy. Ponadto przechodziła odrę i koklusz.
W wieku przedszkolnym, zdaniem matki, nie różniła się wiele od innych dzieci, tylko gorzej mówiła. Bawiła się lalkami, klockami, nie wymyślała zabaw, stale powtarzała te same czynności; ubierała lalkę, usypiała, woziła w dużym autku. Chętnie oglądała obrazki, ale nie lubiła słuchać opowiadań, niechętnie też uczyła się wierszyków. Od 5 roku życia chodziła do przedszkola, gdzie nie sprawiała większych trudności, ale niechętnie brała udział we wspólnych zabawach, była nieśmiała, “wstydliwa”, jak mówi matka. W domu wesoła, bardzo ruchliwa, stale uparta, krzykiem i płaczem domagała się tego, co chciała. Gdy była młodsza, stale jej ustępowano, starszy brat musiał przed nią chować swoje książki i zabawki. Obecnie jest spokojniejsza, bardziej posłuszna. Wrażliwa: gdy krzyczy się na nią, blednie i drży.
Poszła do szkoły mając 7 lat; od początku sprawiała duże trudności, pomimo że matka bardzo jej pilnowała i pomagała przy odrabianiu lekcji. Poznała litery, ale do końca pierwszej klasy nie umiała ich złożyć, łatwiej pojmowała początkowe rachunki, w szkole zaczęła rysować, polubiła też roboty, chętnie wyszywa. Dzieci dokuczały jej, ale nauczycielka pilnowała, żeby nie robiono jej krzywdy. Powtarzała I klasę i w drugim roku nauki zaczęła sylabizować, ale bardzo nie lubi “czytać”, dalej nie interesuje się opowiadaniami. Za radą nauczycielki matka zgłosiła się z dziewczynką do badania w tym roku, w którym mała powtarzała I klasę. W badaniu stwierdzono stan po zapaleniu opon mózgowych z upośledzeniem rozwoju umysłowego na poziomie lżejszego debilizmu, iloraz inteligencji w skali Termana-Merrill – 68. Chętniej wykonuje zadania testowe oparte na konkrecie. W czasie badań chętna i pogodna, przy tym rozproszona, uwaga niestała, trudności w zakresie spostrzegania. Sposób zachowania i reagowania właściwy dzieciom młodszym. Radzono matce, aby dziewczynkę skierować do szkoły specjalnej, na co początkowo nie mogła się zdecydować. Jednakże perswazje, również nauczycielki, doprowadziły do skierowania dziecka do szkoły specjalnej, do której dochodzi z domu. W szkole specjalnej dziewczynka czuje się dobrze, w bieżącym roku szkolnym jest w II klasie, ma dobre stopnie i wszelkie szansę ukończenia tej szkoły, a potem nauki w szkole zawodowej specjalnej.
Szczególny problem nasuwają dzieci ociężałe umysłowo. Są to dzieci, które w badaniach inteligencji uzyskują ilorazy poniżej normy (70 – 85/90). Rozwijają się one bardzo wolno i to w różnych dziedzinach, np. uczą się czytać i pisać z większym trudem niż ich rówieśnicy. Nauka rachunków sprawia im duże trudności, zwłaszcza zaś rozwiązywanie zadań tekstowych. Również rozumienie sytuacji społecznych i przyswajanie sobie nawyków dokonuje się u nich powoli; w toku nauczania dzieci ociężałe umysłowo mają coraz większe trudności w opanowaniu programu szkolnego i dlatego, jak stwierdza A. D. Wali (1960), pobyt w szkole stanowi dla nich pasmo niepowodzeń, bezpłodnych wysiłków, rozczarowań i wymówek ze strony nauczycieli i rodziców. Grupa dzieci ociężałych umysłowo zasługuje na szczególną uwagę psychologów, ponieważ wiele z nich przejawia zaburzenia w przystosowaniu, a czasem głębsze zaburzenia osobowości.
Niezwykle ważne w diagnozie jest odróżnianie dzieci upośledzonych i ociężałych umysłowo od dzieci wykazujących zaburzenia sektorowe (dzieci dyslektyczne, afatyczne itp.), ponieważ iloraz inteligencji uzyskany w badaniach za pomocą rozmaitych skal może być u dzieci z tej drugiej grupy równie niski. Dokładna obserwacja zachowania się dziecka, jak również przeprowadzenie dodatkowych testów i badań specjalistycznych, pozwalają dopiero ustalić właściwą diagnozę i sposób postępowania korekcyjnego.

 June 25, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Organiczne przyczyny wtórnego upośledzenia umysłowego,

to przede wszystkim choroby zakaźne samego układu nerwowego lub związane z silnymi reakcjami ze strony tego układu: zapalenia opon mózgowych i zapalenie mózgu, a także zatrucia (np. zatrucia ołowiem), urazy czaszki itp.
Niektórzy badacze przyjmują istnienie psychicznych lub biospo-łecznych przyczyn upośledzenia umysłowego, takich jak zbyt długi pobyt dziecka w zakładzie (hospitalizm) i pozbawienie go bodźców emocjonalnych i opieki matki. Należy jednak raczej w takich przypadkach mówić o ,,chorobie sierocej” (Bielicka I., Olechowicz H., 1966), przejawiającej się m. in. w znacznym opóźnieniu całego rozwoju psychicznego i trudnościach przystosowawczych, niż o upośledzeniu umysłowym lub opóźnieniu czy niedorozwoju społecznym.
Z kolei scharakteryzujemy krótko poszczególne stopnie upośledzenia umysłowego.
Idiotyzm jest to najgłębszy stopień upośledzenia umysłowego, w którego obrębie można wyróżnić 3 podgrupy: stopień wegetatywny, średni i lżejszy (łagodny). Idiotyzm to całkowita lub_pra.wie -całkowita degradacja życia psychicznego wskutek zwyrodnienia rozwoju mózgu. Tow^rzyszą~Tnu~7ożne’~arroTttałic w •budowig~ctała~Trozwoju fiz^yczny-m:
makro- lub mikrocefalia, asymetryczna czaszka, zahamowanie wzrostu, dysproporcja w budowie ciała, defekty w budowie podniebienia, zajęcza warga, “wilcza paszcza” itp.
U idiotów najgłębiej upośledzonych zachowa&e_^a_tylko^ funkcje_we-_ getatywne: przyjmują oni pokarm i wydalają go, lecz nie mają kontroli nad zwieraczami, nie sygnalizują potrzeb fizjologicznych i zanieczyszczają się. Ich rozwój motoryczny jest również zahamowany, przeważnie nie chodzą, niekiedy nawet nie siedzą i nie unoszą głowy. Nie nawiązują żadnego kontaktu z otoczeniem społecznym, ani też nie odbierają prawidłowych wrażeń zmysłowych: niektórych cechuje np. hiperestezja, tj. dziecko reaguje krzykiem i nieskoordynowanymi ruchami na łagodne dotknięcie.
Idioci na nieco wyższym poziomie rozwoju potrafią chodzić, ale ich ruchy są niezręczne i niecelowe; są to często stereotypie ruchowe (rytmiczne ruchy tułowia-“kiwanie się”, bicie głową o ścianę, przebieranie’ palcami). Nie potrafią nauczyć się mówić, wydają jedynie bełkotliwe dźwięki.
U idiotów najłagodniej upośledzonych obserwujemy pewne przejawy uwagi dowolnej i początki kontaktów społecznych oraz pewien rozwój sfery emocjonalnej. Są oni przywiązani do osób, które je pielęgnują, uciekają przed obcymi i nie chcą od nich przyjmować pożywienia, nawiązują spontanicznie kontakty z innymi dziećmi, a nawet próbują się nimi opiekować. Można ich wyuczyć pewnych prostych czynności, które wykonują na polecenie (zamiatanie, przynoszenie przedmiotów itp.). • _ Można ich też wdrożyć do pewnej czystości i sygnalizowania potrzeb fizjologicznych.
Głuptactwo (imbecylizm) jest ciężkim upośledzeniem umysłowym. Imbecyle potrafią już przyswajać sobie pewne doświadczenia, lecz czynią to w sposób mechaniczny, bez zrozumienia i nie umieją korzystać z tych doświadczeń. Są sugestywni i bezkrytyczni. Z otoczeniem nawiązują kontakt społeczny, porozumiewają się za pomocą gestów lub słów. Zasób ich słownictwa jest jednak ubogi, a mowa niedokształcona, często bełkotliwa i niewyraźna. Orientują się w przestrzeni i w czasie, lecz tylko w prostych, stale powtarzających się sytuacjach życiowych. W nowych sytuacjach nie rozpoznają nawet znanych elementów. Są zdolni jedynie do myślenia konkretnego, brak im pojęć abstrakcyjnych. Nie potrafią ujmować stosunków logicznych, ogólnych reguł postępowania i nie rozumieją zasad moralnych.
Zakres pamięci jest u dzieci imbecylnych na ogół wąski, a trwałość i wierność pamięci znikoma, co wywołuje u nich tendencję zarówno do perseweracji, jak i do tworzenia wyobrażeń fantastycznych (pseudo-logia phantastica). Czasami .obserwujemy jednak u .tych dzieci wybiórcze zdolności do zapamiętywania określonego materiału, np. liczb lub melodii.
Sztywność procesów poznawczych, brak umiejętności sądzenia i rozumowania, bezkrytycyzm i brak sprawności motorycznych sprawia, że dzieci imbecylne nie nadają się do szkoły specjalnej. Potrafią one opanować co najwyżej program I i II klasy takiej szkoły, można je jednak przyuczyć do prostych prac fizycznych, nie wymagających precyzyjnych ruchów.
Wyniki pracy wychowawczej z dziećmi głęboko upośledzonymi, zarówno debilami, jak i idiotami lżejszego stopnia, zależą od tego, jaki typ emocjonalny i temperamentalny one reprezentują. W zasadzie wyróżniamy dwa typy skrajne: eretyczny: nadpobudliwy, podniecony i apatyczny: bierny, spokojny. Dzieci erotyczne są często agresywne i złośliwe, a pozbawione odpowiedniego .nadzoru popełniają przestępstwa. Dzieci apatyczne są na ogół posłuszne i pracowite, ale cechuje je równocześnie lękliwość i niezaradność, zaś ich zdolność uczenia się jest słabsza niż u dzieci z poprzedniej grupy.
A oto sylwetka dziecka imbecylnego u:
G. K. lat 13. W chwili urodzenia dziecka ojciec miał lat 32, matka 33, zdrowi, ojciec często pije alkohol, nałogowcem nie jest, pracuje jako technik, matka pracownica fizyczna, obecnie nie pracuje. Dziewczynka jest pierwszym żyjącym dzieckiem z trzeciej ciąży, po 2 poronieniach samoistnych. Młodszy brat, lat 9, jest dzieckiem wątłym, ale zdrowym, uczy się średnio. Dziadek ze strony ojca pił, brat matki, po pobycie w obozie w czasie wojny, miał zaburzenia psychiczne, nie żyje. Warunki bytowe dobre, mieszkaniowe – średnie.
W ciąży matka miała bóle i krwawienia, bała się, że i tego dziecka nie donosi, była pod opieką Poradni K. Poród prawdopodobnie o 2 tygodnie wcześniej, ciężki. Noworodek przytomny, wątły, waga 2800, ciężka żółtaczka w pierwszych dniach życia. Podejrzewano konflikt serologiczny. Dziecko było w szpitalu przez miesiąc, stosowano transfuzję krwi. Karmiona sztucznie, bardzo słaba w niemowlęctwie.
Pierwsze zęby w 11 miesiącu życia. Chodzić zaczęła w 3 roku życia, mówić pojedyncze słowa około 5 roku życia, przedtem wydawała nieartykułowane dźwięki z różną intonacją, później wypowiadała fragmenty słów, po swojemu zniekształcane. Obecnie mówi niewyraźnie, słownik bardzo ubogi, buduje tylko proste zdania, częste agramatyzmy, lepiej powtarza.
Choroby: w pierwszych latach życia zapalenie oskrzeli i płuc, odrą, mums, w 8 roku życia koklusz, w 10 – ospa wietrzna. Podejrzewano lekką szklarlatynę.
Sypia niespokojnie, długo moczyła się w nocy, obecnie nie moczy się. Do 5 roku życia nie zawsze sygnalizowała swoje potrzeby naturalne lub wołała “po fakcie”.
Jako małe dziecko jadła słabo, długo nie gryzła, łykała tylko papki. Obecnie apetyt ma bardzo dobry.
Rodzice zdawali sobie sprawę z bardzo słabego rozwoju dziecka, jeździli z nią do lekarzy, była też na obserwacji w szpitalu na oddziale neuropsychiatrii dziecięcej, brała różne leki mające pomóc w rozwoju i wzmacniające. W pierwszych latach życia wymagała opieki jak niemowlę, nie bawiła się, brała przedmioty do ręki i rzucała, lubiła drzeć papier, brała wszystko do ust pewna poprawa nastąpiła, gdy zaczęła sama chodzić, zainteresowała się wtedy wózkiem, ale np. bała się dużej piłki. Bardzo wrażliwa, nie znosiła hałasu, zaczynała wtedy płakać i trudno ją było uspokoić, często płakała bez widocznego powodu, marudziła. Gdy dziewczynka miała 8 lat matka poważnie zachorowała na serce, wówczas doradzono jej oddanie dziewczynki do zakładu dla dzieci głębiej upośledzonych. Była wtedy badana w Poradni, gdzie stwierdzono upośledzenie rozwoju umysłowego na poziomie ciężkiego imbecy-lizmu, wiek inteligencji ok. 2 lat: nazywała niektóre przedmioty z otoczenia i na znanych obrazkach, wskazywała części ciała, układała wieże z klocków, bazgrała ołówkiem, posługując się lewą ręką. Pobudzona ruchowo, sama nie organizowała sobie zabawy.
W zakładzie początkowo płakała, nie chciała jeść, okresowo zanieczyszczała się, ale po pewnym czasie przyzwyczaiła się i dobrze dostosowała. Okresowe badania przeprowadzone w zakładzie wykazują powolny rozwój, mówi więcej i nieco wyraźniej, umie się sama ubrać, pomaga w zajęciach porządkowych i zajęciach typu przedszkolnego, opanowuje powoli robotę na ręcznych krosnach, co jeszcze idzie jej

 June 24, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Procesy prowadzące do upośledzenia umysłowego (według I. Walda i D. Stommy):

l. Zespoły uwarunkowane genetycznie:
a) zespoły zależne od prostego dziedziczenia recesywnego (fenylo-ketonuria, galaktozemia, choroba Hartnupa itd.)
b) zespoły zależne od dziedziczenia autosomalnego, dominującego (stwardnienie guzowate)
c) zespoły o niewyjaśnionym trybie dziedziczenia.
2. Zespoły zależne od uszkodzenia komórek rozrodczych (blastoftoria):
a) toksyczne lub wywołane przez czynniki fizykalne uszkodzenia gamet, aberacje chrom osomalne (zespół Downa, zespół triso-mii D itd).
3. Uszkodzenie zarodka i płodu:
a) infekcje i inwazje pasożytnicze (różyczka, grypa, toksoplazmoza, cytomegalia itd.) ^^utóU
b) zaburzenia troficznej alimentarno-toksyczne i inne w okresie ciąży
c) zaburzenia natury immunologicznej (niezgodność grup Rh, grup głównych).
4. Uszkodzenia w czasie porodu.
5. Zaburzenia powstałe w okresie wczesnego dzieciństwa. Już od dawna zauważono powiązania dziedziczne przy upośledzeniu umysłowym. Dopiero jednak współczesne osiągnięcia genetyki i biochemii przyczyniły się do istotnego postępu w tej dziedzinie, pozwalając na wy-. odrębnianie uwarunkowań genetycznych poszczególnych zespołów chorobowych, które prowadzą do niedorozwoju mózgu. Tak więc okazało się, że znacznie częstsze, niż dotychczas przypuszczano, są zaburzenia metaboliczne, które dziedziczą się w sposób recesywny, np. zaburzenia przemiany białek i aminokwasów (fenyloketonuria, histydynemia, uwarunkowane genetycznie matołectwo), zaburzenia przemiany cukrowej (galaktozemia), zaburzenia przemiany tłuszczowej (idiotyzm amaurotyczny, maszkaronizm) i inne (nerwowa moczówka prosta). Niektórym zaburzeniom metabolicznym można skutecznie zapobiegać stosując odpowiednią dietę lub uzupełniając niedobory substancji koniecznych dla prawidłowego rozwoju. Można też prowadzić racjonalne poradnictwo genetyczne oparte na wykryciu heterozygotycznych (zdrowych) nosicieli genów chorobowych. Oczywiście niedorozwój, zwłaszcza tzw. niedorozwój prosty lekkiego stopnia, może być uwarunkowany poligenicznie, tzn. zespół zależny jest od wielu genów, jednakże są podstawy do przypuszczenia, że w przeciwieństwie do debilizmu, głębokie upośledzenie, uwarunkowane genetycznie, jest pochodzenia jednoczynnikowego.
Jeśli chodzi o uszkodzenie lub zaburzenie komórek rozrodczych w toku ich rozwoju (genatopatia), które prowadzą również do upośledzenia umysłowego, to najczęstsze są zaburzenia w liczbie chromosomów, np. trizo-mia chromosomu 21 prowadząca do mongoloidii (zespołu Downa). Częstość występowania tego zespołu jest duża: jeden na 660/700 urodzeń, a u matek powyżej 40 lat l na 50 urodzeń. Nieprawidłowości mogą też dotyczyć samej budowy chromosomu, polegają one na ubytku jakiejś części chromosomu lub translokacji tej części na inny chromosom (Wald,. 1966). Anomalie chromosomalne mogą być też przekazywane potomstwu.
Do wrodzonych przyczyn upośledzenia umysłowego należą uszkodzenia płodu pod wpływem chorób zakaźnych (różyczki, kiły, toksoplazmozy i innych). Oprócz ostrych chorób zakaźnych i zatruć, do zahamowania czynności układu nerwowego dziecka mogą też prowadzić takie przewlekłe choroby matki, jak cukrzyca, choroby tarczycy, nerek i układu krążenia. Również ogólne wyniszczenie organizmu matki wskutek przebytych uprzednio chorób, niewłaściwego odżywiania, częstych porodów itp. może być groźne dla płodu.
Następna grupa czynników powodujących upośledzenie umysłowe, to zaburzenia okołoporodowe, a więc wszelkie występujące przy porodzie urazy mechaniczne i anoksje, czyli niedotlenienie tkanki mózgowej, które powoduje zamartwicę. Urazy porodowe powodują uszkodzenie czaszki i mózgu oraz krwotoki śródczaszkowe, będące przyczyną różnych upośledzeń.

 June 24, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

DZIECI NERWOWE I NERWICOWE

Nerwice należą do najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego. Rodzice i wychowawcy często zgłaszają się do poradni psychologicznych i wychowawczych określając dziecko, z którym mają kłopoty, jako nerwowe. Gdy psycholog prosi o opisanie objawów tej nerwowości, okazuje się, że są one różnorodne: od wybuchów gwałtownego gniewu, płaczu, nieśmiałości i zahamowania, do bezsenności, braku apetytu i różnego rodzaju trudności wychowawczych w domu i w szkole. Rodzice skłonni są też często przypisywać niepowodzenia szkolne nerwowości dziecka. Obserwuje się zatem tendencję do ujmowania przez nich wszelkich przejawów nieprzystosowania u dziecka ogólną nazwą nerwowości.
Nasuwa się pytanie, czy mamy podstawę do rozróżniania tzw. nerwowości od zaburzeń nerwicowych. Niektórzy z autorów, zwłaszcza dawniejszych, przyjmują określenie “dziecko nerwowe”. Tak np. F. Hamburger (1939) określa nerwowość jako nadpobudliwość, uważając, że to zaburzenie u dzieci odpowiada neurastenii dorosłych. Zdaniem tego autora, termin nerwowość jest bardziej odpowiedni dla dzieci młodszych, w stosunku zaś do dzieci starszych proponuje przyjąć termin neurotyczność. Neurotyczność byłaby zatem cechą już ukształtowanej osobowości, natomiast nerwowość byłaby objawem występującym u dzieci, u których nie można jeszcze mówić o osobowości w pełni rozwiniętej.
H. Spionek (1965) zwraca uwagę na trudności w ustaleniu także takich pojęć, jak nerwowość i psychopatia. Stwierdza ona, że opisy przypadków dzieci nerwowych i psychopatycznych oraz różnorakie klasyfikacje wskazują, iż te cechy, które jedni badacze uważają za nerwowość, inni obejmują mianem psychopatii. Na podstawie danych z literatury H. Spionek stwierdza, że psychopatia odnosi się do emocjonalnowolicjo-nalnej sfery osobowości, nerwowość zaś oznacza nieadekwatność reakcji
w sferze somatycznej.
Do objawów nerwowości u dzieci młodszych zalicza się konwulsje,
•nadmierną płaczliwość, zaburzenia snu, u dzieci starszych zaś nerwowość
może się przejawiać w moczeniu nocnym, tikach, ogryzaniu paznokci, jąkaniu się. Tego rodzaju objawy nerwowości nie zniekształcają psychiki.
Autorka przyjmuje więc podział dzieci nerwowych na dwie grupy: na dzieci nerwowe o osobowości niezaburzonej oraz na dzieci nerwowe z osobowością zaburzoną, które za Hamburgiem nazywa neurotycznymi. Dzieci neurotyczne dzieli z kolei na: dzieci o typie osobowości stenicznej (agresywne, nadpobudliwe, impulsywne), o typie osobowości astenicznej (lękliwe, bojaźliwe, zahamowane) oraz o typie osobowości pośredniej ste-niczno-astenicznej (agresywno-lękliwe, impulsywno-lękliwe, nadruchli-we-lękliwe).
K. Dąbrowski przyjmuje, że nerwowość to “zespół różnorodnych i dość płynnych zaburzeń funkcjonalnych, które charakteryzują się nadpobudliwością psychiczną przy nietkniętych władzach poznawczych” (Dąbrowski K., 1964, s. 73). Podkreśla on, że uważa nerwowość za wzmożoną pobudliwość nerwową i psychiczną. Przyznaje zresztą, że jest rzeczą bardzo trudną ustalenie, co jest normalną pobudliwością dziecka, a jaki jej stopień można już uznać za nerwowość.
Dąbrowski podaje także własną klasyfikację nadpobudliwości, wyróżniając pięć jej typów. Są to: nadpobudliwość psychomotoryczna (psychoruchowa), afektywna, wyobrażeniowa, sensualna i umysłowa. Nie omawiamy w naszej pracy opisanych przez Dąbrowskiego typów nadpobudliwości, które charakteryzują nerwowość, gdyż wydaje się nam, że termin nerwowość można zarezerwować dla języka potocznego. Wśród zaburzeń, które określa się zwykle jako objawy nerwowości, najczęściej bowiem spotykamy się z nerwicami dziecięcymi, ujawniającymi się w różny sposób w zależności od cech osobowości, wieku i sytuacji dziecka.
Wprawdzie, szczególnie u dzieci, nie ma ostrej granicy między przystosowaniem a brakiem przystosowania, a najbardziej normalne i zdrowe dzieci przechodzą okresy gorszego przystosowania, to jednak istnieją zaburzenia, które trwają przez dłuższy czas i są tak nasilone, że można je określić mianem nerwicy. Charles R. Shaw (1966) mówi o nerwicy dziecięcej, nie jako o chorobie, ale jako o sposobie życia. Uważa on, że trudno jest podać definicję nerwicy, wymaga ona raczej opisu, a jedyną wspólną cechą wszystkich nerwic jest poczucie dziecka, że jest ono nieszczęśliwe. Ze względu na to, że zwykliśmy rozpatrywać dzieciństwo jako okres, w którym człowiek jest szczęśliwy, tym bardziej niepokojące są nerwice dziecięce, które w sposób wyraźny zakłócają dzieciom spokój i radość życia.
Shaw nie podaje żadnej klasyfikacji nerwic dziecięcych, wyróżnia jedynie wśród dzieci nerwicowych dwie kategorie: dzieci, które swoje konflikty i napięcia odreagowują na zewnątrz (act out) oraz te, które je uwe-winętrzniają (intemalize). Wielość objawów występujących w nerwicach dziecięcych jest, według tego autora, tak duża, że każdy poszczególny przypadek wymaga dokładnego opisu, a wszystkie klasyfikacje na pod-
stawie rodzaju objawów są zawodne. Na pytanie, co jest przyczyną ner- • wicy, autor ten odpowiada, że w bardzo licznych przypadkach przyczyna jest nam znana, nie wiemy jednak, dlaczego u poszczególnych dzieci zaburzenie przybiera taką a nie inną postać. Układ objawów i ustalenie, w jakim stopniu zależą one od czynników dziedzicznych, od cech osobowości, a w jakim od czynników środowiskowych, pozostaje ciągle jeszcze sprawą nie rozstrzygniętą.
Spośród czynników środowiskowych, istotnych dla powstawania nerwic dziecięcych, należy przede wszystkim wymienić klimat emocjonalny rodziny, w której dziecko się wychowuje, a następnie sytuację szkolną dziecka. Te dwa środowiska odgrywają ogromną rolę w etiologii nerwic dziecięcych. Dziecko nie potrafi uciec ani od sytuacji konfliktowej na terenie rodziny, ani od trudności szkolnych. Reakcja dziecka nerwicowego na konflikt, będący podstawowym objawem nerwicy, jest znacznie silniejsza niż reakcja dziecka zdrowego. Nadmiernie silna reakcja na sytuację konfliktową wywołuje silne reakcje otoczenia, co oczywiście prowadzi do powstawania nowych konfliktów. W ten sposób u dziecka nerwicowego rozwija się reakcja łańcuchowa, która musi być w jakimś momencie przerwana, jeżeli dziecko ma nauczyć się reagować w sposób prawidłowy. Konfliktom towarzyszy zwykle lęk, który także należy do centralnych objawów nerwicy. U dzieci lęk objawia się też w postaci innych zachowań, takich jak ucieczki, wagary, kłamstwa lub zachowanie agresywne. Lęk dzieci nerwicowych manifestuje się również bardzo często w niepowodzeniach szkolnych. Niektóre z tych dzieci uczą się źle, ponieważ są zbyt zahamowane, aby aktywnie brać udział w lekcjach, inne są przekonane, że i tak nie potrafią niczego zrobić dobrze, jeszcze inne przez nieuczenie się manifestują swoją agresję w stosunku do rodziców lub nauczycieli.
Większość autorów zajmujących się opisem nerwic dziecięcych przyjmuje podział zaczerpnięty z psychiatrii dorosłych i klasyfikuje nerwice dziecięce na: nerwice narządowe, lękowe, obsesyjne i histeryczne. Jest to na pewno podział w stosunku do zaburzeń wieku dziecięcego niedoskonały, jednakże pozwala uporządkować stan wiedzy o zaburzeniach typu nerwicowego u dzieci-a psychologowi ustalić płaszczyznę porozumienia z psychiatrami dziecięcymi.
Istnieją pewne objawy i ich zespoły typowe dla dzieci nerwicowych. Omówimy niektóre z nich.
Niepokój ruchowy cechuje wzmożona ruchliwość i nadpobudliwość, przejawiająca się przede wszystkim w sferze motorycznej. Dzieci nadru-chliwe nie potrafią usiedzieć spokojnie na miejscu, wymachują rękami, nogami, stale coś ruszają, mną papier, drapią się, kręcą włosy, coś bazgrzą itp. Podczas przerw w szkole dzieci takie biegają po ławkach, zjeżdżają ze schodów po poręczach, stroją miny i robią grymasy.
Ph. i P. Boncour w następujący sposób opisują objawy niepokoju
ruchowego u uczniów: Uczeń, którego cechuje niepokój ruchowy, nie potrafi skupić uwagi ani w celu wysłuchania czegoś, ani podczas odpowiedzi na lekcji, ani też skoncentrować się, żeby coś zrozumieć. Ustawicznie odbiega od tematu, kręci się na lekcji, przeżywa jakby przymus wewnętrzny, aby ciągle zajmować się czymś innym. Inteligencja dziecka przejawiającego niepokój ruchowy jest często w normie, co uwidacznia się w różnych sytuacjach, kiedy zapytany na lekcji udziela odpowiedzi i wyjaśnień świadczących o dobrym rozumieniu zagadnienia. Nigdy jednak nie można być pewnym takiego ucznia, ponieważ w każdej chwili może on “wyłączyć się” z toku lekcji i przestać uważać.
Niepokój ruchowy wpływa także na sprawność intelektualną. Inteligencja jest jakby “uwięziona” w motoryce. Obniżenie poziomu umysłowego wynika w tych przypadkach z niezdolności do skupienia uwagi.
Pewną postacią nadpobudliwości ruchowej są tiki, t j. szybkie, mimowolne i często powtarzane ruchy pewnych grup mięśni. Przejawiają się one w różnych postaciach, a więc w formie mrugania, podrzucania ra-mion, kiwania głową, skrętu tułowia lub grymasów twarzy.
Tiki występują znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Najczęściej pojawiają się u dzieci w wieku 5 – 12 lat i z czasem spontanicznie zanikają. Tiki, których początek przypada w wieku dziecięcym, bardzo rzadko utrzymują się do okresu młodzieńczego. Mogą one także zjawiać się dopiero w okresie dojrzewania i wtedy mają najczęściej postać mrugania oczami, chrząkania lub dyskretnych ruchów rąk, czasem języka.
Zdaniem K. Dąbrowskiego, tiki są objawem ogólnej, wzmożonej pobudliwości dziecka. “Dużą rolę”-pisze Dąbrowski-“gra pogotowie hi-perkinetyczne, a więc wzmożona pobudliwość psychoruchowa, szersza lub węższa, która jest podłożem wyładowań afektywnych przy mniejszym lub większym współdziałaniu bodźców zewnętrznych” (Dąbrowski K., 1959, s. 5).
Przyjmuje się, że tiki należą do objawów nerwicowych i występują u dzieci odznaczających się nadpobudliwością ruchową w okresie przeżywania przez nich sytuacji konfliktowej lub też sytuacji trudnej, w której nie potrafią one sprostać wymaganiom, stawianym przez rodziców lub szkołę. Przytaczamy przykład z materiałów Poradni Wychowawczo-Lecz-niczej UJ:
Janusz lat 11, inteligencja powyżej normy, bardzo dobry uczeń, zaczął nagle mrugać oczami. Rodziców, którzy w stosunku do chłopca mieli bardzo duże ambicje, ogromnie to denerwowało, a gdy upomnienia nie skutkowały, zaczęli na niego krzyczeć. Pogorszyło to jeszcze bardziej sytuację dziecka i mruganie jeszcze się wzmogło. Było ono szczególnie nasilone w obecności rodziców. W tym czasie rodzice zgłosili się z chłopcem do Poradni. Okazało się, że chłopiec miał pewne trudności w szkole, to znaczy nie uczył się źle, ale już nie miał ocen wyłącznie dobrych. To go ogromnie martwiło, ponieważ wiedział, że rodzice przywiązują dużą wagę do jego bardzo dobrych stopni i nie chciał sprawić i zawodu.
Psycholog polecił rodzicom, aby nie zwracali uwagi na mruganie chłopca i wyjaśnił im mechanizm powstania tego tiku, którego źródłem są zbyt wysokie wymagania, jakie stawiają chłopcu. Tiki nie ustąpiły od razu, zmieniły tylko formę. W miejsce mrugania wystąpiło podrzucanie prawego ramienia, jednakże potem chłopiec uspokoił się, uczył się dobrze, a tiki już więcej nie powtórzyły się.
Stosunek dziecka do tików zależny jest najczęściej od postawy rodziców. S. Lebovici wyróżnia dwie charakterystyczne postawy dziecka wobec tików: a) dziecko nie zwraca na nie uwagi i nie przejmuje się nimi;
b) dziecko walczy z tikami, ale nie potrafi ich opanować. Leczenie tików, podobnie jak innych objawów nerwicowych, wymaga leczenia i psychoterapii całej osobowości, a nie rehabilitacji fizycznej, która w przypadkach tików nie może być skuteczna.
Innym objawem nerwicy są wymioty, występujące znacznie częściej u dzieci niż u ludzi dorosłych. Ich przyczyny mogą tkwić w zaburzeniach somatycznych, ale najczęściej mają one charakter psychogenny.
Wymioty stanowią często reakcję dziecka na trudną sytuację, na przykład dziecko nie chce uczęszczać do przedszkola, aby nie rozstawać się z matką. Trudna sytuacja wynika niekiedy z zadań, którym dziecko nie potrafi sprostać, ponieważ przekraczają one jego możliwości intelektualne. Istnieje nawet specjalny termin “wymioty szkolne” (Schulbrechen-Boas), gdy są one głównie reakcją na sytuacje stressowe w szkole. Dzieci takie wymiotują wyłącznie w tym czasie, gdy uczęszczają do szkoły. Nie zdarza się im to natomiast nigdy podczas wakacji.
Wymioty mogą stać się dla dziecka narzędziem dominowania lub nawet teroryzowania rodziców. Wreszcie stanowią one silną reakcję wegetatywną na wszelkiego rodzaju podniecenia. Nawykowe wymioty mają różną etiologię i dlatego, jak w każdej nerwicy dziecięcej, należy bardzo dokładnie zbadać warunki, w jakich wychowuje się dziecko, aby można było postawić diagnozę i ukierunkować leczenie.
Charakterystyczny jest przykład dziewczynki, która reagowała przez długi czas wymiotami, ponieważ nie chciała chodzić do przedszkola, obawiając się utracić matkę.
Grażyna K. w wieku 5 lat zgłosiła się z matką do Poradni, skierowana przez lekarza z Ośrodka. Przyczyna zgłoszenia się, według relacji matki: “Wymiotuje strasznie w przedszkolu, w domu, ile razy chce; jest bardzo ciężka do jedzenia, kiedy ją kiedyś zbiłam jak wymiotowała – dostała drgawek”.’
Matka lat 35, z zawodu księgowa, wyszła za mąż mając 27 lat, bez miłości, nakłoniona do małżeństwa przez matkę. Ojciec lat 34, z zawodu ślusarz, nie pracuje, jest nałogowym alkoholikiem. Znali się przed ślubem tylko 3 tygodnie, zaraz po ślubie mąż zaczął pić. Małżeństwo trwało 4 lata. Obecnie żyją w separacji. Matka z Grażyną mieszkają w małym pokoiku w biurze.
Dane na temat dziecka: Poród prawidłowy, dziecko początkowo chowało się dobrze. Do 18 miesiąca życia wychowywała je matka, następne dwa lata Grażyna przebywała u dziadków (rodziców ojca), gdzie matka ją co tydzień odwiedzała. Potem przez półtora roku dziecko wychowywało się u drugich dziadków (rodziców matki). Tam zaczęły się wymioty, z powodu których babka odmówiła dalszego wychowywania dziecka, Grażyna więc wróciła do matki. Babka jej nienawidziła, krzyczała na nią, dziecko bało się jej bardzo. Babka była osobą despotyczną, egoistką, wiecznie niezadowoloną. Kiedy matka zabrała Grażynę do siebie, warunki materialne dziecka popsuły się, dziecko schudło, źle sypiało. W przedszkolu, do którego matka ją oddała, początkowo stroniła od dzieci, potem biła je. W tym czasie wymioty gwałtownie się nasiliły. Wymiotowała codziennie natychmiast po obiedzie w przedszkolu.
Podczas wakacji była z matką nad morzem, w tym czasie nie zdarzyło się jej ani razu wymiotować. Po powrocie do Krakowa wymioty nie występowały aż do dnia, kiedy matka zaprowadziła ją do przedszkola. W tym czasie Grażyna zaczęła chodzić do szkoły. Kiedy matka po rocznej przerwie zgłosiła się do Poradni, podała, że dziewczynka wprawdzie przestała wymiotować, ale “jest strasznie niedobra i nie można z nią wytrzymać”. Jest niecierpliwa, niegrzeczna, robi komedie przy jedzeniu. Katamnestyczne badania i obserwacja w dwa lata później stwierdziły, że dziecko nie ma żadnych trudności w szkole, uczy się dobrze, ma dużo koleżanek. Matka skarży się na stosunek dziecka do siebie. Kiedyś np. Grażyna jej oświadczyła, że “obowiązkiem rodziców jest żywić dzieci i kupować im takie zabawki, jakie one zechcą”.
Podczas badania psychologicznego stwierdzono poziom intelektualny w granicach normy (skala Bineta-Termana). Dziewczynka ruchliwa, trudno jej usiedzieć spokojnie, kontakt łatwy, na pytania odpowiada. Wobec matki nieposłuszna, jest widoczne, że robi, co się jej podoba. W rozmowie z psychologiem stwierdza: “nie lubię wymiotować, chyba przy mamusi”. Odpowiada, że lubi niedzielę, “bo nie chodzę do przedszkola, tylko do kościółka”. Na uwagę psychologa, że przecież w przedszkolu jest przyjemnie, odpowiada: “Ale ja nie chcę chodzić”.
W opisanym przypadku dziecko nerwicowe na trudną dla siebie sytuację (codzienne rozstawanie się z matką po kilkakrotnych zmianach miejsca pobytu odczuwane jest jako jej utrata) reagowało wymiotami, chcąc w ten sposób zmusić matkę, aby je ze sobą zabierała do pracy. Przejście do szkoły, poprawa stanu somatycznego (dziewczynka przestała chorować) i psychoterapia w Poradni zmieniły reakcje dziecka; objawy nerwicy osłabiły się, chociaż nie ustąpiły w zupełności, co umożliwiło lepsze przystosowanie dziecka do środowiska domowego i szkolnego. W osobowości tego dziecka istnieją niewątpliwie rysy histeryczne, które w przyszłości mogą jeszcze przybierać różną postać.
Nieco więcej uwagi poświęcimy moczeniu nocnemu (enuresis noc-turna), omawiając je w rozdziale o nerwicach, chociaż zaburzenie to prawdopodobnie nie zawsze ma etiologię psychogenną. Omówimy je nieco dokładniej z tego względu, że nasuwa ono wiele kłopotów rodzicom i wychowawcom.
Moczenie nocne jest zaburzeniem, które polega na powtarzającym się nieświadomym i mimowolnym oddawaniu moczu po ukończeniu trzeciego roku życia. Przyjmuje się, że co najmniej 10% dzieci rocznych, 30% 18-miesięcznych i 65-80% 2-letnich kontroluje oddawanie moczu, a normalne dziecko 3-letnie nie posiada już kłopotów z nawykami czystości. U dzieci do lat 2 moczenie traktuje się jako zjawisko fizjologiczne, ponieważ dopiero z wiekiem dziecko uczy się świadomego oddawania moczu (Kanner L” 1957, s. 231).
W zależności od tego, czy moczenie występuje w nocy czy w dzień, mówimy o enuresis nocturna, enuresis diurna lub też enuresis noctuma et diurna. Najczęściej występuje moczenie nocne, które stanowi około 65% przypadków enuresis, najrzadziej dzienne (3’°/o), forma mieszana moczenia nocnego i dziennego występuje w 32% przypadków.
W większości przypadków (75%) enuresis stanowi przedłużenie moczenia fizjologicznego i nosi nazwę moczenia pierwotnego. Zdarzają się także przypadki moczenia wtórnego, gdy odruch warunkowy został już wytworzony, a po kilku latach moczenie się mimowolne wraca. Pojawia się ono przeważnie przed 8 rokiem życia, rzadziej u dzieci starszych.
Według L. Kannera (1957) termin enuresis należy stosować wyłącznie do tych przypadków, w których nie stwierdza się żadnych zaburzeń organicznych, mogących stanowić przyczynę mimowolnego oddawania moczu. Na ogół przyjmuje się, że schorzenie to występuje dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt, chociaż Thom twierdzi, że częstość występowania jest u obu płci taka sama, a Thurfieid uważa nawet, iż więcej jest przypadków enuresis wśród dziewcząt.’ Rozbieżności te mogą wynikać z różnych danych, dotyczących częstości występowania enuresis w ogólnej populacji. Liczby te wahają się od 5% (według Hoffmana) do 26% (według Baldwina). Kanner podaje, że wśród wszystkich pacjentów 26% stanowili ci, których enuresis stanowiło główną przyczynę zgłoszenia się do leczenia.
Rodziców na ogół bardziej niepokoi moczenie dziecka podczas dnia, a opisując je wymieniają następujące okoliczności, w których występują objawy moczenia się: “Gdy tylko zmarznie”, “Wyłącznie gdy się śmieje”, “Gdy jest bardzo zaabsorbowany zabawą”, “Po prostu jest za leniwy, aby zaraz iść siusiać”. Moczenie dzienne występuje najczęściej podczas zabawy, u dzieci w wieku szkolnym prawie nie zdarza się, aby wystąpiło na lekcji, może także wystąpić pod wpływem sytuacji emocjonalnych- radości lub lęku. Najczęściej jednak spotyka się formę moczenia nocnego, które szczególnie często występuje u dzieci wychowywanych w internatach lub domach dziecka i sprawia wiele kłopotu wychowawcom.
Etiologia enuresis nie jest – jak dotychczas – w sposób jednoznaczny wyjaśniona. Istnieje na ten temat wiele kontrowersyjnych poglądów, Uznaje się je powszechnie za zaburzenie funkcjonalne, nie wszyscy jednak uznają jego endogenne podłoże. Niektórzy uważają je za chorobę psycho- i somatofunkcjonalną, podkreślając dominantę jednego z tych czynników. W dawniejszych opracowaniach wysuwano hipotezę o dziedzicznym podłożu tej choroby; za nieaktualny uważa się pogląd o zaburzeniach wydzielania wewnętrznego u dzieci moczących się, który wysuwano w związku z faktem, że w okresie dojrzewania enuresis zanika
samorzutnie. ‘
Ze względu na to, że wydalanie moczu jest czynnością wyuczoną i stanowi złożony odruch warunkowy, prawdopodobnie w powstawaniu enuresis dużą rolę mogą odgrywać uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Powstaje jednak pytanie, dlaczego mechanizm odruchowy u dzieci enuretycznych działa podczas dnia, a jest zahamowany w nocy? Niektórzy mówią o uszkodzeniu centrum pęcherza w płatach czołowych, jednakże hipoteza ta jest mocno krytykowana przez neurofizjologów, którzy skłonni są rozpatrywać enuresis raczej jako postać padaczki. Trous-seau wręcz twierdzi, że każdy enuretyk jest epileptykiem. Michaels i Se-cunda w roku 1944 po raz pierwszy zasygnalizowali, że dzieci cierpiące na enuresis mają patologiczny zapis w EEG. Od tego czasu wiele badań wskazuje na częste występowanie zapisu patologicznego u dzieci leczonych z powodu enuresis (Valet, Turton i Spear), jednakże zapisy te nie mają cech charakterystycznych dla zapisu padaczkowego.
Charakterystyczny dla enuretyków jest głęboki sen. Zdarzają się jednak dzieci, które śpią lekko i moczą się. Głęboki sen nie jest również zjawiskiem rzadkim wśród dzieci zdrowych. A zatem hipoteza, że głęboki sen jest przyczyną nocnego moczenia jest bardzo wątpliwa.
Pogląd Kannera, że enuresis stanowi ekwiwalent padaczki jest także niepewny. Wiadomo, że niemożność utrzymania moczu występuje podczas ataków epileptycznych i podczas fug. Wśród epileptyków mogą także być dzieci enuretyczne, ale u większości dzieci cierpiących na enuresis nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych, które mogłyby wskazywać na epilepsję. Nie ma więc podstaw do tego, żeby, jak to czyni Bin-swanger, uważać enuresis za jeden z “objawów epileptycznych”.
Trudno także rozpatrywać moczenie jako monosymptomatyczną oznakę reakcji histerycznej, chociażby z tego względu, że histeria przejawia się także w innych formach nieprzystosowania. Przeciwko tej hipotezie przemawia fakt, że wiele osób nie zdradzających żadnych cech histerycznych cierpiało w dzieciństwie na enuresis.
Inny rodzaj interpretacji enuresis proponuje psychoanaliza. Według jednej z koncepcji psychoanalitycznych, enuresis jest regresją do okresu wczesnego dzieciństwa, według innej jest zastępstwem masturbacji (Kla-esi). Zgodnie z poglądami szkoły Adiera, moczenie stanowi wyraz niepewności i jest mechanizmem obronnym lub infantylną formą zachowania dla zapewnienia sobie lepszej opieki. Wielu autorów podkreśla związek enuresis z niedorozwojem umysłowym, lecz poglądu tego w sposób dostateczny nie zweryfikowano, izolując oba te czynniki. Często jednak opóźniony rozwój chodzenia, mówienia i rozumienia utrudnia nauczenie się kontroli oddawania moczu. Często także u dzieci przewlekle chorych, które dużo czasu spędzają w łóżku, powstaje nawyk moczenia się.
Kanner (1957, s. 239) zaobserwował u większości swych pacjentów ogólną niedojrzałość, wyrażającą się w różnych cechach osobowości. Enuresis uważa on za jedną z kilku form manifestowania się zaburzenia nawyków, spowodowaną głównie niewłaściwym wychowaniem. Wyodrębnia on następujące typy osobowości u dzieci enuretycznych: nieśmiałe, wy-
jątkowo spokojne (8%), nadpobudliwe (9°/o), poważne (3°/o), niespokojne, nadmiernie aktywne, łatwo podniecające się (24%), narzekające, skwa-szone (39%), agresywne, okrutne (8%), nieposłuszne, uparte (14%), obojętne, apatyczne (4)l)/o).
Autor ten wymienia także zaburzenia w zachowaniu występujące u tych dzieci. Podajemy je w kolejności od najczęstszych do najrzadszych:
Trudności związane z jedzeniem 32°/o
Ataki drgawek 26%
Ogryzanie paznokci 24°/o
Reakcje lękowe 12%
Enkopresis 10%
Onanizm 9°/o
Mruganie T9^
Skargi hipochondryczne 7%
Ssanie palca 6%
Jąkanie się 6%
Kradzieże 6%
Wagary 4%
Podana lista zaburzeń bardziej niż cokolwiek wskazuje, zdaniem Kan-nera, na to, że należy leczyć dziecko, a nie jego dolegliwość.
Wielu autorów podkreśla dużą rolę konfliktów emocjonalnych w etiologii enuresis. Niektórzy wręcz traktują dolegliwość tę jako nerwicę narządową, spowodowaną najczęściej niewłaściwym treningiem czystości. Bilikiewicz podkreśla, że widok uśmiechniętej matki po zmoczeniu się przez dziecko stwarza możliwość powstania nawyku całkiem przeciwnego niż ten, który chcielibyśmy uzyskać. Także zbyt surowe kary lub zawstydzenie wywołują u dziecka sytuacje pełne napięcia, które jeszcze pogarszają jego stan.
Z badań nad osobowością dzieci cierpiących na enuresis warto zacytować badania W. A. Smirnowa (1957), oparte na typologii Pawiowa. Wśród badanych przez siebie enuretyków wykrył on 49% melancholików, 35% choleryków i W/o typów mieszanych. Najbardziej podatne okazały się dzieci mające słaby i niezrównoważony układ nerwowy, ponadto większość dzieci, u których stwierdzono przewagę pierwszego układu sygnałowego.
W badaniach przeprowadzonych w Zakładzie Psychologii Klinicznej UJ nad cechami osobowości dzieci cierpiących na enuresis (przebadano 30 dzieci w wieku od 7 – 12 lat oraz 30-osobową grupę kontrolną) stwierdzono, że współczynnik korelacji między brakiem przywiązania do rodziców a moczeniem się wynosi 0,43%, że istnieje statystycznie istotna korelacja między enuresis a złymi stosunkami z grupą rówieśników. Ponadto ustalono w grupie eksperymentalnej gorsze wyniki w nauce i ogólnie większą niechęć do nauki. Dzieci enuretyczne cechowały nasilone lęki, większa pobudliwość psychoruchowa i drażliwość.
Drażliwość, częste konflikty z rodzeństwem i kolegami są najprawdopodobniej objawami wtórnymi i wynikają z faktu moczenia się dziecka, a nie są bezpośrednią przyczyną enuresis. Jak w wielu innych przypadkach trudności (przystosowania, trudno ustalić, co jest ‘przyczyną, a co skutkiem zaburzeń zachowania. Zawstydzanie dzieci, karanie ich za coś, czemu nie potrafią przeciwdziałać, wywołuje uczucie wrogości i agresywność z równoczesnym poczuciem winy, kształtując niepożądane cechy osobowości.
Przy wszelkim oddziaływaniu terapeutycznym należy wziąć pod uwagę fakt, który Tramer (1949) sformułował w następujący sposób: “Nie istnieje typowy przypadek enuresis noctuma, ale są różne dzieci cierpiące na enuresis”. Nie istnieje jedna etiologiczna formuła dla wyjaśnienia tej dolegliwości, istnieją natomiast różne czynniki, które mogą ją wywołać. Dlatego leczenie musi iść w kierunku pomocy w przystosowaniu emocjonalnym i społecznym dziecka. W tego rodzaju leczeniu zadaniem psychologa jest przekonanie dziecka, że moczenie nie jest zbrodnią i uwolnienie go od poczucia winy. Aby oddziaływanie było skuteczne terapia musi objąć także rodzinę dziecka. Zmiana stosunku do dziecka, stworzenie mu atmosfery serdeczności i zrozumienia, wydaje się być w przypadku enuresis najwłaściwszą formą oddziaływania terapeutycznego. Inne formy leczenia, jak dieta lub budzenie dziecka w nocy, dają wątpliwe rezultaty.

 June 23, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

CHARAKTER DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ W PRZYPADKACH PSYCHOZ ENDOGENNYCH
W tej dziedzinie zaburzeń sam przedmiot badań ogranicza i nadaje diagnostyce psychologicznej szczególny charakter. Zarówno w grupie psychoz schizofrenicznych, jak i cyklotemicznych, czynnik etiologiczny i mechanizmy leżące u podłoża zaburzeń nie są jeszcze znane, dlatego diagnoza psychologiczna polega tu bardziej na dokładnym opisie zaburzenia i jego psychologicznej analizie. Przyjrzyjmy się najpierw problemom związanym z diagnozą zaburzeń typu schizofrenicznego.
Istnieje w tym względzie bogaty materiał empiryczny (Benedetti G., Kind H., Wegner V., 1967; Fish F., 1966; Payne R. W., 1960; Zeigar-nik B. W., 1958). Badania w tym zakresie prowadzi się od lat; brak jednak ciągle jednoznacznych podstaw psychopatologicznych, które pozwoliłyby wyjaśnić cały, bardzo złożony mechanizm zaburzeń. Dlatego też zadania psychologiczne są ograniczone do problemów bardziej wycinkowych, ale mających lepsze podstawy teoretyczno-empiryczne. Najbogatszy materiał eksperymentalny dotyczy zaburzeń myślenia w schizofrenii, dlatego najlepiej jest nawiązać do tego w praktyce. W konkretnym przypadku badania psychologiczne, aczkolwiek nie dają wyjaśnienia całego mechanizmu, mogą dostarczyć informacji istotnych w trudnym procesie diagnostycznym, szczególnie wówczas, gdy brak jeszcze w pełni wykształconych zespołów psychotycznych. Ten tok postępowania nie zwalnia oczywiście psychologa od zastosowania metod klinicznych i zebrania danych o stylu życia badanego, warunkach kształtowania się jego osobowości i dotychcza-cowych procesach regulacji. W przypadkach, o których będziemy mówili, czynniki psychologiczne, zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe, nie usprawiedliwiały wystąpienia początkowo pojedynczych, ale bardzo niepokojących reakcji patologicznych.
Przykładowo przedstawię przypadek mężczyzny lat 20, mającego wykształcenie średnie, który został skierowany do kliniki z powodu bezczynności, opuszczania pracy, nieuzasadnionych obiektywnymi taktami wypowiedzi, że rodzice go trują. Otoczenie stwierdzało, że badany od jakiegoś czasu zmienił się, zaczął zachowywać
178
się “dziwacznie” – co oczywiście niczego jeszcze nie wyjaśniało. Podczas obserwacji w klinice badany nadal wyrażał obawy, że jest truty, a ponadto, między innymi zaobserwowano, że obchodzi on z daleka gazetę leżącą na krześle. Zapytany o przyczynę tego zachowania się, twierdził, że coś w niej jest, co na niego źle działa. Po zebraniu wszystkich pozostałych danych klinicznych powstało przypuszczenie że stwierdzone objawy mają charakter schizofreniczny. Psycholog współpracujący z lekarzami w procesie diagnostycznym wyszedł od ogólnego założenia, że zaburzenia zachowania się są związane przede wszystkim z dysfunkcją czynności orientacyjnych wskutek czego badany interpretując bodźce zewnętrzne wydobywa z nich specyficznie zniekształconą treść informacyjną. Jak więc przedstawia się struktura jego czynności poznawczych?
Psychogram skali Wechsiera wykazał znaczny rozrzut wyników (wiadomości = 15 pkt., podobieństwa = 14 pkt., klocki == 12 pkt., a rozumienie == 6 pkt., porządkowanie obrazków = 7 pkt., braki w obrazkach = 5 pkt.). Obniżenia w poszczególnych podtestach, np. w rozumieniu, nie można było wyjaśnić zbyt małym doświadczeniem społecznym; tak samo niezrozumiałe były niskie wyniki w słowniku – badany pochodził bowiem z rodziny mającej dobre tradycje językowe. Z obserwacji nie wynikało też, aby wystąpił jakiś nagły spadek motywacji. Pozostawał więc inny, nieznany czynnik, który spowodował poważną dezorganizację struktury sprawności intelektualnych. Analiza jakościowa wypowiedzi pokazała, że obniżenie wyników w rozumieniu było częściowo spowodowane włączeniem się doznań chorobowych; np. na pytanie: “Co zrobi, jeżeli znajdzie na ulicy kopertę…”, badany odpowiedział: “Nic, to może działać”. Ponadto stwierdzono, że w szeregu podtestach badany źle rozwiązywał zadania łatwe, dobrze natomiast znacznie trudniejsze; np. w klockach nie ułożył trzeciego i czwartego wzoru, ale bardzo sprawnie ułożył wzór szósty, uzyskując maksymalny dodatek za czas. Definicje, jakie badany podawał dla haseł słownika, nie cechowały się nadmierną konkretnością, przeciwnie były zbyt ogólne, ubogie w treść, np. futro to według badanego “garderoba”, poduszka – “pierzastość”, mikroskop – “urządzenie bakteryjne”. Niekiedy definicje te opierały się na cechach dźwiękowych słowa: np. jod – “to roślina bogata w jod”. Podobną tendencję obserwowano w rozwiązywaniu podlesiu podobieństw: np. gazeta i radio to podobne, bo “telekomunikacja”, nagroda i kara – to “mierniki życia”. Ten sposób rozwiązywania zadań nasunął przypuszczenie, że badany posługuje się zbyt szerokimi lub błędnymi pojęciami. Natomiast odpowiedzi w podteście braków w obrazkach wskazywały na to, że badany zamiast braków istotnych spostrzega nieistotne, a to z kolei mogłoby przemawiać za tym, że w rozwiązywaniu zadań percep-cyjnych będzie się kierował cechami nieistotnymi. W celu sprawdzenia obu powyższych hipotez na materiale percepcyjnym zastosowano eksperyment kliniczny, w czasie którego badano aktualizację pojęć. Wybrano więc sześć par obrazków, które były desygnatami następujących pojęć: l) kwiat, 2) człowiek, 3) część ubrania, 4) zwierzę, 5) mebel, 6) figury geometryczne. Przygotowano także dla każdej pary sześć obrazków, wśród których znajdowały się zawsze dwa obrazki będące też desygnatami pojęcia odpowiedniego dla danej pary i cztery obrazki nie należące do tego pojęcia. Przykładowo dla pary kwiatów (róża, fiołek) przygotowano serię składającą się z następujących obrazków: mucha, tulipan, jabłko, krzesło, goździk, samolot. Eksperyment przeprowadzano w następujący sposób: przed badanym położono parę obrazków, prosząc, aby je razem odpowiednio nazwał; błędnych odpowiedzi nie korygowano. Następnie mówiono badanemu, że wśród tych obrazków, które pokaże mu eksperymentator, będą obrazki podobne do tych dwóch, i on ma je rozpoznać. Potem pokazywano sukcesywnie sześć obrazków. Tak samo postępowano przy następnych parach.
Uzyskano następujące wyniki nazywania poszczególnych par; l) ,,roślinność”, 2) “ludzie”, 3) “człowiecze”, 4) “patrzą na mnie”, 5) “no to jest wygodne”, 6) “geo-
– 17«»

metria”. Definicje te w określony sposób wpłynęły na rozwiązywanie zadań eksperymentu, gdyż badany dołączył do pierwszej pary obrazków, oprócz kwiatów drzewo l jabłko, do drugiej włączył marynarkę, bo “człowiek się schował”, do trzeciej – oprócz części ubrania dołączył postać ludzką, do czwartej – tylko te obrazki, które były zgodne z jego definicją, a więc człowieka, zwierzę en face i kwiat bratek. Piątą serię rozwiązał dobrze. Do szóstej pary dołączył książkę i człowieka wyjaśniając, że to nauczyciel matematyki. Reakcje badanego na serie: l, 2, 3, 4, 6 w zasadzie potwierdziły hipotezę o nadmiernej ogólności aktualizowanych przez badanego pojęć. Sposób reagowania na serię czwartą jest przykładem reagowania według cechy powszechnie uznanej za nieistotną. Hipoteza kierowania się w rozwiązywaniu zadań cechami nieistotnymi potwierdziła się jeszcze wyraźniej w eksperymencie różnicowania – wyłączania spośród czterech obrazków, obrazka nie należącego do danej klasy. Użyto w tym celu obrazki z testu Otisa, seria B.
Na podstawie przedstawionego materiału opracowano następujące wnioski: Brak dowodów do przypuszczania, że zaburzenia w strukturze czynności poznawczych badanego są uwarunkowane czynnikami psychologicznymi czy też, że mają one podłoże organiczne. Istnieje natomiast szereg danych wskazujących, że spostrzeganie, myślenie badanego, szczególnie za pomocą pojęć, są zaburzone w sposób typowy dla dysfunkcji typu schizofrenicznego. Badany posługuje się pojęciami zbyt ogólnymi, niezwykłymi, granice jego pojęć są jakby zatarte. Abstrahuje od cech istotnych, a wyodrębnia cechy nieistotne, często zależne od chorobowych przeżyć. Te, jak się wydaje, swoiste zaburzenia procesów poznawczych, powodują, że zachowanie się badanego nabiera cech nieprzystosowania się – patologicznej regulacji, gdyż odbierane podniety zewnętrzne oddziałujące na badanego są źródłem bardzo swoistych informacji, wskutek czego nabyte doświadczenie i ukształtowane pojęcia nie spełniają odpowiedniej roli regulacyjnej.
Niekiedy wartość badań psychologicznych nad tą grupą problemów polega też na tym, że stosowane bodźce i przebieg badania prowokują psychotyczne objawy, które nie ujawniają się w rozmowie z badanym. Typowe patologiczne procesy przejawiają się np. w postaci nagłego przerwania pracy, absurdalnych lub spontanicznych wypowiedzi typu: “Ktoś mi przeszkadza”, “W głowie mam inne myśli”, “Ktoś mi zakazuje to robić” itp. (Klimuszowa T. A., 1965). Oczywiście, istnieje także możliwość innego podejścia do problemów diagnostycznych w tej grupie zaburzeń. Można np. wnioskować o typowych dla schizofrenii dysfunkcjach na podstawie danych projekcyjnych (Klopfer B. i inni, 1942; Bohm E., 1957; Grzywak-Kaczyńska M., 1967) lub danych inwentarzowych, jak MMPI (Bartoszew-ski J., Godorowski K., 1964). Metody te stanowią niewątpliwie cenne uzupełnienie metod klinicznych i eksperymentalnych, nie pozwalają jednak wniknąć w psychologiczny mechanizm zaburzeń.
Współpraca psychologa w diagnostyce psychoz afektywnych dotyczy zarówno stanów maniakalnych, jak i depresyjnych. W pracy tej psycholog może nawiązać do wyników eksperymentalnych (Duffy E., 1962; Ey-senck H. J., 1960), które próbują łączyć ze sobią zmiany w poziomie aktywizacji i zmiany sprawności poznawczych.
Jako przykład postępowania diagnostycznego możemy przytoczyć przypadek, przy którym należało rozwiązać problem, czy zaburzenia w zachowaniu się mające w pewnym stopniu charakter maniakalny, są przede
180
wszystkim uwarunkowane cechami osobowości, czy też stanowią wynik współoddziaływania sytuacji traumaty żujące j i cech osobowości.
U chorej (R. N.) skierowanej do kliniki z powodu jej agresywnego zachowania się, u której poprzednio zaobserwowano nadmierną ruchliwość i rozrzutność, stwierdzono, że zaburzenia wystąpiły po ostrym konflikcie z mężem. W badaniach psychologicznych uzyskano następujące wyniki: w skali Wechsiera stwierdzono wysoką sprawność intelektualną, przy obniżeniu wyników w powtarzaniu cyfr i porządkowaniu obrazków. Badana rozwiązywała zadania bardzo szybko, ale mało dokładnie. W krzywej Kreapelina brak było wskaźników zmęczenia, rozkład dość licznych błędów był równomierny w całym badaniu. W teście Pięciu Kolorów stwierdzono bardzo krótkie i wyrównane dla wszystkich tablic czasy nazywania kolorów. Badanie testem Rorschacha wykazało dobrą produktywność (liczba odpowiedzi, R = 48), bardzo krótkie czasy reakcji (krótsze na tablice barwne), wysoką reaktywność, obniżenie kontroli zewnętrznej i wewnętrznej oraz brak odpowiedzi dotyczących światłocieni. Badanie za pomocą MMPI, którego wyniki przedstawia następujący kod – 934’681-72, wykazało podwyższenie wyników (ponad 70 punktów) w trzech skalach diagnostycznych: maniakalnej (9), histerycznej (3), psychopatycznej (4), przy jednoczesnym obniżeniu wyników (poniżej 46 punktów) w skali psychastenicznej (7) i depresyjnej (2). W skalach kontrolnych F i K stwierdzono wysokie wyniki, ale nie przekraczające granicy 70 punktów. Otrzymany psychogram tego badania można interpretować jedynie w powiązaniu z wynikami pozostałych badań, ze względu na częstość wysokich wyników w skali Ma dla populacji osób zdrowych (Hatha-way S. R., Meehl P. E., 1951). Całość danych przy uwzględnieniu takich cech zachowania się, jak: wesołość, nadmierna ruchliwość, aktywność, brak przejawów zmęczenia, drażliwość, wyraźna skłonność do agresji przy napotkaniu przeszkody, wypowiedzi świadczące o doskonałym samopoczuciu, liczne mało realne plany na przyszłość – wskazują na pierwotnie, patologicznie wzmożoną aktywizację i przemawiają za tym, że u badanej wystąpił stan maniakalny.
Częściej jednak w pracy klinicznej psycholog spotyka się z problemami diagnostycznymi w zakresie zaburzeń depresyjnych. W zdecydowanie endogennych zespołach depresyjnych cenne są te informacje z badań psychologicznych, które mówią o dynamice choroby i o efektach leczenia, a wynikają z badań standaryzowanymi skalami obserwacyjnymi i specjalnie zaplanowanymi eksperymentami. Zagadnienie to będzie omówione szerzej w podrozdziale VIII. W sposób bardziej pełny wykorzystuje się natomiast diagnozę psychologiczną w tzw. atypowych zespołach depresyjnych. W tych przypadkach psycholog musi najczęściej rozwiązać dwa problemy: l) czy i jaki jest udział czynników psychologicznych – sytuacyjnych i osobowościowych w całokształcie obrazu klinicznego; 2) czy istnieją psychologiczne przesłanki wskazujące na to, że obraz depresji jest modelowany czynnikami organicznymi. W obu wypadkach wyniki badań psychologicznych będą miały istotny wpływ na zastosowanie odpowiedniej terapii. Przypatrzmy się bliżej tym dwom wyżej wymienionym problemom.
Pacjent U. J., lat 33, został przyjęty do kliniki z rozpoznaniem wstępnym: depresja. Przejawiał lęk, mówił, że boi się przyszłości, że rodzinę jego czeka ruina materialna z powodu jego niezdolności do pracy. Od wielu dni nie sypiał, nie dojadał,
181

twierdził, że trzeba sprzedać “rzeczy”, gdyż nie będzie za co żyć. Przed wystąpieniem tych objawów pacjent zgubił znaczną kwotę pieniędzy. Zdarzyło się to w czasie urlopu jego żony. Można było przypuszczać, że fakt ten odegrał pewną rolę w genezie zaburzeń; równocześnie jednak charakter objawów nasunął lekarzom podejrzenie, że zaburzenia te są uwarunkowane endogennie. Dlatego zadaniem psychologa było w tym wypadku ustalenie przede wszystkim cech osobowości jako determinujących charakter zaburzeń. Badanie kliniczne dostarczyło już szeregu interesujących danych. Badany był dzieckiem spokojnym, mało ruchliwym. Do szkoły uczęszczał chętnie i dobrze się uczył. Dużo czytał, najchętniej zajmował się majsterkowaniem. Jako dziecko izolował się od otoczenia. Ukończył technikum elektryczne. W pracy był bardzo sumienny, dokładny, otrzymał odznaczenia za szereg wniosków racjonalizatorskich. Praca jego była wyczerpująca i niebezpieczna. Nie miał przyjaciół; koledzy zazdrościli mu powodzenia w pracy i awansu. Badany sam utrzymywał czteroosobową rodzinę. Z małżeństwa był zadowolony. Po pracy przebywał w domu zajmując się najczęściej projektami ulepszeń, które niekiedy pochłaniały cały jego wolny czas. Mało odpoczywał. Zawsze był poważny, dokładny i przesadnie oszczędny. Łatwo i mocno reagował na trudności i przykrości; długo nad nimi rozmyślał i martwił się. Kilka miesięcy przed zachorowaniem zdał bardzo trudny egzamin zawodowy, do którego samodzielnie przygotowywał się przez osiem miesięcy. Nauka i jednoczesna praca bardzo go wyczerpały. Myślał o zmianie pracy na mniej niebezpieczną, ale nie mógł się na to zdecydować. Po zgubieniu pieniędzy zwichnął nogę i przez tydzień przebywał sam w domu. Rozmyślał wówczas nad tym, co się stało, nie spał i nie dojadał. Potem, gdy wrócił do pracy, pojawił się lęk, że nie da sobie rady; czuł się zagubiony w tej trudnej dla niego sytuacji.
Wyniki badań testowych były w tym przypadku szczególnie trudne do zinterpretowania, gdyż mocno zaciążyła na nich postawa pacjenta wobec badań, przejawiająca się niepewnością, nieufnością, zaniepokojeniem i brakiem wiary w swoje możliwości. W czasie rozwiązywania testu Wechsiera badany kilkakrotnie powtarzał:
“Ja już nie jestem zdolny do tego”. Ogólne wyniki testu były znacznie zaniżone w stosunku do danych z wywiadu – szczególnie wyniki podtestów arytmetyki, powtarzania cyfr i całej skali bezsłownej. Wyniki w teście Graham-Kendall i Bender- Gestalt mieściły się w granicach normy. Badanie testem Zdań Niedokończonych dało przede wszystkim projekcję aktualnego stanu, a ponadto wniosło kilka ciekawych informacji. Okazało się mianowicie, że w stosunku do rodziców dominuje u badanego oskarżenie siebie za rozczarowania, jakie im sprawił; wobec kolegów i przyjaciół – poczucie odrzucenia, a wobec przełożonych – uległość i dążenie do uzyskania aprobaty. Lęki i obawy dotyczyły przede wszystkim przyszłości rodziny i są ściśle związane z poczuciem własnej niewydolności i bezradności. Poczucie winy, aczkolwiek znacznie przesadzone, nawiązuje do realnej sytuacji i jest psychologicznie zrozumiałe. Na przyszłość swoją badany zapatruje się zdecydowanie pesymistycznie. Mimo krytycznej postawy do własnych możliwości stawia sobie za cel osiągnięcia zawodowe i zabezpieczenie materialne rodziny. •
Reasumując możemy stwierdzić, że badanie psychologiczne dostarczyło licznych informacji, które pozwalają ocenić badanego jako osobnika schizoidalnego (Zawadzki B., 1965). Przemawia za tym jego zachowanie się w młodym wieku, typ jego zainteresowań, stosunek do pracy i sposób jej wykonywania, trudności w kontaktach społecznych, sposób wykorzystywania wolnego czasu oraz takie cechy, jak: nadmierna skrupulatność i oszczędność. Wtórnie do tych cech dołączyła się podejrzliwość i nieufność. Utrata pieniędzy była dla niego bodźcem silnie traumatyzują-
182
cym. Bodziec ten zadziałał w okresie, gdy badany był fizycznie i psychicznie zastenłzowany. Trzeba ponadto podkreślić, że wypowiedzi o winie i ruinie materialnej mają swoje psychologiczne uzasadnienie zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe. Ponieważ z psychiatrycznego punktu widzenia całokształt objawów (ich charakter psychotyczny) przemawiał za pewnym udziałem także czynników endogennych, całość obrazu klinicznego wraz z wynikami badania psychologicznego oceniono jako zespół “dystymii endoreaktywnej” (Weitbrecht H. J., 1963). W związku z tym zastosowano przede wszystkim leczenie wzmacniające, psychoterapię i niewielkie dawki leku prze-ciwdepresyjnego.
W innych przypadkach klinicznych obraz depresji modyfikują zmiany typu organicznego (Dąbrowski St, Obuchowski K., 1964;
Dąbrowski St., Grądzki J., 1964;
Kiehiholz, 1965). Zadaniem psychologa jest wówczas zbadanie, czy u pacjenta można stwierdzić deficyt umysłowy, a jeżeli tak, to w jaki sposób może on wpływać na przekształcenie objawów depresyjnych i dynamikę choroby. • W przypadku chorej T. G” lat 55, depresyjnej, z towarzyszącymi objawami nadciśnienia, otrzymano psychogram Wechsiera przedstawiony na rysunku 12. Wyniki testów deficytu umysłowego były następujące: Graham-Kendall ^ = 26 pkt., w tym 6 rotacji; Ben-der-Gestalt == 136. Ponadto przeprowadzono dwukrotnie eksperyment z zapamiętywaniem 10 słów Byś. 12. Psychogram testu Wechsiera i test pięciu kolorów w okresie nasilonych objawów depresyjnych i w stanie poprawy. Otrzymane wyniki obrazują liczbę zapamiętanych słów w dziesięciu kolejnych powtórzeniach: I (2,4,6,6,6,5,5,4,4,5), II (3,3,4,5,6,6,5,6,6,5). Wskazują one, że sprawność ta jest znacznie obniżona i nie uległa w zasadzie poprawie wraz z polepszeniem się stanu psychicznego. Wzrosło natomiast nieznacznie tempo nazywania kolorów – w badaniu I = 60 sęk., w badaniu II = 53 sęk., co świadczyłoby o pewnym podniesieniu poziomu aktywizacji (Duffy, 1962). Całość danych przemawia za istnieniem dysfunkcji poznawczych typu
183

otępiennego. W diagnozie całościowej trzeba więc zaznaczyć, że zaburzeniom typu depresyjnego towarzyszy deficyt sprawności orientacyjno-wy-konawczych, które modelują obraz depresji, a objawy depresyjne mogą być częściowo uwarunkowane poczuciem niepełnowartościowości i niewydolności.
Te dwie grupy problemów, z jakimi spotyka się psycholog opracowując diagnozę nietypowych zespołów depresyjnych, często w konkretnych przypadkach splatają się ze sobą i wówczas trzeba wyjaśnić, jaki udział mają w mechanizmie zaburzenia zarówno czynniki emocjonalno-motywa-cyjne osobowości, jak i stopień obniżenia sprawności poznawczej badanego, naświetlić ich wzajemne zależności i określić tch wpływ na aktualne, depresyjne zaburzenia zachowania.
Rozdział V
PROBLEMY DIAGNOZY TZW. ORGANICZNEGO DEFICYTU UMYSŁOWEGO
Przytoczony opis przypadku pokazuje, że w klinice psychiatrycznej diagnoza organicznego deficytu umysłowego wiąże się ściśle z innego typu zaburzeniami. W tej części chcielibyśmy -jednak poświęcić szczególną uwagę tym przypadkom, w których czynniki organiczne występują wyraźnie i znajdują się w centrum obrazu choroby. Omówimy więc problemy diagnozy głębokości tego typu deficytu i jego struktury, uwzględniając trudności, jakie napotyka przy tym psycholog. Będzie tu chodziło o ocenę deficytu o charakterze ogólnym, a nie o diagnozę psychologiczną przy zlokalizowanych uszkodzeniach mózgu (porównaj w tym tomie część M. Maruszewskiego), chociaż i tego rodzaju problemy stają przed psychologiem pracującym w klinice chorób psychicznych. Problemy związane z oceną głębokości deficytu rozwiązuje psycholog wówczas, gdy obserwacje kliniczne wyraźnie wskazują na istnienie zespołu psychoorganicznego, a brak jest obiektywnych danych, które pozwoliłyby określić nasilenie zmian otępiennych. Trzeba na wstępie zaznaczyć, że – wbrew przypuszczeniom – jest to dla psychologa problem niełatwy. Aktualny stan wiedzy i metody pomiaru pozwalają jedynie na ocenę tego deficytu w formie przybliżonej (znaczny, średni, nieznaeziny stopień), a decyduje o tym całokształt wyników badań, a nie wyniki badania jednym testem. Rozpoczniemy więc analizę od sytuacji względnie prostej diagnostycznie.
W celu dokonania oceny stopnia deficytu umysłowego skierowano do psychologa chorego (lat 60), który przebył zatrucie gazem i doznał urazów czaszki. Badaniem neurologicznym stwierdzono szereg odchyleń od stanu prawidłowego. Z wywiadu wynikało, że badany od pewnego czasu stał się nadmiernie drażliwy, niekiedy był agresywny wobec rodziny, mało interesował się otoczeniem, dbał tylko o własne wygody. Otrzymywał rentę i dorabiał jako portier. Zajmował się ponadto pracą we własnym ogrodzie. Zauważono także, że ostatnio przejawiał zainteresowania seksualne w stosunku do dzieci.
W przypadku tym oprócz metod klinicznych zastosowano: test Bender-Gestalt, test Graham-iKendall i skalę Wechsiera, a hipotezy wypływające z psychogramu i charakteru odpowiedzi weryfikowano odpowiednio do-
185

branymi eksperymentami. W teście Graham-Kendall badany uzyskał 19 punktów, w Bender-Gestalt-Test – 138 punktów. W obu testach stwierdzono jako najczęstsze zniekształcenia perseweracje i rotacje, a ponadto szereg opuszczeń elementów i niedokończenia figur. Wyniki te wskazują na organiczne uszkodzenie OUN. W teście Wechsiera badany uzyskał w skali słownej 1.1. = 82, a w skali bezsłownej 1.1. = 77. Zamieszczony psychogram (rys. 13) jest niemal klasycznym przykładem psy-chogramu otępiennego, który w połączeniu z jakościową analizą odpowiedzi pozwala postawić następujące hipotezy o zmianach w strukturze procesów orientacyjnych: a) badany określa podobieństwo na podstawie konkretnych cech i definiuje pojęcia za pomocą konkretnych przykładów, co pozwala przypuszczać, że zaburzony został u niego proces abstrahowania i posługiwania się pojęciami ogólnymi; b) zaskakująco niskie wyniki w powtarzaniu cyfr są najprawdopodobniej wyrazem obniżonej sprawności zapamiętywania lub wynikają z defektu uwagi; c) wyraźnie zaznaczona sztywność reagowania w podteście układanek przemawia za ogólną sztywnością procesów poznawczych.
Pierwszą hipotezę udało się po-
Rys. 13. Psychogram testu Wechsiera twierdzić w eksperymencie interpretowania prostych przysłów; badany nie mógł zrozumieć ich przenośnego sensu. Na przykład, na pytanie, co oznacza przysłowie – “Kuj żelazo, póki gorące” – odpowiedział: “No tak, jak będzie zimne, to nie skuje, bo popęka”. Hipotezę tę potwierdził także eksperyment wymagający klasyfikowania obrazków.
Założenie drugie znalazło wyjaśnienie w eksperymencie zapamiętywania obrazków. Czarno-białe obrazki przedmiotów eksponowano badanemu według tych samych zasad, jak szeregi cyfr w teście Wechsiera. Proszono badanego, aby tak jak poprzednio cyfry starał się zapamiętać obrazki w tej samej kolejności, w jakiej je pokazywano. Eksponowano najpierw 2, potem serie o 3, 4 i 5 obrazkach sukcesywnie w odstępach czasu co trzy sekundy. Gdy badany nie zapamiętał wszystkich obrazków któregoś sze-
186
regu, pokazywano mu drugi szereg mający tę samą liczbę obrazków. Oceniano liczbę obrazków powtórzonych w prawidłowej kolejności. Nie sprawdzano powtarzania ich w odwrotnej kolejności. Badany zapamiętał tylko trzy obrazki, według kolejności eksponowania, a pięć obrazków bez zachowania ich kolejności. Jednakże ł w tym eksperymencie obserwowano, że badany w kilku wypadkach powtarzał, zamiast bezpośrednio eksponowanych, te obrazki, które widział w poprzedniej serii. Błędy te jak i perseweracje w testach organicznych przemawiają za sztywnością procesów poznawczych. Eksperymentu asocjacyjnego badany praktycznie nie rozwiązał, gdyż mimo dodatkowych wyjaśnień powtarzał słowa eksponowane przez badającego.
Całokształt danych pozwala więc stwierdzić u badanego znaczny deficyt sprawności orientacyjnych, przejawiający się w obniżeniu sprawności zapamiętywania, przy względnie dobrej pamięci dawnych zdarzeń (na co wskazuje, sprawnie podawana biografia), ‘trudności w zrozumieniu sytuacji złożonych, w posługiwaniu się pojęciami nadmiernie konkretnymi, wyraźna sztywność procesów poznawczych oraz znaczne obniżenie zdolności przewidywania i kontrolowania działań. Ponadto stwierdzono, że zainteresowania jego dotyczą wąskiego zakresu, że dominują potrzeby biologiczne i zaznacza się skłonność do zaspokajania ich w sposób niezgodny z wymaganiami społecznymi. Z wywiadu i obserwacji wynika także, że emocje jego mają charakter mało kontrolowany – badany bardzo łatwo staje się rozdrażniony, bywa agresywny i cechuje go zmienność nastrojów. Badanie EEG i odma czaszkowa potwierdziły wnioski z badań psychologicznych.
Nie zawsze jednak ocena deficytu umysłowego przebiega tak sprawnie. Dlatego też sposób dochodzenia do wniosków psychologicznych przedstawimy jeszcze na innych przykładach.
Pacjenta J. W. lat 62, z zawodu księgowego, konsultowanego przez psychiatrę w oddziale internistycznym szpitala ogólnego, gdzie przebywał z powodu poważnego schorzenia wątroby, skierowano do kliniki psychiatrycznej ze wstępnym rozpoznaniem: zespół Korsakowa. W badaniu orientacyjnym wykryto zaburzenia pamięci i bardzo liczne, fantastyczne i sprzeczne wypowiedzi, które można było ocenić jako konfabulacje. W tym wypadku psychologa poproszono o przeprowadzenie pełnego badania diagnostycznego, ze szczególnym uwzględnieniem procesów pamięci. Informacje uzyskane w toku wywiadu z rodziną pozwalały wnosić, że jako dziecko pacjent uczył się dobrze; ukończył technikum handlowe, a potem z małymi przerwami pracował jako księgowy lub główny księgowy. Był zawsze pracowity, zapobiegliwy; był dobrym mężem i ojcem. Alkoholu nigdy nie nadużywał. Chorował na gruźlicę, a od dwóch lat na wątrobę. Zawsze odznaczał się żywą wyobraźnią, w opowiadaniach kolo-ryzował. Od ośmiu miesięcy jego zachowanie zmieniło się, stał się męcz-łiwy, ospały, utracił dawne zainteresowania, mówił czasem nie na temat,
187

miał trudności w pracy, wydawał nieodpowiednie polecenia. W najbliższym czasie miał przejść na emeryturę. Dane biograficzne otrzymane od pacjenta nie pokrywały się z powyższymi. Zmieniał on w rażący sposób chronologię zdarzeń i dodawał liczne, zmyślone przez siebie szczegóły o przeżyciach w czasie okupacji i swoich zasługach z tego okresu. W czasie rozmowy z badanym zanotowano: trudności w podawaniu chronologii faktów, ubarwianie biografii faktami nieprawdziwymi, skłonność do per-seweracji, rozwlekłość relacjonowania i odbiegania od właściwego tematu. Badany natomiast sprawnie orientował się w aktualnej sytuacji, pamiętał fakty najnowsze, przejawiał dobry nastrój i przekonanie o swojej wysokiej sprawności. Po zebraniu tych danych przystąpiono do wyjaśnienia, czy aktualne zaburzenia są uwarunkowane brakami pamięci, czy też zależą od innych czynników, np. cech wyobraźni lub mechanizmów kompensacyjnych. Wykorzystano w tym celu test Graham-Kendall jako test pamięci figur. Okazało się, że badany nie miał trudności w zapamiętywaniu, rysował pewnie, szybko, ale kilka figur odtworzył w pozycji zro-towanej uzyskując wskutek tego wynik 10 punktów. Następnie wyuczano badanego dziesięciu słów (Rubinsztejn S. J., 1967); wyniki tego eksperymentu przedstawiono na wykresie (rys. 14). Po dziesięciu powtórzeniach eksperyment przerwano, gdyż pacjent twierdził, że zapamiętał wszystkie słowa, tymczasem poprawnie zreprodukował tylko siedem słów, a zamiast pozostałych trzech słów użytych w eksperymencie wymienił trzy dowolne, będąc przekonany, że rozwiązał zadanie prawidłowo
4567 Liczba powtórzeń
Rys. 14, Krzywa uczenia się 10 słów
Na podstawie wyników uzyskanych w tym eksperymencie można było wnioskować o tym, że zapamiętywanie jest u badanego utrudnione, przebiega wolno i obniża się pod wpływem zmęczenia, co wykazuje krzywa
188
uczenia się i dane z obserwacji. Badanie to nie wykazało, że deficyt w zakresie pamięci świeżej jest stopnia znacznego. Postanowiono więc zmienić materiał i warunki eksperymentu pamięciowego i w następnej serii badań wymagano powtórzenia własnymi słowami, ale w sposób wierny, treści krótkiej historyjki, którą osoba badająca czytała pacjentowi. Analiza dosłownych wypowiedzi badanego wykazała niezrozumienie sensu opowiadania; stwierdzono znaczne zniekształcenia i liczne, nowe elementy, niezgodne z treścią historyjki. Zastosowano więc jeszcze piktogram (Rubinsztejn S. J., 1967) polegający na zapamiętywaniu słów za pomocą rysowania odpowiednich symboli, mających ułatwić przypomnienie. W tym badaniu wyniki były znacznie gorsze niż te, które pacjent uzyskał w wyuczaniu się dziesięciu słów. Badany wprawdzie nie miał trudności w fazie pierwszej – przyporządkowania nawet abstrakcyjnym pojęciom, jak rozwój, przyjaźń, czy miłość, odpowiednich symboli rysunkowych, trudności wystąpiły dopiero w fazie przypominania. Z dziesięciu zwrotów badany zapamiętał dobrze tylko dwa (choroba i wiosna), pozostałe natomiast zniekształcił przez zbyt konkretną interpretację rysunków. Wyglądało to tak, jakby w tej czynności nie mógł się oderwać od konkretu. Psychogram testu Wechsiera również nie dał jednoznacznych wyników (rys. 15). Dobre wyniki w podtestach arytmetyki i podobieństw nie zgadzają się kształtem profilu, wykazującego cechy organiczne. Warto przy tym zaznaczyć, że gdyby podtest powtarzania cyfr, w którym badany uzyskał najniższy wynik, nie wymagał odtwarzania kolejności, pacjent osiągnąłby w powtarzaniu wprost zamiast 4 punktów 6, a więc wynik wyższy. Spróbujmy więc zestawić uzyskane fakty psychologiczne.
Nie można stwierdzić u badanego deficytu umysłowego, znacznego, a nawet średniego stopnia. Zaburzenia pamięci, biorąc pod uwagę wyniki wszystkich eksperymentów, nie są tak głębokie, aby usprawiedliwiały fantastyczne wypowiedzi badanego. W prostych zadaniach pamięciowych,

 June 22, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W PRZYPADKACH ZABURZEŃ ZACHOWANIA SIĘ UWARUNKOWANYCH CZYNNIKAMI PSYCHOLOGICZNYMI

Prezentowany przegląd problemów diagnostycznych nie jest oczywiście wyczerpujący. Przy wyborze ich kierowano się zasadą przybliżenia się do realnej sytuacji praktycznej i typowością zagadnień diagnostycznych. Wzięto przy tym także pod uwagę możliwość połączenia doświadczeń autorki z nagromadzonym przez psychologów materiałem empirycznym. Spośród bogatej problematyki diagnostyki psychologicznej w lecznictwie psychiatrycznym zostaną więc omówione: problemy diagnozy zaburzeń uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi (nerwice), charakter diagnozy psychologicznej w dwu grupach psychoz endogennych (schizofrenie i psychozy afektywne), ocena organicznego deficytu umysłowego i niedorozwoju oraz formy postępowania diagnostyczno-orzeczni-czego w przypadkach badań psychologiczno-sądowych. Pominięto szereg problemów szczegółowych oraz te, które z natury swojej są niejasne i najbardziej dyskusyjne, jak np. psychopatie. Problem psychopatii i socjopatii został częściowo omówiony w części teoretycznej (Psychologia kliniczna w zarysie) i w części o problemach penitencjarnych.
Szczególny nacisk położono natomiast na sposób rozwiązywania problemów diagnostycznych, pamiętając jednocześnie, że powinien on być zminiaturyzowaną formą badania naukowego. Starano się pokazać, jakie problemy wyjściowe napotyka psycholog, jak je przekształca w problemy psychologiczne, stawia kolejno hipotezy i weryfikuje je dobierając każ” dorazowo metodę weryfikowania odpowiednią do danego problemu, a następnie, jak opracowuje wyniki swoich badań. Posłużono się przy tym przykładami zaczerpniętymi z praktyki autorki. Nie będą to więc gotowe schematy interpretacji psychologicznych różnych objawów i zespołów klinicznych. Ponadto konieczne było przeprowadzenie pewnej selekcji materiału diagnostycznego, pominięto zatem fakty mniej istotne dla całokształtu problemów diagnostycznych.
Charakterystyka i wyjaśnienie zaburzeń zachowania uwarunkowanych głównie czynnikami psychologicznymi – to właściwa domena diagnostyki
psychologicznej. W tych przypadkach diagnoza wyczerpuje wszystkie ważne elementy, gdyż istnieje sposobność opisu dysfunkcji, wyjaśnienia psychologicznych mechanizmów, przedstawienia genezy i dynamiki zaburzeń, i daje największe możliwości włączenia się psychologa do pracy terapeutycznej. Będą to przede wszystkim różnorodne zaburzenia nerwicowe, ale itakże bardziej krótkotrwałe reakcje patologiczne, uwarunkowane przeważnie czynnikami sytuacyjnymi.
Przyjrzyjmy się najpierw kilku problemom z diagnostyki nerwic. Psycholog otrzymuje od lekarza wstępne informacje, że u chorej skierowanej przez Poradnię Zdrowia Psychicznego z rozpoznaniem – “obserwacja w kierunku depresji”, po bliższej analizie faktów klinicznych można było wykluczyć endogenny charakter tych zaburzeń. Zadaniem psychologa było określenie psychologicznego aspektu zaburzeń i wyjaśnienie ich genezy. Wiadomo było także, że powodem skierowania do kliniki były wypowiedzi o charakterze depresyjnym, takie jak: ,,Jestem tylko ciężarem dla wszystkich, pasożytem, nie mam po co żyć, jestem niezdolna do niczego”, poczucie winy w stosunku do dzieci i rodziny, brak aktywności, ogólne zniechęcenie, skargi na niemożność podjęcia decyzji, zmęczenie, bezsenność i brak apetytu. Ponieważ informacje te nie dawały jeszcze możliwości postawienia określonej hipotezy, przystąpiono do zebrania danych biograficznych i uzyskano następujące, istotne kliniczne fakty ł.
Badana A. Z., lat 33, urodziła się w rodzinie inteligenckiej. Wychowywała się w bardzo spokojnej i serdecznej atmosferze rodzinnej. Ma starszą siostrę, która się nią opiekowała i y którą przeważnie się bawiła. Badana rozwijała się dobrze, była dzieckiem spokojnym, ale bardzo wrażliwym. W szkole uzyskiwała dobre wyniki w nauce, ale niczym szczególnym się nie wyróżniała. Uczyła się gry na fortepianie; lubiła muzykę. Najchętniej przebywała w gronie rodzinnym. Po ukończeniu technikum handlowego podjęła pracę w banku; praca ta odpowiadała jej. W zakładzie pracy miała małe, ale bardzo serdeczne grono znajomych. Zawsze bardzo dbała o swoją powierzchowność i lubiła się ładnie ubierać. Po dwóch latach pracy wyszła za mąż za człowieka starszego od niej o sześć lat, posiadającego takie samo wykształcenie jak ona. Uważała swoje małżeństwo za udane, dodaje jednak spontanicznie, że mąż jest zbyt zaabsorbowany pracą i mało czasu może poświęcić rodzinie. Po urodzeniu pierwszego dziecka na prośbę męża przerwała pracę. Wówczas zamieszkali wraz z teściami w wybudowanym przez nich domku jednorodzinnym. Przerwę w pracy traktowała jako stan przejściowy. Pierwsza ciąża i poród przebiegały bez powikłań, drugą natomiast znosiła bardzo źle, chorowała, poród był także bardzo ciężki i nastąpił prawie na rok przed jej zachorowaniem. Do pracy badana już nie wróciła. Zajmowała się domem i dziećmi, mieszkając przez cały czas wspólnie z teściami w domku, który wymagał ciągłych nakładów finansowych.
‘ Nie zajmując się charakterystyką metod pragnę tu jedynie nadmienić, że psycholog w klinice psychiatrycznej rozwiązuje sprawę wywiadu psychologicznego, zależnie od konkretnego przypadku. Często, ale też w różnym stopniu, korzysta z informacji zawartych w autoanamnezie zebranej przez psychiatrę. Nie pyta np. powtórnie o jednoznaczne dane biograficzne, często poszerza i uzupełnia autoanamnezę psychologicznie istotnymi faktami, lub też bywa tak, że sam zbiera wszystkie dane z historii życia pacjenta.
170

W rozmowie pacjentka unikała tematu współżycia w nowej rodzinie, twierdziła, że jest ze wszystkiego zadowolona. Martwi się natomiast dziećmi i własnym stanem. Czuje się bezradna i brak jej energii.
Wywiad z mężem, który potwierdził znaczną wrażliwość badanej, skłonność do przejmowania się nawet drobnymi kłopotami, wniósł dodatkowe informacje o jej skrytości i konflikcie, jaki istnieje między pacjentką a jego matką, a o którym może wnioskować właściwie tylko na podstawie obserwacji, gdyż badana niechętnie na ten temat rozmawia.
W celu uzyskania dodatkowych danych o obszarach konfliktowych zastosowano test Zdań Niedokończonych, który wykazał, że badana jest osobą uległą i emocjonalnie zależną od otoczenia. Obawia się stanowiska kierowniczego, i nie chciałaby go zajmować. W stosunkach z ludźmi najbardziej ceni szczerość i serdeczność. Lęka się przyszłości, a szczególnie tego, że nie będzie w stanie wychować odpowiednio swoich dzieci. Czuje się w stosunku do nich winna, ale częściowo upatruje też swoją winę w małym zasobie wiedzy, własnej niezaradności i słabej odporności. Krytycznie ocenia przerwanie nauki i pracy. Jest niepewna swoich możliwości i obawia się niewydolności. Za największy błąd życiowy uważa decyzję wspólnego zamieszkania z rodziną męża. Jako swoje jawne cele podaje wychowanie dzieci, ale równocześnie, choć w sposób niejasny, wspomina, że chciałaby pracować zawodowo.
W miarę uzyskiwania coraz lepszego kontaktu z pacjentką postanowiono informacje uzyskane w teście Zdań Niedokończonych pogłębić w drodze rozmowy klinicznej. Na pośrednie pytania, zmierzające do wyjaśnienia, dlaczego uważa, że w uzyskaniu szczęścia przeszkodą jest aktualna sytuacja mieszkaniowa, badana po dłuższych wahaniach podała, że już od początku małżeństwa między nią a teściową panowały chłodne stosunki. Matka męża robiła jej często uwagi, kontrolowała jej gospodarstwo, dawała pacjentce do zrozumienia, że nie jest ona przygotowana do swojej roli. Wchodziła np. do mieszkania badanej bez pukania, rozglądała się, robiła niezadowoloną, tajemniczą minę, czasem wypowiadała kilka zdawkowych zdań, po czym wychodziła. To zachowanie się teściowej powodowało, że badana czuła się prawie stale napięta, niespokojna; w momentach, gdy czuła na sobie wzrok teściowej, odczuwała jednocześnie jakby jej prąd przebiegał po ciele. Wkładała maksimum wysiłku w pracę domową, aby uniknąć krytyki. Mimo że była niekiedy bardzo znużona, ciągle, może przesadnie, dbała o mieszkanie, męża i dzieci. Starała się być bardzo oszczędna. Ograniczyła do minimum wydatki na swoje własne potrzeby. Bała się kupić sobie jakąś nową sukienkę, a jeżeli nawet zdecydowała się na kupno, nie wkładała jej, aby uniknąć przykrych uwag. Nie narzekała z tego powodu, nie próbowała się zdecydowanie przeciwstawić, starała się za wszelką cenę uniknąć sprzeczek i nieporozumień. Miała także trudności z wychowanie?” czteroletniej córki, gdyż jej zalecenia nie były respektowane. Mężowi wyraźnie tych kłopotach nie mówiła. Bardzo męża kocha i obawiała się zrazić go ujemnymi uwagami o jego rodzinie. Prosiła go jedynie o zmianę mieszkania. Chciałaby pójść do pracy, chociaż wie, że w obecnych warunkach będzie to niemożliwe.
Stwierdzono także, że badaną charakteryzuje dobra sprawność orientacyjno-poznawcza, łatwo się uczy, sprawnie rozwiązuje problemy poznawcze, do których podchodzi z zainteresowaniem, niekiedy zaanagażowaniem ambicjonalnym, ma szerokie, chociaż powierzchowne zainteresowania.
Już na podstawie powyższego materiału można wnioskować, że istotną rolę w występujących aktualnie zaburzeniach odegrała długotrwale (sześć lat) oddziałująca złożona sytuacja trudna, w której uległy frustracji: potrzeba pogłębionego kontaktu emocjonalnego (poprzednio zawsze zaspokajana przez kontakt z rodzicami, rodzeństwem i przyjaciółmi), potrzeby związane z pracą zawodową, potrzeba posiadania pewnych przedmiotów (ubioru). Szereg sytuacji domowych stało się sygnałem zagrożenia krytyką, dezaprobatą, wytwarzając u bodane j postawę lękową wobec osób
172
z najbliższego otoczenia (teściowa). Ponadto zaistniały konflikty związane z wychowaniem dziecka, konflikt wewnętrzny typu propulsja-repulsja (głębokie przywiązanie do męża, a jednocześnie pośrednia niechęć) oraz konflikt między potrzebą wychowania dzieci a potrzebą pracy zawodowej. Pacjentka żadnej z tych trudności nie umiała rozwiązać. Ponadto w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów znacznej dezorganizacji zachowania się stan zdrowia fizycznego badanej był kilkakrotnie zagrożony – ciężki poród, pobyt w szpitalu, zabiegi operacyjne.
Wszystkie te czynniki sytuacyjne oddziaływały na osobowość bierną, mało odporną na sytuacje trudne, bez odpowiedniego doświadczenia w aktywnym przeciwstawianiu się otoczeniu. Obrona badanej polegała na rezygnacji z własnych potrzeb, unikaniu sytuacji trudnych i na wzmożonej pracy, przesadnej dokładności oraz uprzejmości w stosunku do osób, które jej zagrażały lub udaremniały zaspokajanie potrzeb. Wydaje się, że podłożem tego typu zachowań było: poczucie winy wynikające z przekonania o własnej nieodporności i małych umiejętnościach, a jednocześnie spowodowane lękiem zabezpieczenie się przed krytyką i dezaprobatą innych. Obrany przez badaną kierunek obrony nie likwidował napięcia i nie zmniejszał poczucia niezaspokojenia. Obawa przed zagrożeniem i dalszymi trudnościami narastała, szczególnie po urodzeniu drugiego dziecka, a w sytuacji osłabienia fizycznego i psychicznego spowodowała ogólną dezorganizację zachowania się w postaci myśli depresyjnych, samooskarżania się, zahamowania wszelkiej aktywności itp. Zaburzenia te, po złagodzeniu w klinice fazy ostrej, występowały nadal w zmienionej postaci, gdyż w centrum skarg badanej znalazły się flkargi na zmęczenie, zły sen, bóle głowy, obawy przed powrotem do domu, pracą, trudnościami, i miały już wyraźny charakter mechanizmu ucieczki w chorobę.
Wskazania psychologiczne: terapia pośrednia w postaci rozmowy z mężem badanej o możliwościach zmiany sytuacji domowej i jego stosunku do pacjentki, kontynuowanie rozpoczętego w czasie badań odreagowania napięć, psychoterapia indywidualna mająca na celu podniesienie aktywności, uporządkowanie potrzeb badanej i zmiany postaw; wskazana aktywna terapia nastawienia lękowego.
W powyższym przypadku przyczyną zaburzeń były głównie czynniki sytuacyjne, chociaż niewątpliwie istotną rolę odegrały także wcześniej ukształtowane cechy osobowości. Często jednak przeważający wpływ wywierają czynniki osobowości, takie jak: wadliwe doświadczenie nabyte w okresie dzieciństwa, wygórowany poziom aspiracji lub sprzeczne dążenia. Spróbujemy więc przeanalizować podobny przypadek, w którym zadziałały tego typu czynniki.
W centrum skarg badanego B. T., kawaler, lat 22, występowały wypowiedzi ksobne – ludzie nadmiernie go obserwują, wyrażają się ujemnie o jego wyglądzie i zachowaniu się, temu towarzyszy niepokój i przykre doznania w postaci drętwienia okolicy ust. Ponadto pacjent podawał, że męczy go stałe analizowanie niemal każdej czynności. Zaczął więc bardzo odosabniać się, nie chodził regularnie do pracy, nie spotykał się ze znajomymi itp. V/ tym przypadku psycholog nie otrzymał żadnych konkretnych sugestii. Współpracując ściśle z lekarzem, sam wyznaczał sobie kierunek i przebieg badań diagnostycznych. We wstępnej rozmowie z badanym zaobserwowano, że sprawia on wrażenie znacznie młodszego, jest drobnej budowy, niewysoki, ma twarz chłopięcą, ładną. W zachowaniu się jest bardzo niepewny siebie, mówi cicho, bardzo niewyraźnie, gubi się w szczegółach, ciągle dotyka brody. Do podanych wyżej skarg badany dodał, że najbardziej cierpi z tego powodu, ze nie może się “przystosować do otoczenia”. Odczuwa to szczególnie w zetknięciu
173

z grupą rówieśników. Jest przekonany o tym, że zachowuje- się wówczas niestosownie, jest jakiś sztywny lub sili się na wesołość i swobodę, co odczuwa jednak przykro. Koleżanki i koledzy kilkakrotnie mówili mu, że zachowuje się jakoś dziwnie, dlatego też od dłuższego czasu nadmiernie kontroluje swoje zachowanie się w takich sytuacjach, przewiduje też różne możliwości postępowania, ale zawsze jednak obawiał się ośmieszenia i niepowodzenia. Zapytany, czy zawsze w czasie rozmowy ma zwyczaj dotykania brody, odpowiedział, że chyba tak, bo sprawdza, czy mu ona zbytnio nie drży. Najpierw mu to pomagało, ale chciałby się już tego nawyku pozbyć. Ostatnio, po niepowodzeniach, szczególnie się zniechęcił, przebywał w domu (własnym, samodzielnym pokoju), źle się czuł, nie jadał, źle spał, lub spał nadmiernie dużo. Po tych wstępnych wyjaśnieniach przystąpiono do systematycznych badań przede wszystkim w celu wyjaśnienia trudności badanego w kontaktach społecznych, wykrycia ich źródła, a także aby uzyskać podstawowe dane biograficzne, dane o jego sprawno-ściach poznawczych i cechach emocjonalno-motywacyjnych osobowości.
Badany jest jedynakiem. Urodził się w rodzinie robotniczej. Ojca stracił bardzo wcześnie; nie pamięta go. Wychowywał się w trudnych warunkach materialnych. Matka pracowała, a jego wychowaniem zajmowała się babka, która rozpieszczała go. Rozwijał się prawidłowo, ale zawsze był słaby fizycznie, łatwo się przeziębią!, dużo chorował. Jako dziecko bardzo się bał ciemności. Z przykrością wspomina pobyt w przedszkolu, gdzie nie bawił się z dziećmi, pozostawał zawsze na uboczu, zabawkami interesował się wówczas, gdy inne dzieci nie bawiły się nimi, bo wtedy miał wszystkie do własnej dyspozycji i nikt mu ich nie zabierał. W okresie szkolnym kilkakrotnie chorował na silne anginy, grypy i zapalenie płuc. Początkowo uczył się dobrze, ale później powtarzał V i VI klasę. Miał duże zaległości, a ponadto bał się nauczycieli i kolegów. Nie był lubiany przez równieśników, nazywali go “ciapą”. Zniechęcił się do nauki. Po ukończeniu szkoły podstawowej poszedł do pracy. Gdy miał 18 lat matka jego wyszła powtórnie za mąż. Przestano się wówczas nim zajmować; najważniejszą osobą stał się ojczym. Badany musiał zamieszkać z babką w jednym pokoju. W ,tym okresie był często rozdrażniony, łatwo wybuchał w domu i złościł się, dochodziło w rodzinie do częstych sprzeczek i nieporozumień. Wszyscy uważali, że badany jest ich przyczyną. W tym czasie uczył się już stolarstwa artystycznego. Uznano go za zdolnego ucznia szczególnie do drobnych prac rzeźbiarskich. W czasie wolnym zajmował się rysowaniem i projektowaniem oraz drobnymi pracami użytkowymi. Przełożeni pomogli mu w uzyskaniu samodzielnego pokoju poza rodziną i przejęli nad nim opiekę łącznie ze skierowaniem go do Poradni Zdrowia Psychicznego. W pracy badany z czasem poczuł się jednak źle, nie odpowiadało mu zachowanie współpracowników i ciężki rzemieślniczy charakter pracy. Bywało, że opuszczał pracę, czuł się bowiem rano bardzo zmęczony. Zaczął coraz częściej myśleć o swoich trudnościach. Okresowo uczęszczał do ogniska plastycznego. Od 16 roku życia w samotności uprawiał gimnastykę, chciał się fizycznie wzmocnić, ale osiągnął raczej zwinność. Zapisał się także do ludowego zespołu tanecznego. Początkowo czuł się tam dobrze, robił znaczne postępy, ale po kilku niepowodzeniach załamał się. Nie był już taki sprawny, niekiedy nie rozumiał nawet wymagań instruktora, wskutek czego stracił uznanie u koleżanek i kolegów. Opuszczał więc coraz częściej te zajęcia. Ma powodzenie u dziewcząt, które mu się nie podobają, te które go interesują, są niedostępne. Ponadto rozczarował się do kobiet. Nie ma stałej sympatii.
Aby zorientować się w poziomie i strukturze sprawności intelektualnej przeprowadzono badanie skalą Wechsiera, które wykazało ogólnie wysoką sprawność (1.1. = 120), ponadto dostarczyło interesujących informacji, stanowiących eksperymentalną weryfikację danych z wywiadu, dotyczących reakcji badanego na niepowodzenie. Psychogram wykazał bowiem znaczne obniżenie wyników w podtestach rozumowania arytmetycznego i powtarzania cyfr (wyniki przeliczone 7 i 6; odchylenia od średniej -4 i -5); pozostałe wyniki zawierały się w granicach od 12 do
174
16 punktów. Przy podteście arytmetycznym badany już na początku powiedział, że nie da sobie rady z zadaniami, gdyż w szkole miał zawsze trudności i niepowodzenia w tym przedmiocie. Wobec tego podawano inne zadania i po uzyskaniu przez badanego maksymalnego wyniku w podteście braków w obrazkach i odpowiednim słownym wzmocnieniu jego czynności, przystąpiono do zadań arytmetycznych. Mimo to jednak nie uzyskano dodatniego transferu nastawienia, gdyż już pierwsze zadania zaktualizowały odczyn lękowy. To samo zaobserwowano w powtarzaniu cyfr. Zadania bezsłowne badany rozwiązywał bardzo sprawnie, szybko i łatwo orientował się w. sytuacji, pracował planowo – bez prób i błędów, a ograniczenie czasu rozwiązywania tych zadań nie odegrało żadnej roli, gdyż badany koncentrował się na problemach, jakie przed nim stały.
Test Rorschacha badany rozwiązywał z dużym zainteresowaniem, był w czasis tego badania wyraźnie odprężony i w dobrym nastroju. Badanie to potwierdziło dobry poziom intelektualny, o czym można było wnioskować na podstawie ilości i jakości odpowiedzi całościowych (W = 13 == SWo) i ruchowych (M = 10), szeregu wyraźnych odpowiedzi oryginalnych, niskiego procentu odpowiedzi dotyczących zwierząt (A = 22%) i różnorodności skojarzeń pod względem treści. Wykazało ono też wyższą od przeciętnej reaktywność, wyrażoną w sumie odpowiedzi barwnych (SumC = 5,5), bogatą emocjonalność reprezentowaną przez wszystkie niemal typy sygnatur barwnych, ze szczególnie ciekawymi symbolicznymi skojarzeniami barw (Csymh) i wrażliwość przejawianą w skojarzeniach zdeterminowanych barwą achro-matyczną (C’ = 5). Za cechami nerwicowymi przemawiają: szok barwy – czas reakcji na tablicę 1=2 sęk., a czas reakcji na tablicę II = l min 50 sęk., obecność sygnatur światłocieniowych typu K, FK, c i Fc (co niewątpliwie wpłynęło na obniżenie procentu F). Mimo bogatej emocjonalności przeważają cechy introwertywne, a “za tym przemawia stosunek odpowiedzi zdeterminowanych ruchem do odpowiedzi z udziałem barw (M : SumC = 10 : 5,5). Z proporcji odpowiedzi zdeterminowanych ruchem zwierząt i przedmiotów martwych (M : FM + m = 10 : 5) możemy m. in. wnosić o nadmiernej skłonności do kontroli wewnętrznej, co potwierdzają skargi badanego na ustawiczną konieczność myślenia i zastanawiania się nad swoim postępowaniem i nieustannym programowaniem przyszłych zachowań.
Badanie TAT wykazało dominowanie potrzeby uznania, często udaremnianej przez otoczenie. W kwestionariuszu Eysencka badany (na 24 możliwych) uzyskał w skali ekstrawersji wynik 8 punktów, a w skali neurotyzmu 23, co zgodnie z założeniami tego inwentarza pozwala badanego zaklasyfikować do grupy zaawansowanej nerwicy typu dystymicznego.
Ponieważ jednak do pełnego obrazu brakowało konkretnych danych o poziomie aspiracji badanego, a z rozmowy wynikało, że poziom ten jest wysoki, natomiast test Boschacha wskazywał, że raczej niski, postanowiono w celu wyjaśnienia tego problemu przeprowadzić eksperyment kliniczny. Wykorzystano model gry zręcznościowej i w tym celu użyto mały ręczny “bilard” w postaci okrągłego pudełka o średnicy około 5-6 cm i wysokości około l cm. Górna powierzchnia była wykonana ze szkła, a przez nie widać było tarczę przedstawioną na rysunku 11.
Dziesięć kółek oznacza otwory, w których przez odpowiednie poruszenie pudełkiem umieszcza się kulki, przed eksperymentem znajdujące się na obwodzie, pod otworem zerowym. Cyfry pod kółkami oznaczają punktację. Wyżej punktowane są te otwory, w których trudniej umieścić kulki. Maksymalny wynik każdej próby wynosi 35 punktów, a minimalny 2 punkty. Między tymi skrajnymi wynikami może wystąpić w poszczególnych próbach teoretycznie jeszcze 17 możliwości. Kulki są tej wielkości, że gdy wpadną do otworów są nadal widoczne, wystają nieco, a wypadają jedynie przy silniejszych ruchach “bilardem”.
Ponieważ badany wspominał o tym, że wyćwiczył zręczność, uznano ten typ eksperymentu za najodpowiedniejszy. Na wstępie wyjaśniono zasadę gry, a na-
175

an;piiie podawano badanemu, w położeniu pionowym, “bilard”, tak aby kulki znajdowały się na obwodzie pod otworem zerowym i proszono, żeby przez odpowiednio zręczne manipulowanie pudełkiem umieścił kulki w otworach najwyżej punktowanych. Po kilku wstępnych próbach polecono badanemu przed każdą następną próbą zapisać na przygotowanej kartce, ile punktów zamierza uzyskać, a po wykonaniu próby notować faktycznie uzyskany wynik. Eksperymentator sporządzał tahie same notatki (plus obserwacja zachowania) jak badany. Wyniki dziesięciu prób przedstawiono w tabeli l.
Eksperyment ten wykazał, że badany przyjmuje dwie skrajne postawy do swoich możliwości; ma tendencję do wysokiego poziomu aspiracji, a po niepowodzeniu przyjmuje postawę obronną, zaniżając poziom aspiracji znacznie w stosunku do realnych możliwości. Obie te tendencje są przesadne w stosunku do rzeczywistych jego zdolności.
Całość materiału diagnostycznego pozwala sformułować następujące wnioski:
Objawy nieprzystosowania się wystąpiły u badanego już w okresie dziecięcym w postaci nadmiernego egocentryzmu, nadmiernej wrażliwości, izolowania się od grupy rówieśników; było to uwarunkowane najprawdopodobniej czynnikami biologicznymi, takimi jak mała odporność fizyczna i błędami wychowawczymi, jak nadmierne ochranianie i rozpieszczanie przez babkę i jej niekonsekwencja w postępowaniu z badanym. W okresie szkolnym najwyraźniej zaznaczyły się: poczucie mniejszej wartości czy różnicy (Obuchowski, 1&66), brak odpowiedniego kontaktu z rówieśnikami, wręcz odrzucanie, a na skutek rzeczywistych braków w wiedzy szkolnej (długie absencje z powodu chorób) i nieumiejętnego podejścia nauczycieli
Rys. 11. Tarcza bilardu ręcznego zastoso- oraz negatywnej postawy kolegów, u ba-wanego do eksperymentu klinicznego danego uformował się “zespół lęku przed w celu zbadania poziomu aspiracji niepowodzeniem” (Obuchowska I., 1964),
szczególnie w sytuacjach społecznych, co spowodowało dalszą izolację, niechęć do nauki, mimo że badany był dzieckiem zdolnym. Ciągłe niezaapokojenie potrzeby kontaktu emocjonalnego i społecznego oraz obawa przed niepowodzeniem, ośmieszeniem, stały się już w młodym wieku dominującymi cechami jego osobowości. Cechy te zostały pogłębione na skutek zbyt wczesnego usamodzielnienia się i braku oparcia. Badany próbował przezwyciężać te trudności różnymi sposobami: a) kompensował braki fizyczne systematycznymi ćwi-
176
czeniami – osiągając zręczność i wygimnastykowanie; po nabraniu pewności co do swojej sprawności fizycznej próbował nawiązać kontakt i znaleźć uznanie w zespole tanecznym – po niepowodzeniach załamał się, poczucie nieprzystosowania pogłębiło się; b) identyfikował się z bohaterami filmów (o czym szeroko rozmawiał z badającym) – przyjmował i próbował stosować ich sposoby postępowania, co nie dawało jednak efektów i prowadziło do dalszych niepowodzeń; c) starannie analizował i programował swoje zachowanie się, co też nie dawało pozytywnych wyników. Tak więc praktycznie żadna z wymienionych technik zaspokajania potrzeby kontaktu społecznego i uznania nie dała rezultatów. Napięcie i poczucie niezaspokoje-nia nie zostały przez żadną z wymienionych technik zlikwidowane. Do tego dołączyła się potrzeba posiadania partnerki, a gdy nabrał przekonania o swych zdolnościach artystycznych – potrzeba poświęcenia się tego typu pracy, zamiast pracy czysto rzemieślniczej. Wszystkie te trzy potrzeby były niezaspokojone. Poczucie nieprzystosowania się, ciągłe niepowodzenie, wypowiedzi znajomych o nienormalnym zachowaniu się badanego skłaniały go do dokonywania coraz głębszych analiz, coraz większego izolowania się; wystąpiły u niego czynności mające charakter natrętny, myśli ksobne, zmęczenie, bezsenność i apatia.
Wskazówki psycholog iczn e: ćwiczenie relaksu, techniki terapeutyczne obniżające lęk w sytuacjach społecznych, psychoterapia indywidualna – głęboka, psychoterapia w odpowiedniej grupie terapeutycznej, ustalenie rozkładu zajęć w ciągu dnia; proces psychoterapii długotrwały.
Problemy związane z bardziej sytuacyjnie uwarunkowanymi, często krótkotrwałymi zaburzeniami zachowania się, są bardzo różnorodne. Do grupy tej można zaliczyć większość prób samobójstwa i zaburzenia ujęte psychiatrycznie w określeniu – “reakcje psychogenne”, takie jak: agresja, depresja, regresja, fiksacja itp. Ponieważ tok postępowania diagnostycznego jest w tych przypadkach zbliżony do opisanego wyżej, nie będziemy go szczegółowo omawiać ani ilustrować specjalnymi przykładami. Należy jednak podkreślić, że tego typu przypadki wymagają zawsze dokładnej analizy sytuacji, która spowodowała dezorganizację zachowania się, wymagają też wnikliwej oceny osobowości i uwzględnienia szczególnie tych cech, które ułatwiły lub spowodowały reakcję patologiczną. Dokładnej analizy wymaga też charakter oraz mechanizm zaburzonej regulacji w zachowaniu się. Wnikliwa ocena tych czynników i mechanizmu pozwoli przewidzieć, jakie bodźce mogą przedłużać występowanie tych zaburzeń, a jakie pozwolą na zahamowanie lub usunięcie dysfunkcji, zgodnie z czym będzie można zaprogramować odpowiednie oddziaływania psy-chokorekcyjine.

 June 22, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

PROBLEMY FORMALNO-ORGANIZACYJNE PRACY PSYCHOLOGA KLINICZNEGO

Aby sprostać wyżej omówionym wymaganiom, psycholog nie może być izolowany od codziennego życia kliniki. Praca jego nie może i nie powinna się ograniczać do prowadzenia badań w gabinecie czy pracowni psychologicznej. Jego kontakt z pacjentami nie może się zawężać do obserwacji w gabinecie psychologicznym, czy nawet do wyrywkowych obserwacji chorych w oddziale. Dobro jego pracy wymaga także stałego kontaktu z lekarzami. Pełny i zgodny z jego kwalifikacjami udział w codziennym życiu kliniki gwarantuje dopiero możliwie wszechstronną orientację w problemach klinicznych i stwarza najlepsze warunki współpracy. Możliwości wspólnej pracy istnieje wiele; omówimy tu najważniejsze. Systematyczny udział psychologa w wizytach lekarskich daje mu okazję poznania nowych pacjentów, zorientowania się w aktualnym stanie chorych – szczególnie tych, których bada lub którymi wspólnie z lekarzem opiekuje się. Udział psychologa w tych wizytach daje też pacjentom możliwość zwrócenia się wprost do niego z różnymi problemami. Przy tej okazji psycholog otrzymuje także bieżące informacje o życiu społeczności oddziału i o wzajemnych stosunkach między pacjentami. Ponadto, znając z relacji personelu pielęgniarskiego a także samych chorych ich stan somatyczny, może łatwiej uniknąć badań w warunkach niekorzystnych – w stanach zmęczenia, podwyższonej temperatury, po nieprzespanej nocy itp. Podobne znaczenie ma udział psychologa w omawianiu bieżącego planu postępowania diagnostycznego w stosunku do poszczególnych pacjentów. Psycholog może wówczas uzgodnić terminy swoich badań tak, aby poprzedzały one np. takie zabiegi diagnostyczne, jak pneumoencefa-lografia; może także prosić o przedłużenie czasu potrzebnego mu na uzupełnienie badań psychologicznych, jednocześnie uzgadnia z lekarzami, aby nie informować pacjenta o niektórych przewidzianych badaniach, jeżeli uzna, że informacje te mogłyby odbić się w sposób niepożądany na wynikach badań psychologicznych.
166
Następnym ważnym momentem spotkań psychologa z całym zespołem lekarskim są konferencje kliniczne, na których omawia się wspólnie problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Obecność psychologa powinna być obowiązkowa w przypadkach omawiania chorych, którzy byli poddani także badaniom psychologicznym. W takich sytuacjach psycholog przedstawia psychologiczny aspekt problemów diagnostycznych. Może on wówczas wyjaśnić szereg spraw i mieć sprawdzian, na ile jego praca okazała się pożyteczna; powinien także brać żywy udział w ogólnej dyskusji nad konkretnym przypadkiem. Ponadto wydaje się, że psycholog powinien uczestniczyć w omawianiu przypadków trudnych diagnostycznie także wówczas, gdy sam nie brał udziału w opracowywaniu diagnozy, gdyż może się okazać, że po zapoznaniu się z materiałem badania psychiatrycznego i badań dodatkowych dostrzeże on istotny problem, który mógłby znaleźć wyjaśnienie w badaniach psychologicznych.
Psycholog uczestniczy również w zebraniach naukowych kliniki, na których poznaje nowe poglądy psychiatryczne, nowe zagadnienia z zakresu psychopatologii i pokrewnych dziedzin, orientuje się w pracach badawczych kliniki, w których zresztą często sam bierze udział, lub też przedstawia problemy psychologiczne ważne dla kliniki.
W mniejszym gronie spotyka się on z lekarzami, jeżeli wspólnie z nimi opiekuje się chorym; dyskutuje wówczas wyniki pracy diagnostycznej i terapeutycznej lub sądowo-orzeczniczej.
Większość czasu psycholog poświęca jednak samodzielnej pracy diagnostycznej i psychoterapeutycznej. Aby podołać wszystkim tym obowiązkom musi, szczególnie w początkowych okresach pracy, narzucić sobie wyraźny i jednocześnie plastyczny harmonogram ustalający czas poszczególnych działań. Jest to oczywiście sprawa, którą każdy praktyk rozwiązuje indywidualnie, ale ważne jest, aby od początku jego praca miała charakter zorganizowany pod względem czasu. Ponieważ badania psychologiczne, a szczególnie żmudne czynności interpretacyjne i pełne opracowanie wyników wymagają znacznego nakładu czasu, wskazane jest uzgodnienie w zespole odpowiedniego limitu pacjentów kierowanych do badań psychologicznych. Jest to szczególnie ważne w początkowym okresie pracy młodych psychologów-praktyków, umożliwia bowiem kierowanie się zasadą jakości, a nie ilości, i tym samym zapobiega niedokładności oraz powierzchowności w ich pracy.
Mimo że napisano tu wiele o zespołowych czynnościach psychologa, zaznaczyliśmy jednak, że przeważającą część jego działalności stanowi samodzielna praca. Aby psycholog mógł przeprowadzać badania, opracować ich wyniki i prowadzić psychoterapię zachowując wszelkie zasady metodologiczne, musi on do tych celów dysponować odpowiednim pomieszczeniem. Gabinet psychologiczny powinien przede wszystkim zapewnić prawidłowy przebieg pracy psychologa. Osiąga się to wówczas, gdy będzie to pomieszczenie przeznaczone tylko do tych celów i jeżeli dzięki odpowied-

niemu urządzeniu gabinetu wyeliminuje się typowo szpitalny bądź laboratoryjny charakter jego wnętrza. Wnętrze gabinetu powinno zapewnić badanym atmosferę spokoju, poczucie bezpieczeństwa i pewną wygodę;
powinno jednocześnie ułatwiać koncentrację i odprężenie.
Oprócz ogólnego wyposażenia gabinetu psychologicznego, które ma wpływ zwłaszcza na samopoczucie badanego, niezmiernie ważne jest wyposażenie specyficzne – a więc materiały do badań, pomoce, testy i aparatura ogólnorejestracyjna i psychologiczna.
Specyficzne wyposażenie gabinetu psychologicznego powinno obejmować: potrzebne blankiety i arkusze do badań, najbardziej przydatne i sprawdzone (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Obuchowski, 1966), materiały testowe, jak: skala Wechsiera dla dorosłych, a jako uzupełniające testy Kohsa i Ravena, tzw. testy organiczne – test Graham-Kendall, test Bender-Gestalt, test Bentona; z testów projekcyjnych – test Rorschacha, TAT, test Zdań Niedokończonych, test Rosenzweiga; z inwentarzy osobowości – MMPI, inwentarz Cattella, kwestionariusz MPI Eysencka; skale obserwacyjne ogólne i tematyczne, zaadaptowane z zagranicznej literatury lub skonstruowane samodzielnie przez psychologa, zależnie od potrzeb placówki, w której pracuje (według obowiązujących teoretycznych zasad konstrukcji i sprawdzania skal obserwacyjnych) oraz liczne pomoce do eksperymentów klinicznych. Nowoczesna pracownia psychologiczna powinna być także wyposażona, choćby w najbardziej podstawowy zestaw aparatury ogólnorejestracyjnej i pomiarowej, jak: magnetofony, stopery, czasomierze elektryczne, ewentualnie poligraf; aparaturę psychologiczną, jak: ekspozytory bodźców, termometr, tapping test, konfliktograf itp. Ponadto psycholog powinien pamiętać o zaopatrzeniu się w podręczną bibliotekę, zawierającą pozycje potrzebne do opracowania materiału diagnostycznego i programowania badań eksperymentalnych.
Nasze uwagi uzupełnimy jeszcze omówieniem znaczenia sposobu gromadzenia materiałów diagnostycznych (protokołów badań, wytworów chorych, orzeczeń psychologicznych itp.). Administracyjnie rozwiązuje się tę sprawę najczęściej w ten sposób, że wymaga się dołączenia wszystkich, niekiedy bardzo bogatych objętościowo materiałów do historii choroby pacjenta, która, jak wiadomo, po zwolnieniu chorego z kliniki czy szpitala, zostaje przekazana do centralnego archiwum danej placówki. Ten sposób gromadzenia dokumentacji ma dla psychologa pewne ujemne strony, które ujawniają się szczególnie wówczas, gdy psycholog, na podstawie określonych partii zebranego materiału, próbuje uogólnić swoje doświadczenie praktyczne lub opracować wyniki swoich badań w postaci pewnych uogólnionych wniosków empirycznych. Trudność w zebraniu potrzebnego materiału powoduje najczęściej trudny dostęp do przeprowadzonych badań. Problem ten można by rozwiązać przez prowadzenie osobnego archiwum części materiałów psychologicznych (co jednak ze względów administracyjnych nie jest popierane) albo też w ten sposób,
168
że psycholog prowadzi na własny użytek wykazy przeprowadzonych badań, w których notuje dane personalne pacjenta, datę przyjęcia, rodzaj zastosowanych metod i krótkie wnioski z badań, niekiedy także z przebiegu psychoterapii. Jest to oczywiście sprawa indywidualnego podejścia psychologa. Ważne w każdym razie jest to, aby wszystkie, nawet najdrobniejsze materiały były przechowywane skrupulatnie, nie ulegały zdekompletowaniu i aby były łatwo dostępne.

 June 21, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

Psychologia kliniczna – U

Często jednak psychologowi stawia się konkretne wymagania. Z. szeregu doniesień (Garfieid L., 1957; Susułowska M., 1966) wynika, że dotyczą one przeważnie orientacyjno-poznawczej strony osobowości. Najczęściej psychologowi stawia się zadanie ustalenia poziomu sprawności intelektualnej badanego pacjenta i to zdaje się wynikać z przekonania, że psycholog jest wyposażony w odpowiednie narzędzia pomiaru, a także z pewnej tradycji w praktyce klinicznej. Wymagania tego typu stawia się najczęściej wówczas, gdy istnieją uzasadnione przypuszczenia, że osoba badana wykazuje cechy niedorozwoju umysłowego czy też, że czynności orientacyjno-poznawcze uległy wtórnemu obniżeniu lub że mimo wyraźnych zaburzeń zachowania szereg czynności poznawczych przebiega na wysokim poziomie, wreszcie, że osoba badana ma jakieś szczególne trudności w rozwiązywaniu problemów. W każdym powyższym wypadku psycholog powinien odpowiedzieć na postawione mu konkretne pytania, ale może także, gdy uzna to za wskazane, dostarczyć dodatkowych informacji o badanym, jeżeli uzyskał je w toku badania diagnostycznego. Ważne jest, żeby umiał, gdy zajdzie potrzeba, przeformułować postawione pytania na problemy psychologiczne.
Potrzeby kliniki dyktują też często pytania związane z wykryciem organicznego tła zaburzeń. Psycholog musi być także przygotowany na to, że będzie musiał odpowiedzieć na konkretne pytania, wymagające pogłębionych badań nad dysfunkcjami poszczególnych procesów psychicznych, jak np. pamięć, myślenie itp.
Rozwiązanie problemów dotyczących diagnozy osobowości, a więc całego mechanizmu sterującego zachowaniem się, to jedno z bardziej zróżnicowanych wymagań, jakie klinika stawia psychologowi pracującemu na jej terenie. Pytania z tego zakresu dotyczą: ogólnej oceny osobowości – często sięgającej okresu przed chorobą (problem bardzo trudny) i oceny zaburzeń osobowości albo też dotyczą spraw bardziej szczegółowych, jak wykrycie mechanizmów zaburzeń, podstawowych obszarów konfliktowych, wpływu czynników społecznych i sytuacyjnych na kształtowaa-ue się osobowości i powstawanie jej zaburzeń oraz genezy zaburzeń zachowania. Często też obowiązkiem psychologa jest określenie, na podstawie analizy zaburzonej struktury osobowości, elementów nienaruszonych przez chorobę, którym można nadać miano “rezerw”, a które będą stanowiły podstawę postępowania terapeutycznego.
Wobec szerokiego zakresu zadań diagnostycznych udział psychologa w pracy terapeutycznej, oprócz nielicznych wyjątków, schodzi na plan drugi. Niemniej jednak psycholog musi być przygotowany na to, że oprócz szeroko pojętego oddziaływania psychoterapeutycznego w czasie każdorazowego kontaktu z chorym, stanie przed koniecznością wzięcia udziału w psychoterapii indywidualnej lub prowadzenia jej, kierowania psychoterapią grupową, a także przed koniecznością uczestniczenia w wielu innych formach oddziaływania psychokorekcyjnego, jak socjoterapia, te-
162
rapia pracą itp. – zwanych ogólnie rehabilitacją lub reedukacją chorych. Powinien także przewidzieć i być przygotowany do wykonywania jeszcze jednego zadania, mianowicie psychologicznej kontroli wyników różnych form terapii.
Podsumowując możemy więc powiedzieć, że oba źródła – psychologiczne i psychiatryczne, nie dostarczają w zasadzie informacji sprzecznych o zadaniach psychologa praktyka. Psycholog, jeżeli będzie umiał harmonijnie realizować wymagania natury psychologicznej i psychiatrycznej bez szkody dla własnej specjalności, nie powinien z tych powodów mieć zasadniczych trudności w swojej pracy.
3. Czynniki, od których zależy rola psychologa w lecznictwie psychiatrycznym
Warunki pracy psychologa klinicznego zależą w każdym indywidualnym przypadku od szeregu bardzo różnych czynników. Najważniejsze •z nich można podzielić na trzy grupy: a) czynniki organizacyjne obejmujące przede wszystkim strukturę organizacyjną instytucji lub oddziału, w którym psycholog pracuje. Przykładowo w oddziale nerwicowym psycholog jest – w całym tego słowa znaczeniu – współpracownikiem psychiatry. Wykonuje tu pracę diagnostyczną z uwzględnieniem wszystkich jej elementów, pracę terapeutyczną i jako członek zespołu diagnostyczno-leczniczego bierze udział w kontroli wyników leczenia. Oddział obserwacyjno-sądowy szpitala lub kliniki stawia natomiast przed nim przede wszystkim zadania diagnostyczne i to specyficznego rodzaju. W oddziale rehabilitacyjnym dla schizofreników psycholog wykonuje znowu innego rodzaju pracę diagnostyczną, wymagającą pogłębionych wiadomości o tego typu zaburzeniach, programuje wspólnie z całym zespołem formy oddziaływania korekcyjnego i kontroluje ich przebieg i wyniki. Psycholog zatrudniony w klinice, oczywiście jeżeli nie pracuje w jednym wydzielonym oddziale, powinien być przygotowany do wszechstronnej pracy diagnostycznej, gdyż w klinice spotka pacjentów przejawiających niemal wszystkie formy zaburzeń zachowania się. W tych wypadkach zakres jego pracy diagnostycznej może być niekiedy uzależniony od ogólnego kierunku badawczego danej kliniki, co będzie stanowiło o pewnej specjalizacji diagnostycznej, np. psychologiczna diagnoza zaburzeń typu schizofrenicznego czy typu afektywnego (depresje). Praca terapeutyczna w tego typu placówce, jeżeli oczywiście nie prowadzi się programowo psychoterapii grupowej lub innych form oddziaływania korekcyjnego, najczęściej ogranicza się do psychoterapii indywidualnej.
Wspólne dla wszystkich instytucji psychiatrycznych zatrudniających psychologa klinicznego będą czynniki personalne rozumiane tu bardziej ilościowo, tzn. proporcjonalna w stosunku do liczby chorych, a bardziej
ii*
163

jeszcze w stosunku do zapotrzebowania na pracę psychologa – liczba etatów dla tego rodzaju specjalistów. Tym bowiem często tłumaczy się niewłączanie psychologa klinicznego do pracy psychoterapeutycznej. Niemałą rolę będą również odgrywały czynniki czysto materialne, umożliwiające wyposażenie pracowni psychologicznej w odpowiedni zestaw pomocy i aparatury do badań. Ponadto na rolę psychologa, zakres jego pracy i jej przydatność mogą wpłynąć dodatnio lub ujemnie pewne ukształtowane formy pracy psychologa. W przypadku, gdy organizacja tej pracy nie jest zgodna z aktualnym stanem i rozwojem psychologii klinicznej, warto się zastanowić, dla dobra obu zainteresowanych stron, nad odpowiednią jej modyfikacją. Wydaje się jednak, że czynniki organizacyjne nie determinują jeszcze w całości roli .psychologa-praktyka.
Duże znaczenie ma również druga grupa czynników: b) cechy osobowości psychiatry, z którym współpracuje psycholog. Rozpatrzymy tu tylko te, które wiążą się z rolą zawodową psychiatry, a przede wszystkim jego znajomość zagadnień psychologicznych, a tym samym także jego orientacja w możliwościach i kwalifikacjach psychologa. Wskazują na to wyraźnie problemy, z jakimi psychiatrzy zwracają się do psychologa. Lekarze dobrze zorientowani w problematyce psychologii klinicznej zwracają się do psychologa z różnorodnymi problemami dotyczącymi szerokiego zakresu cech osobowości chorych. Stawiają przykładowo następujące pytania: “Jaka jest sprawność poznawcza pacjenta i co wpłynęło na aktualne jej ukształtowanie?”; “Jaki jest udział w obecnym stanie chorego czynników społecznych i osobowościowych?”; “W jaki sposób badany reaguje na sytuacje trudne i jaka jest jego odporność na tego rodzaju sytuacje?”. Ponadto ta grupa psychiatrów, gdy nie ma obiektywnych przeszkód, pozostawia psychologowi swobodę w dysponowaniu czasem na badania, a nad wynikami badań dyskutuje, żąda wyjaśnień, dając tym samym dowód zainteresowania, co gwarantuje przydatność badań psychologicznych. Grupa lekarzy-psychiatrów mniej zorientowanych w specyfice pracy psychologa klinicznego stawia pytania o mniejszym zakresie, bardziej jednostajne, przeważnie dotyczące sprawności intelektualnej, oczekując przy tym ścisłych danych ilościowych (iloraz inteligencji, procent obniżenia intelektu) bez wyjaśnienia cech jakościowych. Bywa też tak, że proszą oni o wykonanie określonego testu, np. testu Wechsiera, nie podając problemu merytorycznego. Zdarza się, że oczekują wykonania badań w skróconym czasie, a wyników nie omawiają z psychologiem, nie dając mu tym samym okazji do zorientowania się w przydatności jego pracy. Inny nieco wpływ na pracę psychologa mają wiedza i poglądy lekarza natury psychiatrycznej.
Kolejną i chyba najważniejszą grupą czynników są: c) c e c h y osobowości psychologa klinicznego – przede wszystkim jego wiedza psychologiczna, psychopatologiczna i psychiatryczna, umiejętność stosowania tej wiedzy do rozwiązywania problemów praktycznych, a także
164
umiejętność dostrzegania i wyszukiwania problemów psychologicznych. psycholog, dzięki umiejętnemu, rzeczowemu i taktownemu ustawieniu się w zespole diagnostyczno-leczniczym kliniki czy to w roli członka iteamu, czy też konsultanta, może wnieść wiele pozytywnych elementów do procesu kształtowania swojej roli zawodowej. Wnosząc bowiem do współpracy z lekarzami wartościowe i komunikatywne psychologiczne opracowania problemów diagnostycznych może on poszerzyć i odpowiednio ukształtować orientację swoich współpracowników o rzeczywistych możliwościach psychologa klinicznego i przydatności jego pracy. Jeżeli jednak nie wykorzysta szansy propagowania dorobku naukowego i praktycznego zastosowania psychologii klinicznej, to nie tylko działa ze szkodą dla własnej specjalności, ale sam zacieśnia i spłyca zakres swojej pracy i ogranicza jej przydatność. Pełne wykorzystanie pracy psychologicznej wymaga od praktyka aktywnego włączenia się w całokształt problemów klinicznych, a to zależy nie tylko od jego wiedzy i pewnych umiejętności, ale także od zaangażowanej postawy zawodowej, ciągłego dokształcania się w zakresie obu specjalności i od dobrej organizacji pracy.
Podsumowując możemy więc stwierdzić, że zadania zawodowe psychologa klinicznego określone są z jednej strony przez teoretyczno-me-todologiczne podstawy jego specjalności, z drugiej przez potrzeby teore-tyczno-praktyczne danej placówki lecznictwa psychiatrycznego. Czynnikami modelującymi rolę psychologa-praktyka są: a) czynniki organizacyjne poszczególnych instytucji psychiatrycznych, b) cechy osobowości specjalistów, z którymi psycholog współpracuje, a przede wszystkim c) cechy osobowości psychologa – jego kwalifikacje zawodowe, postawa aktywna i zaangażowana oraz taktowne ustosunkowanie się do chorych i współpracowników.

 June 21, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

ROLA PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM

Na ogół odpowiednie ustawy prawne określają zadania i cele zawodowe. Obowiązki i prawa oraz charakter pracy praktycznej psychologa klinicznego nie zostały jeszcze uregulowane odpowiednimi normami prawnymi1, dlatego też zagadnienie to jest nadal dyskutowane (Kasprowicz W., 1963; Obuchowski K., 1965; Susułowska M., 1965).
Uwagi zawarte w tym rozdziale nie mają charakteru dyskusyjnego ani krytycznego; są próbą zanalizowania tego zagadnienia na podstawie aktualnych poglądów przedstawicieli psychologii klinicznej, psychiatrii (“Zeszyty Naukowe UJ”, 1966) i doświadczenia praktycznego. Omówione zatem będą rodzaje zadań, zakres wymagań stawianych psychologowi w lecznictwie psychiatrycznym i warunki, od których uzależniona jest jego działalność. Wydaje się, że właśnie takie ujęcie zagadnienia może pomóc, zwłaszcza młodemu praktykowi, w lepszym zrozumieniu jego roli.
l. Informacje o roli psychologa-praktyka pochodzące ze źródet psychologicznych
Zasadnicze informacje o roli, jaką ma spełnić psycholog w klinice psychiatrycznej, zawarte są w pracach omawiających teoretyczno-metodolo-giczne podstawy jego specjalności. Najogólniej rzecz biorąc, zadaniem psychologa klinicznego jest współpraca z lekarzem-psychiatrą w zakresie czynności diagnostycznych i terapeutycznych. W tej współpracy istotne jest przede wszystkim to, że psycholog wnosi do niej swoją wiedzę specjalistyczną – wiedzę o prawidłowościach zachowania się ludzi zdrowych w warunkach normalnych i warunkach trudnych, wiedzę o zależnościach zachowania się człowieka od jego stosunków z otoczeniem i wiedzę o metodach, które pozwalają wykryć te prawidłowości bądź odchylenia oraz owe zależności. W związku z tym można stwierdzić, że wkład psychologa
‘ Dane aktualne w chwili oddania pracy do druku.
160
w złożony proces diagnostyczny polega nie tyle na pomocy w ustaleniu rozpoznania nozologicznego (psychiatrycznego), co raczej na diagnozie psychologicznego aspektu zaburzeń. Psycholog-praktyk powinien przy tym pamiętać, że w postępowaniu diagnostycznym obowiązują go określone zasady metodyczne (por., s. 84), że wyniki jego pracy diagnostycznej muszą być odpowiednio opracowane w postaci orzeczenia sformułowanego w sposób ścisły i jednoznaczny, a zarazem zrozumiały – komunikatywny. Współpraca ta polega także na udziale psychologa w pracy psy-chokorekcyjnej. Powinien on jednak pamiętać o tym, że chociaż posiada potrzebną wiedzę teoretyczną z tego zakresu, to jednak jeszcze bardziej niż w pracy diagnostycznej brak mu tutaj praktycznych umiejętności. Oprócz pracy diagnostyczno-usługowej i terapeutycznej, stan psychologii klinicznej wymaga od praktyka pracy badawczej, opartej na materiale klinicznym.
2. Informacje o roli psychologa klinicznego-praktyka pochodzące ze źródeł psychiatrycznych
W toku dyskusji z psychologami klinicznymi (“Zeszyty Naukowe UJ”, 1966) psychiatrzy stwierdzili, że uważają psychologa za współpracownika w pracy diagnostycznej i terapeutycznej, chociaż ich zdania na temat zakresu jego działalności psychokorekcyjnej były jeszcze podzielone. Podkreślali, że we wspólnej pracy, której celem jest “poznanie cierpiącego człowieka”, wkład psychologa polega przede wszystkim na tym, że dostarcza on pogłębionej oceny osobowości chorego i danych o jego stosunkach z otoczeniem. Ponadto zwracali uwagę na potrzebę wykorzystania pracy psychologa w zakresie kontroli efektów zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii. Rzeczywistość kliniczna i potrzeby psychiatrii jako nauki wymagają od psychologa pracującego w klinice psychiatrycznej także włączenia się do pracy badawczej. Badania mogą dotyczyć uogólnienia wyników pracy diagnostycznej, a także rozstrzygnięcia podstawowych problemów teoretycznych z zakresu psychopatologii i psycho-fizjologii. Oprócz tych bardzo ogólnych wskazań formułowano również bardziej szczegółowo wymagania stawiane psychologowi przez klinikę psychiatryczną. Przykładem najogólniej sformułowanego zadania jest przeprowadzenie badań psychologicznych pacjenta w celu ustalenia diagnozy. W takich wypadkach psycholog sam szuka problemów diagnostycznych i sam od początku do końca ustala tok swojej pracy. Niekiedy zakres pracy diagnostycznej bywa określany bardzo ogólnie przez wskazanie, że od badania psychologicznego oczekuje się pogłębionej oceny osobowości, wyjaśnienia mechanizmów psychologicznych będących podłożem zaburzeń w zachowaniu lub też dostarczenia danych świadczących o tym, jakie funkcje psychiczne, u osoby badanej pozostały nienaruszone.

 June 21, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna

ZADANIA PSYCHOLOGA W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ

Młody absolwent psychologii klinicznej, podejmując pracę zawodową w jakiejkolwiek instytucji reprezentującej lecznictwo psychiatryczne – w szpitalu, klinice, sanatorium, poradni czy w zakładzie pracy chronionej – stanie wobec problemów złożonych, nowych i często trudnych do rozwiązania. Brak mu będzie – mimo nagromadzonej wiedzy teoretyczno-metodologicznej – specjalistycznej wiedzy z zakresu zaburzeń zachowania, a nawet pewnej wprawy w tym, co określono jako “myślenie kliniczne” – właściwej orientacji w praktycznej problematyce klinicznej i • doświadczenia w stosowaniu do konkretnych form zaburzeń – wiadomości zdobytych w czasie studiów.
Celem tego rozdziału jest więc przybliżenie owych praktycznych problemów, pokazanie, choćby w najogólniejszym zarysie, ale na konkretnych przykładach, “warsztatu” pracy psychologa^praktyka na podstawie doświadczenia z pracy w klinice chorób psychicznych człowieka dorosłego.
W rozdziale tym Czytelnik znajdzie uwagi o roli psychologa klinicznego w lecznictwie psychiatrycznym, organizacji pracy diagnostyczno-te-rapeutycznej, praktycznej realizacji zasad metodyki diagnozy psychologicznej w zastosowaniu do najczęściej spotykanych form zaburzeń psychicznych oraz uwagi na temat możliwości i form oddziaływania psycho-korekcyjnego.
Dążeniem autorki jest pokazanie, jak w codziennej pracy klinicznej można i należy korzystać z ogólnej wiedzy psychologicznej, a zwłaszcza z wiedzy zawartej w “Psychologii klinicznej w zarysie”, jak czerpać dodatkowo potrzebne wiadomości z dorobku badawczego psychologów klinicznych, w tym także praktyków.
Trzeba także zaznaczyć, że pełne powodzenie i efektywność w pracy klinicznej osiąga psycholog dopiero wówczas, gdy po pogłębieniu wiedzy z zakresu psychopatologii i psychiatrii, zrozumieniu jej specyfiki termi-
158
nologicznej i śledzeniu na bieżąco przeobrażeń i nowych kierunków tej” pokrewnej specjalności, będzie umiał znaleźć, stawiać samodzielnie i rozwiązywać istotne dla obu dziedzin problemy psychologiczne. Zagadnienie to może być w tym opracowaniu jedynie zasygnalizowane. Być może. Czytelnik znajdzie jego odbicie w treści poszczególnych podrozdziałów.

 June 20, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna


Page 19 of 87« First...10...1718192021...304050...Last »