W rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim brać pod uwagę schizofrenię paranoidalną.
Przemawia za nią większa niż w paranoi dziwaczność wypowiadanych urojeń, a szczególnie urojenia owładnięcia i oddziaływania, obecność.
omamów, zwłaszcza obecność zaburzeń uczuć, schizofrenicznych zaburzeń my.
ślenia, autyzmu oraz postępującego rozpadu osobowości.
Również urojenia wielkościowe, występujące w fazie maniakalnej choroby afektywnej dwubiegunowej, mogą być mylnie potraktowane jako objaw paranoi wielkościowej(ekspansywnej).
Różnicowania wymaga także występowanie zespołów paranoicznych w przebiegu organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nadużywania leków, padaczki.
Szczególnie trudne do odróżnienia od reakcji paranoicznych są psychozy am(etaminowe.
Prawidłowa diagnoza choroby podstawowej przesądza o rozpoznawaniu paranoi lub reakcji paranoicznych.