Konieczność ograniczania funduszy na opiekę społeczną | Psychologia kliniczna

Konieczność ograniczania funduszy na opiekę społeczną

(w tym na bezpłatną opiekę psychiatryczną) doprowadziła do sytuacji, że szczególnie bezdomni, nieubezpieczeni pacjenci, znajdujący się w okresie kryzysu psychotycznego są albo wcale nie przyjmowani do szpitali albo na względnie krótki okres czasu, a następnie odsyłani do stresogennych środowisk lub prosto na ulicę. Sytuacja taka istnieje w Stanach Zjednoczonych, a w przyszłości prawdopodobnie pojawi się w Zjednoczonej Europie. W Polsce sytuacja jest być może trochę lepsza, ale bezdomnym schizofrenikom na dworcach również nikt nie zapewnia odpowiedniej opieki.
Pewna grupa pacjentów jest przetrzymywana w szpitalach na całym świecie wbrew ich woli, natomiast inni pacjenci, głównie nieubezpieczeni, usiłują się tam dostać, aby na koszt podatników otrzymać podstawowe leki, nocleg w czystej pościeli i trzy posiłki dziennie. Nieliczni mają jeszcze
119

dodatkowo możliwość uczestniczenia w zajęciach społeczności terapeutycznych. Pacjenci ubezpieczeni z kolei funkcjonują w ramach tzw. “drzwi obrotowych”. W razie potrzeby dostają się oni z reguły do szpitala psychiatrycznego, po okresie leczenia zostają wypisani, ale część z nich wraca ponownie do szpitala w ciągu tego samego roku. We wczesnych latach siedemdziesiątych sytuacja taka dotyczyła około połowy pacjentów psychiatrycznych, leczonych w USA (Warner, 1994, s. 90).
Obecnie istnieją co najmniej cztery uzupełniające (alternatywne?) w stosunku do hospitalizacji sposoby leczenia ostrych faz psychozy:
1. Pierwszą metodę opiszę na przykładzie Cedar House, Boulder, USA
(za Warner, 1994, s. 267-69). Pacjenci hospitalizowani już co najmniej jeden raz, przechodzący kolejny kryzys psychotyczny, mają w Boulder możliwość dokonania wyboru: czy chcą być umieszczeni w szpitalu psychiatrycznym, czy też raczej w Cedar House. Koszt pobytu pacjenta w tej społeczności terapeutycznej jest trzykrotnie mniejszy, niż w prywatnym szpitalu psychiatrycznym; chorzy mogą przebywać w Cedar House od jednego dnia do roku – przeciętnie przebywają około dwóch tygodni. W społeczności tej żaden pacjent nie jest umieszczany, przetrzymywany, ani też leczony wbrew jego woli. Zrezygnowanie z przymusu jest wstępem do potraktowania pacjenta, jako klienta. Zgodnie z zasadami terapii moralnej częściowa samokontrola motywuje klienta do współpracy z lekarzem w procesie terapii. W Cedar House jest tylko piętnaście miejsc i pacjenci muszą czekać w kolejce na przyjęcie. Wykluczani ze społeczności są ci, którzy wychodzą bez pozwolenia, uciekają lub są agresywni fizycznie. Praktycznie wszyscy pacjenci z depresją psychotyczną, większość chorych na schizofrenię i wielu w fazie maniakalnej mogą być leczeni w Cedar House przez wszystkie fazy choroby.
Budynek bardziej przypomina dom middle-class, niż szpital. Rezydenci i personel przynoszą do niego swoje maskotki. W jednym pokoju śpiewa ptak w klatce, w innym w fotelu siedzi pies; na podłodze są dywany, w kominku pali
120

się ogień, pacjenci jedzą posiłki wspólnie z personelem; na półkach stoją książki, rezydenci oraz goście wchodzą i wychodzą względnie swobodnie. Każdy z rezydentów ma także określone obowiązki, służące dobru całej społeczności. Ze względu jednak na psychiczny stan pacjentów, częste ich wypisy i przyjmowanie nowych, rezydenci częściej współuczestniczą przy wykonywaniu obowiązków, niż wykonują je samodzielnie. Profesjonalna opieka w Cedar House utrzymana jest na poziomie opieki szpitalnej. Terapeuta i pielęgniarka są obecni cały czas. W czasie weekendów dodatkowo pracuje z pacjentami dwóch doświadczonych terapeutów. Psychiatra jest obecny przez trzy godziny dziennie, team leader kieruje programem, a sekretarka prowadzi biuro i przydziela obowiązki domowe. Personel jest dobrany pod względem umiejętności twórczego rozwiązywania trudnych problemów, wysokiego poziomu empatii i tolerancji. Stosowane są wszystkie metody diagnostyczne i terapeutyczne, poza elektrowstrząsami. Pacjenci z ostrymi lub chronicznymi, organicznymi zaburzeniami mózgu, korzystają z ośrodków diagnostycznych i laboratoriów lokalnych szpitali. W przypadku dolegliwości somatycznych konsultacji udzielają interniści. Podstawowa różnica między Cedar House, a szpitalem polega jednak na tym, że w czasie formułowania diagnozy lekarz nie koncentruje się na biologicznych, ale na społecznych uwarunkowaniach choroby. Stawia następujące pytania: Co spowodowało, że pacjent zachorował właśnie teraz? Gdzie pracuje i gdzie mieszka? Czy jego warunki pracy i mieszkania uległy ostatnio zmianie?
Czy w jego rodzinie występują jakieś napięcia? Prawidłowa odpowiedź na powyższe pytania umożliwia takie zaplanowanie procesu terapeutycznego, aby pacjent po opuszczeniu środowiska terapeutycznego nie wrócił automatycznie do stresogennego środowiska i nie zareagował nawrotem objawów
choroby. Paradoksalnie, stosunkowo łatwa jest terapia pacjenta żyjącego na ulicy, śpiącego w bramie i żywiącego się resztkami z pojemników na śmieci. . , U takiego człowieka często już po kilku dniach pobytu w Cedar House znikają
121

pozytywne objawy choroby psychicznej; umieszczenie go następnie w domu opieki społecznej rozwiązuje większość jego bytowych problemów. O wiele bardziej skomplikowana jest terapia pacjenta wracającego do domu, gdzie między członkami rodziny panuje wzajemna wrogość, a pacjent jest uważany za “kozła ofiarnego”, albo traktowany jak “głupek”. W takiej sytuacji konieczna jest moralna terapia całej rodziny.
2. Kanadyjski psychiatra społeczny P. Polak rozwinął w raimach Southwest Denver Community Mental Health Services nową metodę terapii pacjentów znajdujących się w ostrej fazie psychozy (Brook i in., 1976). Program ten istniał w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych, obecnie jest realizowany w innych ośrodkach. P. Polak porozumiał się z kilkunastoma rodzinami, mieszkającymi w sąsiedztwie, które zgodziły się przyjąć do siebie jednego lub dwóch pacjentów znajdujących się w ostrej fazie psychozy. Rodziny zostały dobrane pod względem panującego w nich emocjonalnego cieple i akceptacji ludzkiej odmienności. Każdy pacjent otrzymał własny pokój i był traktowany, jak gość; większość pacjentów starała się więc zachowywać jak zaproszeni goście i nie doprowadzała do konfliktów. Psychiatra, pielęgniarki i pozostali członkowie personelu z Southwest Denver Community współpracowali z “rodzinami zastępczymi”, co umożliwiało przeprowadzenie procesu leczenia pacjentów w warunkach domowych. W procesie opieki i leczenia pacjentów uczestniczyły też często ich własne rodziny. Podawanie leków odbywało się wyłącznie po uzyskaniu zgody pacjenta. Przeciętnie pacjenci przebywali w “rodzinach zastępczych” 10 dni. W tym czasie, w miarę możliwości, pomagali w pracach domowych i robieniu zakupów; po tym okresie często utrzymywali przyjazne kontakty ze swoimi “zastępczymi rodzicami” – składali im wizyty, kontaktowali się telefonicznie i listownie.
Program terapeutyczny, który umożliwiał traktowanie pacjenta jak gościa lub nawet “członka rodziny”, zapewniał mu maksymalny kontakt ze społeczeństwem i okazał się bardzo efektywny. Generalnie prowadził
122

do lepszych rezultatów, niż hospitalizacja. Autorzy artykułu nie analizują tego zagadnienia szczegółowo, wskazując tylko, ie pacjenci leczeni w “rodzinie zastępczej” czuli się w czasie terapii znacznie lepiej, niż pacjenci hospitalizowani.
3. Amerykański psychiatra społeczny L. Stein, pracownik społeczny M.A. Test i ich współpracownicy z Madison, Wisconsin, objęli programem terapeutycznym chronicznie chorych psychotyków w ich własnych domach, usiłując zapobiegać ostrym fazom choroby (Warner, 1994, ss. 270-272). Program był realizowany w latach siedemdziesiątych. Członkowie zespołu terapeutycznego mieli możliwość kontaktu z pacjentami (klientami) przez całą dobę, przez siedem dni w tygodniu. Pomagali im w wykonywaniu codziennych obowiązków domowych i porozumiewali się z rodzinami klientów, wspólnie rozważając możliwości zwiększenia aktywności społecznej swoich podopiecznych. Byli obecni, kiedy ich chronicznie chorzy klienci poszukiwali pracy i negocjowali z właścicielami wynajmującymi mieszkania. Kiedy któregoś dnia klient nie był w pracy lub nie zgłosił się po leki, terapeuci przychodzili do jego mieszkania, aby poznać przyczynę. Wczesne objawy nawrotu psychozy były więc szybko rozpoznawane i z reguły leczone w warunkach domowych; konieczność umieszczenia klienta w szpitalu pojawiała się bardzo rzadko. W ciągu roku działania programu tylko 6% klientów hospitalizowano, natomiast w tym samym czasie hospitalizowano aż 58% pacjentów nie objętych programem. Społeczność terapeutyczna L. Steina skutecznie więc zatrzymała “drzwi obrotowe”, tzn. częste rehospitalizacje pacjentów. Po roku leczenia klienci omawianej społeczności terapeutycznej prezentowali mniej symptomów, posiadali wyższą samoocenę i byli bardziej zadowoleni ze swojego życia, niż pacjenci leczeni standardowo; częściej też stawali się samodzielni oraz rzadziej trafiali do więzienia i popełniali samobójstwo.
123
Obecnie program terapeutyczny z Madison jest realizowany przez Mental Health Center w Boulder County; jest nim objętych ok. 20% psychotyków zagrożonych nawrotem choroby. Pomimo ogólnie dużej liczby klientów, jeden terapeuta zajmuje się tylko 12 – 15 ósobami. Kiedy zaistnieje taka potrzeba, opieka nad klientami może obejmować:
* codzienny, dostosowany do sytuacji, nieplanowany wcześniej kontakt;
* dwukrotne w ciągu dnia monitorowanie przyjmowania leków i efektów leczenia;
* codzienne przydzielanie klientowi określonej sumy pieniędzy (terapeuta
może być beneficjentem renty klienta); * superwizja i opłacanie mieszkania;
* uczestniczenie i pomaganie w załatwianiu spraw w urzędach oraz innych
formalności. Dzięki dwukrotnemu w ciągu dnia monitorowaniu przyjmowania leków
zrezygnowano z domięśniowego podawania środków antypsychotycznych, posiadających długi okres działania, ale także powodujących uciąźliwe objawy uboczne. Klienci nadużywający dawniej alkoholu i narkotyków nie mieli obecnie z tym większych problemów, ponieważ otrzymywali codziennie od terapeuty niewielkie kwoty pieniędzy, wystarczające tylko na podstawowe zakupy. Ogólnie, dzięki sensownemu gospodarowaniu pieniędzmi klientów, uzyskano efekt, że w drugiej połowie miesiąca podopieczni nie byli głodni, bezdomni lub hospitalizowani. W przypadku pacjentów nie objętych programem i żyjących poza szpitalem, tego typu sytuacje zdarzają się często. W 1984 roku, przed włączeniem klientów do społeczności terapeutycznej, 28% było hospitalizowanych kilka razy w ciągu roku; sześć lat później zjawisko “drzwi obrotowych” dotyczyło już tylko 5% klientów. Przed 1984 rokiem tylko 4% klientów nie było rehospitalizowanych w ciągu dwóch lat; sześć lat później liczba ta wzrosła do 60%.
124

Interesujące okazało się porównanie klientów uczestniczących w programie terapeutycznym w Boulder z chronicznymi pacjentami oddziału psychiatrycznego szpitala ogólnego w Manchester. Przeciętny poziom psychopatologii okazał się wyższy u klientów z Boulder, ale jednocześnie oceniali oni jakość swojego życia znacznie wyżej, niż pacjenci oddziału psychiatrycznego w Manchester. Okazuje się, że chorzy potrafią żyć poza szpitalem i cieszyć się ze swojego życia, pomimo poważnych zaburzeń w myśleniu i zachowaniu. Przyczyna wydaje się być prosta: niewielu ludzi, zdrowych czy chorych, lubi żyć w ramach instytucji – jeżeli mogą oni uzyskać taką samą pomoc poza szpitalem, to są bardziej zadowoleni.
4. Na innych zasadach funkcjonowała Kingsley Hall – społeczność
terapeutyczna, założona przez R. D. Lainga, D. Coopera i A. Estersona (Cooper, 1967; Laing, Esterson, 1971). Psychiatrzy ci i psychoterapeuci wypożyczyli budynek od władz Londynu. Zajmowali go od 1965 do 1970 roku. Budynek ten posiadał pewną wartość historyczną, ponieważ w przeszłości stanowił rezydencję Mahatmy Gandhiego, który mieszkając w nim, wynegocjował uniezaleźnienie się Indii od Wielkiej Brytanii. W 1970 roku umowa wynajmu nie została odnowiona, ale metoda leczenia, zaproponowana przez R. D. Lainga, była już na tyle znana, że powstało wiele nowych społeczności terapeutycznych, tzw. post-Kingsley Hall houses. W tym czasie od zespołu terapeutów odłączyli się Esterson i Cooper, ale pojawili się nowi ludzie, m. in. L. Redler, pierwszy Amerykanin; H. Crawford – szkocki psychoanalityk; J. Heaton – fenomenolog i brytyjski arystokrata oraz antropolog Francis Huxley, krewny Aldousa Huxleya (por. Thompson, 1995).
R. D. Laing oparł swoją koncepcję terapii schizofrenii na wczesnych pracach Z. Freuda, szczególnie dużo uwagi poświęcając tzw. “wolnym skojarzeniom”. Metoda ta polega na głośnym wypowiadaniu wszystkiego, co w czasie sesji terapeutycznej pojawia się w obrębie świadomości klienta, bez względu na to, jak bardzo są to treści osobiste, intymne lub wywołujące
125

negatywne emocje. “Wolne skojarzenia” mogą być stosowane w przypadku każdej nerwicy, kiedy nawet jej przyczyny są głęboko ukryte, a klient prezentuje wiele objawów – podstawowym warunkiem jest tylko, aby klient był szczery i chciał sobie pomóc. Bez względu na to, jak bardzo chory jest dany człowiek, odwołujemy się do jego zdrowej części (Biom 1961).
W swoich wczesnych pracach Z. Freud uważał, że nerwića jest konsekwencją osobistych tajemnic (urazów), które neurotyk w jakiś spbsób ukrywa przed sobą. Tajemnice takie są wypierane ze świadomości, ponieważ dotyczą strasznych rozczarowań z okresu wczesnego dzieciństwa: np. doświadczania awantur, bicia, czy wykorzystywania seksualnego przez osoby bliskie, którym dziecko zaufało. Potwierdzeniem istnienia mechanizmu wyparcia pierwotnego jest wyparcie wtórne, kiedy to osoby już dojrzałe doświadczają urazu, a następnie o nim zapominają. Uraz taki, np, aborcja, zostaje wyparty ze świadomości, ale powoduje u danej osoby symptomy neurotyczne o pozornie nieznanej etiologii, np. objawy somatyczne, bezsenność lub koszmarne sny, lęki, trudności w koncentracji uwagi itp. Wyparcie jest stosowane przez neurotyka, ponieważ czasowo uwalnia go od cierpienia i frustracji. Dzięki psychoanalizie możliwe stało się dotarcie do pozornie zapomnianych urazów, dokładne ich uświadomienie i realne ustosunkowanie się do nich. Podstawą psychoanalizy jest jednak całkowita szczerość klienta z analitykiem, który poprzez autentycznie “wolne skojarzenia” klienta dociera do podświadomych, traumatycznych treści. Korzenie “psychicznej”, freudowskiej terapii sięgają więc do terapii moralnej, ponieważ skuteczność leczenia zawiera się w gwarancji – z obu stron – bycia uczciwym, rzetelnym i prawym.
Laing poszedł o krok dalej, niż zrobił to Freud. Przyjął on, że indywidualne wyparcie może być wzmocnione przez rodzinną taktykę ukrywania tajemnic jednego przed drugim. Np. między rodzicem a dzieckiem może istnieć następująca relacja: Wiem, co myślisz, ale odrzuć to i staraj się myśleć przeciwnie; lub między dzieckiem a rodzicem: Wiem, co czuję, ale ty domagasz
126

się, abym czuł przeciwnie. Kiedy rodzinna mistyfikacja jest ekstremalna, sens rzeczywistości staje się zaburzony i dziecko nie wie, co naprawdę myśli i czuje (Laing, 1965). Może więc na taką sytuację zareagować autyzmem lub ostrymi objawami psychozy. Leczenie schizofrenicznego dziecka lub dorosłego nie powinno przebiegać w warunkach szpitalnych, ale w zbliżonych do domowych: Przedchorobowa mistyfikacja powinna być zastąpiona szczerością i poszanowaniem praw osoby do indywidualnego doznawania, także doświadczeń psychotycznych; nie przez godzinę w relacji z analitykiem, ale przez wiele tygodni lub miesięcy, w realnym życiu w wieloosobowej grupie.
Laing utrzymywał, że cokolwiek jesteśmy w stanie doświadczać, nie może być patogeniczne, nawet kiedy są to doznania przerażające i powodujące lęk. Człowiek nie powinien uciekać od prawdy, oszukiwać samego siebie, dzielić doznania na możliwe do przyjęcia i takie, które należy tłumić. Wszystko, co pojawia się w świadomości, ma swoją przyczynę, a często i cel. Autentyczność doświadczania i w konsekwencj i realna ocena sytuacj i są więc motorem zmiany, wymagającym jednak czasu. Wyparcie doznań prowadzi natomiast do zaburzeń w świadomości, które przejawiają się następnie w postaci psychopatologii. To Freud pierwszy zwrócił uwagę na potrzebę analizowania doznań cierpiącego człowieka, werbalizowania jego doświadczeń.
Laing stworzył takie miejsce, w którym chorzy na schizofrenię mogli żyć; mogli przeżywać swoje doświadczenia bez zewnętrznych ograniczeń, co w konsekwencji doprowadziło część z nich do wewnętrznej przemiany. Początkowo doznania chorych były z reguły chaotyczne i destruktywne, wobec tego, jeżeli następowała przemiana, to w kierunku porządkowania i konstruowania. Grupa była pozbawiona lidera. Znajdowali się w niej oczywiście terapeuci, ale podobnie jak analitycy w procesie psychoanalizy, nie korygowali oni doświaczeń pozostałych osób. Terapeuci nie “normalizowali” też zachowań członków grupy, bez względu na to, jak bardzo były one szalone; nie dopuszczano tylko do agresji fizycznej.

Artykuł dotyczy następujących zagadnień:

  • cedar house psychologia
  • cedar house psychologii
  • cedar house spolecznosc terapeutyczna
  • cedar house terapia
  • kingsley hall różnice ceder house
  • spolecznosci terapeutyczne cedar house

Inne tematy, które mogą cię zainteresować:

Prawo Fechnera – siła wrażenia zmienia się wprost proporcjonalnie do logarytmu bodźca.
Chwiejność emocjonalna
Apatię należy wyraźnie odróżnić od stępienia uczuciowego.
Nastrój dysforyczny,
Zmysły – agendy mózgu
Często używane, a raczej nadużywane, słowo, depresja
Strach i lęk są emocjami, które bywają przeżywane przez ludzi w pełni zdrowych.
Afekty.
Nadszedł wreszcie dzień przyjścia na świat nowego życia.
Nastroje są to stany emocjonalne o nieznacznym natężeniu i stosunkowo długim okresie trwania.

Chcesz dodać swoje ogłoszenie na Defipedii? Wyślij nam informacje wylistowane w sekcji Dodanie ogłoszenia.

 July 17, 2010 ·  
 Opublikowano w: Psychologia kliniczna